Vertragsgrundlagen. zur. Krankenhaus-Zusatzversicherung

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3 Vertragsgrundlagen zur Krankenhaus-Zusatzversicherung Stand: Inhaltsübersicht: I Allgemeine Kundeninformationen 4 II Bedingungen zur Krankenhaus-Zusatzversicherung (DKZB ) 7 P

4 I Allgemeine Kundeninformationen Angaben der Gesellschaft DFV Deutsche Familienversicherung AG 1. Identität des Versicherers: Name: DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg Frankfurt am Main Telefon: 069/ Fax: 069/ Internet: Rechtsform: Aktiengesellschaft Sitz: Frankfurt am Main Handelsregister: Amtsgericht Frankfurt am Main HRB Identität des Versicherers im Ausland Entfällt 3. Ladungsfähige Anschrift des Versicherers DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg Frankfurt am Main Aufsichtsratvorsitzender: Vorstand: Hartmut Bergemann Dr. iur. Stefan M. Knoll, Philipp J.N. Vogel 4. Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers Gegenstand des Unternehmens ist der Vertrieb und Betrieb von Versicherungsprodukten im Bereich privater Unfall-, Hausrat-, Glas-, Haftpflicht- und Rechtsschutz- sowie Krankenzusatzversicherungen. Für den vorgenannten Versicherer handeln bei Abschluss und während der Laufzeit des Vertrages mit Vollmacht und im Namen des Versicherers als Ihre Assekuradeure aus Kiel: DOMCURA AG Anschrift: Theodor-Heuss-Ring Kiel Telefon: 0431 / Telefax: 0431 / Aufsichtsratvorsitzender: Vorstand: Thomas C. Stech Gerhard Schwarzer (Vorsitzender) Handelsregister: Amtsgericht Kiel HRB 5548 Versicherungsvermittler- register Registrierungs-Nr. D-FU24-VMZ0G-86 eingetragen als Versicherungsvertreter mit Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO Nordvers GmbH Anschrift: Theodor-Heuss-Ring Kiel Telefon: 0431 / Telefax: 0431 / Geschäftsführer: Gerhard Schwarzer Handelsregister: Amtsgericht Kiel HRB 4275 Versicherungsvermittler- register Registrierungs-Nr. D-U8OZ-BO5JS-05 eingetragen als Versicherungsvertreter mit Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO Alle vertragsrelevanten Informationen und Erklärungen (einschließlich Schadenmeldungen) können bei Abschluss des Vertrages und während der Laufzeit des Vertrages an die vorgenannten Vertreter gerichtet werden. Die Abwicklung des Vertrages erfolgt insoweit vollständig über DOMCURA GmbH oder die Nordvers GmbH. 4

5 Welche Versicherungsbedingungen finden Anwendung und welches sind die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistung? Dem Vertrag liegen die nachstehenden Bedingungen zur Krankenhaus-Zusatzversicherung (DKZB ) zu Grunde. Soweit vereinbart, erbringt der Versicherer Leistungen im Rahmen dieses Vertrages über eine private Krankenhaus-Zusatzversicherung, wenn der versicherten Person bei bestehendem Versicherungsschutz aufgrund medizinisch notwendiger Heilbehandlung Kosten entstehen für stationäre Wahlleistungen (Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer und wahl- oder belegärztliche Leistungen, z. B. Chefarztbehandlung) bei einem medizinisch notwendigen Krankenhausaufenthalt, ambulant durchgeführte Operationen, Krankentransporte zum und vom Krankenhaus, ambulante Aufnahme- und Abschlussuntersuchungen im Krankenhaus, vor- und nachstationäre Behandlung, Rooming-in-Leistungen, gesetzliche Zuzahlungen im Krankenhaus Restkosten bei Krankenhauswahl. Die weiteren Merkmale der Versicherungsleistung, insbesondere Art, Umfang und Fälligkeit der Leistung, ergeben sich aus dem beigefügten Produktinformationsblatt, den geltenden Versicherungsbedingungen und Ihrem Versicherungsschein. Wie hoch ist der Gesamtbeitrag Ihrer Versicherung? Die Höhe Ihres Beitrages ist abhängig vom gewählten Versicherungsumfang und Ihrem Gesundheitszustand bei Abschluss des Versicherungsvertrages. Den Gesamtbeitrag einschließlich der Steuern können Sie dem Antrag bzw. Angebot, dem Versicherungsschein und der Rechnung entnehmen. Welche zusätzlichen Kosten können anfallen? Bei Mahnungen, Lastschriftrückläufern oder bei einem Rücktritt wegen Nichtzahlung des Erstbeitrages können weitere Gebühren (Mahngebühren, Geschäftsgebühr) anfallen. Wie können Sie Ihren Beitrag zahlen? Je nach Vereinbarung ist der Beitrag monatlich, viertel-, halb- oder jährlich im Voraus zu zahlen, wobei der Versicherer keine Ratenzahlungszuschläge erhebt. Sie können also ganz flexibel Ihre Beiträge auch unterjährig begleichen. Natürlich können Sie dabei auch bequem am Einzugsverfahren teilnehmen. Der Beitrag gilt als bezahlt, wenn die entsprechenden Beträge auf dem in der Rechnung genannten Konto eingegangen sind oder bei erteilter Einzugsermächtigung von Ihrem Konto eingezogen werden konnten und Sie der Einziehung nicht widersprechen. Sofern hierfür das Sepa-Lastschriftverfahren vereinbart ist, beträgt die Frist für die Vorankündigung der jeweiligen Lastschrift (Pre-Notification) mindestens 3 Tage. Welche Gültigkeitsdauer haben die Ihnen zur Verfügung gestellten Informationen? Die Ihnen überlassenen Informationen, insbesondere die Angebote und Beiträge unterliegen keiner Befristung, sofern nicht etwas anderes mit Ihnen vereinbart wurde. Im Falle der Befristung einzelner Informationen oder Angebote werden Sie gesondert darauf hingewiesen. Wie kommt der Vertrag zu Stande? Der Vertrag ist geschlossen, wenn der Versicherer bzw. die von ihm bevollmächtigten Vertreter Ihren Antrag auf Abschluss des Versicherungsvertrages annehmen. Die Annahme Ihres Antrages erfolgt in der Regel durch Zusendung des Versicherungsscheines, der geltenden Versicherungsbedingungen und der sonstigen Vertragsunterlagen, soweit im Einzelfall nicht anderes vereinbart wurde. Wann beginnt Ihr Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt zu dem im Versicherungsschein genannten Versicherungsbeginn, wenn die vollständige Zahlung des fälligen Erstbeitrags bis zu diesem Zeitpunkt erfolgt ist, jedoch nicht vor Ablauf der Widerrufsfrist und vereinbarter Wartezeiten. Zahlen Sie den Erstbeitrag zu einem späteren Zeitpunkt, beginnt auch der Versicherungsschutz frühestens zu diesem späteren Zeitpunkt. Vereinbarte Wartezeiten rechnen vom Beginn des Versicherungsschutzes an, gelten aber nicht für unfallbedingte Versicherungsfälle. Wann und wie können Sie Ihre Vertragserklärung widerrufen? Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.b. per Brief, Fax, oder ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationsverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an die Bevollmächtigten: DOMCURA AG oder Nordvers GmbH Theodor-Heuss-Ring Kiel oder direkt an die DFV Deutsche Familienversicherung AG, Reuterweg 47, Frankfurt am Main, Telefax: , Welche Folgen hat der Widerruf? Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und der Versicherer erstattet Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, darf der Versicherer in diesem Fall einbehalten. Dabei handelt es sich um einen Betrag in Höhe von 1/360 der Jahresprämie pro Tag. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Haben Sie mehrere Verträge abgeschlossen, zwischen denen ein innerer Zusammenhang besteht, gelten im Falle eines Widerrufs alle zusammenhängenden Verträge als widerrufen. Welche Laufzeit gilt für Ihren Vertrag? Der Vertrag wird auf unbestimmte Zeit, mindestens jedoch für zunächst 24 Monate geschlossen. Nach diesen 24 Monaten verlängert er sich jeweils um 1 Jahr, sofern er nicht fristgerecht mit einer Frist von einem Monat zum Ende des Versicherungsjahres gekündigt wird. 5

6 Wann und wie können Sie Ihren Vertrag kündigen? Sie können das Vertragsverhältnis erstmals zum Ablauf von 24 Monaten nach Vertragsbeginn mit einer Frist von einem Monat kündigen. Danach verlängert sich der Vertrag um jeweils ein Jahr, wenn Sie ihn nicht mit einer Frist von einem Monat zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. Als Versicherungsjahr gelten 12 Monate. Einzelheiten zu Ihren Kündigungsmöglichkeiten sowie zu weiteren Beendigungsgründen entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Der Versicherer verzichtet Ihnen gegenüber auf sein Recht, den Vertrag ordentlich zu kündigen. Sein Recht, den Vertrag außerordentlich, u.a. wegen falscher Angaben bei Vertragsschluss oder wegen Zahlungsverzuges zu kündigen, bleibt hiervon unberührt. Die gesetzlichen Bestimmungen über außerordentliche Kündigungsrechte bleiben im Übrigen unberührt. Welches Recht findet Anwendung? Für den vorliegenden Versicherungsvertrag gilt deutsches Recht. Der Vertrag und alle Vertragsunterlagen einschließlich aller Informationen und die Kommunikation mit dem Versicherer bzw. seinen Bevollmächtigten findet allein in deutscher Sprache statt. Ombudsmannverfahren Der Versicherer ist Mitglied im PKV Verband der privaten Krankenversicherung e.v. mit Sitz in Köln. Als Mitglied im PKV Verband bietet er Ihnen bei Meinungsverschiedenheiten im Zusammenhang mit einer privaten Kranken- oder Pflegeversicherung die Möglichkeit der Teilnahme am Verfahren des Ombudsmanns Private Kranken- und Pflegeversicherung, zu kontaktieren über Postfach , Berlin, Internet: Der Ombudsmann ist der außergerichtliche Streitschlichter für die private Kranken- und Pflegeversicherung. Er nimmt zu Meinungsverschiedenheiten zwischen Versicherten und ihren Versicherungsunternehmen neutral und unabhängig Stellung. Nehmen Sie am Verfahren des Ombudsmannes teil, bleibt unabhängig vom Ausgang des Verfahrens die Möglichkeit des ordentlichen Rechtsweges unberührt. Welche Aufsichtsbehörde ist für den Versicherer zuständig? Die zuständige Aufsichtsbehörde ist die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorfer Straße 108, Bonn, Internet: 6

7 II Bedingungen zur Krankenhaus-Zusatzversicherung (DKZB ) 1. Versicherungsfähigkeit, Art und Umfang der Versicherung 2. Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer 3. Wahl- oder belegärztliche Leistungen (Chefarztbehandlung) 4. Ambulant durchgeführte Operationen 5. Krankentransport zum und vom Krankenhaus 6. Ambulante Aufnahme- oder Abschlussuntersuchung im Krankenhaus 7. Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus 8. Rooming-in-Leistungen 9. Erstattung gesetzlicher Zuzahlungen im Krankenhaus 10. Restkosten bei Krankenhauswahl 11. Ausschluss der Leistungspflicht 12. Beginn des Versicherungsschutzes 13. Wartezeit 14. Regulierung und Auszahlung einer Versicherungsleistung 15. Vorvertragliche Anzeigepflichten 16. Vertragliche Obliegenheiten vor und nach Eintritt des Versicherungsfalls und mögliche Rechtsfolgen 17. Laufzeit und Kündigung des Vertrages 18. Sonstige Beendigungsgründe 19. Fälligkeit des Erstbeitrags 20. Fälligkeit der Folgebeiträge 21. Besonderheiten beim Lastschriftverfahren 22. Beitragsberechnung und Beitragsanpassung 23. Änderung der Versicherungsbedingungen 24. Datenverarbeitung 25. Verjährung 26. Gerichtsstand 27. Anzuwendendes Recht 1. Versicherungsfähigkeit, Art und Umfang der Versicherung 1.1. Versicherungsfähig sind Personen, die bei einer gesetzlichen Krankenkasse (GKV) im Sinne des Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) freiwillig versichert oder pflichtversichert sind und ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Auf die Ausnahmereglung in Nr wird verwiesen. Um die vorliegenden Bedingungen sprachlich verständlich abzufassen, werden Sie direkt angesprochen. Mit der Anrede Sie oder Ihnen ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Versicherungsnehmer gemeint. Sie als Versicherungsnehmer sind Vertragspartner und zugleich versicherte Person, soweit Sie die private Krankenhaus-Zusatzversicherung nicht für eine andere Person abgeschlossen haben. In diesem Fall ist dann mit der Anrede Sie auch die versicherte Person gemeint. Sind der Versicherungsnehmer und die versicherte Person nicht identisch, muss sich der Versicherungsnehmer Kenntnis und Verhalten der versicherten Personen zurechnen lassen Der Versicherer leistet im Rahmen der privaten Krankenhaus-Zusatzversicherung bei Eintritt eines Versicherungsfalls Ersatz von Kosten im vereinbarten Umfang für stationäre Wahlleistungen (Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer und wahl- oder belegärztliche Leistungen, z. B. Chefarztbehandlung) bei einem medizinisch notwendigen Krankenhausaufenthalt der versicherten Person, ambulant durchgeführte Operationen, Krankentransporte zum und vom Krankenhaus, ambulante Aufnahme- und Abschlußuntersuchungen im Krankenhaus, vor- und nachstationäre Behandlung, Rooming-in-Leistungen im Krankenhaus, gesetzliche Zuzahlungen im Krankenhaus, Restkosten bei Krankenhauswahl, soweit die versicherte Person bei einer gesetzlichen Krankenkasse (GKV) versichert ist und die Kosten nicht von der GKV übernommen werden (ergänzende Krankenversicherung). Den genauen Leistungsumfang können Sie diesen Bedingungen sowie Ihrem Versicherungsschein entnehmen Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Inanspruchnahme einer versicherten Leistung aufgrund medizinischer Notwendigkeit; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht bzw. nach Inanspruchnahme einer versicherten Leistung. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch die Untersuchung und die medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft, Entbindung oder Fehlgeburt Bei vorübergehendem Aufenthalt im Ausland besteht Versicherungsschutz in den ersten 6 Monaten und nur für akut während des Aufenthalts eingetretene Krankheiten oder Unfälle, die eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in einem Krankenhaus erfordern. Muss der Aufenthalt wegen medizinisch notwendiger Heilbehandlung über 6 Monate ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann Als Krankenhaus im Inland gilt ein öffentliches oder privates, als Leistungserbringer anerkanntes Krankenhaus mit Kassenzulassung. Im Ausland gilt als Leistungserbringer das Krankenhaus, das unter ständiger ärztlicher Leitung steht, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und Krankengeschichten führt Für eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kur-, Sanatoriums- und Rehabilitationsbehandlungen durchführen, im Übrigen aber die Voraussetzungen eines anerkannten Krankenhauses im Sinne der vorgenannten Regelung erfüllen, werden die bedingungsgemäßen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese auf Antrag vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Der Versicherer beruft sich nicht auf eine fehlende schriftliche Zustimmung durch ihn, wenn es sich um eine Notfalleinweisung handelt; die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Wohnortes des Versicherten war; 7

8 während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkrankung auftritt, die eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung erfordert; bei TBC-Erkrankungen eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung in einer TBC-Heilstätte erfolgt Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Medikamente, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Medikamente, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden und Medikamente zur Verfügung stehen. Er kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden und Medikamente angefallen wäre Besteht ein Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer nur für Aufwendungen leistungspflichtig, welche durch diese gesetzlichen Leistungen nicht abgegolten sind Haben Sie wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. 2. Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer 2.1. Der Versicherer erstattet im Versicherungsfall die Mehrkosten für die gesondert berechenbare Unterkunft entweder in einem Ein- oder in einem Zweibettzimmer Wählt die versicherte Person im Versicherungsfall statt des vereinbarten Einbettzimmers ein Zweibettzimmer oder ein Drei- oder Mehrbettzimmer, so steht ihr pro Übernachtung ein Ersatzkrankenhaustagegeld zu: 25 EUR bei Inanspruchnahme eines Zweibettzimmers, 40 EUR bei Inanspruchnahme eines Drei- oder Mehrbettzimmers 2.3. Bei teilstationärer Behandlung und bei stationärer Behandlung von weniger als 24 Stunden wird kein Ersatzkrankenhaustagegeld gezahlt. 3. Wahl- und belegärztliche Leistungen (Chefarztbehandlung) 3.1. Der Versicherer erstattet im Versicherungsfall (Nr. 1.3.) die nach diesen Bedingungen vereinbarten und tatsächlich angefallenen und berechneten wahl- und belegärztlichen Leistungen, soweit die Gebühren im tariflichen Umfang innerhalb des Gebührenrahmens der jeweils gültigen amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ/GOZ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Bei vorheriger schriftlicher Zustimmung durch ihn sind auch über dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung liegende Aufwendungen erstattungsfähig Für in Rechnung gestellte Leistungen von Ärzten im Ausland für Behandlungen im Sinne von Nr ist die Höhe der erstattungsfähigen Aufwendungen auf entsprechende im Rahmen der festgesetzten Regelhöchstsätze der jeweils gültigen amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ/GOZ) begrenzt Wahlärztliche Leistungen sind die im Rahmen einer schriftlichen Wahlleistungsvereinbarung über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinaus gesondert vereinbarten und berechenbaren Behandlungen durch leitende, liquidationsberechtigte Krankenhausärzte (Chef- oder Oberärzte) mit Kassenzulassung Belegärztliche Leistungen sind Behandlungen durch Belegärzte mit Kassenzulassung. Belegärzte sind nicht am Krankenhaus angestellte Ärzte, die Patienten unter Inanspruchnahme der Einrichtungen des Krankenhauses stationär behandeln Verzichtet die versicherte Person im Versicherungsfall auf eine wahl- oder belegärztliche Behandlung, so steht ihr pro Übernachtung ein Ersatzkrankenhaustagegeld in Höhe von 25 EUR zu Bei teilstationärer Behandlung und bei stationärer Behandlung von weniger als 24 Stunden wird kein Ersatzkrankenhaustagegeld gezahlt Bei Entbindungen werden zusätzlich die Kosten für Beleghebammen und Belegentbindungspfleger ersetzt, die nach den amtlichen Gebührenordnungen berechnen. Es wird bei Nichtinanspruchnahme kein Ersatzkrankenhaustagegeld bezahlt. 4. Ambulant durchgeführte Operationen Der Versicherer erstattet die gesondert berechenbaren wahl- und belegärztlichen Leistungen auch für eine ambulant durchgeführte Operation oder einen sonstigen stationsersetzenden Eingriff, wenn dadurch eine anderenfalls medizinisch notwendige, vollstationäre Heilbehandlung der versicherten Person, für die nach diesen Bedingungen Versicherungsschutz besteht, entfällt. 5. Krankentransport 5.1. Der Versicherer ersetzt die Aufwendungen für einen medizinisch notwendigen Krankentransport der versicherten Person im Inland zum und vom nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus zu 100% nach Abzug einer Vorleistung der GKV Bei einem medizinisch notwendigen Rücktransport wegen Krankheit oder Unfallfolgen aus dem Ausland in ein dem ständigen Wohnsitz der versicherten Person nächstgelegenes geeignetes Krankenhaus erstattet er die notwendigen Aufwendungen zu 90% bis max , wenn der Rücktransport vom behandelnden Arzt im Aufenthaltsland verordnet und medizinisch sinnvoll und vertretbar ist. Die Beurteilung eines medizinisch sinnvollen und vertretbaren Rücktransportes erfolgt durch einen ihn beratenden Arzt in Abstimmung mit dem behandelnden Arzt im Aufenthaltsland. Voraussetzung ist, dass nach der Prognose des behandelnden Arztes die Krankenhausbehandlung im Ausland voraussichtlich noch 14 Tage übersteigt und die voraussichtlichen Kosten der weiteren Heilbehandlung im Ausland die Kosten für den Rücktransport übersteigen Nicht erstattungsfähig sind die im SGB V vorgesehenen Eigenbeteiligungen an den Transportkosten. 