Erfassungsbogen Persönliche Angaben

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1 Erfassungsbogen Persönliche Angaben Person 1 Bestandskunde Neukunde / Interessent Vornae Nachnae Geburtsdatu Geschlecht ännlich eiblich Beruf Bruttojahreseinkoen: (freiillige Angabe) EUR Person 2 Bestandskunde Neukunde / Interessent Vornae Nachnae Geburtsdatu Geschlecht ännlich eiblich Beruf Bruttojahreseinkoen: (freiillige Angabe) EUR Failienstand Verheiratet Eheähnliche Geeinschaft Alleinstehend/Single Lebenspartnerschaft Adresse Berufsstatus Person 1 2 Sonderstatus Straße/Hausnuer PLZ Ort Telefon Fax Angestellte(r)/Arbeiter(in) Mini-Job Selbständige(r) Freiberufler(in) Beater/Beatin Beatenanärter(in) Auszubildende(r)/Praktikant(in) Wehr-/Zivildienstleistender Öffentlicher Dienst Krankenversicherungsstatus privatversichert pflichtversichert freiillig versichert failienversichert bei: Kinder Person 1 2 Schüler(in) Student(in) Elternzeit Arbeitslosengeldepfänger(in) I, II Sozialhilfeepfänger(in) Vorruhestandsgeldepfänger(in) Rentner(in)/Pensionär(in) Nicht ererbstätig Beihilfeberechtigung Heilfürsorge Rentenversicherungsstatus pflichtversichert in der gesetzl. Rentenversicherung freiillig versichert in der gesetzl. Rentenversicherung Mini-Job-Zuzahlung zur gesetzl. Rentenversicherung Künstlersozialkasse berufsständische Versorgung: Ausbildungsstatus (falls nicht i Vorschulalter) Nae Geburtsdatu Geschlecht Schule Ausbildunilliger Studiu Frei- vorauss. bis: Dienst Beratungsunsch: Absicherung i Bereich Private Krankenvollversicherung Private Krankenzusatzversicherung Ergänzung zu GKV, abulanter/stationärer/zahn-zusatz, Krankenhaustagegeld us. Gesetzliche Krankenversicherung Pflegefall Pflegetagegeld-, Pflegekosten-, Pflegerentenversicherung Verdienstausfall durch Krankheit Krankentagegeldversicherung Sachversicherung Hausrat, Wohngebäude Haftpflichtversicherung Rechtsschutzversicherung Kraftfahrtversicherung Unfallversicherung Altersvorsorge und Verögensaufbau Klassische oder fondsgebundene Kapitallebens- /Rentenversicherung, auch als Direktversicherung, Riester-Rente, Rürup-Rente (Basisrente) Hinterbliebene Risikolebensversicherung Einkoen aus beruflicher Tätigkeit Berufsunfähigkeit, Ererbsunfähigkeit, Schere Krankheiten (Dread Disease), Grundfähigkeitsversicherung Kindervorsorge Sonstiges: MORGEN & MORGEN GbH 2007 Seite 1 von 1

2 Erfassungsbogen Krankenzusatzversicherung Nachnae Vornae Geburtsdatu Möchten Sie eventuell in eine günstigere GKV echseln? ja nein Die Leistungen der einzelnen Kassen unterscheiden sich nur in kleinen Bereichen, deshalb könnte sich ein Kassenechsel lohnen. Möchten Sie einen abulanten Zusatztarif abschließen? ja nein Sie können it Ihrer Gesetzlichen Krankenkasse das Kostenerstattungsprinzip vereinbaren und erden dann als Privatpatient bei Arzt behandelt. Der abulante Zusatztarif ürde dann die verbleibenden Kosten erstatten. Möchten Sie einen Ergänzungstarif zu Ihrer GKV abschließen? ja nein Sie können it diese Zusatztarif fehlende oder eingeschränkte Leistungen (Zahnersatz, Sehhilfen u.ä.) der GKV ausgleichen. Wie öchten Sie i Krankenhaus untergebracht erden? Die Regelleistung (Mehrbettzier) ird von der GKV erstattet. Einbettzier it Chefarztbehandlung Zeibettzier it Chefarztbehandlung Möchten Sie einen Zahnzusatztarif abschließen? ja nein Sie können it de Zahnzusatztarif Leistungen über den Festzuschuss hinaus versichern. In der GKV erden für Zahnersatz nur noch bestite Beträge erstattet. Möchten Sie ein Krankentagegeld hinzu versichern? ja nein Der Tarif erstattet einen Verdienstausfall durch längere Krankheiten. Wenn ja, in elcher Höhe und ab elche Tag? EUR ab de Tag Hierit sichern Sie Ihren Verdienstausfall i