Möglichkeiten der Plastisch-Rekonstruktiven Chirurgie bei fortgeschrittenen Weichgewebstumoren

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1 Möglichkeiten der Plastisch-Rekonstruktiven Chirurgie bei fortgeschrittenen Weichgewebstumoren P.M. Vogt 7. Innovationsgipfel, MHH, 15.April 2008 Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Direktor: Prof. Dr. med P. M. Vogt

2 Tumorerkrankungen mit kurativer und palliativer Operationsindikation Mammakarzinome Plattenepithelkarzinome Lymphknotenpakete Malignes Melanom Knochen- und Weichgewebssarkome Thoraxwandrezidiv(Bestrahlungsfeld) Rippen-Sternum-Osteomyelitis Cancer en cuirasse, Lymphknotenpakete Lokalrezidive (Bestrahlungsfeld) Osteradionekrose oro-pharyngokutane Fistel Dissemination Axilla, Leiste, Hals Lymphknotenpakete, Axilla, Leiste, Hals Ulzerierte Rezidive (Bestrahlungsfeld) Osteoradionekrose, Lymphknotenpakete

3 Histologie bei 77 Patienten mit Weichgewebssarkomen ( ) age 60 yrs female 43 male 34 operation for recurrency (29) R1 (9) R2 ( 2) palliative procedures amputations leg (2) ray of hand (2) MFH Liposarcoma Chondrosarcoma Myx. liposa. PNET undif. sa. clear cell sa. Ewing sa. low grade liposa. fibrohistiocytoma epitheloid cell sa. Ewing sa. low grade liposa. fibrohistiocyt. sa. epitheloidcell sa. leiomyosa. myxofibrosa. synovial cell sa. desmoid undiff. stromasa. angiosarcoma malign. PNST angiomyxoma spindel cell sa. atyp. fibrohistiocytoma fibrohistiocyt. sa. fibrosarcoma Plastic, Hand and Reconstructive Surgery

4 Plastisch-chirurgische Behandlungsindikationen bei Weichgewebstumoren Einleitung Strahlenfolgen Direkte Gewebseffekte Kombinierte Behandlungsfolgen (chirurgische Eingriffe, Chemotherapie) Tiefenschäden Sekundäre Malignome Epitheldysplasie - Plattenepithelkarzinom Fibrosarkom Tumorrezidive im Strahlenfeld Lokal fortgeschrittene Tumoren

5 Indikation für r plastisch-chirurgische chirurgische Maßnahmen Beseitigung sichtbarer Tumore Protektion vitaler Strukturen Infektionen Schmerz Wundverschluß/Hygiene Hohlraumverschluß Verbesserung der Atmung Ästhetik

6 Lebensqualität!

7 Einfache Verschlußtechniken Freie Lappen Gestielte Fernlappen Gestielte Nahlappen Vollhaut Spalthaut Dehnungslappen Primärer Hautverschluss Vakuumversiegelung Sekundärheilung Systematik der plastischen Defektdeckung

8 Patientenselektion und Verfahrenswahl bei Resektion und Rekonstruktion Therapeutisches Ziel? Vitale Gefährdung?

9 Plastisch-rekonstruktive Chirurgie bei ausgedehnten Weichgewebstumoren (Metastasen, Rezidive, Sarkome) Kopf- Hals n=8 Thorax n=44 Becken (Sakral) n= 53 Untere Extremität n= 3 Hand n= 2

10 Patientenkollektiv Thorax MHH (n=56) Alter 64±12 (38-82) Jahre Intervall nach Primärmalignom 29 ± 8 Jahre Zweitmalignom bis 14 Jahre nach Ersteingriff Plastic, Hand and Reconstructive Surgery

11 Systematik der plastischen Defektdeckung Weichteilrekonstruktion Bedeckung von Organen Stabilisierung (alloplastische Materialien) Ästhetische Rekonstruktion

12 Tumor-Kontrolle: Multiple Hautmetastasen in Narbe Regionaler fasciokutaner Lappen Plastic, Hand and Reconstructive Surgery

13 Palliative Chirurgie Inflammatorisches Mammakarzinom, Fernmetastasen Ausgedehnte kutane Lymphangiosis carcinomatosa Cancer en cuirasse Prinzip: Lokale Resektion, Meshgraft Option: Tumorkontrolle, sekundäre Rekonstruktion Plastic, Hand and Reconstructive Surgery

14 Risikoeinschätzung von Lappentransplantaten für f lokalen Tumorprogress Tumorstimulation Stimulation von Tumorprogess durch sezernierte Wachstumsfaktoren Problematische lokale Kontrolle z.b. Omentum majus Vogt et al, J RECONSTR MICROSURG, , 2005 Plastic, Hand and Reconstructive Surgery

15 7.Rezidiv nach Mammakarzinom Plastic, Hand and Reconstructive Surgery

16 Gestielter Latissimus-Lappen Defektgröße 338 cm 2 9 Plastic, Hand and Reconstructive Surgery

17 Transthorakales Rezidiv im Strahlenfeld nach Mammakarzinom Rekonstruktion. Prolenenetz+ Omentum + Mikrochirurgischer TRAM-Lappen mit temp. AV-Loop Extubation im Operationssaal

18

19 Fistel nach Radiatio der Axilla nach Mammakarzinom (Paraskapularer) Verschiebeschwenklappen

20 Strahlenfolgen und Tumoren im Bereich des Plexus brachialis Strahlen-Neuropathie Tumorinfiltrationen 87% (Kori et al 1981, Ebner et al 1990) Schmerz 80% (Tumor), 20% (Strahlenfibrose) > Horner Syndrom (Tumor), > Lymphödem (Radiatio) > 60 Gy (Strahlenfibrosen), < 60 Gy (Tumorinfiltr.) Obere Plexusläsionen + Horner => Tumor Untere Plexusläsionen+Lymphödem => Fibrose CT und MRT Kori et al Neurology 31(1), 1981