6. Ambulante Aufnahme- und Abschlussuntersuchung im Krankenhaus Der Versicherer erstattet die gesondert berechenbaren wahl- und belegärztlichen Leistungen anlässlich einer im unmittelbaren Zusammenhang mit einer leistungspflichtigen vollstationären Heilbehandlung durchgeführten einmaligen ambulanten Aufnahme- und Abschlussuntersuchung. 7. Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus 7.1. Der Versicherer erstattet die gesondert berechneten wahl- und belegärztlichen Leistungen anlässlich vom Krankenhaus ohne Unterkunft und Verpflegung durchgeführten vorstationären Behandlung zur Klärung der Erforderlichkeit oder zur Vorbereitung einer leistungspflichtigen vollstationären Heilbehandlung oder einer nachstationären Behandlung zur Sicherung oder Festigung des Behandlungserfolges im Anschluss an eine leistungspflichtige vollstationäre Heilbehandlung Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der leistungspflichtigen vollstationären Heilbehandlung begrenzt. Kommt es nicht zu einer leistungspflichtigen vollstationären Heilbehandlung, besteht auch kein Anspruch auf Erstattung der Kosten einer vorstationären Behandlung Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der leistungspflichtigen vollstationären Heilbehandlung nicht überschreiten. 8. Rooming-in-Leistungen 8

9 8.1. Der Versicherer erstattet die Unterbringungs- und Verpflegungskosten einer auf ärztliches Anraten notwendigen Mitaufnahme eines Erziehungsberechtigten im Krankenhaus als Begleitperson eines Kindes, wenn sich ein versichertes Kind, das das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, dort in medizinisch notwendiger, vollstationärer Heilbehandlung befindet und ein Erziehungsberechtigter des Kindes deshalb bei dem Kind im Krankenhaus übernachtet (Rooming-in), soweit die Kosten der Mitaufnahme nicht von der GKV übernommen werden Sind sowohl das Kind als auch der bei dem Kind übernachtende Erziehungsberechtigte als versicherte Personen bei ihm versichert, besteht der Anspruch insgesamt nur einmal. 9. Erstattung gesetzlicher Zuzahlungen im Krankenhaus 9.1. Im Versicherungsfall besteht ein Anspruch auf Übernahme der gesetzlich anfallenden Zuzahlungen (z. B. Zuzahlung zur Krankenhausbehandlung gemäß 39 Abs. 4 SGB V) während einer medizinisch notwendigen, vollstationären Heilbehandlung, soweit diese nicht von der GKV übernommen werden Die Erstattung von Zuzahlungen umfasst 10 pro Kalendertag der vollstationären Behandlung für maximal 28 Tage pro Versicherungsjahr. 10. Restkosten bei Krankenhauswahl Wählen Sie im Inland nicht das nächstgelegene geeignete oder das in der ärztlichen Einweisung genannte Krankenhaus und kürzt die GKV aufgrund der freien Krankenhauswahl ihre Leistung, erstattet der Versicherer Ihnen den Kürzungsbetrag. 11. Ausschluss der Leistungspflicht Keine Leistungspflicht besteht im Rahmen der Krankenhaus-Zusatzversicherung für medizinisch nicht notwendige Heilbehandlungen; Heilbehandlungen im Zusammenhang mit Krankheiten, die bei Vertragsschluss vereinbarungsgemäß vom Versicherungsschutz ausgeschlossen wurden und dieser Ausschluss im Versicherungsschein dokumentiert ist; Kur-, Sanatoriums- und Rehabilitationsbehandlungen der gesetzlichen Rehabilitationsträger; ambulante oder stationäre Heilbehandlungen in einem Heilbad oder Kurort, soweit die versicherte Person dort nicht ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird; vorsätzlich herbeigeführte Versicherungsfälle einschließlich deren Folgen; Versicherungsfälle, die durch vorsätzliche Ausführung oder strafbarem Versuch eines Verbrechens oder Vergehens durch Sie verursacht wurden; Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren, wobei als Entziehungsmaßnahme auch eine Maßnahme zur Entwöhnung gilt; Behandlungen durch liquidationsberechtigte Ehegatten, Lebenspartner nach 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG), Eltern oder Kinder. Nach gewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung; Aufwendungen oder Abrechnungen für Heilbehandlungen oder sonstige Maßnahmen, die in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen; Aufwendungen oder Abrechnungen für Heilbehandlungen oder sonstige Leistungen, die das medizinisch notwendige Maß übersteigen. In diesen Fällen kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen; Versicherungsfälle, die unmittelbar oder mittelbar durch Kriegs- oder Bürgerkriegsereignisse verursacht sind. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die versicherte Person auf Reisen im Ausland überraschend von Kriegs- oder Bürgerkriegsereignissen betroffen wird. Nicht überraschend sind Kriegs- oder Bürgerkriegsereignisse bei Reisen in oder durch Staaten, auf deren Gebiet bereits Krieg oder Bürgerkrieg herrscht oder für die Reisewarnungen durch das Auswärtige Amt der Bundesrepublik Deutschland ausgesprochen wurden. Der Versicherungsschutz erlischt am Ende des siebten Tages nach Beginn eines Krieges oder Bürgerkrieges auf dem Gebiet des Staates, in dem sich die versicherte Person aufhält. Versicherungsschutz besteht nicht für die aktive Teilnahme am Krieg oder Bürgerkrieg einschließlich seiner Folgen sowie für Unfälle durch ABC-Waffen. 12. Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt in dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages, nicht vor Ablauf der Widerrufsfrist und der Wartezeit gemäß Nr. 13 und nicht vor Zahlung des Erstbeitrags gemäß Nr. 19. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in die Wartezeiten fällt. 13. Wartezeit Es kann mit Ihnen eine allgemeine Wartezeit von drei Monate und eine besondere Wartezeit für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie von acht Monaten vereinbart werden. Eine vereinbarte Wartezeit wird im Versicherungsschein dokumentiert Vereinbarte Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. Von Wartezeiten ausgenommen sind Versicherungsfälle infolge von Unfällen Für vor oder während der Wartezeit eingetretene Versicherungsfälle besteht keine Leistungspflicht Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitenregelungen für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes entsprechend. 