ÜBERSICHTSARTIKEL AIM 910

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1 ÜBERSICHTSARTIKEL AIM 910 Update für die Basisversorgung Verbrennungen Martina Schneider, dipl. Ärztin; PD Dr. med. Jan Plock Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, UniversitätsSpital Zürich Verbrennungen sind häufige Verletzungen am Arbeitsplatz, im Haushalt oder in der Freizeit. Ein Grossteil der Verbrennungsverletzungen lässt sich in der Praxis behandeln. Wichtig dafür ist eine korrekte Einschätzung der Verbrennungstiefe und der Verbrennungsausdehnung. Bei tiefgradigen und grossflächigen Verletzungen ist eine Behandlung im Spital oder einem Zentrum für Brandverletzte zu evaluieren. Einführung Martina Schneider Gemäss Unfallstatistik der Unfallversicherungen werden pro Jahr Personen mit einer Verbrennung als Hauptdiagnose behandelt, davon sind etwas mehr als die Hälfte Berufsunfälle [1]. Ungefähr 1200 Personen werden pro Jahr mit einer Verbrennungsverletzung hospitalisiert und rund 140 Personen müssen aufgrund der Schwere der Verletzung auf einer Intensivstation für Schwerbrandverletzte behandelt werden. In der Schweiz gibt es zwei hoch spezialisierte Zentren für Erwachsene, in Lausanne und Zürich, sowie ein Zentrum für Kinder am Zürcher Kinderspital. Die meisten Verbrennungen werden durch thermische Einflüsse verursacht, das heisst durch Kontakt mit Flammen, heissen Flüssigkeiten / Dampf (Verbrühung) oder anderen heissen Materialien. Sie können jedoch auch im Rahmen von Elektroverletzungen, Explosionen oder Verpuffungen entstehen. Eine Sonderform sind chemische Verletzungen durch Säuren, Laugen, Lösungsmittel oder elementare Metalle, die meist spezifische Notfallbehandlungen teilweise mit neutralisierenden Substanzen erfordern, bevor sie dann im Verlauf wie Verbrennungen behandelt werden. Während bei den stationär behandelten Erwachsenen am häufigsten eine Verbrennung mit Flammen ursächlich ist, erleiden Kinder am häufigsten Verbrühungen. Durch die Hitzeeinwirkung kommt es zu einer Koagulation von Proteinen und in der Folge zum Zelltod. Die Tiefe der Läsion ist in erster Linie von der Temperatur und der Dauer der Einwirkung abhängig. Weiterhin spielt die Hautdicke eine Rolle. Erstgradige Verbrennungen betreffen nur die Epidermis und manifestieren sich klinisch als Hautrötung. Zweitgradige Verbrennungen betreffen Epidermis und Anteile der Dermis. Ihr klinisches Merkmal ist die Blasenbildung. In der Dermis verlaufen die Gefässe und Nerven, welche die Haut versorgen, oberflächlich. In den tieferen Schichten sind Haarfollikel, Schweiss- und Talgdrüsen eingebettet. Je nachdem ob nur oberflächliche oder auch tiefe Dermisschichten von der Verbrennung betroffen sind, werden auch diese Strukturen verletzt, was sich klinisch diagnostizieren lässt und therapeutische Konsequenz hat. Oberflächliche dermale Verbrennunge (IIa) heilen spontan und ohne Narbenbildung ab, da die dermale Regenerationsschicht sowie die Hautanhangsgebilde erhalten sind. Tiefergradige dermale Verbrennungen (IIb) benötigen hierzu viel länger und heilen nur unter Narbenbildung ab, da die Hautanhangsgebilde sowie die dermale Regenerationsschicht zerstört sind. Auch die Nervenenden sind teilweise betroffen, weshalb bereits ein geringeres Schmerzempfinden auffällt. Drittgradige Verbrennungen betreffen alle Hautschichten (Abb. 1).

