Sommersemester Prof. Dr. P.U. Unschuld, M.P.H.; Prof. Dr. W. Locher, MA

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1 Hauptseminar: Die Medizin im 19. Jahrhundert - Zeit des Umbruchs und des Aufbruchs Institut für Geschichte der Medizin an der LMU Sommersemester 2003 Prof. Dr. P.U. Unschuld, M.P.H.; Prof. Dr. W. Locher, MA Jeder Arzt behandelt nur eine bestimmte Krankheit, nicht mehrere, und alles ist voll von Ärzten. Da sind Ärzte für die Augen, für den Kopf, für die Zähne, für den Leib, und für innere Krankheiten." Der Aufbruch in die Spezialisierung Michael Hunze Seite 1/35

2 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Quellensituation Ausgangssituation um Die Situation bei den praktisch tätigen Ärzten Die Situation in der akademischen Lehre Neue Spezialdisziplinen entstehen Neue Spezialdisziplinen an den Universitäten Spezialisten betreten die Bühne der praktischen Medizin Mechanismen, die zur Entstehung der Spezialdisziplinen beigetragen haben Das Wirken von Einzelpersonen Der Einfluß politischer Entwicklungen Ein neues Krankheitsverständnis Die lokalpathologische Idee Das mechanistische Körperbild Das Zeitalter der Industrialisierung Demographische Veränderungen Veränderungen der Lebensweise und der Lebensqualität Neue Forschungsergebnisse und Entdeckungen Der Aufschwung in der Chirurgie Veränderte Erwartungshaltung bei den Patienten Gründung von Institutionen Spezialisierung in der Diskussion Ausblick...25 Literaturverzeichnis Abbildungsverzeichnis Seite 2/35

3 1. Einleitung "Jeder Arzt behandelt nur eine bestimmte Krankheit, nicht mehrere, und alles ist voll von Ärzten. Da sind Ärzte für die Augen, für den Kopf, für die Zähne, für den Leib, und für innere Krankheiten." Herodot (etwa v. Chr.), in seinen Historien über die zeitgenössische ägyptische Medizin1 Wie man sieht, ist das Phänomen der Spezialisierung innerhalb der Medizin, das Vorhandensein von Experten für die Krankheiten eines bestimmten Organs oder Organsystems bzw. für bestimmte Gruppen von Krankheiten, nicht ganz neu. Dennoch lohnt es sich, gerade das 19. Jahrhundert im Hinblick auf dieses Phänomen näher zu beleuchten, insbesondere für den deutschen Sprachraum 2. Verschiedene Entwicklungen, sowohl innerhalb der Medizin, als auch in den übrigen Wissenschaften, gesellschaftliche und politische Vorgänge, neue technische Entwicklungen und nicht zuletzt das Wirken verschiedener Einzelpersonen haben in dieser Zeit dafür gesorgt, daß alles voll von Ärzten wurde. Im Folgenden wollen wir beleuchten, welche Einflußfaktoren hier eine Rolle gespielt haben. Wir werfen zunächst einen Blick auf die Ausgangssituation um das Jahr Dann soll in einem kurzen Kapitel dargestellt werden, in welchem enormen Maß in den folgenden Jahrzehnten neue Spezialdisziplinen entstanden. In den folgenden Abschnitten werden Mechanismen und Einflußfaktoren beschrieben, welche dieser Entwicklung Vorschub geleistet haben. Danach gehen wir schlaglichtartig auf die Diskussionen ein, die durch die neuen Entwicklungen innerhalb der Ärzteschaft ausgelöst wurden. Zum Schluß betrachten wir die Auswirkungen der geschilderten Entwicklungen, die noch heute spürbar sind, und deren mögliche Konsequenzen. Ziel dieser Betrachtung kann nicht sein, einen auch nur annähernd vollständigen systematischen Überblick über die Vorgänge zu geben. Vielmehr geht es darum, anhand von Beispielen die Mechanismen aufzuzeigen, die zur Entwicklung der neuen medizinischen Spezialfächer geführt haben. 1 zit. nach Eckart, 21 2 Diese Betrachtung beschränkt sich auf den deutschen Sprachraum. Es ist jedoch davon auszugehen, daß in anderen Ländern ähnliche Entwicklungen stattgefunden haben. Riedl nennt beispielhaft England und Amerika. (Riedl, 1) Seite 3/35

4 2. Quellensituation Besonderen Aufschluß über die dargestellten Entwicklungen geben die komplementären Werke Hans-Heinz Eulners, der in einer Schriftenreihe zur Medizin im 19. Jahrhundert einerseits die Entwicklung der Spezialdisziplinen im akademischen Bereich beleuchtet, andererseits ein Werk über das Spezialistentum in der ärztlichen Praxis verfaßt hat. Daneben gibt es eine Dissertation von Heinrich Riedl, die vor allem die Diskussionen und Auseinandersetzungen um die Spezialisierung beschreibt. Wertvolle Informationen über die Vorgänge innerhalb der Ärzteschaft, die mit den beschriebenen Entwicklungen zusammenhängen, finden sich außerdem in den zeitgenössischen ärztlichen Zeitschriften. 3. Ausgangssituation um 1800 Um zu verstehen, auf welchem Boden die neu entstehenden Spezialdisziplinen wachsen konnten, zunächst ein Blick auf die Situation der Ärzte um die Wende vom 18. zum 19. Jahrhundert. 3.1 Die Situation bei den praktisch tätigen Ärzten Eine wichtige Beobachtung zu Beginn ist, daß um 1800 der überwiegende Teil der Bevölkerung überhaupt keinen Kontakt zu Ärzten hatte. Insbesondere auf dem Land gab es keine Ärzte; im Krankheitsfall wurden verschiedene Heilkundige, die jedoch meist primär andere Berufe ausübten, herangezogen. Zu diesen Heilkundigen zählten Schäfer 3, Bader, Hebammen oder weise Frauen. Allenfalls holte man einen Wundarzt niederen Grades. In den Städten war die Situation anders. Hier gab es Ärzte, und besonders die gehobeneren Bevölkerungsschichten zogen eher einen Arzt zu rate als einen der erwähnten Heilkundigen, die gemeinhin als unfähig und unseriös aufgefaßt wurden. Unter den Ärzten gab es zu dieser Zeit bereits einen gewissen Grad der Differenzierung. So gab es Medici practici, unterschiedlicher innere Ausbildung Mediziner, und Wundärzte Befähigung, verschiedener Oculisten, Stein-, Klassen mit Bruch- und Hasenschartenschneider sowie Zahnärzte. Das Selbstverständnis dieser Ärzte war ein anderes, als wir es heute kennen: Man beschäftigte sich nicht so sehr gerne mit den Krankheiten der Armen, der Minderbemittelten, der Kleinhandwerker und der Bauern, sondern man war an den Höfen 3 Die Schäfer hatten durch ihren ständigen Umgang mit den Tieren und deren Erkrankungen verschiedene heilkundliche Kenntnisse, die sie in begrenztem Umfang auf den Menschen übertragen konnten. Seite 4/35

