A ufnahm eunterlagen. für die

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "A ufnahm eunterlagen. für die"

Transkript

1 A ufnahm eunterlagen für die A ufnahm em anagem ent der H eiligenfeld K liniken A ltenbergw eg B ad K issingen Tel: s Fax: w w w.heiligenfeld.de s heiligenfeld.de

2 Selbstdarstellungs-Bogen der Heiligenfeld Kliniken Version: G153 Datum des heutigen Tages: Wir würden uns 1. Angaben zur Person: hier über ein Name, Vorname: Geburtsdatum: persönliches Bild von Ihnen freuen. Telefon tagsüber: Adresse : -Adresse: Kostenträger / Krankenkasse: privat Adresse der Geschäftsstelle: ggf. Beihilfestelle: 2. Lebenssituation: a) Familienstand b) Wohnsituation ledig verheiratet bei den Eltern lebend alleinlebend mit Partner/in geschieden Wohngemeinschaft mit Partner/in zusammen Lebensgemeinsch. wieder verh. mit der Familie zusammen mit Kind/ern zusammen getrennt lebend verwitwet betreut / in therapeutischer Wohngemeinschaft c) Anzahl, Geschlecht & Alter Ihrer Kinder: d) Berufliche Situation: derzeit ausgeübter Beruf: Branche/Behörde/Institution/Schule: Beschäftigungsverhältnis: angestellt Beamter Ausbildung/Studium Schüler Freiberufler selbständig im Ruhestand ohne Arbeit Führungskraft/Leitungsfunktion: ja nein arbeitsunfähig seit: arbeitslos seit: motiviert (wieder) zu arbeiten Rentenantrag gestellt am: berentet seit: wegen: 3. Bitte geben Sie Ihren einweisenden Arzt und aktuellen Behandler an: einweisender Arzt: behandelnder Therapeut: Fachrichtung: Name, Vorname: Straße: PLZ, Ort: Telefon & Fax: Fachrichtung: Name, Vorname: Straße: PLZ, Ort: Telefon & Fax: Seite 1 von 5

3 4. Bitte lesen Sie zuerst alle Aussagen durch und kreuzen Sie danach an, was auf Sie zutrifft: unangenehme (& unsinnige) Gedanken unangenehme (& unsinnige) Handlungen dauernder Hunger Übergewicht Appetitverlust Vermeidung dickmachender Speisen Gefühl zu dick zu sein, trotz besseren Wissens Hungern Gewichtsverlust Untergewicht ausbleibende Regelblutung Essanfälle mit großen Nahrungsmengen Erbrechen etc., um Nahrung loszuwerden Scham Sexuelle Probleme mangelnde Alltagsbewältigung starke Bedrohung erlebt plötzliches Wiedererleben der Bedrohung Gefühl, selbst nicht wirklich da zu sein eigene Gefühle fühlen sich fremd an Gefühl, Umgebung ist unwirklich Umwelt wirkt fremd und uninteressant Ohnmachtsanfälle Neigung zu Wutausbrüchen plötzliches Handeln ohne Nachzudenken Unsicherheit bezüglich eigenem Selbstbild intensive aber nur kurze Beziehungen Selbstverletzungen chronisches Gefühl einer inneren Leere andauerndes Misstrauen gegenüber der Welt andauerndes Bedrohungsgefühl Übertreibung eigener Leistungen und Talente häufiger Neid auf andere Kritik & Verachtung für Autoritätspersonen schlechtere Arbeit bei unliebsamen Aufgaben Unbeteiligtsein bei Gefühlen anderer Unfähigkeit, Beziehungen aufrecht zu erhalten Neigung zu Aggressionen & Gewalt übermäßiger Alkoholkonsum o. Drogenkonsum gesteigerte Aktivität vermindertes Schlafbedürfnis riskantes Verhalten starke Überzeugung, die nicht geteilt wird Gedanken werden gemacht oder hörbar Hören von Stimmen Drang zum Glücksspiel, trotz Verlusten Drang zum Diebstahl ohne materielle Not Drang zur Brandstiftung Konflikt mit dem Gesetz vermindertes Selbstwertgefühl Schuldgefühle Verlust an Interessen und Angenehmem verminderte Aktivität Einschlafstörungen Durchschlafstörungen Albträume früheres Erwachen als gewöhnt (2 h & mehr) am Schlimmsten ist es morgens anhaltende grundlose Erschöpfung & Müdigkeit übermäßige Schlafneigung während des Tages sozialer Rückzug Einsamkeit Hoffnungslosigkeit Verzweiflung häufige Suizidgedanken Furcht vor Menschenmengen Furcht, den sicheren Ort zu verlassen Furcht vor Aufmerksamkeit Furcht, peinlich zu sein Furcht nur vor etwas Speziellem plötzliche Panikattacken ständige Befürchtungen im Alltag übertriebenes Vermeidungsverhalten nicht feststellbares körperliches Leiden ständige starke nicht feststellbare Schmerzen Misstrauen gegenüber beruhigenden Ärzten ständige Sorge um körperliche Symptome anhaltende Ohrgeräusche Schwindel Atembeschwerden Herzklopfen und Herzrasen Speiseröhrenbeschwerden Übelkeit häufiger Durchfall Schmerzen beim Wasserlassen Taubheitsgefühl oder Kribbelgefühl Schweißausbrüche Wechseljahresbeschwerden stark schwankende Gefühle starkes Bemühen, äußerlich attraktiv zu sein Neigung zu starkem Zweifel Beeinträchtigung durch eigen. Perfektionismus Sorge, im Sozialen kritisiert zu werden Unterordnung und Nachgiebigkeit Angst, nicht für sich alleine sorgen zu können Schwierigkeit, herzliche Gefühle auszudrücken Einzelgängertum störendes Beharren auf eigenen Rechten Gefühl, Opfer von Intrigen zu sein Seite 2 von 5

4 5. Waren Sie schon einmal in psychotherapeutischer / psychiatrischer Behandlung? Wenn ja, in welchem Zeitraum und ggf. in welcher Klinik? ambulant psychotherapeutisch: stationär psychotherapeutisch: ambulant psychiatrisch: stationär psychiatrisch: 6. Bitte beschreiben Sie Ihre wichtigsten Probleme kurz in Ihren eigenen Worten, aufgrund derer Sie einen Klinikaufenthalt wünschen (sowohl psychisch als auch körperlich): 7. Vorerkrankung, Behinderung, Pflege-/Hilfsmittel a) Gibt es wichtige körperliche (Vor-)Erkrankungen, körperliche Beeinträchtigungen oder Behinderungen? b) Sind Sie auf spezielle Pflege- oder Hilfsmittel angewiesen? (z. B. Katheder, Rollator, Rollstuhl o. ä.) Falls ja, welche? Ja Nein 8. Nehmen Sie aktuell Psychopharmaka oder andere Medikamente ein? Ja Nein Falls ja: Geben Sie den Namen und die Dosierung an: Falls abgesetzt, seit wann? 9. Allergien Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche? Welche Medikamente nehmen Sie hierfür? Seite 3 von 5