Krankheitsfall ab. Für Arbeitneher ird noralereise für die ersten 6 Wochen das Gehalt eiter gezahlt und deshalb ird hier ein Krankentagegeld ab de 43. Tag geählt. Bei Selbständigen oder Freiberuflern kann auch ein früherer Tag geählt erden. Je früher der Verdienstausfall erstattet erden soll, desto teurer ird die Absicherung. Sie können auch ehrere Karenztage ählen. Bei Arbeitnehern ird 80% des Bruttoeinkoens, bei Selbständigen 80% des Geinns und bei Freiberuflern 80% des Usatzes als Berechnungsgrundlage herangezogen. Möchten Sie ein Krankenhaustagegeld absichern? ja nein Das Krankenhaustagegeld können Sie für eventuell entstehende Zusatzkosten ie Telefon, TV, Transportkosten, etc. verenden. Wenn ja, in elcher Höhe? EUR (Möglich sind Werte von 0 bis 200 EUR) Möchten Sie einen Vorsorgetarif it versichern? ja nein Der Tarif senkt i Versorgungsfall/Rente den Beitrag der Krankenversicherung u den versicherten Betrag. Möchten Sie einen Pflegezusatztarif abschließen? ja nein Pflegetagegeld ja nein (Der Tarif zahlt axial das vereinbarte Tagegeld i Pflegefall.) Pflegekostentarif ja nein (Der Tarif übernit die verbleibenden Restkosten, die von der Pflegepflichtversicherung nicht übernoen erden.) Möchten Sie einen Kurtarif abschließen? ja nein Kurtagegeld ja nein (Der Tarif zahlt axial das vereinbarte Tagegeld für eine Kur.) Kurkostentarif ja nein (Der Tarif übernit die Kosten, die bei einer Kur entstehen, bis zur Höhe des versicherten Satzes.) Möchten Sie einen Optionstarif abschließen? ja nein Der Tarif eröglicht Ihnen den späteren Wechsel in einen ufassenderen Versicherungsschutz oder in eine Vollversicherung. Welche Kriterien sind Ihnen besonders ichtig? leistungsstarkes Produkt günstiges Produkt kopetenter Versicherer finanzstarker Versicherer Hier können Sie eitere Punkte aufzählen, die Ihnen bei Ihrer Krankenversicherung ichtig sind (z.b. Leistungen für Heilpraktiker, i Ausland, für Vorsorgeuntersuchungen). MORGEN & MORGEN GbH 2007 Seite 1 von 1

3 Erfassungsbogen Details zur Krankenzusatzversicherung Nachnae Vornae Geburtsdatu Zusatzversicherung Abulant Sollen Kosten einer Heilpraktiker-Behandlung erstattet erden? Behandlungen durch Heilpraktiker können vo Versicherungsschutz ausgeschlossen sein, sie gehören zu den alternativen Behandlungsethoden. Es gibt in der PKV gravierende Unterschiede in den einzelnen Tarifen. Soll der Tarif alternative Behandlungsethoden erstatten? Als Naturheilverfahren gelten Akupunktur, Bach-Blüten-Therapie, Hoöopathie und ähnliche Verfahren. Die eisten alternativen Behandlungsethoden sind i Hufeland-Leistungsverzeichnis aufgeführt. I.d.R. sind diese Behandlungen nicht itversichert. Soll der Tarif für Psychotherapie leisten? Bei der Psychotherapie besteht eistens eine Begrenzung der Sitzungszahl. Soll der Tarif Leistungen für Auslandsaufenthalte vorsehen? Sinnvoll ist die zusätzliche Absicherung durch eine Auslandsreisekrankenversicherung, die außer de Rücktransport auch die Behandlungskosten durch einen Arzt oder i Krankenhaus erstattet. Soll der Tarif auch ohne Vorleistung der GKV Leistungen erbringen? Ohne die Vorleistung der GKV kann es zu Einschränkungen oder zur Ablehnung der Leistung koen. Stationär Soll der Rücktransport aus de Ausland itversichert sein? Sinnvoll ist die zusätzliche Absicherung durch eine Auslandsreisekrankenversicherung, die außer de Rücktransport auch die Behandlungskosten durch einen Arzt oder i Krankenhaus erstattet. Sollen auch die von der GKV nicht übernoenen Restkosten eines anderen als in der Eineisung genannten Krankenhauses erstattet erden? Bei Wahl eines anderen als in der Eineisung genannten Krankenhauses kann es vorkoen, dass nicht alle Kosten übernoen erden. Bei