5 des Adels, der Gutsbesitzer und für das reiche Bürgertum tätig und verstand sich als Berater in medizinischen wie in nichtmedizinischen Fragen. Da viele Entwicklungen und Entdeckungen in der Diagnostik, der Therapie und der Pharmakologie noch bevorstanden, war die ärztliche Tätigkeit viel mehr als heute eine beratende. Die Ärzte machten Vorschläge zur Regelung der Lebensweise und kümmerten sich um die Diätetik4. Seltener kam es zu tatsächlichen therapeutischen Handlungen wie etwa pharmakologischen Interventionen oder Operationen. Die Behandlung fand zunächst in den Wohnungen der Patienten statt, später auch in der Wohnung des Arztes, ohne daß es dafür einen zweckgebundenen Behandlungsraum gegeben hätte. Die ärztliche Tätigkeit war bereits gesetzlich geregelt, es gab eine Medizinalordnung und für jeden Bezirk einen staatlich angestellten Kreisphysikus oder Stadtphysikus, der über die Einhaltung der Vorschriften wachte. Unter anderem war in diesen die Honorarfrage geregelt: 1815 wurde in Preußen eine Taxordnung eingeführt, die ärztliche Minimalhonorare sowohl für Wohlhabende als auch für Minderbemittelte festlegte. In der Praxis wurde die Entlohnung des Arztes jedoch oft so gehandhabt, daß eine Familie ihrem betreuenden Arzt ein jährliches Fixum entrichtete 5. Wichtig für unsere Betrachtung ist die Frage, in welche Stände und Kategorien sich die Ärzte um die Wende zum 19. Jahrhundert einteilten. Diese Frage ist nicht leicht zu beantworten, weil in den verschiedenen Einzelstaaten sehr unterschiedliche und zum Teil recht komplexe Regelungen existierten. Als Beispiel sei Württemberg genannt, wo um 1815 drei verschiedene Arten approbierter Ärzte und neun verschiedene Klassen von Wundärzten mit insgesamt 20 Unterstufen unterschieden wurden. Aufgrund der Unüberschaubarkeit wurden zu Beginn des 19. Jahrhunderts Forderungen laut, einen allgemeinen deutschen Ärztekongreß nach französischem Vorbild einzuberufen, der die Frage nach der Einteilung der Ärzte in Kategorien und Klassen einheitlich regeln sollte 6. 4 Der Begriff Diätetik weckt beim heutigen Leser wohl am ehesten Assoziationen mit dem Begriff Diät im Sinne der Einhaltung bestimmter Ernährungsvorschriften. Im weiteren Sinne umfaßt aber die Diätetik als Teil der hippokratischen Medizin die gesamte Lebensführung des Menschen und deren Zusammenhang mit Krankheit und Gesundheit. Das diätetische Prinzip ist das Gleichmaß, die Ausgewogenheit in der Lebensführung - etwa in Schlafen und Wachen, in Arbeiten und Ruhen, in Nahrungsaufnahme und Ausscheidung, in Liebesleben und Enthaltsamkeit, in intellektueller Beanspruchung und Muße, u.v.m.. 5 Riedl, Riedl, 5 Seite 5/35

6 Im Jahre 1825 wurden in Preußen Prüfungsvorschriften erlassen, die drei Kategorien von Ärzten unterschieden: 1. Akademisch ausgebildete, promovierte Ärzte, die entweder die chirurgischen Krankheiten zwar auch studiert, aber keine Prüfung darin bestanden hatten, oder lediglich für innere Krankheiten vorgebildet und geprüft waren, oder ihre Befähigung für die gesamte Medizin nachgewiesen hatten, die sogenannten Vollärzte. 2. Wundärzte I. Klasse, Männer mit geringer Schulbildung bis etwa zur Sekunda oder I. Bürgerschulklasse, die den Nachweis für die Befähigung der ärztlichen Berufstätigkeit nach beiden Richtungen zu führen hatten, innere Krankheiten aber nur dort behandeln durften, wo kein promovierter Arzt tätig war. 3. Wundärzte II. Klasse, mit noch geringerer Schulbildung, waren nur für die sogenannte kleine Chirurgie approbiert7. Aus dieser beispielhaft genannten Kategorisierung wird uns deutlich, daß im Selbstverständnis der damaligen Mediziner die Einteilung in die groben Kategorien Innere Medizin und Chirurgie gegeben war. Eine Sonderstellung nahmen die Zahnärzte ein, die aus den Vollärzten und aus den Wundärzten erster und -häufiger- zweiter Klasse hervorgingen. Für die Wundärzte war dabei der Nachweise verschiedener technischer und mechanischer Fertigkeiten vorgeschrieben. Approbierte Chirurgen durften dagegen ohne weiteres alle Zahnoperationen durchführen, dabei jedoch nicht die Bezeichnung Zahnarzt führen. Die Fachbezeichnung Zahnheilkunde findet sich erstmals urkundlich erwähnt in einem Ministerialerlaß von Um das Jahr 1800 zerfiel also die Ärzteschaft in die akademisch gebildeten Inneren Mediziner und die im wesentlichen handwerklich ausgebildeten Chirurgen - ein Dualismus, der mit sich brachte, daß die Chirurgen eine weitaus weniger angesehene Stellung innehatten. Die Emanzipation der operativ tätigen Mediziner begann zwar schon in 18. Jahrhundert, aber erst 1850 wurde auch für den Beruf des Chirurgen eine akademische Ausbildung erforderlich 9. Neben den praktischen Ärzten, die in den Städten tätig waren, gab es um 1800 auch noch fahrende Heiler, die auf Dulten, Märkten und ähnlichen Veranstaltungen ihre Kunst feilboten, oft begleitet von Gauklern und Marktschreiern, die das Publikum anlocken sollten. 7 Dies berichtet Erich Peiper in seiner Schrift: Der Arzt. Einführung in die ärztlichen Berufs- und Standesfragen. Wiesbaden Zit. nach Riedl, 6. 8 Riedl, 6 9 Eckart, 241 Seite 6/35

