A ufnahm eunterlagen. für die

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1 A ufnahm eunterlagen für die A ufnahm em anagem ent der H eiligenfeld K liniken A ltenbergw eg B ad K issingen Tel: s Fax: w w w.heiligenfeld.de s heiligenfeld.de

2 Selbstdarstellungs-Bogen der Heiligenfeld Kliniken Version: G153 Datum des heutigen Tages: Wir würden uns 1. Angaben zur Person: hier über ein Name, Vorname: Geburtsdatum: persönliches Bild von Ihnen freuen. Telefon tagsüber: Adresse : -Adresse: Kostenträger / Krankenkasse: privat Adresse der Geschäftsstelle: ggf. Beihilfestelle: 2. Lebenssituation: a) Familienstand b) Wohnsituation ledig verheiratet bei den Eltern lebend alleinlebend mit Partner/in geschieden Wohngemeinschaft mit Partner/in zusammen Lebensgemeinsch. wieder verh. mit der Familie zusammen mit Kind/ern zusammen getrennt lebend verwitwet betreut / in therapeutischer Wohngemeinschaft c) Anzahl, Geschlecht & Alter Ihrer Kinder: d) Berufliche Situation: derzeit ausgeübter Beruf: Branche/Behörde/Institution/Schule: Beschäftigungsverhältnis: angestellt Beamter Ausbildung/Studium Schüler Freiberufler selbständig im Ruhestand ohne Arbeit Führungskraft/Leitungsfunktion: ja nein arbeitsunfähig seit: arbeitslos seit: motiviert (wieder) zu arbeiten Rentenantrag gestellt am: berentet seit: wegen: 3. Bitte geben Sie Ihren einweisenden Arzt und aktuellen Behandler an: einweisender Arzt: behandelnder Therapeut: Fachrichtung: Name, Vorname: Straße: PLZ, Ort: Telefon & Fax: Fachrichtung: Name, Vorname: Straße: PLZ, Ort: Telefon & Fax: Seite 1 von 5

3 4. Bitte lesen Sie zuerst alle Aussagen durch und kreuzen Sie danach an, was auf Sie zutrifft: unangenehme (& unsinnige) Gedanken unangenehme (& unsinnige) Handlungen dauernder Hunger Übergewicht Appetitverlust Vermeidung dickmachender Speisen Gefühl zu dick zu sein, trotz besseren Wissens Hungern Gewichtsverlust Untergewicht ausbleibende Regelblutung Essanfälle mit großen Nahrungsmengen Erbrechen etc., um Nahrung loszuwerden Scham Sexuelle Probleme mangelnde Alltagsbewältigung starke Bedrohung erlebt plötzliches Wiedererleben der Bedrohung Gefühl, selbst nicht wirklich da zu sein eigene Gefühle fühlen sich fremd an Gefühl, Umgebung ist unwirklich Umwelt wirkt fremd und uninteressant Ohnmachtsanfälle Neigung zu Wutausbrüchen plötzliches Handeln ohne Nachzudenken Unsicherheit bezüglich eigenem Selbstbild intensive aber nur kurze Beziehungen Selbstverletzungen chronisches Gefühl einer inneren Leere andauerndes Misstrauen gegenüber der Welt andauerndes Bedrohungsgefühl Übertreibung eigener Leistungen und Talente häufiger Neid auf andere Kritik & Verachtung für Autoritätspersonen schlechtere Arbeit bei unliebsamen Aufgaben Unbeteiligtsein bei Gefühlen anderer Unfähigkeit, Beziehungen aufrecht zu erhalten Neigung zu Aggressionen & Gewalt übermäßiger Alkoholkonsum o. Drogenkonsum gesteigerte Aktivität vermindertes Schlafbedürfnis riskantes Verhalten starke Überzeugung, die nicht geteilt wird Gedanken werden gemacht oder hörbar Hören von Stimmen Drang zum Glücksspiel, trotz Verlusten Drang zum Diebstahl ohne materielle Not Drang zur Brandstiftung Konflikt mit dem Gesetz vermindertes Selbstwertgefühl Schuldgefühle Verlust an Interessen und Angenehmem verminderte Aktivität Einschlafstörungen Durchschlafstörungen Albträume früheres Erwachen als gewöhnt (2 h & mehr) am Schlimmsten ist es morgens anhaltende grundlose Erschöpfung & Müdigkeit übermäßige Schlafneigung während des Tages sozialer Rückzug Einsamkeit Hoffnungslosigkeit Verzweiflung häufige Suizidgedanken Furcht vor Menschenmengen Furcht, den sicheren Ort zu verlassen Furcht vor Aufmerksamkeit Furcht, peinlich zu sein Furcht nur vor etwas Speziellem plötzliche Panikattacken ständige Befürchtungen im Alltag übertriebenes Vermeidungsverhalten nicht feststellbares körperliches Leiden ständige starke nicht feststellbare Schmerzen Misstrauen gegenüber beruhigenden Ärzten ständige Sorge um körperliche Symptome anhaltende Ohrgeräusche Schwindel Atembeschwerden Herzklopfen und Herzrasen Speiseröhrenbeschwerden Übelkeit häufiger Durchfall Schmerzen beim Wasserlassen Taubheitsgefühl oder Kribbelgefühl Schweißausbrüche Wechseljahresbeschwerden stark schwankende Gefühle starkes Bemühen, äußerlich attraktiv zu sein Neigung zu starkem Zweifel Beeinträchtigung durch eigen. Perfektionismus Sorge, im Sozialen kritisiert zu werden Unterordnung und Nachgiebigkeit Angst, nicht für sich alleine sorgen zu können Schwierigkeit, herzliche Gefühle auszudrücken Einzelgängertum störendes Beharren auf eigenen Rechten Gefühl, Opfer von Intrigen zu sein Seite 2 von 5