2 ÜBERSICHTSARTIKEL AIM 911 Abbildung 1: Tiefe der Hautschädigung. Zur Beurteilung des Verbrennungsgrades bestimmt man Farbe, Konsistenz, Feuchtigkeitsgehalt, Rekapillarisierung und Schmerzhaftigkeit des Wundgrundes sowie das Haften der Haare in den Haarfollikeln (Tab. 1). Essentiell für die Behandlung ist die Unterscheidung zwischen zweitgradig oberflächlichen und zweitgradig tiefen Verbrennungen, da erstere narbenfrei abheilen, letztere hingegen nur schlecht und unter funktionell und ästhetisch störender Narbenbildung. Aus diesem Grund ist bei einer tiefen dermalen Verbrennung die Indikation zur chirurgischen Therapie gegeben. Zum groben Abschätzen der Flächenausdehnung bei ausgedehnten Verbrennungen hat sich die Neunerregel nach Wallace (Abb. 2) bewährt, die den Körper in Areale von 9% Körperoberfläche (KOF) aufteilt. Sie gilt jedoch nur für Erwachsene, da Kinder andere Körperproportionen aufweisen. Für kleinere oder landkartenartig verteilte Verbrennungen kann die Handfläche des Patienten als Hilfsmittel verwendet werden: diese beträgt ca. 1% der Körperoberfläche. Grundsätzlich werden zur Berechnung der betroffenen Körperoberfläche nur zweit- oder drittgradig verbrannte Areale berücksichtig, erstgradige Verbrennungen fliessen nicht in die Berechnung ein. Erstversorgung Die Schwere einer Verbrennungsverletzung hängt von der betroffenen KOF, der Tiefe der Verbrennung sowie Begleitverletzungen und vorbestehenden Komorbiditäten ab. Bei einer am Unfallort geschätzten Ausdehnung ab 10 20% ist in der Regel eine Hospitalisation notwendig. Bei Kindern, älteren Personen und schwerwiegenden Komorbiditäten sollte die Indikation grosszügig gestellt werden. Die Kriterien für eine Verlegung in ein Verbrennungszentrum sind: Verbrennungsausdehnung >20% KOF, bei Kleinkindern und älteren Patienten >10% KOF; Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus, Immunsuppression bei >10% KOF; zweit- und drittgradige Verbrennungen der Hände, des Gesichts, des Halses und der Genitalien; Tabelle 1: Klinische Präsentation der Verbrennungsgrade. Iº IIº oberflächlich IIº tief IIIº Rot Rot Rot, weisse Stellen Weiss (rot) Wegdrückbar Wegdrückbar Schlecht wegdrückbar Nicht wegdrückbar Trocken Feucht (Blase) Feucht oder trocken Trocken Weich Weich Weich/hart Hart Schmerzhaft Schmerzhaft Schmerzhaft/schmerzlos Schmerzlos Haare halten Haare halten Haare halten schlecht Haare halten nicht Heilung in 6 Tagen Heilung in 10 Tagen Heilung in 3 5 Wochen Keine Spontanheilung Narbenfrei Narbenfrei Narben Narben

3 ÜBERSICHTSARTIKEL AIM 912 KOF muss gezielt eine Volumensubstitution erfolgen, da innert kurzer Zeit durch die Evaporation ein Defizit in der Flüssigkeitsbilanz entsteht. Die ideale Infusionslösung ist Ringerlactat, Kolloide hingegen sollten in der Frühphase vermieden werden. Über den Zugang kann auch eine adäquate Schmerztherapie erfolgen. Eine Intubation ist nur bei tiefgradigen Verbrennungen an Hals und Gesicht, Verdacht auf Rauchgasintoxikation oder ein Inhalationstrauma indiziert. Die Indikation sollte strikt und zurückhaltend gestellt werden, da eine Extubation beim Schwerbrandverletzten in den folgenden 72 Stunden aufgrund des generalisierten Verbrennungsödems nicht möglich ist. Zudem gehen auch wichtige Informationen für das Behandlungsteam verloren, da keine Anamnese mehr erhoben werden kann. Kühlen Abbildung 2: Neunerregel nach Wallace. Kopf 9%, Arme 2 9%, Stamm vorne 2 9%, Stamm hinten 2 9%, Beine vorne 2 9%, Beine hinten 2 9%, Genitale 9% total 11 9% + 1% = 100%. Inhalationstrauma, unabhängig von der Verbrennungsausdehnung; Starkstrom- oder Blitzschlagverletzungen, unabhängig von der Verbrennungsausdehnung; wesentliche Begleitverletzungen, unabhängig von der Verbrennungsausdehnung. Bei geringem Verletzungsausmass wird die Kleidung entfernt und ein steriler Verband angelegt. Bei grossflächigen Verbrennungen werden Kleidung oder anhaftende Materialien belassen. Frei liegende verbrannte Areale werden mit einem sterilen, nicht haftenden Gazeverband gedeckt. Das