14. Regulierung und Auszahlung einer Versicherungsleistung Ziel des Versicherers ist es, Ihren Leistungsfall so schnell wie möglich zu regulieren. Dafür ist es erforderlich, dass Sie ihm alle zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistung nötigen Unterlagen, Rechnungen und sonstigen Belege, soweit erforderlich auch im Original, vorlegen. Besteht noch eine anderweitige leistungspflichtige Versicherung (z. B. GKV, gesetzliche Unfallversicherung oder private Krankenversicherung) reichen Sie ihm, soweit Rechnungen ausgestellt wurden, die Rechnungskopien (Duplikate) ein, auf denen die Leistungen des anderen Versicherungsträgers in EURO vermerkt und bestätigt sind Die Unterlagen müssen auf die versicherte Person ausgestellt sein und den Namen der behandelten Person, bei abgerechneten Heilbehandlungen die Bezeichnung der behandelten Krankheit (Diagnose), den Aufnahme- und Entlassungstag, die Pflegeklasse und die Bettenzahl je Zimmer im Krankenhaus, die Leistungen des Behandlers mit den Ziffern der Gebührenordnung und dem jeweiligen Behandlungsdatum enthalten Zu Rechnungen über Arznei-, Verband- und Heilmittel sind auch die Verordnungen und Rechnungen des verordnenden Behandlers vorzulegen Für die Erstattung von Transportkosten ist neben Belegen für die Kosten des Transports eine ärztliche Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit des Transports vorzulegen Sofern ein Anspruch hierauf besteht, wird das Ersatzkrankenhaustagegeld ohne Nachweis von Kosten gezahlt. Es genügt eine Bescheinigung des Krankenhauses, in welcher der Name der behandelten Person, die Krankheitsbezeichnung sowie der Aufnahme- und Entlassungstag enthalten sein müssen Für die Erstattung der gesetzlich vorgesehenen Zuzahlung im Krankenhaus nach Nr. 9. ist ihm der entsprechende Beleg zum Nachweis der insoweit tatsächlich angefallenen Kosten vorzulegen. 9

10 14.7. Bei Verletzung einer oder mehrerer der vorgenannten Obliegenheiten (Nr ) gelten die Rechtsfolgen gemäß Nr. 16 entsprechend. Auf die weiteren Obliegenheiten gemäß Nr. 16. wird ergänzend verwiesen Der Versicherer kann die Zahlung zurückbehalten, solange aufgrund der ihm bekannten Umstände berechtigter Weise Zweifel an Ihrer Geldempfangsberechtigung bestehen oder ein behördliches oder strafgerichtliches Verfahren (einschließlich Ermittlungsverfahren) gegen Sie oder Ihren Vertreter (Repräsentanten) wegen Betruges oder Versicherungsmissbrauchs läuft Eine Versicherungsleistung kann nur von Ihnen als Versicherungsnehmer verlangt werden, es sei denn Sie haben dem Versicherer gegenüber in Textform die vom Versicherungsfall betroffene versicherte Person als Empfangsberechtigten benannt. In diesem Fall kann die Versicherungsleistung nur von dieser versicherten Person verlangt werden. Der Versicherer leistet dann an diese versicherte Person mit befreiender Wirkung gegenüber Ihnen und anderen mitversicherten Personen Er habt das Recht Ihren berechtigten Anspruch auf Auszahlung einer Versicherungsleistung mit fälligen, ausstehenden Versicherungsbeiträgen von Ihnen zu verrechnen Die in ausländischer Währung tatsächlich entstandenen erstattungsfähigen Aufwendungen werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Eurowechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß Devisenkursstatistik, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt am Main nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird durch Bankbeleg nachgewiesen, dass die zur Bezahlung der Rechnung notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben wurden Haben Sie oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit er den Schaden ersetzt hat. Ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht darf ohne Zustimmung des Versicherers nicht aufgegeben werden. Sie haben den Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung des Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer, soweit erforderlich, mitzuwirken. Bei Verletzung dieser Obliegenheit gilt Nr. 16. entsprechend. Soweit Sie oder die versicherte Person von schadenersatzpflichtigen Dritten Ersatz der entstandenen Aufwendungen erhalten haben, ist der Versicherer, den Ersatz auf seine Leistungen anzurechnen. Richtet sich Ihr Ersatzanspruch gegen eine Person, mit der Sie bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft leben, kann der Versicherer den Übergang des Ersatzanspruchs nicht geltend machen, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. 15. Vorvertragliche Anzeigepflichten Den Versicherungsvertrag kann der Versicherer mit Ihnen nur abschließen, wenn er sich vor Vertragsschluss ein genaues Bild über Ihren Gesundheitszustand machen konnte. Zu diesem Zweck stellt er Ihnen vor Vertragsschluss Fragen in Textform zu Ihrer Gesundheit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie hierbei unrichtige oder unvollständige Angaben machen Gesundheitserklärung Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen der Versicherer in Textform (z.b. per oder schriftlich) gefragt hat, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen (Gesundheitserklärung). Wenn er nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragt, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet Gesundheitsprüfungsprotokoll Sofern der Versicherer Ihnen vor Vertragsschluss Fragen über Ihren Gesundheitszustand stellt, die Ihnen nicht in Textform vorliegen, wird er Ihre Angaben zu den Gesundheitsfragen in einem Gesundheitsprüfungsprotokoll dokumentieren. Dieses Gesundheitsprüfungsprotokoll übersendet er Ihnen dann entweder zusammen mit dem Versicherungsschein und den sonstigen Vertragsunterlagen oder daneben mit separater Post. Um den Vertrag auf der Basis Ihrer Angaben zu schließen, müssen Sie das erhaltene Gesundheitsprüfungsprotokoll sorgfältig durchlesen und die dokumentierten Angaben auf Richtigkeit und Vollständigkeit überprüfen. Nur wenn Sie ihm die Vollständigkeit und Richtigkeit der dokumentierten Angaben durch Rücksendung des von Ihnen unterschriebenen Gesundheitsprüfungsprotokolls bestätigen, kommt der Vertrag mit Zugang des Gesundheitsprüfungsprotokolls bei ihm zu Stande. Das Gesundheitsprüfungsprotokoll ist innerhalb von zwei Wochen an ihn zurückzusenden. Maßgeblich ist der Zeitpunkt des Zugangs bei ihm. Unabhängig von der Bezahlung des Erstbeitrages haben Sie bis zum Zugang des unterschriebenen Gesundheitsprüfungsprotokolls bei ihm keinen Versicherungsschutz. Wird der Inhalt des Gesundheitsprüfungsprotokolls unabhängig vom Grund der Änderung, insbesondere durch Ergänzungen oder Streichungen von Ihnen geändert oder erfolgt eine Rücksendung zu einem späteren Zeitpunkt, kommt der Vertrag auch bei Rücksendung des Gesundheitsprüfungsprotokolls nicht zu Stande, es sei denn, der Versicherer bestätigt Ihnen durch eine gesonderte schriftliche Mitteilung den Vertragsschluss auf Basis der Angaben im geänderten oder verspätet zurückgesandten Gesundheitsprüfungsprotokoll. Ohne schriftliche Bestätigung des Versicherers haben Sie in diesen Fällen keinen Versicherungsschutz Rechtsfolgen bei Verletzung der Anzeigepflichten Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Bestätigen Sie dem Versicherer falsche oder unvollständige Angaben, so verletzen Sie Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht und er kann vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegen. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht hat er kein Rücktrittsrecht, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen geschlossen hätte. Im Falle des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklärt der Versicherer den Rücktritt erst nach Eintritt eines Versicherungsfalls, bleibt er dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn der nicht angezeigte Umstand weder für den Eintritt noch für die Feststellung des Versicherungsfalls ursächlich war. Dies nachzuweisen, ist Ihre Verpflichtung. Er ist allerdings von der Leistung frei, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht ihm der Teil des Beitrages zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht Kündigung Kann der Versicherer aufgrund der vorstehenden Regelungen nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, kann er den Vertrag mit einer Frist von einem Monat kündigen, es sei denn, er hätte den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen Vertragsänderung Kann der Versicherer nicht zurücktreten oder kündigen, weil er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte, werden die anderen Bedingungen auf sein Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Bitte beachten Sie, dass auch in diesem Fall Leistungsfreiheit durch rückwirkende Vertragsänderung eintreten kann. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließt der Versicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang seiner Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht wird er Sie in seiner Mitteilung hinweisen Ausübung seiner Rechte Der Versicherer kann seine Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem er von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Bei der Ausübung seiner Rechte hat er die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt. Zur Begründung kann er nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. 10

11 Der Versicherer kann sich auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn er den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. Seine Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben Zurechnung Die vorstehenden Regelungen gelten entsprechend, wenn die Krankenzusatzversicherung von Ihnen für eine versicherte Person abgeschlossen wird und sich die Anzeigepflichten, insbesondere im Rahmen der Gesundheitsprüfung, auf Gefahrumstände beziehen, die die versicherte Person betreffen. Sie als Versicherungsnehmer haben auch in diesem Fall dafür einzustehen, dass Fragen zu den Gefahrumständen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet werden. Alle Angaben und Erklärungen der versicherten Person sowie die daraus resultierenden Rechtsfolgen müssen Sie sich zurechnen lassen. 16. Vertragliche Obliegenheiten vor und nach Eintritt des Versicherungsfalls und mögliche Rechtsfolgen Nach diesen Versicherungsbedingungen haben Sie dem Versicherer gegenüber die im Vertrag genannten, vertraglichen Obliegenheiten vor und nach Eintritt des Versicherungsfalls zu erfüllen. Bei Verletzung einer der vertraglichen Obliegenheiten, die Sie vor Eintritt des Versicherungsfalls zu erfüllen haben, kann er binnen eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, fristlos kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit Im Übrigen ist der Versicherer von der Leistung befreit, wenn Sie die Obliegenheit vorsätzlich verletzen. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist er berechtigt, die Leistung entsprechend der Schwere Ihres Verschuldens zu kürzen Außer im Falle einer arglistigen Obliegenheitsverletzung ist er im Rahmen von Nr zur Leistung verpflichtet, wenn die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich ist Seine vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit bei Verletzung einer der nach Eintritt des Versicherungsfalls bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit hat ferner zur Voraussetzung, dass der Versicherer Sie durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolgen hingewiesen hat Sie haben dem Versicherer eine Beendigung Ihrer Versicherung in der GKV unverzüglich in Textform (z. B. per , Brief) anzuzeigen. Wird für Sie eine weitere Krankenhaus-Zusatzversicherung mit Versicherungsschutz im Sinne von Nr abgeschlossen, sind Sie verpflichtet, ihn unverzüglich hiervon zu unterrichten Sobald Sie Kenntnis vom Eintritt eines Versicherungsfalls erlangen, müssen Sie dem Versicherer dies unverzüglich mitteilen und ihm auf Verlangen auch jede Auskunft erteilen, die für die Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist Sie haben bei Eintritt eines Versicherungsfalls nach Möglichkeit für die Abwendung und Minderung des Schadens zu sorgen. Soweit es die Umstände gestatten, haben Sie hierfür seine Weisungen einzuholen und, soweit es Ihnen zumutbar ist, danach auch zu handeln Besteht ein Erstattungsanspruch gegen einen anderen Versicherer, geht diese Leistungsverpflichtung einem Anspruch aus der vorliegenden Versicherung vor. Soweit der Versicherer dennoch Ihren Schaden ersetzt hat, sind Sie verpflichtet, ihm den Anspruch gegen den anderen Versicherer abzutreten und die zur Geltendmachung erforderlichen Unterlagen und Informationen zur Verfügung zu stellen Soweit es für die Beurteilung der Leistungspflicht erforderlich ist, hat die versicherte Person auf sein Verlangen ihm gegenüber die behandelnden Ärzte und die Angehörigen von Heilberufen, von Krankenanstalten und von anderen Unfall-, Kranken- oder Lebensversicherern sowie von Behörden im erforderlichen Umfang widerruflich von ihrer Schweigepflicht insbesondere hinsichtlich der Gesundheitsdaten zu befreien, soweit Sie oder die versicherte Person dem Versicherer nicht selbst die für die Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Informationen zur Verfügung stellen Die versicherte Person ist auf sein Verlangen verpflichtet, sich auf Kosten des Versicherers durch einen von Ihnen ausgesuchten neutralen Arzt untersuchen zu lassen, soweit dies zur Beurteilung des Leistungspflicht erforderlich ist, insbesondere wenn Zweifel an der Notwendigkeit der dem Leistungsfall zu Grunde liegenden ärztlichen Maßnahme oder an dem Gesundheitszustand der versicherten Person vor oder nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehen. Die ärztliche Untersuchung beschränkt sich in jedem Fall auf die für die Entscheidung der Leistungspflicht konkret in Frage stehende ärztliche Maßnahme. 