längeren Aufenthalten oder stark abeichenden Kostensätzen können sich die Beträge suieren. Soll der Versicherer sein ordentliches Kündigungsrecht begrenzen, enn nur eine Teilkosten-/ Krankenhaustagegeldversicherung besteht? Der Versicherer kann das Vertragsverhältnis innerhalb der ersten 3 hre kündigen. Das kann bei häufiger Arbeitsunfähigkeit zu großen Probleen führen (kein Versicherungsschutz und kau eine Möglichkeit sich erneut zu versichern). Soll der Versicherer in der stationären Zusatzversicherung auch über die Höchstsätze (3,5fach) der Gebührenordnung hinaus leisten? Der Noralfall ist die Abrechnung zu 2,3fachen Satz der Gebührenordnung, ist die Behandlung schierig kann it Begründung zu 3,5fachen Satz abgerechnet erden. Möchte der Arzt it eine noch höheren Steigerungssatz (z.b 5fach) abrechnen, so uss er das it de Patienten vorher schriftlich vereinbaren. Wenn der Tarif die Erstattung nur bis zu 3,5fachen Satz vorsieht, kann der Versicherer bei Abrechnungen, die darüber hinaus gehen, den Betrag der erstattet ird, kürzen. Zahn Soll der Tarif Leistungen für Inlays vorsehen? Inlays sind Zahnfüllungen, die i Labor passgerecht für den jeeiligen Zahn gefertigt erden. Inlays können aus Metall (Gold), Keraik oder Kunststoff bestehen. In der GKV erden nur Festzuschüsse gezahlt. MORGEN & MORGEN GbH 2007 Seite 1 von 4

4 Erfassungsbogen Details zur Krankenzusatzversicherung Soll der Tarif Leistungen für Iplantate vorsehen? Ein Iplantat ist eine künstliche Zahnurzel, elche in den Knochen des Ober- oder Unterkiefers eingebracht erden. Auf oder an diesen kann herausnehbarer oder festsitzender Zahnersatz verankert erden (sog. iplantatgetragener Zahnersatz). In der GKV erden nur Festzuschüsse gezahlt. Soll der Tarif Leistungen für Kieferorthopädie vorsehen? Hier handelt es sich u zahnärztliche Leistungen zur Beseitigung von Kiefer- und Zahnfehlstellungen inklusive zugehöriger Material- und Laborkosten. Soll der Tarif Leistungen für Zahnbehandlung vorsehen? Hier handelt es sich u allgeeine, prophylaktische, konservierende Leistungen (außer der Versorgung it Kronen) und chirurgische Leistungen soie Röntgenleistungen und die erforderlichen zahnärztlichen Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleihaut inkl. der Material- und Laborkosten. In der GKV erden nur Festzuschüsse gezahlt. Sollen Versicherungsleistungen i Zahnbereich in den ersten Versicherungsjahren ohne Suenbegrenzung erstattet erden? Die Leistungen für zahnärztliche Leistungen können in den ersten Versicherungs- oder Kalenderjahren auf bestite Höchstbeträge begrenzt sein. Diese Suenbegrenzungen entfallen eist bei Aufendungen, die nacheislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen sind. Soll bei Nichtvorlage eines Heil- und Kostenplanes der volle tarifliche Leistungsanspruch bestehen? Der Heil- und Kostenplan ist eine Aufstellung einzelner vorgesehener Leistungen und Vergütungen, d.h. ein Kostenvoranschlag geplanter zahnärztlicher Maßnahen. Der Versicherer öchte vor Behandlungsbeginn prüfen, ob die Behandlung notendig ist und gegebenenfalls Alternativen aufzeigen. Wenn der Heil- und Kostenplan nicht vorher eingereicht ird, kann der Versicherer die Erstattung kürzen. GKV-Ergänzung Sollen für Sehhilfen Leistungen vorgesehen sein? Hier handelt es sich u Brillen, Brillengestelle und/ oder Kontaktlinsen. Zu Teil it Einschränkungen hinsichtlich der Höhe der Erstattung und auch der Zeiträue. Sollen für Zahnersatz Leistungen vorgesehen sein? Als Zahnersatz gelten prothetische, iplantologische und zahnärztliche Leistungen, Reparaturen von Zahnersatz, Brücken, Kronen, Stiftzähnen, Material- und Laborkosten soie funktionsanalytische und funktionstherapeutische zahnärztliche