Auftragen von Externa wie etwa Salben und Puder oder das Anlegen gel- respektive ölhaltiger Verbände wird nicht empfohlen, da diese unter anderem die Beurteilung der Verbrennungstiefe erschweren. Während des Transportes ins Spital müssen die Patienten vor einer Auskühlung geschützt werden. Hierzu eignen sich in erster Linie metallisierte Rettungsfolien, die einerseits kostengünstig sind und andererseits wenig Stauraum beanspruchen. Bereits an der Unfallstelle soll ein intravenöser Zugang gelegt werden. Bei einer Ausdehnung von >20% der Das Kühlen von frischen Brandwunden gehörte lange zu den üblichen Erste-Hilfe-Massnahmen. Für kleine Brandwunden ist ein guter analgetischer Effekt nachgewiesen. Neue Leitlinien limitieren die Empfehlung zur Kühlung mit Wasser auf maximal 5% KOF [2]. Bei grossflächigeren Brandwunden hingegen hat der systemische Wärmeerhalt Priorität. Da die Hypothermie in der Behandlung von Schwerbrandverletzten zu einer deutlich schlechteren Prognose führt, ist die Kühlung in diesen Fällen heute nicht mehr vertretbar [3]. Die ursprüngliche Vorstellung, dass durch Kühlung die Temperatur im Gewebe rascher normalisiert wird und somit ein fortschreitender Schaden vermieden werden kann, wurde in etlichen Studien widerlegt [4]. Der Verzicht auf die Kühlung mit Wasser und die konsequente Anwendung von einfachen Massnahmen zum Wärmeerhalt stellt sicher einen der grössten Paradigmenwechsel in der Frühversorgung von Brandverletzungen dar. Für den Outcome von Schwerbrandverletzten sind diese grundsätzlichen Massnahmen jedoch elementar. Ambulante Verbrennungsbehandlung Um die Verbrennungstiefe adäquat zu beurteilen, muss vorher ein Débridement mit Abtragung der Blasen durchgeführt werden. Dies sollte unter sterilen Bedingungen erfolgen, um das Risiko einer Superinfektion möglichst gering zu halten. Das Abtragen der Blasen hilft ebenfalls, das Infektionsrisiko zu reduzieren, da Bakterien nicht nur auf der Haut, sondern auch im Bereich der Haarfollikel vorkommen. Im feuchten Milieu der Blase finden sie einen idealen Nährboden.

4 ÜBERSICHTSARTIKEL AIM 913 Abbildung 3: Zweitgradige Verbrennung. (A) vor Débridement, (B) nach Débridement, (C) 12 Tage posttraumatisch nach Entfernung des Mepitel -Verbandes und (D) 6 Wochen posttraumatisch. Insbesondere oberflächliche Verbrennungen sind sehr schmerzhaft, da die Nervenendigungen noch intakt im Wundgrund liegen. Deshalb empfiehlt sich auch bei der ambulanten Verbrennungsbehandlung eine ausgebaute analgetische Therapie. Bei allen Verbrennungsverletzungen sollten eine Überprüfung des Tetanusschutzes und gegebenenfalls eine Immunisierung erfolgen. Eine antibiotische Prophylaxe in systemischer oder topischer Form ist hingegen nicht indiziert. Antibiotika sollten nur gezielt bei Wundinfektion und resistenzgerecht zum Einsatz kommen. Gerade «Feuchtkeime» wie Pseudomonaden erschweren sonst die Behandlung durch frühe und ausgedehnte Resistenzbildung. Lokalbehandlung Verbrennung 1. Grades Verbrennungen 1. Grades heilen innert weniger Tage spontan ab, wie zum Beispiel Sonnenbrand. Initial werden Pflegelotionen als schmerzlindernd empfunden. Zudem können auch entzündungshemmende Sub stanzen wie lokale Antihistaminika oder Hydrocortison angewendet werden. Nach ein bis zwei Tagen, wenn die Desquamation einsetzt, kann auf eine rückfettende Hautpflege umgestellt werden. Verbrennungen 2. Grades, oberflächlich Zeigt sich nach Abtragen des Blasendaches ein rötlicher, feuchter und schmerzhafter Wundgrund mit fest haftenden Haaren, also eine oberflächliche Wunde, ist eine spontane Heilung innerhalb von Tagen zu erwarten (Abb. 3). Nach sterilem Débridement kann sofort ein Verband mit einem nicht adhärenten, flüssigkeitstransportierenden Material, zum Beispiel mit Mepitel, einem silikonbeschichteten, transparenten und flexiblen Polyamidnetz, erfolgen. Darüber wird mit sterilen Kompressen ein Absorptionsverband angelegt. Dieser semiokklusive Verband kann bis zu zehn Tage belassen werden. Klagt der Patient über Schmerzen, sollte ein frühzeitiger Verbandswechsel zum Ausschluss eine Wundinfektion erfolgen. Alternativ kann ein Verband mit einer Silbersulfadiazin-haltigen Salbe erfolgen. Bei Kontakt mit Wundsekret dissoziiert Silbersulfadiazin und das Silber wirkt an der Oberfläche, wohingegen das Sulfonamid in den Schorf penetriert. Neben der antibakteriellen Wirkung hat dieser Ver-

