Das Verbrennungstrauma ist in

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1 Hans Lemke Karl-Heinz Bauer Hans-Ulrich Langendorff Der Verbrennungsunfall Eine andere Form des Polytraumas? Das Verbrennungstrauma ist in der Gesamtheit der Traumatologie ein eher seltenes Verletzungsmuster, was zur Folge hat, daß immer wieder Therapiemaßnahmen durchgeführt werden, die dem aktuellen Stand hinterherhinken. In einer retrospektiven Untersuchung unseres Krankengutes konnte festgestellt werden, daß bei 54 Prozent aller vorbehandelten Patienten Therapiemaßnahmen durchgeführt wurden, die von den derzeit propagierten Schemata abweichen. Da die Primärversorgung durch den Notarzt und die Erstversorgung im Krankenhaus die ganz entscheidende Phase für den weiteren Krankheitsverlauf dieser Patienten darstellen, möchten wir das Thema aufgreifen und ein entsprechendes Therapiekonzept anbieten. Die Verbrennungswunde Die Haut als äußere Grenze zur Umwelt setzt sich aus der Oberhaut (Epidermis), der Lederhaut (Corium) und der Unterhaut (Subkutis) zusammen. Wenn nun Hitze auf dieses Gewebe einwirkt, sei es durch hohe Temperatur, sei es durch langandauernde Wärme, kommt es zu einer thermischen Schädigung der entsprechenden Schichten. Die Differenzierung der Verbrennungsgrade nach ihrer Tiefe ist von Bedeutung in bezug auf das operationstaktische Vorgehen (Tabelle). Die Pathophysiologie des Verbrennungstraumas ist gekennzeichnet durch die fokale Minderperfusion und Ischämie mit Zerstörung der Zellfunktion. Im Mittelpunkt steht das Zusammenspiel zwischen dem mikrovaskulären Endothel und den polymorphkernigen Leukozyten in Verbindung mit der Freisetzung hochpotenter vasoaktiver Mediatoren in den Kreislauf. Hierdurch kann es zu Komplikationen im Bereich lebenswichtiger Organe wie Lunge oder Nieren kommen, was bis zum Ärztliche Maßnahmen in der Primärversorgung von Schwerbrandverletzten und die Erstversorgung dieser Patienten im Krankenhaus haben eine ganz entscheidende Bedeutung für den weiteren Krankheitsverlauf. Um die häufig vorhandene Unsicherheit in der Versorgung dieses Verletzungsmusters abzubauen, haben wir das Thema aufgegriffen und bieten ein entsprechendes Therapiekonzept an. Multiorganversagen führen kann. Durch den thermischen Schaden kommt es zur Schädigung der Kapillaren mit erheblichem Verlust von Plasma. Die vorhandenen Nekrosen bilden einen idealen Nährboden für die bakterielle Besiedelung, wodurch Infektionen vorprogrammiert sind. Schwere Infektionen bis hin zur Sepsis sind möglich. Bei weit mehr als der Hälfte aller Todesfälle infolge von Verbrennungen sind Infektionen die Todesursache. Die Primärversorgung durch den Notarzt Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie (Direktor: Prof. Dr. Hans-Ulrich Langendorff) der Städtischen Klinik zu Dortmund Entscheidend für den weiteren Verlauf einer Verbrennungsverletzung ist nicht der schnelle Transport in ein Zentrum, sondern die Primärversorgung vor Ort. Durch sofortiges und anhaltendes Kühlen des erhitzten Gewebes mit kaltem (1 bis 18 C) Wasser lassen sich weitere Schäden aufhalten. Durch die Kühlung lassen sich Schmerz oder die Ausschüttung von Kininen zwar nicht verhindern, jedoch in ihrem Ausmaß reduzieren und somit in ihrer Wirkung verlangsamen. Gleichzeitig läßt sich der Nachbrand, das sogenannte after burning mit der Eiweißdenaturierung bei Gewebetemperaturen über 45 Grad Celsius innerhalb der ersten 4 Stunden erheblich verringern. Während der gesamten Primärversorgungsphase muß streng darauf geachtet werden, daß der Patient nicht