Leistungen. In der GKV erden nur Festzuschüsse gezahlt. Sollen für Auslandsaufenthalte Leistungen vorgesehen sein? Sinnvoll ist die zusätzliche Absicherung durch eine Auslandsreisekrankenversicherung, die außer de Rücktransport auch die Behandlungskosten durch einen Arzt oder i Krankenhaus erstattet. Sollen die verbleibenden Restkosten übernoen erden, die entstehen, eil ein anderes als das in der Eineisung genannte Krankenhaus aufgesucht ird? Bei Wahl eines anderen als in der Eineisung genannten Krankenhauses kann es vorkoen, dass nicht alle Kosten übernoen erden. Bei längeren Aufenthalten oder stark abeichenden Kostensätzen können sich die Beträge suieren. Soll zu Ausgleich der bei der GKV anfallenden Zuzahlung i Krankenhaus ein Krankenhaustagegeld gezahlt erden? Gesetzlich Versicherte haben pro Krankenhaustag einen begrenzten Eigenanteil (28 Tage je 10 EUR). Soll der Tarif Leistungen für Behandlungen durch Heilpraktiker vorsehen? Heilpraktikerbehandlungen gehören zu den alternativen Behandlungsethoden. Es gibt in der PKV gravierende Unterschiede in den einzelnen Tarifen. Soll der Versicherer sein ordentliches Kündigungsrecht begrenzen, enn nur eine Teilkosten-/ Krankenhaustagegeldversicherung besteht? Der Versicherer kann das Vertragsverhältnis innerhalb der ersten 3 hre kündigen. Das kann bei häufiger Arbeitsunfähigkeit zu großen Probleen führen (kein Versicherungsschutz und kau eine Möglichkeit sich erneut zu versichern). MORGEN & MORGEN GbH 2007 Seite 2 von 4

5 Tagegeld Allgeein Erfassungsbogen Details zur Krankenzusatzversicherung Soll der Versicherer bei Rückfallerkrankungen und iederholter Arbeitsunfähigkeit leisten, ohne dass erneut Karenzzeiten zu durchlaufen sind? Wenn egen der gleichen Krankheit erneut eine Arbeitsunfähigkeit besteht, ird das Krankentagegeld noralereise erst ieder nach Ablauf der vereinbarten Karenzzeit gezahlt. Soll der Versicherer die Bedingungen hinsichtlich des Geltungsbereichs verbessert haben? Versicherungsschutz besteht nur in Deutschland oder bei Aufenthalt i europäischen Ausland bei stationäre Krankenhausaufenthalt. Außerhalb von Europa besteht kein Versicherungsschutz. Soll der Versicherer sein ordentliches Kündigungsrecht begrenzen, enn nur eine Teilversicherung besteht? Der Versicherer kann das Vertragsverhältnis innerhalb der ersten 3 hre kündigen. Das kann bei häufiger Arbeitsunfähigkeit zu großen Probleen führen (kein Versicherungsschutz und kau eine Möglichkeit sich erneut zu versichern). Soll der Versicherer dynaische Anpassungsöglichkeiten ohne erneute Wartezeiten und Risikoprüfung bieten? Durch steigende Einkoen sollte auch das Krankentagegeld angepasst erden. Hier bieten die Versicherer zu einen eine Anpassung nach einer Gehaltserhöhung (innerhalb von 2 Wochen ) oder zu anderen in regeläßigen Abständen. Soll eine Ustellung auf kürzere Karenzzeiten bz. höheres KT ohne erneute Risikoprüfung und/oder Wartezeiten bei Statusechsel von Arbeitnehern öglich sein? Wenn der Arbeitneher seine Tätigkeit aufgibt und sich selbständig acht, benötigt er eine andere Absicherung als vorher. Soll die Tagegeldversicherung auch bei Schangerschaft leisten? In der Regel besteht bei Arbeitsunfähigkeit ausschließlich egen Schangerschaft, Schangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung keine Leistungspflicht, der Versicherer kann die Einschränkung ganz oder teileise aufheben. Soll bei Berufsunfähigkeit über die allge. Bedingungen hinaus geleistet erden? In der Regel endet die Zahlung des Krankentagegeldes it Eintritt der Berufsunfähigkeit, der Versicherer kann die Dauer der Zahlung verlängern. Soll bei Arbeitslosigkeit Versicherungsschutz über die allgeeinen Bedingungen hinaus bestehen? Bei Arbeitslosigkeit endet die Versicherung in der Regel, da das Krankentagegeld als Verdienstausfallabsicherung dient. Ohne Arbeit hat der Versicherte auch keinen Verdienst. Tagegeldhöhe Sollen bei Arbeitnehern Tagegelder versicherbar sein, die höher sind als das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkoen? Das Krankentagegeld darf in der Regel das Nettoeinkoen nicht übersteigen (Bereicherungsverbot). Zu Teil kann der Beitrag für die Kranken- und Rentenversicherung hinzu gerechnet erden. MORGEN & MORGEN GbH 2007 Seite 3 von 4

