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1 PATIENTEN-AUFNAHME-FORMULAR PATIENTEN-NUMMER: Persönliche Beratungszeiten: Nach Vereinbarung Telefonische Informationsszeiten: Montag, Dienstag, Freitag: Uhr Uhr Mittwoch, Donnerstag: Uhr Uhr Herr/Frau: Vorname: Nachname: Straße: Plz./Wohnort: Telefon (Festnetz): (Eine Festnetznummer ist absolut erforderlich für Notfälle. Im Zweifelfsfalle einen Verwandten, Freund oder Arbeitgeber angeben) Telefax: Mobil: Internetseite: Geboren am: Staatsbürgerschaft: Körpergröße: Gewicht: BH-Größe: OP-Art: Terminwunsch: Wir benötigen zur besseren/schnelleren Bearbeitung Ihre Daten und anonymisieren diese anschließend. Wir bitten Sie, uns alle Daten möglichst leserlich und komplett ausgefüllt an uns via Fax oder Post zurückzusenden. Eine Festnetz-Telefonnummer (im Zweifelsfalle von einem Lebensgefährten, den Eltern, einem Bekannten oder Freund, einem Arbeitgeber) ist aus rechtlichen Gründen für Notfälle absolut erforderlich. - Sie erhalten von uns dann eine Patientennummer, die Sie sich bitte gut notieren und wie die PIN/TAN-Zahl Ihrer Bankkarte behandeln wollen, da alle Information verschlüsselt werden. Wir erfragen daher bei jeder Kontaktaufnahme die Patientennummer und bitten Sie, diese bereit zu halten. Wir bitten im Notfall immer um telefonische Kontaktaufnahme zwecks Klärung von Fragen. Wir bedanken uns für Ihre Bemühungen. BERLINER VOLKSBANK e.g. BLZ: KONTO:

2 Gebührenliste 01/2013 Aesthetic Med BRUST - Brustvergrösserung 3 Tage Euro (zzgl. 500,- für anat. Impl.) - Bruststraffung 3 Tage Euro bis Brustwarzenhofverkleinerung 1 Tag Euro (750,- in Kombination mit Brustvergr.) - Prothesenaustausch 2-3 Tage Euro Explantation 1 Tag Euro Kapsolutomie (Entfernung Verkapselung) 1-2 Tage Euro (beidseitig/750,- einseitig) FETT - Fettabsaugen 2 Tage Euro zzgl. je. Liter / Euro Bauchdeckenstraffung 4 Tage Euro bis Unterbauchstraffung 4 Tage Euro bis Oberschenkelstraffung 4 Tage Euro bis Oberarmstraffung 3 Tage Euro bis GESICHT - Facelifting 3-4 Tage Euro Smooth Facelift 3-4 Tage Euro Stitchlifting (Silhouette) 2-3 Tage Euro /3 oberes Mittelgesicht 3-4 Tage Euro Kanthoplastik 2 Tage Euro Stirnstraffung 3 Tage Euro Halsstraffung 3 Tage Euro Exoderm Lift up 7 Tage Euro (zzgl Makeup Set) - Lippen aufpolstern 2 Tage (oben/unten) (beide) Eigenfett Euro Euro Eigenimplantat Euro Euro Chirurgisch Euro Euro Lippen Kontur (Spritze) Euro (1. Spritze) Euro (jede weitere Spritze) - Nasenkorrektur 2 Tage Euro bis Augenkorrektur 1-2 Tage Euro (oberes Augenlid) Euro (unteres Augenlid) Euro (zusammen) - Augenbrauenkorrektur 1-2 Tage Euro Ohren anlegen 1-2 Tage Euro Nasolabialfalten entfernen 1 Tag Euro (Gortex Implantate) 2 Tage Euro (Fett Einspritzung) - Kinnkorrektur 3 Tage Euro (zuzügl. Implantat) - Wangenkorrektur 3 Tage Euro (zuzügl. Implantate) ALLGEMEINES - Narbenkorrektur (chirurgisch) 1 Tag Euro bis Krampfadern / Besenreißer 1 Sitzung Euro (10 * 15 cm) - Faltenbehandlung (Botox) 1 Sitzung Euro (bei 3 Patienten) - Entfernung (Fibrom / Warze) jeweils Euro / Gesäßkorrektur 4 Tage Euro bis (zzgl. Implantat) - Verkleinerung Schamlippen (Labien) 1 Tag Euro Die Vervielfältigung oder Verteilung dieser internen Preisliste - auch nur Auszugsweise bedürfen der schriftlichen Genehmigung der Aesthetic Med / des Services in Berlin. Alte Preislisten verlieren ihre Gültigkeit. Diese Preisliste ist gültig ab dem und löst alle bisherigen Preislisten bis auf Widerruf ab.

3 Die Wahl des richtigen Chirurgen Ein Patientenratgeber Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ästhetisch-Plastische Chirurgie e.v. (www.dgapc.de) Der wichtigste Faktor für den Erfolg einer kosmetischen Operation ist der Plastische Chirurg, den Sie sich aussuchen, und daher sollten Sie gerade für diesen Aspekt die größte Sorgfalt walten lassen. Die Kombination aus Ausbildung, Erfahrung, Formgefühl sowie psychologischem Einfühlungsvermögen sind im Hinblick auf die Qualifizierung des Operateurs von ausschlaggebender Bedeutung für den Operationserfolg. Es gibt sehr viele Ärzte, die Kosmetische Chirurgie ausüben, aber nicht alle haben die gleiche Facharztausbildung, und manche vielleicht auch gar keine. Das Gesetz erlaubt jedem Arzt, jede Operation durchzuführen, die er sich zutraut, unabhängig von der Art seiner Ausbildung. Das Gesetz schreibt lediglich die Art der Berufsbezeichnung vor, die jeder allerdings auch weglassen kann. Es sollte also immer Vorsicht geboten sein, wenn keine offizielle Facharztbezeichnung geführt wird (im Zweifel einfach danach fragen, oder sich die Urkunde zeigen lassen). Die reguläre Fachgebietsbezeichnung lautet "Facharzt für Plastische Chirurgie" oder "Plastischer Chirurg". Vorsicht sollte auch geboten sein, wenn es sich um eine anonyme GmbH handelt, bei der häufig nicht ersichtlich ist, wer die Operationen durchführt, geschweige denn welchen Facharztstatus er besitzt. Kosmetische Chirurgie ist freiwillig; deshalb haben Sie genügend Zeit, sich Ihren Plastischen Chirurgen sehr sorgfältig auszuwählen. Der erste Schritt sollte daher eine Reihe von Beratungsgesprächen mit möglichen Chirurgen sein. Erst danach sollten Sie sich nach gründlicher Abwägung für Ihren Operateur entscheiden. Wie können Sie Adressen von Plastischen Chirurgen in Deutschland finden? Zunächst einmal können Sie Ihren Hausarzt befragen; wenn Sie ihm vertrauen, werden Sie auch Vertrauen zu dem Chirurgen haben, den er Ihnen empfiehlt. Freunde, Verwandte oder andere, die bereits Erfahrungen mit kosmetischen Operationen gesammelt haben, könnten Ihnen wertvolle Tipps geben. Es gibt mehrere seriöse Fachgesellschaften, die auf telefonische oder schriftliche Anfrage eine Liste ihrer Mitglieder versenden, bei denen Sie dann einen Beratungstermin vereinbaren können. Schließlich ist es manchmal auch hilfreich, bei Kosmetikerinnen nachzufragen, weil diese mit der Problematik vertraut sind und in ihrem Kundenkreis häufig bereits operierte Kundinnen kennen. Wie wählen Sie Ihren Operateur aus? Nachdem Sie sich zwei oder drei Adressen herausgesucht haben, vereinbaren Sie Konsultationstermine und entscheiden erst danach in Ruhe, bei wem Sie Ihr Problem am besten aufgehoben fühlen. Haben Sie keine Hemmungen, einen Arzt nach seiner Ausbildung und Erfahrung zu befragen. Ein fertig ausgebildeter Plastischer Chirurg hat eine vorgeschriebene Weiterbildungszeit mit exakt definierten Ausbildungsinhalten absolviert und nach entsprechenden Examina von der Ärztekammer eine Facharzturkunde erhalten. Verlangen Sie ruhig, diese Urkunden zu sehen, ein seriöser Plastischer Chirurg wird sie Ihnen mit Freude zeigen Die Konsultation erlaubt dem Patienten und dem Arzt einander zu begutachten. Dabei sollten die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten mit allen Vor- und Nachteilen ausführlich

4 erörtert werden. Keine Operation ist ohne Risiko. Mögliche Komplikationen sollten mit ihrer Häufigkeit und Behandlungsmöglichkeiten angeführt werden. Die Einzelheiten des Behandlungsablaufs wie Betäubungsverfahren, Aufenthaltsdauer und Erholungsphase müssen erläutert werden. Manche Chirurgen haben darüber ausführliche Informationsbroschüren. Fragen Sie nach Bildern von Behandlungsergebnissen. Vorher - Nachher Fotos von durchgeführten Operationen können ein Hinweis auf den Qualifikationsstand des Chirurgen ergeben. Diese Fotos sind allerdings keine Garantie dafür, wie Sie nach einer Operation aussehen würden. Hüten Sie sich besonders davor, Computersimulationen zu sehr zu vertrauen; dieses "Spielzeug" kann zwar einen Anhaltspunkt dafür liefern, was durch einen Eingriff ermöglicht werden könnte, das tatsächliche Operationsergebnis hängt von vielen Faktoren, wie Wundheilung, Narbenbildung, Hautqualität u.a. ab und kann ganz anders aussehen. Viele Chirurgen haben Patienten, die sich darüber freuen mit "Gleichgesinnten" über ihre bereits gemachten Erfahrungen zu sprechen. Fragen Sie diese vor allem danach, was ihnen nicht gefallen hat. Hüten Sie sich vor dem Arzt, der Sie zu einer Operation drängt, der die Heilphase verharmlost, der behauptet es gäbe keinerlei Narben, der Ihnen ein "Sonderangebot" macht, der Ihnen den Erfolg garantiert und der Ihnen einreden will, dass die Operation Ihr Leben verändern wird (z.b. "55 Minuten können Ihr Leben für immer verändern" - die Veränderung könnte nicht positiv ausfallen!) Nachdem Sie mehrere Ärzte aufgesucht haben, werden Sie ein Gefühl dafür bekommen, welcher für Sie der richtige ist. Es gibt keinen "Einkaufsführer" wenn es darum geht einen Chirurgen auszuwählen. Sie sind Ihr eigener Führer, und in einem Prozess der Selbsterfahrung und Aussortierung werden Sie in der Lage sein zu entscheiden, welcher Plastische Chirurg Ihr Operateur sein wird. Der letzte Schritt sollte ein zweiter Beratungstermin beim Chirurgen Ihrer Wahl sein. Bei dieser Gelegenheit können dann in entspannterer Atmosphäre Fragenbeantwortet werden, die schriftliche Einverständnis erfolgen sowie Einzelheiten des Behandlungsplans organisiert werden

5 * Postfach * D Berlin Für unsere Patienten und Patientinnen... Persönliche Beratungszeiten: Nach Vereinbarung Telefonische Beratungszeiten: Montag, Dienstag, Freitag: Uhr Uhr Mittwoch, Donnerstag: Uhr Uhr Ihr Zeichen Unser Zeichen Rechnungs Nr: Berlin, den Lieber Patient, liebe Patientin, ae/po A N F A H R T S B E S C H R E I B U N G - Berlin, A10, nördliche Ringautobahn, Autobahnkreuz Schwanebeck. - A11, Grenzautobahn Richtung Prenzlau, Stettin. - Ca. 100 km Grenzübergang Pomellen. - Autobahn A6, erste Abfahrt (ca. 2,5 km), Ausfahrt Stettin (Szczecin), Bundesstraße 13 in Richtung Stettin rechts abbiegen und immer gerade aus weiter (ein paar Kilometer). - Ortsschild Stettin, nach ca. 500m eine Rechtskurve, nach weiteren 500m ein erster großer Kreisel, Im Kreisel 3. Möglichkeit rechts raus B13 Richtung Zentrum abbiegen! - Unter Eisenbahnbrücke (rechte Hand große Fernwärmerohre), geradeaus weiter (rechte Hand Mc. Donalds /M3-Einkaufszentrum gelb). - Geradeaus weiter über die nächste Kreuzung hinweg, im Kreisel nächste raus (praktisch geradeaus), über die nächste Kreuzung (Ampel) hinweg, leicht bergab, (linke Hand Shell -Tankstelle). Straße wieder bergauf, über eine weitere Kreuzung hinweg. Wieder leicht bergab (rechte Seite BP-Tankstelle) unter der zweiten Eisenbahnbrücke durch. - Nächste Kreuzung geradeaus, parallel zu den Straßenbahnschienen (Al Piastow) - Nach zwei Ampeln am 1. Kreisel (klein) geradeaus weiter fahren. - Über die nächste Ampel hinweg. - Beim 2.Kreisel (groß) 4.Möglichkeit rausfahren (Al Wojska Polskiego) - Geradeaus weiterfahren bis zur 1.Ampel - Rechts abbiegen in die Ul. Niedzialkowskiego (linke Seite graues Hochhaus TV Polonia ) - Über erste Kreuzung (Stopschild) hinwegfahren - Über zweite Kreuzung (Vorfahrt beachten! Breite Straße/Allee) hinwegfahren - Nach ca. 100 Metern haben Sie die Klinik erreicht. Kurzfristige Parkmöglichkeiten vor dem Haus (Bürgersteig) Nach ca. 150 Metern nächste Kreuzung gegenüberliegend linke Hand, Eckgrundstück, bewachter Parkplatz. Täglich 3,50 Euro. Bitte sagen, von Aesthetic Med kommend. Zuweisung für einen speziellen Parkplatz erfolgt. - Durch die Einfahrt durchgehend erreichen Sie den Haupteingang (linke Seite). Die 4. Klingel von unten, dann bitte hoch in den 1. Stock, die Glastür rechte Hand. Bitte bei der Schwester melden. Anschrift: Aesthetic Med Dr. Andrzej Dmytrzak M.D.Ph.D. Ul. Niedzialkowskiego 47/ Stettin (Szczecin) Telefon: 0048 (0) WIR WÜNSCHEN IHNEN EINE GUTE FAHRT!!! - BERLINER VOLKSBANK e.g. BLZ: KONTO:

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