7 3.2 Die Situation in der akademischen Lehre Wenn auch bei den praktisch tätigen Ärzten um 1800 die Einteilung weitgehend auf die Zweiteilung zwischen konservativ und operativ tätigen Medizinern reduziert war, so war in der akademischen Lehre schon ein etwas höherer Grad der Differenzierung erreicht. Jahrhundertelang wurde in der medizinischen Ausbildung eine Gliederung in drei große Gebiete vorgenommen: Medizin, Chirurgie, sowie Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Diese Dreiteilung hatte auch noch um 1800 Bestand. Neben den klinischen Fächern wurden selbstverständlich auch allgemeinwissenschaftliche und klinisch-theoretische Fächer gelehrt Neue Spezialdisziplinen entstehen 4.1 Neue Spezialdisziplinen an den Universitäten Gerade im zuletzt besprochenen Bereich, in der akademischen Lehre, ist aus heutiger Sicht gut nachzuvollziehen und zu beschreiben, in welchem Ausmaß im 19. Jahrhundert neue Spezialdisziplinen hier das Bild bestimmen. Bereits in der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts nahmen an einigen Universitäten im deutschsprachigen Raum Fächer wie Augenheilkunde, Venerologie und Orthopädie 11 Einzug in die Hörsäle12. An unserer Universität Landshut/Ingolstadt/München beginnt diese Entwicklung mit Beginn des 19. Jahrhunderts. Aus dem "Auszug aus dem vollständigen Lehrplan [...] sämmtlicher Fakultäten 13 wird ersichtlich, in welchen Fächern die Herren Kandidaten zu dieser Zeit unterrichtet werden sollten (vgl. Tab. 1). 10 Riedl, die Orthopädie zunächst noch im engeren, ursprünglicheren Sinne des Begriffs: die Kunst, Deformitäten des kindlichen Körpers zu verhüten und zu heilen 12 Riedl, 8 13 Dieser Auszug aus einer Verordnung an die Hochschulen, die am erlassen worden war, findet sich in den Vorlesungsverzeichnissen der Universität vom Wintersemester 1802/03 und vom Sommersemester 1803 Seite 7/35

8 I. Semester II. Semester III. Semester Medizinische Physiologie Anatomie Enzyklopädie Botanik Zoochemie Anatomie Zoologie Pathologie Zoochemie Anthropologie Theoretische Chirurgie Mineralogie Diätetik Arzneymittellehre IV. Semester Physiologie Pathologie Hebamenkunst V. Semester VI. Semester Medizinische Specielle Therapie Literärgeschichte Praktische Arzneikunde Allgemeine Therapie Kritik der ältern und Pharmaceutische Praktische Arzneykunst neuern Systeme der Waarenkunde Theoretische Chirurgie Heilkunde Giftlehre Kritik der Dispensatorien Praktische Chirurgie Pharmazie Medizinische Polizey & Hebamenkunst gerichtliche Arzneykunde Arzneimittellehre Rezeptirkunst Vieharzneikunst Tab.1: Der Lehrplan der medizinischen Fakultät an der Universität Landshut/Ingolstadt/München zu Beginn des 19. Jahrhunderts Man sieht also, daß an klinischen Fächern (in der Tabelle grau unterlegt) nur die Chirurgie, die innere Medizin, die Pharmakologie und die Geburtshilfe eine Rolle spielen. In den folgenden Jahren kommen jedoch rasch einige Spezialfächer hinzu: im Sommersemester 1805 findet die erste eigene Vorlesung im Fach Augenheilkunde statt im Wintersemester 1805/06 wird erstmals Venerologie gelehrt schon im Wintersemester 1806/07 gibt es eine erste Lehrveranstaltung zur Hygiene im Sommersemester 1808 gibt es erstmals einen Notfallkurs : Ueber die Rettungsmittel für in plötzliche Lebensgefahr Gerathene und Scheintodte -- auch für Nichtärzte im Sommersemester 1820 wird der Augenheilkunde das Stoffgebiet der Erkrankungen des Ohres beigeordnet im Wintersemester 1825/26 wird zunächst im Rahmen der Pathologie über psychische Erkrankungen gelesen im Sommersemester 1831 wird über Homöopathie gelesen Seite 8/35

9 im Wintersemester 1831/32 findet die erste eigenständige Vorlesung über die Erkrankungen des Kindes ( De cognoscendis et curandis infantium morbis 14 ) statt im Sommersemester 1837 kommt die heutzutage außergewöhnlich anmutende Kombination von Angiologie und Neurologie auf den Stundenplan 15 Der Trend zur Spezialisierung, der hier für unsere eigene Universität beispielhaft geschildert wird, ist natürlich nicht einzigartig. Hans-Heinz Eulner schildert in seinem Werk Die Entwicklung der medizinischen Spezialfächer an den Universitäten des deutschen Sprachgebietes detailliert, wie sich an sämtlichen Universitäten im deutschen Sprachraum plötzlich sehr viele neue Spezialfächer entwickeln. Von Greifwald bis Graz und von Bonn bis Breslau werden in dieser Zeit überall Lehrstühle für Ophthalmologie, Dermatologie, Otorhinolaryngologie, Pädiatrie, Psychiatrie, Orthopädie und Hygiene gegründet. 4.2 Spezialisten betreten die Bühne der praktischen Medizin Bei den praktisch tätigen Medizinern sind ähnliche Strömungen zu beobachten, wie für uns in den Zeitschriften der Ärzteschaft deutlich wird: hier wird lebhaft darüber gestritten, ob man es zulassen soll, daß viele praktische Ärzte sich nicht mehr als Allgemeinärzte verstehen, sondern sich auf die Behandlung einer bestimmten Sorte von Krankheiten spezialisieren. Diese neue Entwicklung erregt viel Aufsehen und viel Ärger; fast verbittert hört sich der Ausspruch an, den Ernst von Leyden bei der ersten Sitzung des Berliner Vereins für Innere Medizin 1881 tätigte: Es giebt gegenwärtig kaum noch Aerzte, fast nur Specialisten, oder man ist Specialist und nebenbei noch Arzt. Auch in den Kliniken gehen die Entwicklungen hin zum Spezialistentum. Rudolf Grashey, Münchner Chirurg und Röntgenologe, greift dieses Phänomen in einem satirischen Artikel auf, der im Jahre 1911 in der Scherznummer X der Münchner Medizinischen Wochenschrift unter dem Pseudonym O.J. erscheint. Hier schildert der Autor eine (natürlich erdachte) Begebenheit, bei der sich soviele Spezialisten um eine Patientin scharten, daß aufgrund des großen Andranges die Krankenhausleitung gezwungen war, den Andrang zu reglementieren - am Kopf zum Beispiel richtete sich die Reihenfolge der Fachärzte nach der Numerierung der jeweils dazugehörigen Hirnnerven Über das Erkennen und das Heilen der Krankheiten der Kinder 15 aus den Vorlesungsverzeichnissen der Universität Landshut/Ingolstadt/München 16 Riedl, Seite 9/35