6 Erfassungsbogen Details zur Krankenzusatzversicherung Pflegezusatzversicherung Allgeein Soll der Versicherer auf eigene Wartezeiten i Pflegezusatztarif verzichten? Die Wartezeit kann bis zu 3 hre betragen, in dieser Zeit erden keine Leistungen erbracht. In der Regel sind Wartezeiten für jüngere Personen kein Proble (Ausnahe Unfall). Soll der Versicherer auf Karenzzeiten in der Pflegezusatzversicherung verzichten? Die Karenzzeit (leistungsfreie Zeit) kann bis zu 91 Tagen betragen, in dieser Zeit ird keine Leistung erbracht, obohl der Leistungsfall bereits eingetreten ist. Soll die Pflegezusatzversicherung i Pflegefall beitragsfrei eitergeführt erden? Tarife, die i Pflegefall beitragsfrei eitergeführt erden, sind in der Regel teurer, da der Versicherer das Risiko der Beiträge trägt. Alternativ kann das versicherte Pflegetagegeld etas höher geählt erden, u die anfallenden Beiträge zu bezahlen. Soll der Tarif eine Leistungsdynaik ohne Wartezeiten bz. Risikoprüfung beinhalten? Durch die Dynaik ird der Tarif in bestiten Zeitabständen in der Höhe angepasst, dait können Kostensteigerungen oder die Inflation ausgeglichen erden. Sollen die Einstufung der Pflegebedürftigkeit und die Feststellung der Leistungsvoraussetzungen analog der Pflegepflichtversicherung erfolgen? In der Pflegepflichtversicherung gibt es 3 Einstufungen der Pflegebedürftigkeit: Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) Pflegestufe II (Scherpflegebedürftige) Pflegestufe III (Scherstpflegebedürftige) Einzelne Versicherer können von dieser Einstufung abeichen, dies kann zu Probleen bei der Erstattung von Pflegekosten führen. Aber es kann de Versicherten auch eine bessere Versorgung sichern. Soll der Versicherer sein ordentliches Kündigungsrecht begrenzen? Der Versicherer kann das Vertragsverhältnis innerhalb der ersten 3 hre kündigen. Das kann bei schon eingetretener Pflegebedürftigkeit zu großen Probleen führen (kein Versicherungsschutz und kau eine Möglichkeit sich erneut zu versichern). Pflegekosten Sollen pflegespezifische Hilfsittel bei abulanter bz. teilstationärer Pflege erstattet erden? Hierzu zählen bsp. Trage-, Hebe- und Liftgeräte soie Sonderausstattungen i Sanitärbereich und bei Betten in der Wohnung des Pflegebedürftigen. Soll ein Leistungsanspruch aus de Pflegekostentarif bei häuslicher Pflege durch Angehörige (Laienpflege) bestehen? Bei der Pflege durch Angehörige kürzen einige Tarife die versicherte Leistung. Sollen durch den Pflegekostentarif Transportkosten erstattet erden? Hierzu zählen z.b. die Transportkosten bei teilstationärer Pflege zur Tages- und Nachtpflege. Ein Teil der Kosten ird durch die Pflegepflichtversicherung erstattet. Soll der Tarif auch eine Kostenerstattung für Unterkunft und/oder Verpflegung vorsehen? In der Pflegepflichtversicherung erden Unterkunfts- und Verpflegungskosten nur zu Teil erstattet. Pflegetagegeld Soll auch bei Pflege durch Laien voller Leistungsanspruch auf das versicherte Pflegegeld bestehen? Bei der Pflege durch Angehörige kürzen einige Tarife die versicherte Leistung. MORGEN & MORGEN GbH 2007 Seite 4 von 4

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