17. Laufzeit und Kündigung des Vertrages Sie können den Vertrag zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf der vereinbarten Mindestversicherungsdauer mit einer Frist von einem Monat kündigen. Es gilt eine Mindestversicherungsdauer von zwei Jahren beginnend ab dem Datum des im Versicherungsschein genannten Versicherungsbeginnes als vereinbart Der Versicherer verzichtet Ihnen gegenüber auf sein Recht, den Vertrag ordentlich zu kündigen. Sein Recht, den Vertrag außerordentlich u. a. wegen falscher Angaben bei Vertragsschluss oder wegen Zahlungsverzuges zu kündigen, bleibt hiervon unberührt Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden Für die Einhaltung der Kündigungsfrist ist der Zugang Ihrer Kündigungserklärung bei ihm maßgeblich Soweit Sie die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt haben, kann er innerhalb von zwei Wochen nach Zugang der Kündigung die Aufhebung des übrigen Vertrags zu dem Zeitpunkt verlangen, in dem die Erklärung wirksam wird Soweit er die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt hat, können Sie innerhalb von zwei Wochen nach Zugang seiner Erklärung die Aufhebung des übrigen Vertrages zum Schlusse des Monats verlangen, in dem Ihnen seine Erklärung zugegangen ist, bei seiner Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungsklausel gemäß Nr oder verringert er seine Leistungen, so können Sie den Vertrag hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten vom Zugang seiner Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung können Sie den Vertrag auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen Die vorgenannten Regelungen gelten nur, soweit nichts anderes mit Ihnen vereinbart und im Versicherungsschein dokumentiert wurde. 18. Sonstige Beendigungsgründe Der Versicherungsschutz endet mit dem Ende des Versicherungsverhältnisses. Für laufende Behandlungen werden nur die bereits bis zum Zeitpunkt der Beendigung des Versicherungsverhältnisses entstandenen Kosten erstattet. Dies gilt auch dann, wenn der Versicherungsfall über diesen Zeitpunkt hinaus andauert Das Versicherungsverhältnis endet, außer im Falle der Kündigung oder einer sonstigen Beendigungsvereinbarung hinsichtlich der betroffenen versicherten Person mit Ablauf des Monats, in dem die Versicherungsfähigkeit endet, z.b. durch Ende der Mitgliedschaft in der GKV; mit dem Tod der versicherten Person; beim Tode des Versicherungsnehmers hat die versicherte Person das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen; die Erklärung ist innerhalb von zwei Monaten nach dem Tode des Versicherungsnehmers dem Versicherer gegenüber abzugeben; bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes und Wohnsitzes in einen Staat außerhalb der Bundesrepublik Deutschland, es sei denn, dass die Fortführung des Versicherungsverhältnisses gesondert mit Ihnen vereinbart wurde. 11

12 19. Fälligkeit des Erstbeitrags Der Erstbeitrag wird mit Zugang der Rechnung fällig, soweit nichts anderes mit Ihnen vereinbart wurde Die Zahlung des Erstbeitrages ist Voraussetzung für den Beginn des Versicherungsschutzes. Auf Nr. 12 wird ergänzend verwiesen Zahlen Sie den fälligen Erstbeitrag erst nach dem vereinbarten Versicherungsbeginn, beginnt der Versicherungsschutz vorbehaltlich der weiteren Voraussetzungen gemäß Nr. 12 erst mit Zahlungseingang, es sei denn, Sie haben die Verzögerung nicht zu vertreten. Nr. 12 bleibt unberührt Der Erstbeitrag gilt als bezahlt, wenn der entsprechende Betrag rechtzeitig auf dem in der Rechnung angegebenen Konto eingegangen ist oder wenn mit Ihnen Lastschrifteinzug vereinbart wurde - von Ihrem Konto eingezogen werden konnte und Sie der Einziehung nicht widersprechen. Als rechtzeitig gilt eine Zahlung, die unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb von sechs Tagen nach Erhalt der Rechnung erfolgt ist. 20. Fälligkeit der Folgebeiträge Die Folgebeiträge sind monatlich zu zahlen, soweit nicht eine andere Zahlungsweise vereinbart wurde, und sie werden jeweils zu Beginn des neuen Monats im Voraus fällig. Sie haben auch die Möglichkeit, im Voraus vierteljährlich, halbjährlich oder jährlich zu zahlen Wird ein Folgebeitrag nicht rechtzeitig gezahlt, geraten Sie ohne Mahnung in Verzug, es sei denn, dass Sie die verspätete Zahlung nicht zu vertreten haben. Der Versicherer ist berechtigt, Ersatz des ihm durch den Verzug entstandenen Schadens zu verlangen Wird ein Folgebeitrag nicht rechtzeitig gezahlt, kann er Ihnen auf Ihre Kosten in Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wochen betragen muss Sind Sie nach Ablauf dieser Zahlungsfrist noch mit der Zahlung in Verzug, besteht ab diesem Zeitpunkt bis zur Zahlung kein Versicherungsschutz, wenn Sie mit der Zahlungsaufforderung nach Nr darauf hingewiesen wurden Sind Sie nach Ablauf dieser Zahlungsfrist noch mit der Zahlung in Verzug, kann der Versicherer den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, wenn er Sie mit der Zahlungsaufforderung nach Nr darauf hingewiesen hat Hat er gekündigt und zahlen Sie danach innerhalb eines Monats nach der Kündigung den angemahnten Betrag, besteht der Vertrag fort. Für Versicherungsfälle, die zwischen dem Zugang der Kündigung und der Zahlung eingetreten sind, besteht jedoch kein Versicherungsschutz. 