auskühlt. Gerade bei Kindern ist die Gefahr rascher und starker Unterkühlung durch die relativ größere Körperoberfläche groß. Es sollten möglichst mehrere großlumige periphere Zugänge gelegt werden. Dabei kann durchaus verbranntes Hautareal mitbenutzt werden, da in dieser Phase von weitgehend sterilen Wundbedingungen ausgegangen werden darf. Die Beurteilung des Verbrennungsausmaßes erfolgt nach der Neuner-Regel nach Wallace (Grafik 1). Die Volumentherapie erfolgt ausschließlich mit Ringer-Laktat. Die Berechnungsgrundlage bildet die Baxter-Formel (4): Erwachsene: Vier Milliliter (sechs Milliliter Ringer-Laktat kg KG verbrannter Körperoberfläche (KOF)/4 h Kinder: Vier bis acht Milliliter Ringer-Lactat kg KG verbrannter KOF/4 h Bei vorliegendem Inhalationstrauma oder bei Starkstromverletzungen wird die Berechnung mit sechs Milliliter Ringer-Lactat durchgeführt, da hier ein zusätzlicher Flüssigkeitsbedarf vorliegt. Innerhalb der ersten acht Stunden muß die Hälfte des Tagesbedarfs appliziert worden sein. Die Urinausscheidung von 30 Milliliter/h sollte in den ersten 4 Stunden nicht unterschritten werden. Falls doch, so ist zusätzlich Flüssigkeit in Form von Ringer-Laktat zu applizieren. Eine ausreichende Analgosedierung sollte grundsätzlich und frühzeitig erfolgen, beispielsweise Piritramid/Promethacin oder Fentanyldihydrogencitrat/Midazolam. A-1836 (46) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 7, 5. Juli 1996

2 Tabelle Verbrennungsgrad-Einteilung Schädigung Symptomatik Lokalisation Die Indikation zur Intubation sollte großzügig gestellt werden (1, ), da es zum einen zu einer Schleimhautschwellung durch den thermischen Schaden, zum anderen zu einem Schleimhautödem durch die massive Bewässerung kommen wird. Sollte eine Beatmung über mehrere Tage abzusehen sein, so empfehlen wir die frühzeitige nasale Umintubation noch vor Ausbildung des Schleimhautödems (zum Beispiel im Rahmen der Erstversorgung in der Klinik). Eine Umintubation in der Ödemphase ist schwierig und bedarf besonderer Erfahrung. Erstversorgung in der Klinik Nach Abschluß der Primärversorgung und Übergabe an die Klinik erfolgt dort, nach Überprüfung des Tetanusschutzes, unter strengen sterilen Bedingungen die Enthaarung aller Verbrennungsareale. Blasen werden eröffnet, und die avitale Haut wird mit Pinzette oder Schwamm vorsichtig abgetragen. Danach wird der gesamte Körper mit Polyvidon-Jod desinfiziert. Ab 30 Prozent verbrannter Körperoberfläche (KOF) sollte zur besseren Bilanzierung ein Dauerkatheter gelegt werden. Bei zirkulären drittgradigen Verbrennungen muß die Escharotomie erfolgen. Unter Escharotomie versteht man die zick-zack-förmige Inzision des Verbrennungsschorfes, der danach dem inneren Gewebedruck nachgibt und auseinanderweicht. Sollte eine erforderliche Escharotomie nicht durchgeführt werden, so kommt es durch das resultierende Ödem zu einem Kompartment-Syndrom mit Störung der Mikro- und Makrozirkulation und zur Nervenschädigung (4). Bei zirkulären drittgradigen Verbrennungen am Thorax kommt es zu einer massiven Einschränkung der Atemexkursion mit entsprechender Atemnot beziehungsweise mit massiv erhöhtem Atemwiderstand Grad I: Rötung, Schwellung, Schmerz oberste Epidermis, Heilung spontan; Grad IIa: Rötung, Blasen, Schmerz Epidermis, teils Corium, oberflächlich dermal; Grad IIb: Blässe, Blasen, Schmerz Epidermis, teils Corium, tief dermal; Grad III: Nekrosen, grauweiß-schwarz, Epidermis und Corium völlig zer- Analgesie stört, Defektheilung bei der kontrollierten Beatmung. Da man bei der Escharotomie nur verbrannte Haut