4 5. Waren Sie schon einmal in psychotherapeutischer / psychiatrischer Behandlung? Wenn ja, in welchem Zeitraum und ggf. in welcher Klinik? ambulant psychotherapeutisch: stationär psychotherapeutisch: ambulant psychiatrisch: stationär psychiatrisch: 6. Bitte beschreiben Sie Ihre wichtigsten Probleme kurz in Ihren eigenen Worten, aufgrund derer Sie einen Klinikaufenthalt wünschen (sowohl psychisch als auch körperlich): 7. Vorerkrankung, Behinderung, Pflege-/Hilfsmittel a) Gibt es wichtige körperliche (Vor-)Erkrankungen, körperliche Beeinträchtigungen oder Behinderungen? b) Sind Sie auf spezielle Pflege- oder Hilfsmittel angewiesen? (z. B. Katheder, Rollator, Rollstuhl o. ä.) Falls ja, welche? Ja Nein 8. Nehmen Sie aktuell Psychopharmaka oder andere Medikamente ein? Ja Nein Falls ja: Geben Sie den Namen und die Dosierung an: Falls abgesetzt, seit wann? 9. Allergien Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche? Welche Medikamente nehmen Sie hierfür? Seite 3 von 5

5 10. Essverhalten a) Gibt es Auffälligkeiten in Ihrem Essverhalten? (Unregelmäßigkeit der Mahlzeiten, Diäten, Hungerphasen, Essanfälle, Erbrechen oder Einnahme von Abführmitteln und Appetitzüglern) b) Bitte geben Sie Ihre Körpergröße und Ihr Gewicht an: cm kg Sind Sie mit Ihrem Gewicht zufrieden? Ja Nein, Wohlfühl-Gewicht: kg c) Bestehen Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder Allergien gegen Lebensmittel? Falls ja, welche? Ja Nein Bitte beachten Sie, dass wir bereits vor Ihrer Aufnahme ein ärztliches Attest über die angegebenen Nahrungsmittelunverträglichkeiten benötigen, damit diese berücksichtigt werden können. 11. Umgang mit Suchtmitteln: a) Rauchen Sie? Wenn ja: was und wieviel? Ja Nein Wenn ja, sind Sie motiviert, während der Therapie damit aufzuhören? Ja Nein b) Trinken Sie Alkohol? Wenn ja: was, wieviel, wie oft und wann zuletzt? Ja Nein Während der stationären Therapie besteht Alkoholverbot. Können Sie das einhalten? Ja Nein c) Nehmen oder nahmen Sie Drogen? Wenn ja: was, wieviel, wie oft, wann zuletzt? Ja Nein Während der stationären Therapie besteht Drogenverbot. Können Sie das einhalten? Ja Nein 12. Selbstverletzendes Verhalten Verletzen Sie sich selbst? Wenn ja, was machen Sie genau, wie oft und wann zuletzt? Ja Nein 13. Zwangshandlungen Haben Sie Zwänge? Wenn ja, was machen Sie genau, wie oft und wann zuletzt? Ja Nein Seite 4 von 5

6 14. Suizidversuche Anzahl der Suizidversuche in der Vorgeschichte: wie, wann zuletzt? Halten Sie sich aktuell für suizidgefährdet? Ja Nein 15. Worin sehen Sie die Ursache Ihrer Probleme? Bitte beschreiben Sie diese in Stichworten: 16. Spielt Religion / Spiritualität bei Ihnen eine große Rolle? Ja Nein 17. Welches sind Ihre wichtigsten Ziele für den stationären Aufenthalt? Beschreiben Sie diese möglichst kurz und konkret: 18. Ich bin auf Heiligenfeld zuerst aufmerksam geworden durch: Mitarbeiter / ehemaligen Mitarbeiter ehemaligen Patienten Empfehlung (Bekannte, Familie, Freunde) Internet (Suchmaschine oder Anzeige) behandelnden Arzt/Therapeuten Krankenkasse/Krankenversicherung sonstige (Zutreffendes bitte ankreuzen): Prospekt Anzeige Gesundheitsreferent Veranstaltung/Vorträge Herzlichen Dank für die Beantwortung unserer Fragen! Seite 5 von 5

7 Hinweise zur Unterbringung in der Fachklinik Heiligenfeld oder der Heiligenfeld Klinik Uffenheim Die Fachklinik Heiligenfeld in Bad Kissingen sowie die Heiligenfeld Klinik Uffenheim verfügen sowohl über Zweibett- als auch Einbettzimmer. Die Standardleistung der gesetzlichen Krankenkassen beinhaltet bei einer stationären Krankenhausbehandlung ein Zweibettzimmer. Die Unterbringung kann daher je nach Belegungssituation auch im Zweibettzimmer erfolgen.

8 Heiligenfeld GmbH - Altenbergweg Bad Kissingen Bad Kissingen Postanschrift: Postfach Bad Kissingen Hausanschrift: Altenbergweg Bad Kissingen Telefon Fax Informationen zur Aufnahme von gesetzlich versicherten Patienten in der Parkklinik Heilgenfeld Bad Kissingen Bankverbindungen: Sparkasse Bad Kissingen Kto.-Nr BLZ Castell-Bank Würzburg Kto.-Nr BLZ Guten Tag, Sie interessieren sich für einen Aufenthalt in der Fachklinik Heiligenfeld oder Heiligenfeld Klinik Uffenheim zur stationären Krankenhausbehandlung? Aufgrund der hohen Anzahl von Patienten auf unserer Warteliste informieren wir Sie bereits im Vorfeld über voraussichtlich längere Wartezeiten bis zur Aufnahme (abhängig von der Behandlungsgruppe, Behandlungsdauer, verfügbaren Behandlungsplätzen). Hiermit möchten wir Sie als gesetzlich Versicherten auf eine Möglichkeit aufmerksam machen, mit der Sie ggf. eine zeitnahe Aufnahme erwirken können. Nach dem 13 Absatz 2 SGB V (Sozialgesetzbuch) können gesetzlich Versicherte anstelle der Sach-/Dienstleistung die Kostenerstattung wählen. Dies könnte es ermöglichen, dass ein stationärer Krankenhausaufenthalt in einem Privatkrankenhaus wie der Parkklinik Heiligenfeld bezahlt oder bezuschusst wird. Voraussetzung für die Zustimmung zur Kostenerstattung sind spezielle medizinische oder soziale Gründe, die z. B. eine stationäre Krankenhausbehandlung in einem Privatkrankenhaus rechtfertigen. Ein solcher Grund liegt beispielsweise dann vor, wenn keine freien Behandlungsplätze in zugelassenen psychosomatischen Fachkliniken verfügbar sind und damit die Krankenkasse eine nicht verschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann. Heiligenfeld GmbH Geschäftsführer: Dr. Joachim Galuska, Ralf Heimbach, Michael Lang Sitz Bad Kissingen Registergericht Schweinfurt HRB 2271 Gerichtstand: Amtsgericht Bad Kissingen/Landgericht Schweinfurt

9 - 2 - In vielen psychosomatischen Fachkliniken bestehen mehrmonatige Wartezeiten. Die Aufnahme in die Parkklinik Heiligenfeld (Privatklinik) kann in der Regel unmittelbar erfolgen. Falls Sie sich für eine zeitnahe Aufnahme in der Parkklinik Heiligenfeld interessieren, wenden Sie sich zunächst direkt an das Aufnahmemanagement unter der Telefonnummer oder per an Sollten Sie über eine private Zusatzversicherung für einen stationären Krankenhausaufenthalt verfügen, prüfen Sie bei dieser, ob sie ggf. den Aufenthalt in einem Privatkrankenhaus ebenso bezuschusst oder gar Restkosten vollständig übernimmt. Haben Sie noch weitere Fragen oder benötigen Sie zusätzliche Informationen zur Aufnahme in die Parkklinik Heiligenfeld? Dann rufen Sie uns unverbindlich an! Wir sind von Montag bis Donnerstag von 07:30 Uhr bis 18:00 Uhr sowie Freitag von 07:30 Uhr bis 15:00 Uhr telefonisch unter , per Mail unter oder per Fax unter für Sie erreichbar. Wir freuen uns auf Sie! Herzliche Grüße Heiligenfeld GmbH Aufnahmemanagement