5 ÜBERSICHTSARTIKEL AIM 914 band den Vorteil, dass er auf der frischen Wunde als kühlend und somit schmerzlindernd empfunden wird. Nachteilig zeigt sich, dass diese Verbände täglich gewechselt werden müssen mit jeweils vollständiger Entfernung aller Salbenreste. Da dies schmerzhaft und relativ aufwendig ist, kann nach Stunden auf einen Verband mit Mepitel gewechselt werden. Eine weitere Wundauflage, die in den letzten Jahren zunehmend zur Behandlung von Verbrennungswunden propagiert wird, ist Suprathel. Dies ist ein alloplastischer resorbierbarer Hautersatz auf Polymilchsäurebasis, der direkt auf die gereinigte und desinfizierte Wunde aufgelegt wird und dort verbleibt, bis er sich durch die Epithelialisierung der Wunde selbstständig ablöst beziehungsweise auflöst. Durch die freigesetzten Stoffe bei der Degradation von Suprathel wird die Wundheilung beschleunigt und es entfaltet zusätzlich eine bakterizide Wirkung. Ein mögliches Anwendungsgebiet für Suprathel sind gemischtgradige Verbrennungen, die nach einem operativen Débridement anstatt mit Spalthaut mit Suprathel gedeckt werden, sei es aus Mangel an Entnahmestellen oder bei Mischbildern oberflächlicher und tiefer Verbrennungen. Die Wundheilung dauert zwar länger, die frühe Narbenbildung ist jedoch vergleichbar, wenn nicht besser als mit einem Spalthauttransplantat [5]. Bei Verbrennungen im Gesicht hat sich die Anwendung von Hexacorton Spray bewährt. Der Schaum wird zweimal täglich auf alle nässenden Stellen aufgetragen. Nach mehrmaligem Anwenden bildet sich ein trockener Wundschorf. Darunter heilt die Verbrennungswunde unbeeinträchtigt von mechanischen und infektiösen Störungen. Nach wenigen Tagen fällt der Schorf über der reepithelialisierten Haut ab. Bei trockenen Hautund Wundverhältnissen kann früh mit einer rückfettenden Salbe oder Lotion nachbehandelt werden. Bei Verbrühungen wird eine Reevaluation der Verbrennungstiefe nach 24 Stunden empfohlen, da Verbrühungen häufiger als andere Verbrennungen «nachtiefen». Das Schädigungsausmass ist initial nicht vollumfänglich erkennbar und erreicht erst im Verlauf ein sichtbares Ausmass. Dies führt dazu, dass eine initial als oberflächlich beurteilte Wunde im Verlauf die Kriterien eine tiefgradigen Verletzung erfüllt und entsprechend behandelt werden muss. Die Unterscheidung zwischen zweitgradig oberflächlichen und tiefen Verbrennungen ist im klinischen Alltag nicht immer eindeutig, häufig zeigt sich auch ein Mischbild mit oberflächlichen und tiefen Anteilen. Hier kann durchaus primär eine konservative Therapie erfolgen. Zeigt die Wunde nach zehn Tagen nur eine unvollständige Heilungstendenz, sollte eine operative Therapie evaluiert werden. Die Verbrennungsbehandlung ist expliziter Bestandteil der Weiterbildung zum plastisch-chirurgischen Facharzt. In Zweifelsfällen kann auch in den Verbrennungszentren Rat eingeholt werden. Operative Therapie Abbildung 4: Drittgradige Verbrennung nach Débridement. Verbrennungen 2. Grades, tief / Verbrennungen 3. Grades Tieferreichende Verbrennungen sind eine Indikation für eine operative Behandlung (Abb. 4.). Lediglich sehr kleine Wunden bis maximal 2 cm Durchmesser können unter Abwarten der sekundären Wundheilung konservativ behandelt werden. Die operative Therapie beinhaltet eine Nekrektomie mit anschliessender Defektdeckung. Meistens erfolgt eine tangentiale Exzision bis in die gesunde Dermis und anschliessend eine Spalthauttransplantation. Je nach Empfängerregion und Ausdehnung der Verbrennung wird das Hauttransplantat als Gitternetz «gemesht». Bei drittgradigen Verbrennungen liegt nach der Spalthauttransplantation aufgrund der fehlenden Dermis ein Mangel an Geschmeidigkeit, Widerstandsfähigkeit, Elastizität und Hitzeregulation vor. Bei kleineren Arealen beispielsweise im Gesicht wird darum alternativ auf Vollhauttransplantate zurückgegriffen. Alternativ können synthetische Dermisäquivalente Verwendung finden (z.b. Integra, Matriderm ). Diese bestehen aus einer Kollagenmatrix, die primär in die Wund einheilen