5 10. Essverhalten a) Gibt es Auffälligkeiten in Ihrem Essverhalten? (Unregelmäßigkeit der Mahlzeiten, Diäten, Hungerphasen, Essanfälle, Erbrechen oder Einnahme von Abführmitteln und Appetitzüglern) b) Bitte geben Sie Ihre Körpergröße und Ihr Gewicht an: cm kg Sind Sie mit Ihrem Gewicht zufrieden? Ja Nein, Wohlfühl-Gewicht: kg c) Bestehen Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder Allergien gegen Lebensmittel? Falls ja, welche? Ja Nein Bitte beachten Sie, dass wir bereits vor Ihrer Aufnahme ein ärztliches Attest über die angegebenen Nahrungsmittelunverträglichkeiten benötigen, damit diese berücksichtigt werden können. 11. Umgang mit Suchtmitteln: a) Rauchen Sie? Wenn ja: was und wieviel? Ja Nein Wenn ja, sind Sie motiviert, während der Therapie damit aufzuhören? Ja Nein b) Trinken Sie Alkohol? Wenn ja: was, wieviel, wie oft und wann zuletzt? Ja Nein Während der stationären Therapie besteht Alkoholverbot. Können Sie das einhalten? Ja Nein c) Nehmen oder nahmen Sie Drogen? Wenn ja: was, wieviel, wie oft, wann zuletzt? Ja Nein Während der stationären Therapie besteht Drogenverbot. Können Sie das einhalten? Ja Nein 12. Selbstverletzendes Verhalten Verletzen Sie sich selbst? Wenn ja, was machen Sie genau, wie oft und wann zuletzt? Ja Nein 13. Zwangshandlungen Haben Sie Zwänge? Wenn ja, was machen Sie genau, wie oft und wann zuletzt? Ja Nein Seite 4 von 5

6 14. Suizidversuche Anzahl der Suizidversuche in der Vorgeschichte: wie, wann zuletzt? Halten Sie sich aktuell für suizidgefährdet? Ja Nein 15. Worin sehen Sie die Ursache Ihrer Probleme? Bitte beschreiben Sie diese in Stichworten: 16. Spielt Religion / Spiritualität bei Ihnen eine große Rolle? Ja Nein 17. Welches sind Ihre wichtigsten Ziele für den stationären Aufenthalt? Beschreiben Sie diese möglichst kurz und konkret: 18. Ich bin auf Heiligenfeld zuerst aufmerksam geworden durch: Mitarbeiter / ehemaligen Mitarbeiter ehemaligen Patienten Empfehlung (Bekannte, Familie, Freunde) Internet (Suchmaschine oder Anzeige) behandelnden Arzt/Therapeuten Krankenkasse/Krankenversicherung sonstige (Zutreffendes bitte ankreuzen): Prospekt Anzeige Gesundheitsreferent Veranstaltung/Vorträge Herzlichen Dank für die Beantwortung unserer Fragen! Seite 5 von 5

7 Hinweise zur Unterbringung in der Fachklinik Heiligenfeld oder der Heiligenfeld Klinik Uffenheim Die Fachklinik Heiligenfeld in Bad Kissingen sowie die Heiligenfeld Klinik Uffenheim verfügen sowohl über Zweibett- als auch Einbettzimmer. Die Standardleistung der gesetzlichen Krankenkassen beinhaltet bei einer stationären Krankenhausbehandlung ein Zweibettzimmer. Die Unterbringung kann daher je nach Belegungssituation auch im Zweibettzimmer erfolgen.

8 Heiligenfeld GmbH - Altenbergweg Bad Kissingen Bad Kissingen Postanschrift: Postfach Bad Kissingen Hausanschrift: Altenbergweg Bad Kissingen Telefon Fax Informationen zur Aufnahme von gesetzlich versicherten Patienten in der Parkklinik Heilgenfeld Bad Kissingen Bankverbindungen: Sparkasse Bad Kissingen Kto.-Nr BLZ Castell-Bank Würzburg Kto.-Nr BLZ Guten Tag, Sie interessieren sich für einen Aufenthalt in der Fachklinik Heiligenfeld oder Heiligenfeld Klinik Uffenheim zur stationären Krankenhausbehandlung? Aufgrund der hohen Anzahl von Patienten auf unserer Warteliste informieren wir Sie bereits im Vorfeld über voraussichtlich längere Wartezeiten bis zur Aufnahme (abhängig von der Behandlungsgruppe, Behandlungsdauer, verfügbaren Behandlungsplätzen). Hiermit möchten wir Sie als gesetzlich Versicherten auf eine Möglichkeit aufmerksam machen, mit der Sie ggf. eine zeitnahe Aufnahme erwirken können. Nach dem 13 Absatz 2 SGB V (Sozialgesetzbuch) können gesetzlich Versicherte anstelle der Sach-/Dienstleistung die Kostenerstattung wählen. Dies könnte es ermöglichen, dass ein stationärer Krankenhausaufenthalt in einem Privatkrankenhaus wie der Parkklinik Heiligenfeld bezahlt oder bezuschusst wird. Voraussetzung für die Zustimmung zur Kostenerstattung sind spezielle medizinische oder soziale Gründe, die z. B. eine stationäre Krankenhausbehandlung in einem Privatkrankenhaus rechtfertigen. Ein solcher Grund liegt beispielsweise dann vor, wenn keine freien Behandlungsplätze in zugelassenen psychosomatischen Fachkliniken verfügbar sind und damit die Krankenkasse eine nicht verschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann. Heiligenfeld GmbH Geschäftsführer: Dr. Joachim Galuska, Ralf Heimbach, Michael Lang Sitz Bad Kissingen Registergericht Schweinfurt HRB 2271 Gerichtstand: Amtsgericht Bad Kissingen/Landgericht Schweinfurt

9 - 2 - In vielen psychosomatischen Fachkliniken bestehen mehrmonatige Wartezeiten. Die Aufnahme in die Parkklinik Heiligenfeld (Privatklinik) kann in der Regel unmittelbar erfolgen. Falls Sie sich für eine zeitnahe Aufnahme in der Parkklinik Heiligenfeld interessieren, wenden Sie sich zunächst direkt an das Aufnahmemanagement unter der Telefonnummer oder per an Sollten Sie über eine private Zusatzversicherung für einen stationären Krankenhausaufenthalt verfügen, prüfen Sie bei dieser, ob sie ggf. den Aufenthalt in einem Privatkrankenhaus ebenso bezuschusst oder gar Restkosten vollständig übernimmt. Haben Sie noch weitere Fragen oder benötigen Sie zusätzliche Informationen zur Aufnahme in die Parkklinik Heiligenfeld? Dann rufen Sie uns unverbindlich an! Wir sind von Montag bis Donnerstag von 07:30 Uhr bis 18:00 Uhr sowie Freitag von 07:30 Uhr bis 15:00 Uhr telefonisch unter , per Mail unter oder per Fax unter für Sie erreichbar. Wir freuen uns auf Sie! Herzliche Grüße Heiligenfeld GmbH Aufnahmemanagement