durchtrennt, ist eine Narkose nicht erforderlich. Lediglich beim Auseinanderklaffen der Wunde kann der Patient über einen kurzen Entlastungsschmerz klagen. Die Grafik = = Erwachsener = 18 Handfläche Analgesie mit zum Beispiel Piritramid ist dabei völlig ausreichend. Ist die Durchtrennung der Haut schmerzhaft, muß die Indikation zur Escharotomie überprüft werden. Die Inzisionen sollten zick-zack-förmig = = 16 Kind/5 Jahre = 16 angelegt werden (Grafik ) und über den Gelenken quer verlaufen, um eine spätere Narbenstrangbildung zu vermeiden. Wundbehandlung Bei der Oberflächenbehandlung von Brandwunden gibt es grundsätzlich zwei Möglichkeiten: die offene Wundbehandlung, die geschlossene Wundbehandlung. Bei der offenen Wundbehandlung wird angestrebt, die Brandwunde nach Möglichkeit trocken zu halten und die Oberfläche zu verschorfen. Bei der geschlossenen Wundbehandlung wird die Brandwunde mit einer antimikrobiellen Salbe oder Salbengaze belegt und mit einem Gazeverband abgedeckt. In unserer Klinik hat sich die Technik mit der geschlossenen Wundbehandlung bewährt, wobei die Basistherapie mit Sulfadiazin-Silber-Creme durchgeführt wird. Die Sulfadiazin-Silber-Creme wird fingerdick auf das Verbrennungsareal aufgetragen. Sie bietet einen wirksamen Schutz gegen Keimbesiedelung, kühlt angenehm, garantiert eine weitgehende Schmerzfreiheit und führt zur Aufweichung des Verbren = = 14 Neuner-Regel nach Wallace (Prozent verbrannte Körperoberfläche) = 14 nungsschorfes, was die operativen Maßnahmen erleichtert. Die Verbände werden einmal täglich unter strengen sterilen Bedingungen gewechselt. Ernährung Kind/1 Jahr Die parenterale Ernährung des Verbrennungspatienten unterscheidet sich in der Initialphase ganz erheblich von der ab dem vierten Tag nach Trauma. Nach Zellweger et al. ist das therapeutische Vorgehen innerhalb der ersten vier Tage klar definiert (4). Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 7, 5. Juli 1996 (47) A-1837

3 1. Tag: Tag des Wassers (Baxter- Formel),. Tag: Tag der Bilanz und Onkotik, 3. Tag: Tag der Normalisierung und Operation, 4. Tag: Tag der Kalorien. Der erste Tag ist durch die Flüssigkeitssubstitution nach der Baxter- Verbrennungstrauma die enterale Ernährung über eine Ernährungssonde oder durch perkutane endoskopische Gastrostomie begonnen werden, da der Darm als Immunorgan anzusehen ist und diese Ernährungsform im Sinne eines minimal enteral feeding die Protektion der Darmschleimhaut darstellt. Stationäre Aufnahme und Verlegung Patienten mit Verbrennungen zweiten bis dritten Grades sollten stationär aufgenommen werden, wenn die verbrannte Körperoberfläche zehn Prozent überschreitet oder Verbrennungen an Gesicht, Grafik Primärversorgung durch den Notarzt Kühlung große Volumenzugänge Ringer-Lactat nach der Baxter- Formel Analgosedierung frühzeitige Intubation Grafische Darstellung der Escharotomie Formel klar definiert. Das Kapillarleck schließt sich nach maximal 4 Stunden und erlaubt somit die onkotische Therapie. Am zweiten Tag des Verbrennungstraumas benötigt der Patient Eiweiß und Wasser. Die rasche Rückresorption der Ödeme ist wichtig, da das lange Bestehen von erhöhtem interstitiellem Druck und Eiweißablagerungen in der Lunge den Gasaustausch erschweren, den Lungenbau verändern und eine reduzierte Infektabwehr bedeuten. Diuretika helfen bei der Elimination des Wassers. Am dritten Tag stabilisieren sich die Kreislaufverhältnisse. Fehlende Elektrolyte werden ersetzt (vor allem Kalium). Eine Hyponaträmie (Überwässerung) wird durch forcierte Diurese ausgeglichen, die Infusionsmenge wird zurückgenommen. Ab dem vierten Tag beginnt die adäquate Deckung des Energiebedarfs. Nach Möglichkeit sollte spätestens 18 Stunden nach dorsal palmar Indikationen zur stationären Aufnahme Patienten mit II.