6 ÜBERSICHTSARTIKEL AIM 915 Korrespondenz: Martina Eva Schneider, dipl. Ärztin UniversitätsSpital Zürich Rämistrasse 100 CH-8091 Zürich Martina.Schneider[at]usz.ch muss, bevor in einem zweiten Schritt körpereigenen Spalthaut zur Deckung appliziert wird. Auch Lappenplastiken können sinnvoll eingesetzt werden, um die Weichteildeckung an heiklen Stellen zu optimieren. Bei sehr grossflächigen Verbrennungen, bei denen nicht genug körpereigene Spalthaut zur Verfügung steht, wird auf autolog kultivierte Keratinozyten zurückgegriffen. Hierzu wird in den ersten Tagen posttraumatisch eine Biopsie entnommen und in einem aufwendigen Laborverfahren ein autologer Epidermisersatz gezüchtet. Nachbehandlung Haut-, aber auch der Lymphgefässe wird durch die Behandlung ebenso unterstützt wie die Narbenreifung. Da diese Areale nach tieferer Verbrennung keine Talgdrüsen aufweisen, ist eine regelmässige Pflege mit rückfettenden Salben unabdingbar. Ergänzend dazu muss die Haut mit eine Lichtschutzcreme vor UV- Strahlung geschützt werden. Bei Verbrennungen an funktionell heiklen Körperstellen wie im Bereich von Gelenken oder am Hals werden häufig sekundäre Narbenkorrekturen aufgrund von Kontrakturen oder instabilen Narben notwendig. Hier existiert wiederum ein breites Spektrum an infrage kommenden therapeutischen Massnahmen. Für transplantierte Hautareale hat sich eine 12-monatige Kompressionstherapie mit massgeschneiderter Kompressionsbekleidung zur Reduktion von hypertropher Narbenbildung etabliert. Das Remodeling der Das Wichtigste für die Praxis Oberflächliche Verbrennungen bis zu 10% Körperoberfläche (KOF) bei gesun den Patienten ohne Begleitverletzungen können ambulant in einer Praxis behandelt werden. Wichtig für eine korrekte initiale Beurteilung ist eine desinfizierende Wundreinigung und die sterile, vollständige Abtragung der Blasen. Bei einem Mischbild mit mehrheitlich oberflächlicher Verbrennung kann ein konservativer Therapieversuch erfolgen. Bei unzureichender Heilungstendenz nach zehn Tagen ist jedoch die chirurgische Therapie zu evaluieren. Bei kleinflächigen Verbrennungswunden (<5% KOF)) ist die Kühlung mit 15 C Leitungswasser für Minuten nach wie vor empfohlen. Oberflächliche Verbrennungen sind sehr schmerzhaft und brauchen eine suffiziente Analgesie. Der Tetanusimpfstatus muss aktualisiert werden. Bei Kleinkindern und älteren Patienten sowie Patienten mit schwerwiegenden Komorbiditäten (z.b. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus, Immunsuppression) ist die Indikation zur Hospitalisation grosszügig zu stellen. Ausblick Im Rahmen der Fortschritte im «tissue engineering» wird die künstliche Züchtung von komplexer Haut bestehend aus Ober- und Unterhaut angestrebt, was vor allem in der Behandlung Schwerbrandverletzter mit knappen Hautreserven eine erhebliche Therapieerleichterung darstellen könnte. Disclosure statement Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert. Bildnachweis Bild S. 910: Konstantin Sutyagin Dreamstime.com Literatur 1 Sammelstelle für die Statistik der Unfallversicherung UVG (SSUV): Unfallstatistik UVG Adams HA, Hartmann B, Lehnhardt M, Mailänder P, Menke H, Reichert B, et al. Erste Hilfe bei Brandverletzungen eine Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin (DGV). 3 Lönnecker A, Schoder V. Hypothermie bei brandverletzten Patienten Einflüsse der präklinischen Behandlung. Chirurg. 2001;72: Wright EH, Harris AL, Furniss D. Cooling of burns: Mechanisms and models. Burns. 2015;41: Keck M, Selig HF, Lumenta DB, Kamolz LP, Mittlböck M, Frey M. The use of Suprathel in deep dermal burns: First results of a prospective study. Burns. 2012;38: