Wintersemester 2016/17 Vorlesung Neuropathologie Tumoren

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1 Wintersemester 2016/17 Vorlesung Neuropathologie Tumoren Werner Paulus Institut für Neuropathologie

2 Facharzt für Neuropathologie in Deutschland Pathologie Neuropathologie Pathologie Klinik Neuropathologie Pathologie oder Neuropathologie 2 Neuropathologie Klinik 4 fakultativ

3 Wo in Europa gibt es den Facharzt für Neuropathologie?

4 27 Einrichtungen für Neuropathologie (Institute und Abteilungen) in Deutschland Universitätsklinikum (n=26) Nicht-akademische Krankenhäuser (n=1: Bremen) Universitätsklinikum ohne Neuropathologie (n=7)

5 Bremen Hamburg Greifswald Berlin Einrichtungen für Neuropathologie (Institute und Abteilungen) in Deutschland Forschungs-Schwerpunkt Aachen Essen Köln Göttingen Frankfurt Mainz Erlangen Tumoren (n = 13) Neurodegeneration (n = 5) Prionen-Krankheiten (n = 2) Entzündung (n = 2) Tübingen Muskel/Nerv (n = 2) Freiburg Ulm München Epilepsie (n = 1) Zerebrovaskulär (n = 2)

6 Paul Kleihues: Der westfälische Mentor der deutschen Neuropathologie Leiter der Neuropathologie ist Schüler/ Enkel von Paul Kleihues Ja (15) Nein (10)

7 Intrakranielle Raumforderungen: Massenverschiebungen 1 abgeplattete Gyri, verschmälerte Sulci 5 Uncusschnürfurche und Uncusherniation 2 Einengung des Seitenventrikels 3 Verschiebung der Stammganglien nach lateral 6 Nekrose des kontralateralen Hirnschenkels 7 Stauungsblutungen im Hirnstamm 4 Subfalxiale (supracallosale) Herniation 8 Kleinhirntonsillen- Druckkonus mit Nekrose Symptome: diffus (Hirndrucksteigerung) und/oder lokalisationsspezifisch

8 Häufige Tumoren im Erwachsenenalter Glioblastom 20% Astrozytome 20% Oligodendrogliom 5% Ependymom 5% Meningeom 20% Neurinom 5% Metastasen 10% Gliome 1-4% aller malignen Tumoren sind Hirntumoren WHO-Klassifikation verschiedene Tumortypen 20-25% aller malignen Tumoren sind Hirntumoren

9 Gliome der WHO-Klassifikation Niedergradige Gliome Maligne Gliome Grad I Grad II Grad III Grad IV Astrozytäre Tumoren Pilozytisches fibrilläres (diffuses) anaplastisches Glioblastom Astrozytom Astrozytom Astrozytom Oligodendro- gliale Tumoren Oligodendrogliom anaplastisches Oligodendrogliom Ependymale Tumoren Ependymom anaplastisches Ependymom maligne Progression diffuse Invasion

10 Fibrilläres (diffuses) Astrozytom (Grad II WHO) 10% der Hirntumoren bei Erwachsenen 5-Jahres-Überleben 50% regelmäßig Rezidiv mittleres Alter 40 J. Therapie: Operation Bestrahlung? Chemotherapie? Ursache??

11 Fibrilläres (diffuses) Astrozytom

12 Fibrilläres (diffuses) Astrozytom

13 diffuse Infiltrationszone eines fibrillären Astrozytoms scharfe Grenze zwischen Karzinom-Metastase und Hirngewebe

14 Fibrilläres (diffuses) Astrozytom (Grad II WHO): Bildgebung MRT (KM) IMT-SPET FDG-PET

15 Glioblastom (Grad IV WHO): Bildgebung MRT IMT-SPET FDG-PET

16 Zeichen der Malignität bei astrozytären Tumoren: hohe Zelldichte und Mitosen (Proliferation) Erhöhter Stoffwechsel Pleomorphie/Heterogenität Therapie-Resistenz

17 Glioblastom (Grad IV): Nekrosen

18 Glioblastom (Grad IV): Gefäßproliferation Defekte Blut-Hirn- Schranke

19 Glioblastom

20 Glioblastom Häufigstes und bösartigstes Gliom (40% glialer Tumore) Astrozytäre Differenzierung (Astrozytom Grad IV) Ätiologie und zellulärer Ursprung unbekannt Alle Altersgruppen betroffen, mittleres Alter 55 Jahre Therapie: Resektion + Bestrahlung + Chemotherapie Prognose: mediane Überlebenszeit bei 18 Monaten nur 5 % der Patienten leben länger als 5 Jahre Heterogenität, Proliferation, Angiogenese klinisch relevant Regelmäßig Rezidiv wegen diffuser Hirninvasion

21 Molekulargenetik diffuser astrozytärer Tumoren: Aktivierung von Onkogenen und Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen Vorläuferzelle EGFR PTEN Vorläuferzelle IDH1 TP53 Astrozytom (Grad II WHO)? Anaplastisches Astrozytom (Grad III WHO) PTEN Primäres Glioblastom (Grad IV WHO) (95 %) Sekundäres Glioblastom (Grad IV WHO) (5 %)

22 IDH1-Mutation: ein prognostischer Marker beim Glioblastom (IDH = Isocitratdehydrogenase) Nobusawa S et al. Clin Cancer Res 2009;15:

23 MGMT-Promotor-Methylierung: ein prädiktiver Marker beim Glioblastom (MGMT = O-6-MethylGuanin-DNA-MethylTransferase) Promotor methyliert: MGMT inaktiv: DNA-Reparation nicht möglich Therapie mit Temozolomid effektiv Promotor nicht methyliert: MGMT aktiv: DNA-Reparation möglich: Therapie mit Temozolomid nicht/wenig effektiv Methylierungs-spezifische PCR

24 Gliome der WHO-Klassifikation Niedergradige Gliome Maligne Gliome Grad I Grad II Grad III Grad IV Astrozytäre Tumoren Pilozytisches fibrilläres (diffuses) anaplastisches Glioblastom Astrozytom Astrozytom Astrozytom Oligodendro- gliale Tumoren Oligodendrogliom anaplastisches Oligodendrogliom Ependymale Tumoren Ependymom anaplastisches Ependymom maligne Progression diffuse Invasion

25 Oligodendrogliom 5 p 1 p Durchschnittsalter 45 Jahre 5% aller Hirntumoren bei Erwachsenen 5-Jahres-Überleben 50% infiltrierend, makrosk. aber oft abgegrenzt häufig verkalkt (nicht spezifisch) Bestrahlung und Chemotherapie verbessern Prognose meist chromosomale Verluste 1p: bessere Prognose (prognostischer Marker)

26 ASTROZYTOM OLIGODENDROGLIOM

27 Seitenventrikel E P E N D Y M O M 4. Ventrikel Ependymale Tubuli Durchschnittsalter 25 Jahre intra/periventrikulär, spinal 5-Jahres-Überleben 50% (abhängig von Alter und Lokalisation) meist gut abgegrenzt Operation, evtl. Bestrahlung + Chemotherapie

28 Häufige Hirntumoren im Erwachsenenalter Glioblastom 20% Astrozytome 20% Oligodendrogliom 5% Ependymome 5% Gliome 50% Meningeom 20% Metastasen 10%

29 Meningeom (Grad I, II oder III) In 85% gutartiger Tumor (Grad I) ausgehend von Meningothelien (Arachnoidaldeckzellnestern) 20% der Hirntumoren Lokalisationen: Falx, Tentorium, Meningen der Konvexität, Keilbein, Olfaktoriusrinne, Klivus, Foramen magnum, spinal, Epiphyse, Orbita, Plexus choroideus. In 5% multipel. in jedem Lebensalter, v.a. in 5. und 6. Dekade f:m = 2:1, spinal sogar f:m = 4:1 Therapie: Operation. Bei kompletter Resektion in 20% Rezidiv Genetik: in 80% Monosomie 22 (Verlust des NF2-Gens) 10% atypisch (Grad II): höhere Rezidivneigung, engere Kontrolle 5% maligne (Grad III): medianes Überleben < 2 Jahre, Bestrahlung

30 Meningeome gehen von den Deckzellen der Arachnoidea aus

31 Knocheninfiltration von Meningeomen ist kein Malignitätszeichen

32 Auch gutartige Meningeome können bei ungünstiger Lage nur inkomplett reseziert werden

33

34 Typische Histologie des Meningeoms (Grad I)

35 Malignes Meningeom (Grad III) (Polymorphie, Dedifferenzierung, Mitosen, Hirninfiltration

36

37 Gliome der WHO-Klassifikation Niedergradige Gliome Maligne Gliome Grad I Grad II Grad III Grad IV Astrozytäre Tumoren Pilozytisches fibrilläres (diffuses) anaplastisches Glioblastom Astrozytom Astrozytom Astrozytom Oligodendro- gliale Tumoren Oligodendrogliom anaplastisches Oligodendrogliom Ependymale Tumoren Ependymom anaplastisches Ependymom maligne Progression diffuse Invasion

38 Pilozytisches Astrozytom (Grad I WHO) überwiegend bei Kindern und jungen Erwachsenen 30% der kindlichen Hirntumoren Lokalisation: Kleinhirn, Hirnstamm, Hypothalamus, N. opticus relativ umschrieben oft zystisch nimmt Kontrastmittel auf malignisiert fast nie keine Indikation für die Strahlentherapie Prognose: Kleinhirn, Hirnstamm, Opticus sehr gut: 10-Jahres-Überleben > 95% Hypothalamus ungünstiger

39 Pilozytisches Astrozytom Rosenthalsche Fasern

40 Medulloblastom (Grad IV WHO) 3% aller Hirntumoren - 20% der kindlichen Hirntumoren zweithäufigster Hirntumor im Kindesalter v.a. im 4. bis 9. Lebensjahr. 20% älter als 20 Jahre f : m = 1 : 1,6 häufigste Lokalisation: Kleinhirnwurm Häufig Ausbreitung über die Liquorwege primitiver neuroektodermaler Tumor (klein - blau- rund) Therapie: Operation + Bestrahlung + Chemotherapie 5-Jahres-Überlebensraten (und Heilung vom Tumor) bis zu 80%

41 Medullo- blastom

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