- und III.-gradigen Verbrennungen 10 Prozent KOF, bei Kindern und alten Patienten 5 bis 10 Prozent KOF Verbrennungen an Gesicht, Händen, Füßen oder Genitalien Inhalationsschäden Elektroverbrennungen chemische Schäden Patienten mit Zusatzverletzungen bewußtlose Verbrannte Indikationen zur Verlegung in eine Spezialklinik Verbrennungen II 0 Prozent KOF (Kinder 10 Prozent KOF) Verbrennungen III 10 Prozent KOF Verbrennungen IIb und III an Händen, Füßen, Gesicht und Hals Inhalationstrauma Elektroverbrennungen In der Akutphase kontraindiziert ist die Gabe von kolloidalen Lösungen Diuretika Kortison Katecholaminen Antibiotika Erstversorgung im Krankenhaus Abstriche aller Verbrennungsareale Tetanusprophylaxe Dauerkatheter Enthaarung aller Verbrennungsareale Festlegung der Verbrennungstiefe und der verbrannten KOF Berechnung des Flüssigkeitsbedarfs Eröffnung und Abtragung aller Blasen Ganzkörperdesinfektion mit Braunol eventuell Escharotomie nasale Umintubation Sulfadiazin-Silber-Creme-Verband Weiterführung der Analgosedierung eventuell Bronchoskopie Kontaktaufnahme mit einem Verbrennungszentrum über die Bettenzentrale Hamburg Händen, Füßen oder Genitalien vorliegen. Hinzu kommen noch Inhalationstrauma, Elektroverbrennungen und chemische Schäden (siehe nebenstehenden Textkasten). Die Weiterverlegung in eine Spezialklinik ist erforderlich ab zweitgradigen Verbrennungen von A-1838 (48) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 7, 5. Juli 1996

4 mehr als 0 Prozent KOF oder drittgradigen Verbrennungen von mehr als zehn Prozent KOF. Grundsätzlich weiterverlegt werden sollten IIbund drittgradige Verbrennungen an Händen, Füßen, Gesicht und Hals, da hier frühzeitig plastische Operationen durchgeführt werden müssen. Inhalations- und Elektrotraumen Grafik 3 Nordsee Freiburg Stuttgart Tübingen Hamburg sollten ebenfalls einem Zentrum zugeführt werden (Textkasten). Nach Aufnahme eines verbrannten Patienten sollte frühzeitig Kontakt mit der Verbrennungszentrale Hamburg aufgenommen werden. Die Rufnummer lautet: 0 40/ Unter dieser Nummer erhält der Anrufer rund um die Uhr Auskunft, welche Zentren Patienten aufnehmen können und unter welcher Telefonnummer sie zu erreichen sind. Das behandelnde Krankenhaus sollte nach Inspektion des Patienten und Festlegung des Verletzungsausmaßes Lübeck Nürnberg Ostsee München 8 8 Murnau Hamm Hannover Herne Dortmund 4 Gelsenkirchen 4 Essen Bochum 8 4 Duisburg 6 Köln 10 6 Aachen 10 Koblenz 1 Offenbach 9 Mainz Mannheim Ludwigshafen 8 3 Betten für Schwerbrandverletzte in der Bundesrepublik Deutschland 4 Berlin 6 davon Erwachsenenbetten Kinderbetten zu der in Frage kommenden Spezialklinik Kontakt aufnehmen. Von dort werden weitere Therapiemaßnahmen mit dem verlegenden Krankenhaus abgestimmt. Die Verlegung sollte innerhalb der ersten 4 bis 36 Stunden erfolgen, da ab dem dritten Tag bereits operative Schritte wie Nekrektomien, Hauttransplantationen und so weiter eingeleitet werden müssen. Fehlermöglichkeiten Auf folgende Substanzen sollte in der Akutphase innerhalb der ersten 4 Stunden verzichtet werden: Kolloidale Lösungen in der Akutphase Die Gabe von kolloidalen Lösungen in der Akutphase des Verbrennungstraumas haben nachhaltige negative Auswirkungen auf den Körper. Zum einen wird durch die Hyperosmolarität der Lösung zusätzlich Wasser aus der bereits geschädigten Zelle gezogen, was zu einer Vertiefung des Verbrennungsstadiums führen kann. Zum anderen kommt es nachhaltig zu einer Verlängerung der Ödemphase durch Ablagerung im Interstitium. Dadurch werden die im Verbrennungsareal denaturierten Eiweiße verzögert abgebaut, was zur Eiweißablagerung in der Lunge und in den Nierentubuli führt, mit Einschränkung des Gasaustauschs und Schädigung der Nieren. Diuretika in der Akutphase Da die Nieren in den ersten Tagen nach einem Verbrennungstrauma am empfindlichsten auf Veränderungen des kardiovaskulären Systems, des Wasser- und Elektrolythaushaltes und der Oxygenierung reagieren, stellen sie mit der Urinausscheidung den zentralen Parameter zur Beurteilung des Gesamtzustandes in der Akutphase dar. Eine Oligo- oder Anurie in den ersten 4 Stunden weist in den allermeisten Fällen auf eine zu geringe Flüssigkeitssubstitution hin. Kortison in der Akutphase Durch den Verbrennungsunfall wird die körperliche Abwehr erheblich kompromittiert. Mehr als die Hälfte der Todesfälle sind auf Infektionen zurückzuführen, die infolge des Mißverhältnisses von Keimwachstumsmöglichkeit und reduzierter Infektabwehr überhand nehmen. Daher sollte die Gabe von Kortison grundsätzlich vermieden werden (3). Das gilt auch bei gleichzeitig bestehendem Inhalationstrauma mit zunehmenden Atembeschwerden. Hier sollte die frühzeitige Intubation erfolgen. Katecholamine in der Akutphase Katecholamine sollten in der Akutphase generell nicht appliziert werden (Ausnahme: der reanimationspflichtige Patient). Auch Dopamin in Nierendosis (acht Milli- Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 7, 5. Juli 1996 (49) A-1839

5 /FÜR SIE REFERIERT gramm/h) ist in dieser Phase kontraindiziert. Durch die Gabe von Katecholaminen wird in der Peripherie, und somit im Verbrennungsareal, eine Vasokonstriktion mit Reduktion der peripheren Durchblutung erzeugt, was eine Zunahme der Verbrennungstiefe nach sich zieht (3). Prophylaktische Gabe von Antibiotika in der Akutphase Antibiotika sind in der Akutphase des Verbrennungstraumas grundsätzlich kontraindiziert (3). Frische Verbrennungsareale gelten in den ersten 4 bis 36 Stunden als steril. Erst nach drei Tagen sind Verbrennungswunden als infiziert anzusehen. Bei Aufnahme im Verbrennungszentrum werden von allen verbrannten Körperstellen Abstriche genommen. Eine Antibiotikumtherapie wird nach Vorliegen des Antibiogramms eingeleitet, wobei die Patienten klinische Zeichen einer Entzündung bieten müssen. Resümee Gerade die Primärversorgung durch den Notarzt und die Erstversorgung im Krankenhaus sind für den weiteren Heilungsverlauf eines Verbrennungspatienten von zum Teil schicksalhafter Bedeutung. Um so wichtiger ist die Weichenstellung des weiteren Krankheitsverlaufes bereits in der Akutphase. Die Verlegung in ein Zentrum für Schwerbrandverletzte sollte am Aufnahmetag in die Wege geleitet und spätestens am zweiten Tag nach Trauma abgeschlossen sein. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1996; 93: A [Heft 7] Literatur 1. Demling RH: Burns. N Engl J Med 1985; 313: Gallico GG, O Connor NE, Compton CC, Kehinde O, Green H: Permanent coverage of large burn wounds with autologous cultured human epithelium. N Engl J Med 1984; 311: Lönnecker S: Die Erstversorgung des schwerbrandverletzten Patienten aus anästhesiologischer Sicht. Unfallchirurgie 1995; 98: Zellweger G: Die Behandlung der Verbrennungen.. Auflage. Köln: Deutscher Ärzte- Verlag, 1985 Anschrift für die Verfasser: Dr. med. Hans Lemke Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Städtische Kliniken Dortmund