21 Klinik für Plastische-, Hand und Wiederherstellungschirurgie Replantationszentrum Schwerbrandverletztenzentrum

22 Lymphknotenmetastasen im Plexus nach Mammaca. Tumorresektion

23 Neurolyse des Plexus brachialis Neurolyse des Plexus brachialis Latissimus-Plastik

24 Interdisziplinäre Aufgaben der Plastischen Chirurgie Chirurgisch-onkologische Radikalität Defekte und Funktionsdefizite Radio/Chemotherapie-Folgen Herstellung von Radio/Chemotherapie-Fähigkeit Palliative Maßnahmen Strahlenfolgen, Zweitmalignom: Fibrosarkom und Plexusfibrose nach Telecobaltbestrahlung bei Mammaca. Resektion, Plexusneurolyse, Latissimus-Lappen L.D. 7. Innovationsgipfel, MHH, 15.April 2008

25 Ergebnisse n=56 Letalität: 0 Stationär: 8,87 Tage (2-18) Mittlere OP-Dauer: 198 min (60-480min) Komplikationen: Wundheilungsstörung/Infektion 12 Teilverlust Lappentransplantat 1 Relevante Nachblutung 1 Plastic, Hand and Reconstructive Surgery

26 efektdeckung im Beckenbereich : MHH alliative Indikation n=29 Indikationen Defektdeckung Malignom Wunden Rektus abdominis-lappen 2 1 Freier Latissimus (Venenloop) 8(3) 1 Oberschenkellappen (frei) 2 (1) Rektus, Grazilis, Tensorlappen 6 5 Gluteuslappen 1 8 Lokale Lappen 2 (1) 10 Hüftexartikulation/Filetlappen 1 1

27 Langzeitfolgen Mögliche Strahlenfolgen Stamm Instabile Narben Ulzerationen Gewebsschrumpfung Exposition von Organen Gefäßexposition Knochennekrosen Nervenfibrosen Wundheilungsstörung Höhlenbildung Schmerzen Rektumexstirpationshöhle

28 Komplexe Rekonstruktionen Vagina Abdominoperineale Exenteration mit Resektion/Steißbein/Vaginal bein/vaginal-hinterwand Schmerzen, Unfähigkeit zu Sitzen, Hygieneprobleme

29 Rekonstruktion: Myofasziokutaner Glutaeus-Insellappen&Ischial Insellappen&Ischial- Turnover-Lappen

30

31 Metastasiertes Penis-Karzinom (T4N2,M1) Palliative Resektion Gestielter Rektuslappen Perineale Harnableitung

32 Inoperables Vulva-Karzinom : Infektion und Tumorprogress nach Bestrahlung: Schmerzen, schwieriger Pflegezustand, soziale Isolation, Depression Plastic, Hand and Reconstructive Surgery

33 Palliative Resektion- Rekonstruktion durch gestielten fasziokutanen Oberschenkellappen, Spalthautdeckung des Oberschenkels Plastic, Hand and Reconstructive Surgery

34 6. Rezidiv und inguinale Lymphknotenpakete eines PNET : Patient 32 Jahre Arrosionsblutung, Kachexie, schwieriger Pflegezustand, soziale Isolation Resektion, Orchiektomie Resektat: 2,8 kg Plastic, Hand and Reconstructive Surgery

35 Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Rekonstruktion der Bauchwand mittels Nylon-Netz und vertikalem Rektuslappen (VRAM)

36 Resektion eines gigantischem Myxofibrosakoms mit gleichzeitigem Ersatz der Oberschenkelstrecker

37 Defektdeckung inguinal nach Resektion eines inguinalen Rezidivs: Vertikaler Rektuslappen (VRAM)

38 Palliative Resektion gluteal und Brachytherapie

39 6 Monate nach Erstoperation

40 Mikrochirurgische Rekonstruktionen Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Germann G, Steinau HU,(1996) The clinical reliability of vein grafts in free-flap transfer,j Reconstr Microsurg;12,1:11 Taub PJ, Chun JK, Zhang WX, Pham ND, Silver L, Weinberg H,(1999)

41 Ausgedehntes Analkarzinom in Condylomata acuminata (Buschke-Löwenstein) Abdominoperineale Exenteration Notwendigkeit der adjuvantan Radiatio bei lokaler R2-Situation Plastic, Hand and Reconstructive Surgery

42 Konstruktion eines 74 cm A-V-Loops aus V.saphena Plastic, Hand and Reconstructive Surgery

43 Freier Oberschenkellappen Fascio-myo-cutaner Rectus-TFL-Sartorius-Lappen Modifikation des Pedikels Plastic, Hand and Reconstructive Surgery Vogt PM et al, Plast Reconstr. Surg.144(5) 2004

44 Plastic, Hand and Reconstructive Surgery

45 Rekonstruierte Weichteile Basis für adjuvante Strahlentherapie

46 Zusammenfassung Indikationen für Plastisch-rekonstruktive Eingriffe auch unter palliativen Aspekten Oberflächliche, exulzerierte, superinfizierte Tumoren Schmerzen, Arrosionsblutungen, fötider Geruch Linderung physischer und psychischer Qualen und Isolation Verbesserung der Selbstversorgung, Hygiene, Sozialkontakte, Pflegesituation, Ermöglichung adjuvanter multimodaler Therapien Obligates Behandlungselement onkologischer Zentren

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