10 5. Mechanismen, die zur Entstehung der Spezialdisziplinen beigetragen haben In dieser Arbeit soll nicht der Versuch unternommen werden, detailliert und systematisch die Geschichte eines jeden Spezialfaches darzustellen, das im 19. Jahrhundert entstanden ist. In den folgenden Abschnitten wird statt dessen schlaglichtartig, anhand von Beispielen, untersucht, welche Mechanismen generell die Entwicklung von Spezialfächern bewirkt und gefördert haben. 5.1 Das Wirken von Einzelpersonen Fortschritt geschieht immer durch die Menschen, die etwas Neues tun, die eine neue Idee haben und sie umsetzen. Manchmal reicht das Wirken einzelner Personen, um große Zusammenhänge zu verändern. So auch bei der Entstehung der Spezialdisziplinen in der Medizin. Als erstes Beispiel für einen solchen Vorgang sei Kurd Bürkner ( ) genannt, der sich 1877 an der Uni Göttingen über Ohrenkrankheiten habilitierte und im Folgejahr eine private Ohrenklinik im Ernst-August-Hospital eröffnete. Im ersten Betriebsjahr fanden sich bereits 217 Kranke ein 17; anscheinend wurde die Klinik erfolgreich betrieben und ihre Notwendigkeit gesehen - zumindest erkannte die Universität die Anstalt im Jahr 1884 als Universitätsinstitut an, ein Jahr später erfolgte die Ernennung Bürkners zum außerordentlichen Professor. 22 Jahre später wurde der Lehrauftrag für Laryngologie hinzugefügt, und Bürkners Nachfolger Wilhelm Lange ( ) wurde 1919 Ordinarius18. Das Beispiel Kurd Bürkners und seiner Klinik verdeutlicht, wie sowohl das Wirken von Einzelpersonen als auch das Schaffen neuer Institutionen der Entwicklung einer Spezialdisziplin Vorschub leisten können. Ein weiterer Beitrag Bürkners zur Emanzipation der Ohrenheilkunde war sein 1892 veröffentlichtes Lehrbuch der Ohrenheilkunde19. Eine andere Einzelperson, die sehr zur Entwicklung einer medizinischen Fachdisziplin beigetragen hat, ist der Wiener Ferdinand von Hebra 20 ( ). Ihm wird als Erstem die Erkenntnis zugeschrieben, daß eine pathologische Hauterscheinung nicht zwangsläufig Ausdruck einer systemischen Erkrankung sein muß, sondern eine auf die Haut beschränkte, eigene Krankheitsentität darstellen kann. Diese Überlegung paßte sehr 17 Auch wenn die historische Signifikanz dieses Faktums eher gering sein dürfte, sei hier angemerkt, daß sich von diesen 217 Patienten 33 mit einer Accumulatio ceruminis vorstellten. 18 Eulner 1967, 364; nach Engelhardt, Dietrich von (Hrsg.): Biographische Enzyklopädie deutschsprachiger Mediziner. München später Ferdinand Ritter von Hebra Seite 10/35

11 gut in das lokalpathologische Krankheitsdenken des 19. Jahrhunderts. Zuvor war man der Auffassung gewesen, daß die Haut gleichsam zugängliches als Spiegel, Abbild der als leicht systemischen Erkrankung des Körpers dient. Bei vielen Krankheitsbildern war und ist diese Sichtweise ja zutreffend, man denke an die Lepra, an die Syphilis, und an die zahllosen anderen Infektionskrankheiten, die mit einem Exanthem einhergehen. Bei anderen Krankheitsbildern ist dieses ätiopathogenetische Denken jedoch überholt - als Beispiel mag die Skabies gelten. Früher hatte man Abb. 1: Ferdinand Ritter von Hebra postuliert, daß diesem Krankheitsbild die schlechten Säfte zugrunde lagen. Sogar die neu entdeckte Milben konnte man noch in dieses Modell einbauen, indem man forderte, daß die Milbe im erkrankten Organismus durch Urzeugung entstehe. Ferdinand von Hebra brachte hier als erster Ursache und Wirkung in den heute noch gültigen Zusammenhang. Wenn man berücksichtigt, daß 80% des Klientels von Hebras in der Ausschlagabteilung des AK Wien an der Krätze litten, ist dieses neue ätiopathogenetische Modell ein großer Durchbruch für die Etablierung des lokalpathologischen Denkens im Hinblick auf die Haut - und gleichzeitig ein gewichtiges Argument für die Einrichtung eines Spezialistentums, das sich mit lokalen Erkrankungen der Haut befaßt. Als weitere bedeutende Leistung von Hebras ist die Idee anzusehen, dekubitusgefährdete Patienten in Wasserbetten zu lagern, um die Gefahr der Druckgeschwüre zu vermindern. Für die Entwicklung des Spezialfaches Dermatologie hat von Hebra noch eine zweite, ganz entscheidende Bedeutung, indem er gegen massiven Widerstand von seiten der inneren Medizin eigene Vorlesungen im Fach Dermatologie durchsetzte 21. Die 21 Der heftigste Gegner dieser neuen Fachvorlesung in Wien war wohl Lippich, der damalige Vorstand der medizinischen Klinik, der bis dato selbst im Rahmen der Vorlesung über spezielle Pathologie und Therapie über die Hauterscheinungen gelesen hatte, und dem die Behauptung zugeschrieben wird, daß über Hautkrankheiten vorzulesen und in diesem Fache mit der Wissenschaft fortzuschreiten ohnehin seine, des klinischen Professors Aufgabe sei und daß er weder mit der Unterscheidung Dr. Hebras der Hautkrankheiten in ein Heer von Arten und Unarten noch dessen Ansicht einverstanden [sei], daß Hautkrankheiten bloß Lokalübel und allein mit Lokalmittel, namentlich Ätzmitteln, zu zerstören seien, sogar davor zu warnen bemüßigt sei *). Es ist eine interessante Überlegung, woher wohl diese Seite 11/35

12 Zusammenfassung von Dermatologie und Venerologie vollzog sich dann in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts recht reibungslos und von selbst, da die Zweckmäßigkeit dieser Kombination allgemein anerkannt wurde 22. Als ein letztes, aber besonders eindrückliches Beispiel dafür, wie das Wirken einer einzelnen Person entscheidend für die Entwicklung einer ganzen Spezialdisziplin war, mag uns Max von Pettenkofer ( ) dienen. Pettenkofers Pionierarbeit auf dem Gebiet der Hygiene, die zur Einrichtung eines Lehrstuhls (1865) und schließlich zur Gründung des weltweit ersten Hygiene-Instituts (1879) führte, war der Beginn der Entwicklung der Hygiene zur medizinischen Spezialdisziplin Der Einfluß politischer Entwicklungen Die Frage, welche politischen Entwicklungen die Herausarbeitung der verschiedenen medizinischen Fachdisziplinen beeinflußt haben Abb.2: Max von Pettenkofer mögen, darf nicht unberücksichtigt bleiben. Wenden wir den Blick etwas zurück aus dem 19. ins 18. Jahrhundert. Im Zeitalter der Aufklärung erkannte der Staat es als seine Aufgabe an, sich um die Gesundheitsversorgung seiner Bevölkerung zu kümmern - wenn auch sicherlich nicht nur aus humanitären Beweggründen, sondern aus ökonomischen Überlegungen. Gesunderhaltung des Volkes bedeutete Arbeitskraft, bedeutete wirtschaftliche Leistungsfähigkeit. Um den Anforderungen dieser neuen Aufgabe gerecht zu werden, benötigte man Experten - oder Spezialisten, eben! Und so haben die Verknüpfung von Kompetenzgerangel auf der einen Seite und von unterschiedlicher pathogenetischer Denkweise auf der anderen Seite kam - man könnte Herrn Lippich unterstellen, er habe die akademische Konkurrenz Hebras gefürchtet, habe Angst davor gehabt, viele Patienten und ein Forschungsgebiet an Hebra zu verlieren, und habe aufgrund dieser Ängste seine Augen und seinen Geist vor plausiblen, neuen Denkansätzen verschlossen. Möglicherweise dient die kleine Geschichte Lippichs und Hebras als Warnung, nicht aufgrund akademischer Dünkeleien und wirtschaftlicher Überlegungen die wissenschaftliche Objektivität zu verlieren. in: Arzt, Leopold: Zur Geschichte der Universitätsklinik für Dermatologie und Syphilidologie in Wien. I. Dr. Ferdinand Hebra's Habilitierung. Wiener med. Wschr. 75 (1925) Sp Zit. nach Eulner 1967, 223. *) 22 Eulner 1967, Eckart, 278 Seite 12/35

13 medizinischen Spezialdisziplinen Arbeitsmedizin und Sozialmedizin, letztendlich auch der heutige Bereich Public Health, ihre Wurzeln in Zeiten der Aufklärung, und sie sind im 19. Jahrhundert gewachsen und gediehen. Wiederum können wir Einzelpersonen dingfest machen, die im Rahmen der politischen Großwetterlage das ihre dazu taten, daß die neuen Spezialdisziplinen Fuß fassen konnten. Da ist zu nennen der Ulmer Stadtphysikus Wolfgang Thomas Rau ( ), vielleicht der erste Sozialmediziner, der 1764 als erster den Begriff medicinische Policey im Sinne einer theoretischen Grundlage für öffentliche Gesundheitspflege und soziale Fürsorge geprägt hat. Johann Peter Frank ( ) publizierte zwischen 1786 und 1817 seine Schriften zum System einer vollständigen medicinischen Policey und legte damit den Grundstein für die Ausbildung der öffentlichen Gesundheitspflege als medizinische Spezialdisziplin24. Abb. 3: Johann Peter Frank und das Titelblatt der zweiten Auflage des ersten Bandes seiner Schrift 24 Eckart, Seite 13/35

14 Frank fordert in seinen Schriften den aufgeklärten absolutistischen Herrscher auf, sich um die Gesundheit seines Volkes zu kümmern und sie zum Wohle des Staates zu erhalten. Franks Inhalte erstrecken sich über ein weites Feld, er kümmert sich um den Zeugungstrieb, der sich den Interessen des Staates unterzuordnen habe, behandelt die Probleme von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett, gibt Hinweise zur Kinderpflege und zur Erziehung, fordert die Achtung von ledigen Müttern und unehelichen Kindern, mahnt die Einrichtung von Waisenhäusern an, spricht sich für das Stillen aus, erinnert an die Notwendigkeit, einwandfreie Speisen zuzubereiten und sich gesund zu kleiden, spricht über Städtebau und Wasserversorgung und über die öffentliche Sicherheit und Ordnung. Ein ganzer Band befaßt sich mit der medizinischen Ausbildung. Daneben enthalten Franks Schriften aber auch eugenische Vorstellungen, er fordert beispielsweise ein Eheverbot für Menschen, die an einer Erbkrankheit leiden 25. Auch Rudolf Virchow26 war sozialmedizinisch engagiert. Im Jahre 1848 wird er im Regierungsauftrag ins oberschlesische Typhusgebiet gesandt, um dort medizinische und epidemiologische Beobachtungen zu machen. Sein Bericht gipfelt jedoch in einem sozialpolitischen Bekenntnis - Virchow fordert angesichts der Not der Bevölkerung unumschränkte Demokratie und stellt fest: Die Cultur von 1 ½ Millionen unserer Mitbürger, die sich auf unterster Stufe moralischer und physischer Gesunkenheit befinden, ist unsere Aufgabe. Auch später noch, als Virchow schon ein bekannter und einflußreicher Mann ist, äußert er sich zu sozialmedizinischen Fragen 27. Neben diesen großen politischen Zusammenhängen, die mit der Veränderung staatlicher Zielsetzungen zu tun haben, haben in Einzelfällen auch banalere Einflußfaktoren der Spezialisierung Vorschub geleistet. In Preußen bewilligten 1872 Kultusminister Falk und Finanzminister Camphausen in rascher Folge neue Professuren für Dermatologie und Ophthalmologie an der Universität Breslau. Dies bringt Eulner in einen Zusammenhang mit den französischen Reparationszahlungen, die zu dieser Zeit für einen überfließenden Staatshaushalt sorgten. Eulner zitiert hier A. Sartorius von Waltershausen, der in seinem Werk Deutsche Wirtschaftsgeschichte (Jena 1920, S. 579) schreibt: Unter dem Milliardensegen der französischen Kriegsentschädigung hielt Camphausen es für gut überall da zu geben, wo ein neues Bedürfnis als vorhanden behauptet wurde Schott, Rudolf Virchow ( ): Pathologe, publizierte 1858 seine Zellularpathologie als neue Krankheitslehre und legte damit den Grundstein für ein neues Krankheitsverständnis. 27 Schott, Zit. nach Eulner 1967, 230 Seite 14/35

15 5.3 Ein neues Krankheitsverständnis Im 19. Jahrhundert veränderten sich unter dem Einfluß neuerer Forschungsergebnisse und Denkweisen aus der Medizin, aber auch der anderen Naturwissenschaften, die Erklärungsmodelle für Krankheit, das Krankheitsverständnis. Zwei Kernpunkte des sich entwickelnden neuen Krankheitsverständnisses mögen eine gewisse Relevanz für diese Betrachtung haben: Die lokalpathologische Idee Der Begriff lokalpathologische Idee beschreibt eine Auffassung, die zunächst um 1800 in der Pariser klinischen Schule entstand - dort verblaßten ganzheitliche und philosophische Erklärungsmuster für das Kranksein gegenüber mechanistischem Denken. Es entstand die Idee, daß Krankheit nicht notwendigerweise ein Dysregulationszustand des gesamten Organismus sein müsse, sondern daß vielmehr der Ort, an dem die Krankheit in Erscheinung tritt, das Organ oder die Körperstelle, die symptomatisch wird, der Ausgangspunkt für die Erkrankung ist 29. Dieses Modell paßte gut zu Virchows Zellularpathologie: Wenn alle Mißstände auf zellulärer Ebene entstehen, so liegt es doch nahe, daß genau die Zellen am Manifestationsort der Erkrankung auch deren Ursprung sind. Aus dieser Denkweise konnte man nun leicht ableiten, daß es Sinn machen würde, für unterschiedliche Krankheits-Loci jeweils Experten zu haben. So erlaubt dieses ätiopathogenetische Modell viel eher die Zulassung von spezialisierten Medizinern als ein ganzheitlich-systemisches Krankheitskonzept. Den Zusammenhang von Virchows Lehre und der Entstehung der Spezialdisziplinen greift schon Heinrich Rohlfs 30 in einem -zugegeben etwas polemischen- Artikel über den Spezialismus auf, der 1862 in der Zeitschrift Deutsche Klinik erschienen ist: Weiße und rothe Blutkörperchenärzte, Fett-, Knorpel-, Nervenzellenärzte werden nächstens ebenso en vogue sein, als jetzt die Kehlkopfs-, Gebärmutter-, Augen-, Ohren-, Herzkrankheitenärzte; und die Specialisten sind eigentlich verpflichtet, Hrn. Prof. Virchow, als dem Begründer der Cellularpathologie, einen öffentlichen Dank zu votiren, da jetzt ihre und ihrer Nachfolger Zukunft mehr denn gesichert erscheint Eckart, Heinrich Rohlfs ( ) war Militärarzt, später niedergelassener praktischer Arzt in Bremen. Er betätigte sich auch als Medizinhistoriker und war der Begründer des Deutschen Archiv für die Geschichte der Medizin und medizinische Geographie. nach Engelhardt, Dietrich von (Hrsg.): Biographische Enzyklopädie deutschsprachiger Mediziner. München Rohlfs, Seite 15/35

16 Für eine Gruppe von Erkrankungen hatte die lokalpathologische Idee eine besondere Bedeutung, und das sind die psychischen Erkrankungen. Unter dem Einfluß der lokalpathologischen Denkweisen wandelte sich hier das Bild von der Besessenheit hin zu einem hirnorganischen, neuropathologisch erklärbaren Krankheitsprozeß. Es entstand im jungen Fach Psychiatrie die somatopsychiatrische Denkweise, für die Emil Kraepelin 32 wichtig wurde. Er versuchte in seinen Publikationen, die Geisteskrankheiten nach ihren Verläufen und nach organischen Gesichtspunkten zu klassifizieren Das mechanistische Körperbild In der Nachfolge der Iatrochemiker und Iatrophysiker hatte ein großer Teil der medizinischen Wissenschaftler im 19. Jahrhundert eine kartesianische 34, mechanistische Auffassung von Bau und Funktion des Körpers. Diese Auffassung wurzelte einerseits in den Unzulänglichkeiten des antiken humoralpathologischen Konzepts, hauptsächlich aber in der Fülle der Erkenntnisse, die durch die neuen Methoden in den Naturwissenschaften möglich wurden. Die neue Tendenz, den Körper in seine Einzelteile zu zerlegen und die Erklärung seiner Funktion und Malfunktion 35 mit dem Zusammenwirken dieser Teile zu erklären, wird als Reduktionismus bezeichnet 36. Die Schlußfolgerung, die letztendlich im Zusammenhang mit der Entwicklung der Spezialdisziplinen daraus gezogen werden kann, ist eine einfache: Läßt sich der Körper in seine Einzelteile zerlegen, so läßt sich auch die Wissenschaft, die sich mit seiner Funktion, seiner Dysfunktion und deren Behebung befaßt, in ihre Einzelteile zerlegen. 5.4 Das Zeitalter der Industrialisierung Um den Übergang vom 18. zum 19. Jahrhundert kam es im Zusammenhang mit der technisch-industriellen Revolution zu einem bedeutsamen Wandel des Wirtschafts- und Soziallebens. Einige Veränderungen, die die industrielle Revolution mit sich brachte, gewannen auch für die Medizin und hier für die Entwicklung der Spezialdisziplinen an Bedeutung. 32 Emil Kraepelin ( ): Psychiater, von 1904 bis 1922 Lehrstuhlinhaber in München. Neben seinen somatopsychiatrischen Klassifkationsansätzen ist er uns vor allem durch den Begriff der Dementia praecox erinnerlich, den er geprägt hat. 33 Eckart, kartesianisch: nach René Descartes (lat. Renatus Cartesius, ). Descartes entwickelte eine Lebenstheorie, die alle Vorgänge des menschlichen Körpers vorrangig auf physikalisch-mechanistische Prinzipien zurückführen ließ. 35 Allein der Wandel in der Wortwahl, die Verwendung von Begriffen wie Funktion und Malfunktion im Zusammenhang mit dem menschlichen Organismus, ist bezeichnend für das neue biologische Konzept. 36 Eckart, 190 Seite 16/35

17 5.4.1 Demographische Veränderungen Als erstes sind hier demographische Veränderungen zu nennen. Die Kombination aus agrarischen Krisen und dem Entstehen eines neuen Arbeitsmarktes in den neuen industriellen Zentren führte zu einer Landflucht. Dies wiederum führte zu einem Anschwellen der Städte, was aus medizinischer Sicht große Probleme mit sich brachte: hygienische Mißstände in der dicht gedrängten Stadtbevölkerung führten zu Erkrankungen. Die großen Cholerawellen des 19. Jahrhunderts, die sich immer wieder auf die neuen industriellen Ballungszentren konzentrierten, legen davon Zeugnis ab 37. Es ist klar, daß diese Entwicklungen sowohl dem neu entstehenden Spezialfach Hygiene, als auch der Einrichtung von spezialisierten Institutionen, die sich mit Sozial- und Arbeitsmedizin beschäftigten, Vorschub leisteten Veränderungen der Lebensweise und der Lebensqualität Neben den rein demographischen Veränderungen änderte sich auch die Lebensweise und die Lebensqualität der Menschen. Die Arbeitsbedingungen in den neu entstehenden Fabriken können nicht als gesundheitsfördernd beschrieben werden: lange Arbeitszeiten, anstrengende körperliche Arbeit, mangelnder Arbeitsschutz, Umgang mit toxischen Stoffen und andere Faktoren trugen dazu bei, daß viele Arbeiter krank wurden. Primär waren es muskuloskelettale Schäden, direkte toxische Schäden, Schäden an Gehör und Augenlicht und Traumen, von denen die Arbeiter betroffen waren. Sekundär kam es im Zuge dieser Entwicklungen zu psychosozialen Beeinträchtigungen und infolgedessen zu einer Zunahme des Alkoholismus (zeitgenössisch als Trunksucht bezeichnet) und auch der Prostitution. Angesichts der sich katastrophal verschlechternden gesundheitlichen Situation der Bevölkerung stand die Medizin vor riesigen Herausforderungen, die mit Veränderungen einhergingen. Und so mündeten verschiedene der genannten Entwicklungen mehr oder weniger direkt in die Ausbildung neuer Spezialdisziplinen ein: Die Dermatologie/Venerologie erhielt ihre Berechtigung tragischerweise aus dem Grassieren der durch Sexualkontakt übertragbaren Krankheiten; die Pädiatrie und die Orthopädie38 entstanden nicht minder tragisch auch deshalb, weil viele Familien gezwungen waren, ihre Kinder zum Arbeiten in die Fabriken zu schicken - mit denkbar schlimmen gesundheitlichen Folgen Eckart, Hier ist wiederum die Orthopädie im ursprünglichen Sinn gemeint: die Verhütung und die Heilung der Deformitäten des Kindes. 39 Eckart, 252; Riedl, 10 Seite 17/35

18 Abb. 4: Kinderarbeit. Das Bild zeigt Kinder, die in einer Kohlenlesehalle arbeiten (1866) 5.5 Neue Forschungsergebnisse und Entdeckungen Manchmal ist es schwer abzugrenzen, ob jemand Geschichte durch seine Persönlichkeit und sein Handeln schreibt, oder eher durch seine Leistungen und Entdeckungen. Eine Erfindung, die für die Entwicklung der Augenheilkunde als Spezialdisziplin innerhalb der Medizin eine ganz entscheidende Bedeutung hatte, wurde jedenfalls von einem Mann gemacht, dessen Persönlichkeit und dessen unglaublich vielseitige Fähigkeiten sicherlich ebenso eindrucksvoll sind wie seine Entdeckungen. Die Rede ist von Hermann von Helmholtz ( ), der zunächst an verschiedenen Universitäten als Physiologe tätig war, um zuletzt ab 1871 in Berlin seine Karriere mit einer Physik-Professur zu krönen. Gleichzeitig war Helmholtz Präsident der neu gegründeten physikalischtechnischen Reichsanstalt. In der Physik ist er uns geläufig durch seine Leistungen in der Thermodynamik, er führte den mathematischen Beweis des Energieerhaltungssatzes. Etwas weniger bekannt ist Helmholtz' Interesse für die Musik und die Philosophie, und die Tatsache, daß er auch in der Medizin bahnbrechendes geleistet hat. So gelang ihm um 1850 als erstem die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (noch heute eine wegweisende neurologische Diagnostik). Die Erfindung, die für die Entwicklung der Augenheilkunde maßgeblich war, war das Ophthalmoskop, der Augenspiegel, den Helmholtz im Jahre 1850 erfand 40. Mit diesem neuen Instrument war es möglich, mehr als 40 Eckart, 267; Riedl, 9 Seite 18/35

19 nur das Schwarz der Pupille zu erblicken und die Tiefen des Auges zu ergründen. Die neue Welt, die dort den diagnostischen Blicken zugänglich wurde, umfaßte schon damals die Beobachtung der retinalen Gefäße und der Papilla nervi optici. Abb. 5: Hermann von Helmholtz mit einer Zeichnung seiner Erfindung, des Augenspiegels Vergleichbaren Vorschub bei der Entwicklung der Otorhinolaryngologie leisteten die Erfindungen des Kehlkopfspiegels durch Stütz, des Ohrentrichters und der Parazentesenadel, alles ebenfalls Entwicklungen aus der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts41. Ein anderes Beispiel für die Entstehung einer medizinischen Spezialdisziplin durch Fortschritt in der Wissenschaft ist das klinisch-theoretische Betätigungsfeld des Laborarztes. Die neuen Entwicklungen in der Chemie ermöglichten erstmals im 19. Jahrhundert eine quantitative Labordiagnostik. Die Kenntnisse und Möglichkeiten auf diesem Gebiet wuchsen so sehr, daß eigene Experten für dieses Feld ihre Daseinsberechtigung erlangten. 41 Eckart, 294 Seite 19/35

20 5.6 Der Aufschwung in der Chirurgie Eine ganz entscheidende Rolle für unsere Betrachtung spielen die Geschehnisse in der Chirurgie, oder vielmehr die Tatsache, daß zwei neue Hilfswissenschaften die Chirurgie ergänzten. Die Rede ist von der Asepsis/Antisepsis42. Lachgasnarkose Anästhesie Spätestens durch Horace mit und der Wells 43 der ersten 1844 in Amerika wurde klar, wie sehr sich die Möglichkeiten der operativen Therapie ausdehnen würden, wenn sich der Patient in eine künstliche Bewußtlosigkeit und Schmerzfreiheit versetzen ließe. Als Beispiel für eine Spezialdisziplin, die enorm von der Einführung der Abb.6: Horace Wells Anästhesie profitierte, sei einmal mehr die Augenheilkunde genannt. Operationen an dem sehr schmerzempfindlichen Organ Auge wurden möglich; es war eine relativ direkte Folge der Einführung der Anästhesie, daß im Jahre 1856 die erste Keratoplastik vorgenommen werden konnte. Nun wird auch deutlich, weshalb die Ophthalmologie in der zeitlichen Abfolge der Entwicklung der Spezialdisziplinen am Anfang steht - hier gab es schon sehr früh sowohl in der Diagnostik (durch die Erfindung des Augenspiegels) als auch therapeutisch (durch den Aufschwung in der Chirurgie) große Fortschritte, und diese beiden Faktoren konnten bei der Ausbildung der Spezialdisziplin synergistisch wirken. 42 Unter Asepsis versteht man das keimarme Arbeiten im OP, d.h. das Bemühen, keine Infektionserreger in das Operationsfeld kommen zu lassen. Dazu dienen Maßnahmen wie die Sterilisation der Instrumente und Materialien, die sterile Abdeckung und die Desinfektion des Operationsfeldes sowie Händedesinfektion und sterile Bekleidung des Personals. Der Begriff Antisepsis bezeichnet die ergänzenden Maßnahmen, die zum Ziel haben, Infektionserreger abzutöten, die bereits in die Wunde gelangt sind (durch lokale Applikation chemischer Mittel). 43 Horace Wells ( ) war Zahnarzt in Hartfort, Connecticut (USA). Wells war innovationsfreudig, unter anderem stellte er seine eigenen Instrumente her und erdachte eine Kampagne, mit der die Kinder zum Zähneputzen angehalten werden sollten. Seine bedeutendste Leistung war jedoch die Durchführung der ersten Lachgasnarkose im Jahre Wells erprobte seine Idee an sich selbst, er atmete NO 2 ein und ließ sich dann unter Wirkung des Lachgases einen Zahn ziehen. Es wird behauptet, Wells habe im Anschluß an die Molarextraktion ausgerufen, I did not feel so much as the prick of a pin. A new era in tooth-pulling has come!". Wells' Geschichte endet unglücklich. Nach den ersten Erfolgen mit Lachgas ging er nach New York City, wo er weiter mit Allgemeinanästhetika experimentierte. Dort landete er im Gefängnis, weil er unter dem Einfluß von Chloroform öffentliches Ärgernis erregt hatte. Im Gefängnis nahm sich Wells das Leben. nach Seite 20/35

21 Abb. 7: Routineamputation vor Einführung der Allgemeinnarkose. Man beachte den stattfindenden Kampf und die chirurgischen Instrumente im Vordergrund. Seite 21/35