10 Angebotene Wahlleistungen in den Heiligenfeld Kliniken In der Rosengarten Klinik Heiligenfeld Bad Kissingen und der Heiligenfeld Klinik Uffenheim werden unterschiedliche Wahlleistungen zusätzlich angeboten. Mit der Vereinbarung der oben genannten Wahlleistungen verpflichten Sie sich als Selbstzahler zur Entrichtung des Entgelts. Bei der Wahl eines Einbett-Zimmers in der Heiligenfeld Klinik Uffenheim empfehlen wir, im Voraus sorgfältig zu prüfen, ob Ihre private Zusatzversicherung (falls vorhanden) die entstehenden Kosten erstattet (Kostenzusage). Bitte beachten Sie folgende Hinweise: - Bei einem gewünschten Aufenthalt mit Hund oder Katze verlängern sich die Wartezeiten enorm aufgrund der hohen Nachfrage. Die Aufnahme mit Tier ist in diesem Falle über eine Krankenhausbehandlung ausschließlich in der Heiligenfeld Klinik Uffenheim, über eine Rehabilitationsmaßnahme ausschließlich in der Rosengarten Klinik Heiligenfeld Bad Kissingen möglich. - Die Fachklinik Heiligenfeld in Bad Kissingen sowie die Heiligenfeld Klinik Uffenheim verfügen sowohl über Zweibett- als auch Einbettzimmer. Die Standardleistung der gesetzlichen Krankenkassen beinhaltet bei einer stationären Krankenhausbehandlung maximal ein Zweibettzimmer. Die Zuteilung der Zimmer findet kurzfristig vor Ihrer Anreise statt und ist von der entsprechenden Belegungssituation abhängig. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir vor Ihrer Aufnahme keinerlei Auskünfte zur Zimmerbelegung erteilen können. - Die nachstehenden Wahlleistungen werden unter dem Vorbehalt angeboten, dass die dafür erforderlichen Räume/Plätze zum Zeitpunkt der Aufnahme vorhanden sind. - Leistungen der Zusatzversicherungen können nur dann wirksam werden, wenn die Kostenzusage der Versicherung vor der Aufnahme im Aufnahmemanagement der Heiligenfeld Kliniken vorliegt. - Sämtliche in Anspruch genommene Zusatzleistungen werden nicht direkt mit einer evtl. vorhandenen Zusatzversicherung, sondern ausschließlich mit Ihnen direkt abgerechnet. Version 151 Seite 1 von 2

11 Name: geb.: Straße: PLZ, Ort: Telefon: Es werden folgende Leistungen für den Aufenthalt von mir in Anspruch genommen: Rosengarten Klinik Heiligenfeld Bad Kissingen (Aufnahme möglich im Rahmen einer stationären Rehabilitationsmaßnahme) Bitte beachten Sie hierzu die Patienteninformation "Besondere Bedingungen für Ihren Aufenthalt mit..." für die Rosengarten Klinik Heiligenfeld) Aufenthalt mit Hund/Katze 5,00 / Tag Durch die Aufnahme mit Hund/Katze verlängern sich die Wartezeiten enorm. Heiligenfeld Klinik Uffenheim (Aufnahme möglich im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung) Bitte beachten Sie hierzu die Patienteninformation "Besondere Bedingungen für Ihren Aufenthalt mit..." für die Heiligenfeld Klinik Uffenheim Aufenthalt mit Hund/Katze 5,00 / Tag Durch die Aufnahme mit Hund/Katze verlängern sich die Wartezeiten enorm. Einbett-Zimmer 50,00 / Tag oder über private Zusatzversicherung Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die Hinweise zu den angebotenen Wahlleistungen in den Heiligenfeld Kliniken (auf Seite 1) zur Kenntnis genommen zu haben und verpflichte mich damit als Selbstzahler zur Entrichtung des entsprechenden Entgelts. Datum: Unterschrift: Version 151 Seite 2 von 2

Bitte bringen Sie zu Ihrem ersten Termin zusätzlich ärztliche Befunde und Untersuchungsergebnisse mit.

Bitte bringen Sie zu Ihrem ersten Termin zusätzlich ärztliche Befunde und Untersuchungsergebnisse mit. Praxis für Hypnose-und Psychotherapie -Heilpraktikerin für Psychotherapie- Manuela Andrä Krumme Str. 26 31655 Stadthagen Tel.: 05721/9333992 Fax 05721/9333975 Mobil: 01605574404 Sie erreichen mich telefonisch

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