21. Besonderheiten beim Lastschriftverfahren Sie haben dafür Sorge zu tragen, dass die vereinbarte Einziehung des fälligen Beitrags von Ihrer Bank ausgeführt wird. Dazu gehört unter anderem, dass Sie Ihre Bank über die dem Versicherer erteilte Einzugsermächtigung informieren und Ihr Konto eine ausreichende Deckung aufweist Im Fall einer Rücklastschrift wird bis zum Ausgleich der fälligen Beiträge ein vereinbartes Einzugsverfahren ausgesetzt. Der Versicherer wird in diesem Fall trotz erteilter Einzugsermächtigung die fälligen Beiträge nicht mehr von Ihrem Konto abbuchen. Sie sind dann verpflichtet, die fälligen Beiträge an ihn zu überweisen. Von der erteilten Einzugsermächtigung macht er erst wieder Gebrauch, wenn Sie die fälligen Beiträge an ihn überwiesen haben und Ihr Beitragskonto ausgeglichen ist Im Falle einer Rücklastschrift erhebt der Versicherer zum Ausgleich der ihm insoweit anfallenden Kosten eine Gebühr in Höhe von 15 EUR, es sei denn, die Rücklastschrift oder die Kreditkartenrückabwicklung ist von Ihnen nicht zu vertreten oder Sie weisen ihm nach, dass ihm kein Schaden in dieser Höhe entstanden ist. 22. Beitragsberechnung und Beitragsanpassung Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt Für die Höhe der Beiträge sind das bei Beginn des Versicherungsvertrages erreichte Alter (Anzahl der vollendeten Lebensjahre) der versicherten Person und der Gesundheitszustand maßgeblich Sobald eine versicherte Person das 21. Lebensjahr vollendet hat, ist ab Beginn des folgenden Monats unabhängig von der vereinbarten Zahlungsweise der der nächsthöheren Altersgruppe entsprechende Beitrag zu zahlen Die Altersstufen und die Höhe der Beiträge können Sie dem Versicherungsschein entnehmen Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Versicherungsleistungen z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten oder geringerer Zuschüsse der gesetzlichen Krankenversicherung, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Der Versicherer vergleicht daher jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung der erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als 10 %, so werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders angepasst. Bei einer Abweichung von mehr als 5 % können die Beiträge vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders angepasst werden. Unter den gleichen Voraussetzungen können auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer und den Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleistungen als nur vorübergehend anzusehen ist Beitragsanpassungen werden unabhängig von der vereinbarten Zahlungsweise zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf eine entsprechende Benachrichtigung unter Angabe der für die Beitragsanpassung maßgeblichen Gründe an Sie folgt. 23. Änderung der Versicherungsbedingungen Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens kann der Versicherer diese Bedingungen den veränderten Verhältnissen anpassen, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt Ist eine Bestimmung in diesen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann er sie durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. 24. Datenverarbeitung Bei Vertragsschluss und während der Vertragslaufzeit erheben, speichern und nutzt der Versicherer die für Ihren Versicherungsvertrag notwendigen personenbezogenen Daten nur, soweit dies für die Abwicklung des Vertrages insbesondere für die Antrags- und Leistungsbearbeitung erforderlich ist. Das umfasst Ihre Angaben bei Vertragsschluss einschließlich Ihrer Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand (Antragsdaten), versicherungstechnische Daten, wie z. B. Versicherungsnummer, Versicherungssumme, Versicherungsdauer, Beitrag und Bankverbindung (Vertragsdaten) sowie im Versicherungsfall Angaben zum Schaden oder Angaben Dritter zum Schadensfall (Leistungsdaten) Um Ihnen einen umfassenden und kostengünstigen Versicherungsschutz bieten zu können, hat der Versicherer das Erbringen bestimmter Versicherungsdienstleistungen (z.b. Betrieb, Vertrieb oder Schadenbearbeitung) auf andere, zwar rechtlich selbstständige, aber im Sinne des 15 Ak- 12

13 tiengesetz mit ihm verbundene Unternehmen verteilt. Aus diesem Grund werden Ihre Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten bei ihm zentral gespeichert und den mit ihm verbundenen Unternehmen zur Erbringung der genannten Versicherungsdienstleistungen zur Verfügung gestellt Der Versicherer ist berechtigt, Ihre Angaben gegebenenfalls durch Rückfragen bei Ihrem Vorversicherer oder bei Ihrem Mitversicherer zu überprüfen. Er ist weiterhin berechtigt, Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten seinem Rückversicherer oder seinem Vertragspartner zur Risikokalkulation zur Verfügung zu stellen, soweit dies von diesem zur Risikobeurteilung, Beitragskalkulation oder Schadenregulierung erforderlich ist Soweit der Versicherer mit Rückversicherern, Schadenabwicklungsunternehmen oder sonstigen Kooperationspartnern zusammenarbeitet, stellt er, soweit möglich, durch eine Anonymisierung Ihrer Daten und durch entsprechende Datenschutzabkommen sicher, dass eine Verarbeitung und Nutzung der Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten nur intern und im Rahmen der Zweckbestimmung des Versicherungsvertrages und nicht zu anderen Zwecken erfolgt Er kann den gesamten Schriftverkehr, insbesondere auch Ihre an ihn gerichteten Schreiben mit einem anerkannten und zertifizierten System zum Zwecke der Vertrags- und Schadenabwicklung elektronisch archivieren. Sie sind damit einverstanden, dass er Originale nach dem Einscannen und Speichern vernichtet. 25. Verjährung Die Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren in drei Jahren Die Verjährungsfrist beginnt mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und Sie von den Anspruch begründenden Umständen und der Person des Schuldners Kenntnis erlangt haben oder ohne grobe Fahrlässigkeit erlangen mussten. 26. Gerichtsstand Für Klagen gegen den Versicherer aus dem Versicherungsvertrag oder der Versicherungsvermittlung ist neben den Gerichtsständen der Zivilprozessordnung auch das Gericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk Sie zurzeit der Klageerhebung Ihren Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen Ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben Klagen gegen Sie sind bei dem für Ihren inländischen Wohnsitz zuständigen Gericht zu erheben Haben Sie Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb der Bundesrepublik Deutschland verlegt, so gilt auch für Klagen gegen Sie das für den Sitz des Versicherers zuständige Gericht als örtlich zuständig. 27. Anzuwendendes Recht Für alle Versicherungsverträge, denen diese Bedingungen zu Grunde liegen, gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland. 13

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