10 Angebotene Wahlleistungen in den Heiligenfeld Kliniken In der Rosengarten Klinik Heiligenfeld Bad Kissingen und der Heiligenfeld Klinik Uffenheim werden unterschiedliche Wahlleistungen zusätzlich angeboten. Mit der Vereinbarung der oben genannten Wahlleistungen verpflichten Sie sich als Selbstzahler zur Entrichtung des Entgelts. Bei der Wahl eines Einbett-Zimmers in der Heiligenfeld Klinik Uffenheim empfehlen wir, im Voraus sorgfältig zu prüfen, ob Ihre private Zusatzversicherung (falls vorhanden) die entstehenden Kosten erstattet (Kostenzusage). Bitte beachten Sie folgende Hinweise: - Bei einem gewünschten Aufenthalt mit Hund oder Katze verlängern sich die Wartezeiten enorm aufgrund der hohen Nachfrage. Die Aufnahme mit Tier ist in diesem Falle über eine Krankenhausbehandlung ausschließlich in der Heiligenfeld Klinik Uffenheim, über eine Rehabilitationsmaßnahme ausschließlich in der Rosengarten Klinik Heiligenfeld Bad Kissingen möglich. - Die Fachklinik Heiligenfeld in Bad Kissingen sowie die Heiligenfeld Klinik Uffenheim verfügen sowohl über Zweibett- als auch Einbettzimmer. Die Standardleistung der gesetzlichen Krankenkassen beinhaltet bei einer stationären Krankenhausbehandlung maximal ein Zweibettzimmer. Die Zuteilung der Zimmer findet kurzfristig vor Ihrer Anreise statt und ist von der entsprechenden Belegungssituation abhängig. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir vor Ihrer Aufnahme keinerlei Auskünfte zur Zimmerbelegung erteilen können. - Die nachstehenden Wahlleistungen werden unter dem Vorbehalt angeboten, dass die dafür erforderlichen Räume/Plätze zum Zeitpunkt der Aufnahme vorhanden sind. - Leistungen der Zusatzversicherungen können nur dann wirksam werden, wenn die Kostenzusage der Versicherung vor der Aufnahme im Aufnahmemanagement der Heiligenfeld Kliniken vorliegt. - Sämtliche in Anspruch genommene Zusatzleistungen werden nicht direkt mit einer evtl. vorhandenen Zusatzversicherung, sondern ausschließlich mit Ihnen direkt abgerechnet. Version 151 Seite 1 von 2

11 Name: geb.: Straße: PLZ, Ort: Telefon: Es werden folgende Leistungen für den Aufenthalt von mir in Anspruch genommen: Rosengarten Klinik Heiligenfeld Bad Kissingen (Aufnahme möglich im Rahmen einer stationären Rehabilitationsmaßnahme) Bitte beachten Sie hierzu die Patienteninformation "Besondere Bedingungen für Ihren Aufenthalt mit..." für die Rosengarten Klinik Heiligenfeld) Aufenthalt mit Hund/Katze 5,00 / Tag Durch die Aufnahme mit Hund/Katze verlängern sich die Wartezeiten enorm. Heiligenfeld Klinik Uffenheim (Aufnahme möglich im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung) Bitte beachten Sie hierzu die Patienteninformation "Besondere Bedingungen für Ihren Aufenthalt mit..." für die Heiligenfeld Klinik Uffenheim Aufenthalt mit Hund/Katze 5,00 / Tag Durch die Aufnahme mit Hund/Katze verlängern sich die Wartezeiten enorm. Einbett-Zimmer 50,00 / Tag oder über private Zusatzversicherung Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die Hinweise zu den angebotenen Wahlleistungen in den Heiligenfeld Kliniken (auf Seite 1) zur Kenntnis genommen zu haben und verpflichte mich damit als Selbstzahler zur Entrichtung des entsprechenden Entgelts. Datum: Unterschrift: Version 151 Seite 2 von 2

Bitte bringen Sie zu Ihrem ersten Termin zusätzlich ärztliche Befunde und Untersuchungsergebnisse mit.

Bitte bringen Sie zu Ihrem ersten Termin zusätzlich ärztliche Befunde und Untersuchungsergebnisse mit. Praxis für Hypnose-und Psychotherapie -Heilpraktikerin für Psychotherapie- Manuela Andrä Krumme Str. 26 31655 Stadthagen Tel.: 05721/9333992 Fax 05721/9333975 Mobil: 01605574404 Sie erreichen mich telefonisch

Mehr

Informationen zur Aufnahme in die Psychosomatische Privatklinik Bad Grönenbach

Informationen zur Aufnahme in die Psychosomatische Privatklinik Bad Grönenbach Psychosomatische Privatklink Bad Grönenbach GmbH Am Schloßberg 6 87730 Bad Grönenbach Am Schloßberg 6 87730 Bad Grönenbach Telefon: 08334 394-0 Fax: 08334 394-8000 info@psychosomatische-privatklinik.eu

Mehr

A N M E L D E B O G E N Z U R W I E D E R A U F N A H M E

A N M E L D E B O G E N Z U R W I E D E R A U F N A H M E A N M E L D E B O G E N Z U R W I E D E R A U F N A H M E Simssee Klinik GmbH Psychosomatische Abteilung Ströbinger Straße 18 a 83093 Bad Endorf Simssee Klinik GmbH Ströbinger Straße 18 a 83093 Bad Endorf

Mehr

ANMELDEBOGEN ZUR WIEDERAUFNAHME

ANMELDEBOGEN ZUR WIEDERAUFNAHME Fachklinik für Onkologie, Kardiologie und Psychosomatik Zurück an : Klinik St. Irmingard Psychosomatische Abteilung Osternacher Str. 103 83209 Prien am Chiemsee Klinik St. Irmingard GmbH Osternacher Straße

Mehr

Anamnesebogen Streng Vertraulich

Anamnesebogen Streng Vertraulich Anamnesebogen Streng Vertraulich DIE GESETZLICHE SCHWEIGEPFLICHT, DER AUCH ICH UNTERLIEGE, SOWIE DAS VERTRAUEN MEINER KLIENTEN, NEHME ICH SEHR ERNST. SO ERFÄHRT VON MIR NIEMAND, ABSOLUT NIEMAND, OHNE IHR

Mehr

Krankenhausabteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Aufnahme Fragebogen

Krankenhausabteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Aufnahme Fragebogen Wicker-Gruppe. Wir sorgen für Gesundheit HARDTWALDKLINIK II WERNER WICKER GMBH & CO. KG HARDTSTRASSE 32 34596 BAD ZWESTEN CHEFÄRZTIN: BETTINA LOBERT-SPECK Krankenhausabteilung für Psychosomatische Medizin

Mehr

INFO-Anforderung Zimmerreservierung

INFO-Anforderung Zimmerreservierung MediClin Deister Weser Kliniken Lug ins Land 5 INFO-Anforderung Zimmerreservierung 31848 Bad Münder Ich möchte medizinische Leistungen nach Abs. 2 in Anspruch nehmen (mit Chefarztbehandlung, Halbpauschalsatz)

Mehr

Informationen zur psychotherapeutischen Behandlung

Informationen zur psychotherapeutischen Behandlung Gunther Ellers, Maubisstraße 25, 41564 Kaarst Dipl.-Psych. Gunther Ellers Maubisstraße 25 41564 Kaarst Tel.: 02131 66 88 14 Fax: 02131 15 18 59 Kaarst, den 11. Oktober 2013 Informationen zur Therapie,

Mehr

wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung

wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung Anmeldebogen Osteopathie-Praxis Blatt Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung Ihres Anliegens

Mehr

Eingangsfragebogen. Stand: 07.04.2014

Eingangsfragebogen. Stand: 07.04.2014 PAT: Eingangsfragebogen Stand: 07.04.2014 Der folgende Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrem Therapiewunsch. Diese Informationen helfen uns, das Erstgespräch sowie die nachfolgende diagnostische

Mehr

Eingangsfragebogen. 1. Persönliche Daten

Eingangsfragebogen. 1. Persönliche Daten Heiltherapie Beate Bauer Psychotherapeutische Heilpraktikerin Düsseldorfer Str. 12 51379 Leverkusen Tel: 01573-8193129 Eingangsfragebogen Ich möchte Sie ganz herzlich bitten, den nachfolgenden Eingangsfragebogen

Mehr

Anmeldebogen. Spezialsprechstunde Depersonalisation und Derealisation

Anmeldebogen. Spezialsprechstunde Depersonalisation und Derealisation Direktor: Univ.-Prof. Dr. M.E. Beutel Anmeldebogen Spezialsprechstunde Depersonalisation und Derealisation Liebe Patientin, lieber Patient, Sie interessieren sich für eine Beratung in unserer Spezialsprechstunde

Mehr

Aufnahmeunterlagen. Parkklinik Heiligenfeld. für die

Aufnahmeunterlagen. Parkklinik Heiligenfeld. für die Aufnahmeunterlagen für die Parkklinik Heiligenfeld Heiligenfeld GmbH 97662 Bad Kissingen Tel.: 0971 84-0 Fax 0971 84-4195 www.heiligenfeld.de info@heiligenfeld.de Selbstdarstellungs-Bogen der Heiligenfeld

Mehr

Dr.rer.nat. Aleksandra Heitland

Dr.rer.nat. Aleksandra Heitland Name Vorname Geburtsdatum Strasse Postleitzahl und Wohnort Telefon Festnetz Telefon mobil Fax E-Mail Ich habe einen Termin für den um Uhr vereinbart Anmerkung: ist kein Platz zum Ausfüllen vorgesehen,

Mehr

Antrag auf eine stationäre Mutter-Kind-Kur

Antrag auf eine stationäre Mutter-Kind-Kur BIG direkt gesund Postfach 10 06 42 44006 Dortmund Antrag auf eine stationäre Mutter-Kind-Kur Versicherte/r: KV-Nr.: Die letzte Kurmaßnahme wurde durchgeführt vom Kurort (Kureinrichtung): Kostenträger:

Mehr

Aufnahme-Vertrag 21 Tage Alkohol

Aufnahme-Vertrag 21 Tage Alkohol Aufnahme-Vertrag 21 Tage Alkohol zwischen Name, Vorname: Geb.: Anschrift: Telefon: Telefax: Email: und der Kliniken St. Lukas GmbH, Nibelungenstr. 49, 94086 Bad Griesbach i. Rottal Aufenthalt vom bis Anzahlung

Mehr

Anamnese Fragebogen Kinder & Jugendliche

Anamnese Fragebogen Kinder & Jugendliche Anamnese Fragebogen Kinder & Jugendliche Diese Information werden vertraulich behandelt und dienen ausschließlich der aktuellen Behandlung. Bitte mit Druckbuchstaben ausfüllen! Mutter: Vater: Name: Vorname:

Mehr

Anamnesebogen (SÄMTLICHE ANGABEN WERDEN VERTRAULICH BEHANDELT)

Anamnesebogen (SÄMTLICHE ANGABEN WERDEN VERTRAULICH BEHANDELT) 1 Anamnesebogen (SÄMTLICHE ANGABEN WERDEN VERTRAULICH BEHANDELT) A. Was ist das für ein Fragebogen? Die Beantwortung dieser Routinefrage hilft mir als Therapeut einen Überblick über Ihre individuelle Lebensgeschichte,

Mehr

Antrag auf Gewährung von Beschädigtenversorgung nach dem Gesetz über den Zivildienst der Kriegsdienstverweigerer (Zivildienstgesetz -ZDG-)

Antrag auf Gewährung von Beschädigtenversorgung nach dem Gesetz über den Zivildienst der Kriegsdienstverweigerer (Zivildienstgesetz -ZDG-) Thüringer Landesverwaltungsamt Postfach 100141 98490 Suhl Bitte für amtliche Zwecke freihalten Eingangsstempel Eingangsstempel anderer Landesverwaltungsamt Stellen (z.b. Krankenkassen) Thüringer Landesverwaltungsamt

Mehr

CURTIUS KLINIK Psychosomatische Medizin AKUT

CURTIUS KLINIK Psychosomatische Medizin AKUT Angaben zur Person: Name: Vorname: PLZ, Wohnort: Kreis: Bundesland: Straße: Geburtsdatum: Telefon privat: Telefon dienstlich: Geschlecht: weiblich männlich Geburtsname: Telefon mobil: Beruf: E-Mailadresse:

Mehr

Qualitätssicherungsverfahren

Qualitätssicherungsverfahren Qualitätssicherungsverfahren der Gesetzlichen Krankenkassen Patientenbogen Indikationsbereich Psychische und psychosomatische Erkrankungen Fragebogen zur psychosozialen Gesundheit Rehabilitations - Beginn

Mehr

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 schadenservice@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Mehr

Private Krankenversicherung (Allianz / Axa / DKV / Debeka / HUK-Coburg / etc.) Beihilfe für Beamte / Soldaten / Berufsrichter Ich bezahle Privat

Private Krankenversicherung (Allianz / Axa / DKV / Debeka / HUK-Coburg / etc.) Beihilfe für Beamte / Soldaten / Berufsrichter Ich bezahle Privat Anamnese Fragebogen Diese Information werden vertraulich behandelt und dienen ausschließlich der aktuellen Behandlung. Bitte mit Druckbuchstaben ausfüllen! Name: Vorname: Geburts-Datum: Straße & Nr.: PLZ

Mehr

Vorname/Name: Geburtsdatum:.. Alter: Adresse:. Anschrift und Telefonnummer Ihrer Krankenkasse und/oder Beihilfe:

Vorname/Name: Geburtsdatum:.. Alter: Adresse:. Anschrift und Telefonnummer Ihrer Krankenkasse und/oder Beihilfe: 1 Anamnesebogen: Datum:.. Sehr geehrte Klienten, dieser Anamnesefragebogen dient zur Erstellung des Berichts für die Kostenübernahme der Therapie. Er orientiert sich an der von den Gutachtern vorgegebenen

Mehr

Zentrum für Psychotherapie Stuttgart

Zentrum für Psychotherapie Stuttgart Zentrum für Psychotherapie Stuttgart SZVT - Zentrum für Psychotherapie Psychotherapeutische Ambulanz Christophstr. 8 70178 Stuttgart Eingangsfragebogen für Erwachsene Psychotherapeutische Ambulanz für

Mehr

Anamnesebogen. Allgemeines. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!

Anamnesebogen. Allgemeines. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Seite: 1/11 Anamnesebogen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Ich bitte Sie unten stehenden Fragebogen auszufüllen um mir zu helfen Sie schon vor unserem Termin in der Ordination kennenzulernen

Mehr

Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. A u f n a h m e b o g e n

Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. A u f n a h m e b o g e n Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Hegau-Bodensee-Klinikum Photo, falls zur Hand A u f n a h m e b o g e n Name : Ihr Geburtsdatum : Heutiges Datum: Anschrift: Telefonnummer/Handynummer:

Mehr

Aufnahme in eine Einrichtung der Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal

Aufnahme in eine Einrichtung der Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal Alten- und Altenpflegeheime Postfach 13 18 65 42045 Wuppertal ALTEN- UND ALTENPFLEGEHEIME DER STADT WUPPERTAL VOGELSANGSTR. 52 WUPPERTAL-ELBERFELD BETRIEBSLEITUNG Es informiert Sie Frau Zorn/ Frau Pröpper

Mehr

Dr.rer.nat. Aleksandra Heitland

Dr.rer.nat. Aleksandra Heitland Name Vorname Geburtsdatum Strasse Postleitzahl und Wohnort Telefon Festnetz Telefon mobil Fax E-Mail Ich habe einen Termin für den um Uhr vereinbart Anmerkung: ist kein Platz zum Ausfüllen vorgesehen,