Münsterstraße Dortmund Neue Hypothese zur Pathogenese intrazerebraler Blutungen bei Frühgeborenen Hirnblutungen beeinflussen noch immer entscheidend die neonatale Morbidität und Mortalität sowie die neurologische Entwicklung Frühgeborener. Tierexperimentell konnte die Bedeutung freier Sauerstoffradikale in der Ätiopathogenese zerebral-vaskulärer Schädigungen sowie deren Produktion in der Reoxygenierungsphase nach peripartaler Asphyxie nachgewiesen werden. Bei den Schutzmechanismen vor freien Sauerstoffradikalen dient ein Großteil der präventiven antioxidativen Kapazität des Serums der Sequestrierung redoxreaktiver Metallionen. Insbesondere zweiwertige Eisensalze wirken aufgrund ihrer Fähigkeit, Hydroxylradikale zu erzeugen, auf lebende Organismen toxisch. Die Ferroxidase Coeruloplasmin überführt im Sinne einer Prävention Fe² + in das weniger reaktive Fe³ +, welches sodann mit hoher Affinität an Transferrin bindet. Basierend auf den Untersuchungen zur Bedeutung von freien Sauerstoffradikalen in der Entstehung postasphyktischer Hirnschädigungen, haben die Autoren die Serumkonzentrationen der antioxidativen Proteine Coeruloplasmin und Transferrin bei asphyktischen Frühgeborenen untersucht. Hypothese war, daß eine verminderte präventive antioxidative Kapazität bei Frühgeborenen die Bildung von freien Sauerstoffradikalen in der Reoxygenierungsphase nach peripartaler Asphyxie begünstigt. Bei 17 asphyktischen Frühgeborenen wurden innerhalb der ersten zwölf Lebensstunden Coeruloplasmin, Transferrin, Eisen und Ferritin im Serum bestimmt, die totale Eisenbindungskapazität (EBK) und die Transferrinsättigung wurden berechnet. Sieben Frühgeborene (41, %; mittleres Gestationsalter 3,9 Wochen; mittleres Geburtsgewicht 1811,5 g) entwickelten im Verlauf der ersten 7 Lebensstunden eine Hirnblutung, 10 Frühgeborene (58,8 %; mittleres Gestationsalter 33,3 Wochen; mittleres Geburtsgewicht 1969, g) boten keinerlei neurologische Auffälligkeiten. Die Frühgeborenen mit Hirnblutung zeigten signifikant erniedrigte Serumkonzentrationen von Transferrin (,09 vs.,15 g/l; p 0,05) und Coeruloplasmin (81,0 vs. 19,0 mg/l; p 0,01) sowie eine verminderte EBK (46,8 vs. 48,1 µmol/l; p 0,05) und eine erhöhte Transferrinsättigung (46,4 vs. 40,4 %; p 0,05). Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß einige Frühgeborene aufgrund einer verringerten präventiven antioxidativen Kapazität des Serums nicht in der Lage sind, den postasphyktisch auftretenden oxidativen Streß in Form intrazerebraler Bildung von freien Sauerstoffradikalen zu bewältigen. Da freie Sauerstoffradikale via Lipidperoxidation auch wachsende Endothelzellen zerstören können, kann ein Versagen der präventiven antioxidativen Kapazität bei diesen Kindern letztendlich zu Gefäßschäden und in der Folge zu einer Hirnblutung führen. Somit würden sich erstmals theoretische Hinweise auf eine kausale Therapie intrazerebraler Blutungen Frühgeborener (eisenbindende Substanzen wie Deferoxamin, oder Radikalfänger wie Katalase oder Superoxid-Dismutase) ergeben, wobei die Ergebnisse zunächst an einem größeren Patientenkollektiv, einschließlich der Bestimmung von niedermolekularem, freiem, nichttransferringebundenem Eisen, bestätigt werden müßten. lcm Lackmann GM, Hesse L, Töllner U; Reduced iron-associated antioxidants in premature newborns suffering intracerebral hemorrhage. Free Rad Biol Med 1996; 0: Dr. G.-M. Lackmann, Klinik für Kinderund Jugendmedizin, Städtisches Klinikum Fulda, Postfach 13 80, Fulda A-1840 (50) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 7, 5. Juli 1996