Mehr

Anamnesebogen Seite 1

Anamnesebogen Seite 1 Anamnesebogen Seite 1 Datum: 1. Nachname: Vorname: 2. Geschlecht : O männlich O weiblich Geb.-Datum : 3. Personenstand : O ledig O verheiratet O verwitwet O geschieden 4. Name, Adresse und Telefonnummer

Mehr

Anamnesebogen. Praxis für Allgemeinmedizin in den Siegfriedshöfen. Dr. S. Segebrecht. Siegfriedstr. 204a, 10365 Berlin

Anamnesebogen. Praxis für Allgemeinmedizin in den Siegfriedshöfen. Dr. S. Segebrecht. Siegfriedstr. 204a, 10365 Berlin Siegfriedstr. 204a, Anamnesebogen Liebe Patientin/ lieber Patient, herzlich willkommen in unserer Praxis. Um Ihnen eine schnelle und zuverlässige medizinische Betreuung gewährleisten zu können, benötigen

Mehr

Information für Patienten

Information für Patienten Information für Patienten Information für gesetzlich versicherte Patienten zur Bewilligung einer ambulanten Psychotherapie Sehr geehrte Patientinnen und Patienten, wenn bei Ihnen eine Psychotherapie medizinisch

Mehr

ANAMNESEBOGEN PERSÖNLICHES. Patient: männlich Name, Vorname geboren am weiblich. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient.

ANAMNESEBOGEN PERSÖNLICHES. Patient: männlich Name, Vorname geboren am weiblich. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient. Wir freuen uns, dass Sie uns Ihre Gesundheit anvertrauen. Damit wir Sie bestmöglich betreuen können, möchten wir Sie bitten, die persönlichen Angaben zu vervollständigen

Mehr

Seit meiner Approbation zur Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin verlagerte sich der Fokus auf die therapeutische Arbeit in der eigenen Praxis.

Seit meiner Approbation zur Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin verlagerte sich der Fokus auf die therapeutische Arbeit in der eigenen Praxis. Ich bin approbierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin mit dem Schwerpunkt der tiefenpsychologisch fundierten Therapie. In meiner Praxis therapiere ich Kinder und Jugendliche mit klinischen Symptomen

Mehr

Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24, 41 SGB V

Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24, 41 SGB V Achtung: Den ausgefüllten Sozialfragebogen bitte in einem verschlossenen Umschlag mit der Aufschrift: Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK) ärztliche Unterlagen, nur vom MDK zu öffnen, an Ihre Krankenkasse

Mehr

Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24, 41 SGB V

Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24, 41 SGB V Achtung: Den ausgefüllten Sozialfragebogen bitte in einem verschlossenen Umschlag mit der Aufschrift: Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK) ärztliche Unterlagen, nur vom MDK zu öffnen, an die Krankenkasse

Mehr

Privatversicherte und/oder Beihilfeberechtigte reichen Ihren Antrag selbst und direkt bei Ihrer Versicherungsstelle ein.

Privatversicherte und/oder Beihilfeberechtigte reichen Ihren Antrag selbst und direkt bei Ihrer Versicherungsstelle ein. Ihre Anfrage nach einer stationären Maßnahme Privat versicherte und / oder beihilfeberechtigte Personen Sehr geehrte Damen und Herren, herzlichen Dank für Ihr Interesse an einer stationären Maßnahme in

Mehr

Fragebogen - Erstuntersuchung

Fragebogen - Erstuntersuchung Department für Psychosomatik der Abteilung für Psychiatrie und psychotherapeutische Medizin OA Dr. Walter Neubauer A-4710 Grieskirchen, Wagnleithner Straße 27 Tel: 07248/ 601 2100 Fax: 07248/ 601 2109

Mehr

Anleitung. Empowerment-Fragebogen VrijBaan / AEIOU

Anleitung. Empowerment-Fragebogen VrijBaan / AEIOU Anleitung Diese Befragung dient vor allem dazu, Sie bei Ihrer Persönlichkeitsentwicklung zu unterstützen. Anhand der Ergebnisse sollen Sie lernen, Ihre eigene Situation besser einzuschätzen und eventuell

Mehr

Fragebogen zur Lebensgeschichte

Fragebogen zur Lebensgeschichte Psychologischer Psychotherapeut Hohenstaufenring 8, 50674 Köln Fragebogen zur Lebensgeschichte Anonymisierungscode: Alter: Ausfülldatum dieses Fragebogens: Lieber Patient, Dieser Fragebogen dient mir als

Mehr

A N M E L D E B O G E N

A N M E L D E B O G E N A N M E L D E B O G E N Simssee Klinik GmbH Psychosomatische Abteilung Ströbinger Str. 18 a 83093 Bad Endorf Simssee Klinik GmbH Ströbinger Straße 18a 83093 Bad Endorf Deutschland Tel. +49 (8053) 200-505

Mehr

Behandlungsvertrag. zwischen. dem oben genannten Patienten. und der. Evangelischen und Johanniter Klinikum Niederrhein ggmbh. - nachfolgend Klinikum -

Behandlungsvertrag. zwischen. dem oben genannten Patienten. und der. Evangelischen und Johanniter Klinikum Niederrhein ggmbh. - nachfolgend Klinikum - ... Name, Vorname des Patienten... Geburtsdatum des Patienten... Anschrift ggf. (gesetzlich vertreten) durch... Geburtsdatum des Vertreters... Anschrift des Vertreters - nachfolgend Patient - Behandlungsvertrag

Mehr

Falls Sie AXA Assistance kontaktiert haben während Sie im Ausland waren, dann geben Sie bitte die AXA Assistance Verwaltungsnummer an

Falls Sie AXA Assistance kontaktiert haben während Sie im Ausland waren, dann geben Sie bitte die AXA Assistance Verwaltungsnummer an File Number: AXA Assistance Deutschland GmbH Garmischer Str. 8-10 80339 München Tel: 01803 268 372 Fax: +49 89 500 70 396 claims@coverwise.de Bitte beantworten Sie alle Fragen im Teil 1 und 2 dieser Schadensanzeige.

Mehr

Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall

Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall Vermittler: Kunde Vorname: Tel.-Nr.: Versicherer Vers.-Nr.: Angaben zum versicherten Verletzten: Vor- und Zuname des versicherten Verletzten: PLZOrt: Mobil-Nr.: Schaden- Nr.: Adresse des versicherten Verletzten:

Mehr

CHRISTOPH-DORNIER-KLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE. Eingangsfragebogen

CHRISTOPH-DORNIER-KLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE. Eingangsfragebogen CHRISTOPH-DORNIER-KLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE Eingangsfragebogen Dieser Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrer persönlichen Lebenssituation und zu den Problembereichen, die Sie veranlasst haben,

Mehr

Erklärung für die Kalenderjahre 2011/2012

Erklärung für die Kalenderjahre 2011/2012 Erzbischöfliches Ordinariat Personal- Bezüge - Kindertagesstätten A b t e i l u n g B e z ü g e Postfach 10 02 61 96054 Bamberg Ansprechpartner/in: Telefon: Erklärung für die Kalenderjahre 2011/2012 der

Mehr

BETRIEBS- KRANKENKASSE

BETRIEBS- KRANKENKASSE BETRIEBS- KRANKENKASSE Gesetzlich versichert, privat behandelt Wichtige Infos zur Kostenerstattung für Selbstzahler Privater Status für gesetzlich Versicherte Gesundheit ist das höchste Gut: Deshalb ist

Mehr

Dipl.-Psych. Marcus Hegner. Psychologischer Psychotherapeut Aachener Straße 321 50931 Köln. info@psychotherapie-hegner.de Mobil: 0176-38709075

Dipl.-Psych. Marcus Hegner. Psychologischer Psychotherapeut Aachener Straße 321 50931 Köln. info@psychotherapie-hegner.de Mobil: 0176-38709075 Dipl.-Psych. Marcus Hegner Psychologischer Psychotherapeut Aachener Straße 321 50931 Köln info@psychotherapie-hegner.de Mobil: 0176-38709075 Was Sie tun müssen, um eine Kostenerstattung von Ihrer gesetzlichen

Mehr

Antrag auf Überprüfung der Pflegestufe

Antrag auf Überprüfung der Pflegestufe Antwort An die Pflegekasse der Audi BKK Postfach 10 01 60 85001 Ingolstadt Antrag auf Überprüfung der Pflegestufe Dieses und ggf. nachfolgende Formulare gilt / gelten gleichermaßen für unsere weiblichen

Mehr

Fragebogen zum Ernährungsverhalten

Fragebogen zum Ernährungsverhalten Fragebogen m Ernährungsverhalten Angaben r Person: Name, Vorname: Alter: Geburtsdatum: Geburtsort: wohnhaft in: Telefonnummer: email: Angaben Körpermaßen Größe: cm derzeitiges Gewicht: kg Wie viel Kilo

Mehr

Erklärung für die Kalenderjahre 2011/2012

Erklärung für die Kalenderjahre 2011/2012 Erzbischöfliches Ordinariat Personal- Bezüge - Kindertagesstätten A b t e i l u n g B e z ü g e Postfach 10 02 61 96054 Bamberg Ansprechpartner/in: Telefon: Erklärung für die Kalenderjahre 2011/2012 der

Mehr

Nachweise zur Erlangung der Pflegeerlaubnis für Tagespflege gem. 22,23,24 SGB VIII i.v.m. 43 SGB VIII

Nachweise zur Erlangung der Pflegeerlaubnis für Tagespflege gem. 22,23,24 SGB VIII i.v.m. 43 SGB VIII Nachweise zur Erlangung der Pflegeerlaubnis für Tagespflege gem. 22,23,24 SGB VIII i.v.m. 43 SGB VIII Der Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis zur Kindertagespflege gem. 22-24 SGB VIII i.v.m. 43 SGB VIII

Mehr

Daher nutze ich den günstigen Einstiegstarif.

Daher nutze ich den günstigen Einstiegstarif. Gesundheit Ich möchte privaten Gesundheitsschutz von Anfang an Daher nutze ich den günstigen Einstiegstarif. Private Krankenversicherung zu attraktiven Konditionen Vision Start Ihr günstiger Start in die

Mehr

Anmeldung für die Tagesstätte

Anmeldung für die Tagesstätte Anmeldung für die Tagesstätte Persönliche Angaben Name, Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum:.. Geburtsort: Adresse & Haus-Nr.:.. PLZ:.. Wohnort: Telefonnummer:.. Staatsangehörigkeit:.. Familienstand: Konfession:..

Mehr

Hinweise zum Datenschutz, Einwilligungs-Erklärung

Hinweise zum Datenschutz, Einwilligungs-Erklärung Hinweise zum Datenschutz, Einwilligungs-Erklärung Bitte lesen Sie dieses Schreiben aufmerksam durch. Darum geht es in diesem Schreiben: Welche Daten das Land Hessen von Ihnen braucht Warum Sie der Einwilligungs-Erklärung

Mehr

Postfach 1660. 61406 Oberursel. Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum:

Postfach 1660. 61406 Oberursel. Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Fragebogen zu psychosomatischen und psychischen Störungen/Erkrankungen 1. Welche Erkrankungen

Mehr

Leben in Deutschland

Leben in Deutschland TNS Infratest Sozialforschung Landsberger Str. 338 80687 München Tel.: 089 / 5600-399 Leben in Deutschland Befragung 2004 zur sozialen Lage der Haushalte Fragebogen: Ihr Kind im Alter von 2 oder 3 Jahren

Mehr

Psychotherapie. Liebe Patientin, lieber Patient,

Psychotherapie. Liebe Patientin, lieber Patient, Psychotherapie Liebe Patientin, lieber Patient, Sie interessieren sich für eine psychotherapeutische Behandlung. In diesem Merkblatt wollen wir Ihnen die wichtigsten Informationen über Psychotherapie als

Mehr

[Logo Versicherungsunternehmen]

[Logo Versicherungsunternehmen] Sie wurden bei einem Unfall verletzt Anhang 2 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Aktenzeichen (im beiliegenden Schreiben angegeben):.. Datum, Ort und Uhrzeit des Unfalls:. 1. Ihre familiäre Situation Name und Vorname(n):

Mehr

Danke für Ihr Interesse am betreuten Wohnen im Ländli Züri. Wir gestalten die Aufnahme in drei Schritten:

Danke für Ihr Interesse am betreuten Wohnen im Ländli Züri. Wir gestalten die Aufnahme in drei Schritten: Danke für Ihr Interesse am betreuten Wohnen im Ländli Züri. Wir gestalten die Aufnahme in drei Schritten: Hausbesichtigung Unverbindliche Hausbesichtigung mit Informationen und Einblicken in unsere betreuten

Mehr

Einstellungsfragebogen

Einstellungsfragebogen Einstellungsfragebogen Allgemeines Häufig stellt sich während eines Arbeitsverhältnisses heraus, dass der Arbeitgeber bei der Einstellung des Arbeitnehmers wesentliche Umstände (zum Beispiel Schwangerschaft,

Mehr

Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz

Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Der Magistrat Magistrat der Stadt Rüsselsheim Unterhaltsvorschussstelle Mainstraße 7 65428 Rüsselsheim Telefon: 06142 83-0 Durchwahl: 06142 83-2145 Frau Krug Durchwahl: 06142 83-2146 Frau Steiner Durchwahl:

Mehr

Familienstand: alleinerziehend verheiratet Lebensgemeinschaft

Familienstand: alleinerziehend verheiratet Lebensgemeinschaft Antrag angenommen: Erziehungsberechtigte/r Vor- u. Nachname: Straße: PLZ/Ort: Telefon-Nr.: Ortsteil: Handy-Nr.: Email-Adresse: Familienstand: alleinerziehend verheiratet Lebensgemeinschaft Kinder und Betreuungszeiten:

Mehr

Häufig gestellte Fragen

Häufig gestellte Fragen Häufig gestellte Fragen Im Nachfolgenden finden Sie Informationen zu folgenden Themen: 1. Anspruch auf Rehabilitation allgemein 2. Wunsch- und Wahlrecht 3. Privat versicherten Patienten 4. Begleitpersonen

Mehr

Name des Patienten (falls abweichend, z.b. Kind)

Name des Patienten (falls abweichend, z.b. Kind) Herrn / Frau Name, Vorname Straße / Postfach PLZ, Ort Patientenfragebogen gesetzlich versichert Beihilfe private Vollversicherung private Zusatzversicherung Telefon / Telefax E-Mail-Adresse Name des Patienten

Mehr

Aufnahme in eine Einrichtung der Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal

Aufnahme in eine Einrichtung der Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal Alten- und Altenpflegeheime Postfach 13 18 65 42045 Wuppertal ALTEN- UND ALTENPFLEGEHEIME DER STADT WUPPERTAL VOGELSANGSTR. 52 WUPPERTAL-ELBERFELD BETRIEBSLEITUNG Es informiert Sie Frau Zorn/ Frau Pröpper

Mehr

Anamnesebogen Seite 1

Anamnesebogen Seite 1 Anamnesebogen Seite 1 Datum: 1. Nachname: Vorname: PLZ, Wohnort, Straße: Tel.Nr.: Mailadresse: Geschlecht: O männlich O weiblich Geb.-Datum: 2. Name, Adresse und Telefonnummer des überweisenden Arztes

Mehr

Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge/Rehabilitation (nach 24, 41 SGB V) für Mütter/ Väter und Kind/Kinder

Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge/Rehabilitation (nach 24, 41 SGB V) für Mütter/ Väter und Kind/Kinder Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge/Rehabilitation (nach 24, 41 SGB V) für Mütter/ Väter und Kind/Kinder Krankenkassen- Name: Versicherungs-Nr.: geb. am Geburtsdaten

Mehr

WAS TUN BEI ANGST & DEPRESSION? von. Hans Kottke

WAS TUN BEI ANGST & DEPRESSION? von. Hans Kottke Hans Kottke Blasiusstr.10 38114, Braunschweig mail@hanskottke.de ca. 701 Wörter WAS TUN BEI ANGST & DEPRESSION? von Hans Kottke Mai 2012 Die Ausgangslage Kottke / Was tun bei Angst & Depression / 2 Es

Mehr

Herzlich willkommen in der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse

Herzlich willkommen in der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse Herzlich willkommen in der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse AOK Rheinland/Hamburg - Kunde Tel. *: E-Mail Adresse*: Name und Anschrift des AOK-Kunden Artnehmer Beruf: Auszubildender Geburtsdatum:

Mehr

WAHLLEISTUNGEN optional benefits. ...alles für Ihren Komfort. ...alles für Ihre Gesundheit. Zeisigwaldkliniken BETHANIEN Chemnitz

WAHLLEISTUNGEN optional benefits. ...alles für Ihren Komfort. ...alles für Ihre Gesundheit. Zeisigwaldkliniken BETHANIEN Chemnitz ...alles für Ihre Gesundheit...alles für Ihren Komfort Zeisigwaldkliniken BETHANIEN Chemnitz Träger: Bethanien Krankenhaus Chemnitz ggmbh WAHLLEISTUNGEN optional benefits Inhalt Was sind Wahlleistungen?

Mehr

Anmeldung zum Erstkontakt in der Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie u. -psychotherapie KJP4You, Wiesbaden

Anmeldung zum Erstkontakt in der Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie u. -psychotherapie KJP4You, Wiesbaden KJP4YOU Wiesbaden Anmeldung zum Erstkontakt in der Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie u. -psychotherapie KJP4You, Wiesbaden Sehr geehrte Eltern, auf den folgenden Seiten finden Sie den Anmeldebogen

Mehr

Name des Kindes/Jugendlichen: wohnhaft: Telefon: Email-Adresse:

Name des Kindes/Jugendlichen: wohnhaft: Telefon: Email-Adresse: Anmeldebogen Name des Kindes/Jugendlichen: wohnhaft: Telefon: Email-Adresse: Krankenversicherung: über wen ist das Kind versichert: Rechnungsempfänger bei Privatversicherung: Behandelnder Kinderarzt (für

Mehr

Daueraufenthalt ab Urlaubspflege Übergangspflege Für die Zeit vom bis. Aufnahme: sehr dringend möglichst bald dzt. nur vormerken

Daueraufenthalt ab Urlaubspflege Übergangspflege Für die Zeit vom bis. Aufnahme: sehr dringend möglichst bald dzt. nur vormerken Ansuchen STADT DORNBIRN Soziales und Senioren Tel.: 05572/306-3302 Fax: 05572/306-3038 e-mail: soziales@dornbirn.at Hompage: www.dornbirn.at 13. Januar 2011 um Aufnahme in: PFLEGEHEIM LUSTENAUERSTRASSE

Mehr

Ingolstädter Straße 26 a, 86633 Neuburg Tel.: 08431-507790. Anamnesebogen

Ingolstädter Straße 26 a, 86633 Neuburg Tel.: 08431-507790. Anamnesebogen Physiotherapie Osteopathie Heilpraktiker Ingolstädter Straße 26 a, 86633 Neuburg Tel.: 08431-507790 Anamnesebogen Bitte lesen Sie die folgenden Fragen durch und beantworten Sie diese ganz spontan. Fragen

Mehr

Aufnahmevertrag für Privatpatienten zwischen der Ostseeklinik Schönberg-Holm und

Aufnahmevertrag für Privatpatienten zwischen der Ostseeklinik Schönberg-Holm und Herrn/Frau Name: Vorname: Aufnahmevertrag für Privatpatienten zwischen der Ostseeklinik Schönberg-Holm und Straße: PLZ/Wohnort: Geb. Datum: Telefon: 1. Maßnahmeart Anschlussrehabilitationsbehandlung Stationäre

Mehr

Antrag auf Gewährung von Beschädigten-Versorgung nach dem Zivildienstgesetz (ZDG) in Verbindung mit dem Bundesversorgungsgesetz (BVG)

Antrag auf Gewährung von Beschädigten-Versorgung nach dem Zivildienstgesetz (ZDG) in Verbindung mit dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) LWL-Amt für soziales Entschädigungsrecht An den Landschaftsverband Westfalen-Lippe LWL-Amt für Soziales Entschädigungsrecht Von-Vincke-Str. 23 25 48143 Münster Geschäftszeichen Eingangsstempel Zutreffendes

Mehr

BETRIEBSUNTERBRECHUNG - SCHADENANZEIGE

BETRIEBSUNTERBRECHUNG - SCHADENANZEIGE HINWEIS: Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus und legen Sie es bei Betriebsunterbrechung durch Krankheit/Unfall Ihrem behandelnden Arzt vor. Senden Sie bitte das vollständig ausgefüllte und

Mehr

Gesundheitsbogen Ferienfreizeit auf Ameland vom 25.7. - 8. August 2015

Gesundheitsbogen Ferienfreizeit auf Ameland vom 25.7. - 8. August 2015 Katholische Kirchengemeinde St. Peter und Paul Gemeinde St. Paulus Pfarrkirche: Pauluskirche, Voerde Pfarrbüro an der Pauluskirche: Akazienweg 1a, 46562 Voerde Tel. 02855-923510 Fax 02855-923535 stpeterpaul-voerde@bistum-muenster.de

Mehr

ANTRAG AUF UNTERSTÜTZUNG

ANTRAG AUF UNTERSTÜTZUNG 1 ANTRAG AUF UNTERSTÜTZUNG Antragsteller (Ehe-)Partner Ich/wir habe(n) vom Verein erfahren durch Name Vorname Straße, PLZ, Wohnort Telefon- und/oder Mobil-Nr. Geburtsdatum Geburtsort Familienstand verheiratet

Mehr

Erfassungsbogen Seite 1 / 6

Erfassungsbogen Seite 1 / 6 Seite 1 / 6 Bitte senden Sie den ausgefüllten Erfassungsbogen per Mail an kontakt@betreuungswelt.de per Fax an 0211 1760 7729 per Post an Betreuungswelt GmbH & Co. KG, Düsseldorfer Str. 157, 40545 Düsseldorf

Mehr

Allgemeine Vertragsbedingungen (AVB) KOSMedics Interdisziplinäre Chirurgische Privatklinik

Allgemeine Vertragsbedingungen (AVB) KOSMedics Interdisziplinäre Chirurgische Privatklinik Allgemeine Vertragsbedingungen (AVB) KOSMedics Interdisziplinäre Chirurgische Privatklinik Stand: 01.05.2005 1 Geltungsbereich Die AVB gelten für die vertraglichen Beziehungen zwischen KOSMedics, Interdisziplinäre

Mehr

Fragebogen zur Erfassung von Schlafstörungen

Fragebogen zur Erfassung von Schlafstörungen Kantonsspital St.Gallen Departement Innere Medizin Pneumologie und Interdisziplinäres Zentrum für Schlafmedizin Sekretariat Direkt 071 494 11 81 Fax 071 494 63 19 CH-9007 St.Gallen Tel. 071 494 11 11 www.kssg.ch

Mehr

Fragebogen für Monat/Jahr: Erstelldatum. Name: Vorname Geb. Datum Telefonnummer Pflegestufe keine 1 2 3

Fragebogen für Monat/Jahr: Erstelldatum. Name: Vorname Geb. Datum Telefonnummer Pflegestufe keine 1 2 3 Seite 1 Fragebogen für Monat/Jahr: Erstelldatum Name: Vorname Geb. Datum Telefonnummer Pflegestufe keine 1 2 3 Straße PLZ Ort Anspruch auf außergewöhnliche Betreuungsleistungen Anschrift des nächsten Angehörigen,

Mehr

Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge für Mütter und Väter

Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge für Mütter und Väter BAHN-BKK Regionalgeschäftsstelle Nord-Ost KompetenzCenter Stationäre Versorgung 10 Berlin Eingangsstempel Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge

Mehr

Ein Fragebogen zum Selbsttest bei psychischen Problemen

Ein Fragebogen zum Selbsttest bei psychischen Problemen Ein Fragebogen zum Selbsttest bei psychischen Problemen Der folgende Fragebogen enthält Aussagen über Beschwerden und Probleme, die bei vielen Menschen im Laufe des Lebens auftreten. Dabei beschränken

Mehr

Mutter / Vater & Kind Kurantrag des Versicherten

Mutter / Vater & Kind Kurantrag des Versicherten Mutter / Vater & Kind Kurantrag des Versicherten Auf der Grundlage der beigefügten ärztlichen Bescheinigung beantrage ich hiermit eine Mutter / Vater & Kind-Kur Name, Vorname Telefon privat Telefon dienstlich

Mehr

Anmeldeformular für Erstpatienten (Seite 1 von 2)

Anmeldeformular für Erstpatienten (Seite 1 von 2) Anmeldeformular für Erstpatienten (Seite 1 von 2) Anmeldeformular bitte vollständig ausgefüllt zur Terminvereinbarung zusenden. a) per Post: Dr. med. Katja Wucherer Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie

Mehr

Kostenerstattung wählen. NAV-Virchow-Bund mein Vorteil, mein Verband. Was ist das? Wie geht das?

Kostenerstattung wählen. NAV-Virchow-Bund mein Vorteil, mein Verband. Was ist das? Wie geht das? NAV-Virchow-Bund, Verband der niedergelassenen Ärzte Deutschlands e. V. Chausseestraße 119 b, 10115 Berlin, Fon: (030) 28 87 74-0, Fax: (030) 28 87 74-115 E-Mail: info@nav-virchowbund.de Internet: www.nav-virchowbund.de

Mehr

Anmeldung zur DGM-Freizeit

Anmeldung zur DGM-Freizeit Anmeldung zur DGM-Freizeit Hiermit melde ich mein Kind / mich (für Volljährige) für folgende Freizeit der DGM verbindlich an: von. bis. in... Datum: Unterschrift: (Erziehungsberechtigte/r, bzw. volljährige/r

Mehr

PERSÖNLICHER FRAGEBOGEN

PERSÖNLICHER FRAGEBOGEN Kundennummer: wird vom Berater ausgefüllt PERSÖNLICHER FRAGEBOGEN In diesem Fragebogen werden persönliche Dinge erfragt, mit denen wir selbstverständlich vertraulich umgehen und die in Ihrer Patientenakte

Mehr

Essstörungen Früherkennungs- und Therapiezentrum für psychische Krisen (FETZ) Köln J. Paruch, Dipl.-Psych., Psychologische Psychotherapeutin

Essstörungen Früherkennungs- und Therapiezentrum für psychische Krisen (FETZ) Köln J. Paruch, Dipl.-Psych., Psychologische Psychotherapeutin Definition und Beschreibung der Symptomatik: Innerhalb der Essstörungen werden vorrangig zwei Störungsbilder unterschieden, die Anorexia nervosa (Anorexie, Magersucht ) und die Bulimia nervosa (Bulimie,

Mehr

Achten Sie bitte auch darauf, dass Ihr behandelnder Arzt bzw. Ihre behandelnde Ärztin die notwendigen Angaben auf dem Antrag vollständig vornimmt.

Achten Sie bitte auch darauf, dass Ihr behandelnder Arzt bzw. Ihre behandelnde Ärztin die notwendigen Angaben auf dem Antrag vollständig vornimmt. Antrag auf Haushaltshilfe Sie möchten die Übernahme der Kosten für eine Haushaltshilfe beantragen, weil Ihnen während einer Schwangerschaft oder nach einer Entbindung vorübergehend die Weiterführung des

Mehr

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 - versicherung@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Mehr

PFOHL Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut

PFOHL Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut Kostenerstattungsverfahren Sie können als gesetzlich Versicherte notfalls einen Psychotherapeuten in einer Privatpraxis aufsuchen, wenn die therapeutische Leistung unaufschiebbar ist. Liegt eine dringend

Mehr

FRAGEBOGEN ZU IHRER GESUNDHEIT

FRAGEBOGEN ZU IHRER GESUNDHEIT FRAGEBOGEN ZU IHRER GESUNDHEIT Liebe Patientin, lieber Patient, wir heißen Sie bei uns in der Privatpraxis für Schmerz und Chiropraktik herzlich Willkommen. Mein therapeutischer Fokus richtet sich auf

Mehr

Bezirksklinik Hochstadt, Hauptstr. 13, 96272 Hochstadt

Bezirksklinik Hochstadt, Hauptstr. 13, 96272 Hochstadt Behandlungsvertrag / Hinweis und Zustimmung zur Datenverarbeitung und -übermittlung / Krankenhaus-Entgelt / Sonstige Hinweise / Empfangsbekenntnis / Einwilligung zur Datenübermittlung an den Hausarzt/weiterbehandelnden

Mehr

Bewerbungsbogen für Tagespflegepersonen

Bewerbungsbogen für Tagespflegepersonen Stadt Soest Der Bürgermeister - Abteilung Jugend und Soziales- Vreithof 8, (Rathaus I) 59494 Soest Frau Kristen erreichbar: Di/Mi/Fr von 08.30-12.30 Uhr u. Di/Mi von 14.00-16.00 Uhr 02921/103-2322 Fax

Mehr

Bitte lassen Sie uns den Fragebogen vollständig ausgefüllt und unterschrieben so bald wie möglich zukommen.

Bitte lassen Sie uns den Fragebogen vollständig ausgefüllt und unterschrieben so bald wie möglich zukommen. EGFB POLIKLINISCHE PSYCHOTHERAPIEAMBULANZ DER ERNST-MORITZ-ARNDT-UNIVERSITÄT GREIFSWALD Anfr.-Nr.: Pat.-Nr.: Eingangsfragebogen Der folgende Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrem Therapiewunsch.

Mehr

Fragebogen zu psychosomatischen und psychischen Störungen/Erkrankungen

Fragebogen zu psychosomatischen und psychischen Störungen/Erkrankungen ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Fragebogen zu psychosomatischen und psychischen Störungen/Erkrankungen 1. Welche Erkrankungen

Mehr