22 Auch die Erkenntnisse von Männern wie Ignaz Semmelweis44 und Joseph Lister45 haben, nachdem sie sich gegen viel Widerstand und Schwierigkeiten durchsetzen mußten, in der Chirurgie Unmögliches möglich gemacht. In Zeiten vor Asepsis und Antisepsis waren beispielsweise Operationen mit Eröffnung des Peritoneums mit furchterregender Morbidität und Mortalität behaftet und wurden deshalb nur als seltene Verzweiflungstaten durchgeführt. Auch bei den häufiger durchgeführten Eingriffen an den Extremitäten war die Morbidität und Mortalität hoch, aufgrund der großen Feinde, blood poisoning and green-black gangrene, which emptied surgical wards into the graveyard, Abb.8: Ignaz Semmelweis and awarded successive occupants of the operating table a worse chance than a guardsman at Waterloo46, wie Richard Gordon anschaulich schreibt. Die Einführung aseptischer und antiseptischer Maßnahmen veränderten diese Situation 44 Ignaz Phillip Semmelweis ( ): Der Wiener Geburtshelfer Semmelweis hat als erster erkannt, daß das gefürchtete Kindbettfieber nicht von miasmatischen Verunreinigungen der Luft oder von der Unreinlichkeit der Wöchnerinnen herrührte, sondern von den untersuchenden Händen der Gynäkologen. Semmelweis hatte die Beobachtung gemacht, daß am ehesten die Frauen erkrankten, die von Studenten und Ärzten untersucht wurden, die unmittelbar vorher Sektionen durchgeführt hatten. Semmelweis untersuchte das Phänomen und forderte in der Schlußfolgerung gründliches Händewaschen in Chlorkalklösung, regelmäßiges Waschen des Bettzeugs und sorgfältige Reinigung der Instrumente. Aufgrund dieser Überlegungen gilt Semmelweis als Begründer der Asepsis, deren Erfolgszug er selbst leider nicht erleben konnte. Es mag von uns als eine Ironie wahrgenommen werden, daß Semmelweis in einer Nervenklinik verstarb - an einer Sepsis, die aus einer Wundinfektion entstanden war. nach Engelhardt, Dietrich von (Hrsg.): Biographische Enzyklopädie deutschsprachiger Mediziner. München Joseph Lister ( ): Dieser englische Operateur war durch einen Zufall auf die desinfizierende Wirkung der Karbolsäure aufmerksam geworden. Er hatte die Idee, zur Vermeidung von Infektionen den ganzen Operationsbereich mit Karbolsäure einzunebeln. Die erste Publikation über diese Methode datiert zurück ins Jahr Zusammen mit der Desinfektion der Hände der Operateure und der Instrumente erreichte Listers Karbolsäurezerstäuber tatsächlich eine drastische Senkung der Infektionshäufigkeit. Die Methode wurde später wieder aufgegeben, weil die Nebenwirkungen der vernebelten Karbolsäure auf das Personal untragbar wurden. Der Name Lister ist uns heute noch geläufig durch die Listerien, eine Bakterienfamilie. Wiederum historisch nicht besonders signifikant, aber vielleicht interessant, ist die Tatsache, daß Lister zunächst einen umfunktionierten Parfümzerstäuber für die Vernebelung der Karbolsäure verwendete, und später eigens für diesen Zweck eine dampfgetriebene Apparatur konstruierte. Diese Apparatur erhielt den Spitznamen donkey engine, Esel-Maschine. Eckart, 290; Gordon, Gordon, 54 Seite 22/35

23 drastisch und führten zu einem beeindruckenden Aufschwung in der Chirurgie. Abb. 9: Die Antisepsis hält Einzug in die Chirurgie. Rechts im Bild sieht man einen Medizinstudenten, der mit einem umfunktionierten Parfümzerstäuber Karbolsäure in den Raum ausbringt. Die enormen Fortschritte in der Chirurgie eröffneten also immense neue operative Möglichkeiten, und gepaart mit dem mechanistisch-lokalpathologischen Krankheitskonzept lag es auf der Hand, daß sich innerhalb der Chirurgie ein Spezialistentum herausbildete, das nach und nach zur Abspaltung einiger kleiner Teilbereiche und deren Entwicklung in neue Spezialdisziplinen führte. Dieser Vorgang ist mitverantwortlich für die Entstehung der Ophthalmologie, der Urologie, der Otorhinolaryngologie, und für die Ausformung der Orthopädie von einem rein konservativen zu einem konservativen und operativen Fach Eckart, Seite 23/35

24 5.7 Veränderte Erwartungshaltung bei den Patienten Im Klinischen Jahrbuch von 1890 schreibt Albert Neisser48: Sobald erst eine Bevölkerung davon Kenntnis hat, dass einem Zweig der Medizin besondere Pflege in einer eignen Anstalt gewidmet wird, sucht sie erfahrungsgemäß dieselbe auf49. Dieser kurze Ausschnitt aus Neissers Artikel legt Zeugnis davon ab, wie auch das verstärkte Interesse der Patienten an spezialisierten Ärzten die Spezialisierung vorangetrieben hat. Anschaulicher und vor allem expliziter wird er eine Seite weiter: In keinem Zweige der Medizin wuchert ein so arg in den Zeitungen sich breit schlimmsten greifendes machendes Sorte und von zur Reklame Spezialistentum und Pfuschertum wie in dem unsrigen, -sicherlich ein Beweis dafür, dass das Publikum diese Leute aufsucht (denn sonst würde sich die Reklame nicht bezahlt machen -) und dies geschieht wiederum aus dem Grunde, weil es -mehr oder weniger mit Recht- die Erfahrung gemacht hat, dass die meisten praktischen Ärzte oft mit diesem Kapiteln nicht genügend vertraut sind oder sich nicht genügend für sie Abb.10: Albert Neisser interessieren. 50 Neisser spricht hier einen wichtigen Punkt an: mit der Forderung der Patienten nach spezialisierten Ärzten ist ein neuer Markt entstanden, und es wäre wohl in der Geschichte der Menschheit das erste Mal gewesen, wenn ein neuer Markt mit neuer Kaufkraft nicht über kurz oder lang Anbieter gefunden hätte, die seine Bedürfnisse befriedigen. Das Interesse von Patienten an spezialisierten Ärzten dürfte tatsächlich recht groß 48 Albert Neisser ( ) war der dritte Lehrstuhlinhaber für Dermatologie in Breslau beschrieb er als erstes den Erreger der Gonorrhoe, der seinen Namen trägt: Neisseria gonorrhoeae. Daneben beschrieb er die Meningokokken, Neisseria menigitidis, einen häufigen Erreger der Hirnhautentzündung. 49 Neisser, Neisser, 197 Seite 24/35

25 gewesen sein. Heinrich Köbner, Privatdozent an der Universität Breslau, bittet 1872 in einer Eingabe den Kultusminister um die Einrichtung einer speziellen dermatologischen Klinik, denn aus ganz Norddeutschland [...] sehen sich Mediziner [...] genöthigt, in Ermangelung eines genügenden klinischen Unterrichts in diesen Gebieten an ihren heimatlichen Universitäten nach Oesterreich zu wandern, und ebenso suchen alljährlich Hunderte von derartigen Kranken aus Preussen dort ihre Heilung. 51 Und auch in Heinrich Rohlfs' Artikel in der Deutschen Klinik von 1862 (vgl. Abschnitt 5.3.1) findet sich eine Andeutung über die Popularität der neuen Spezialisten. Rohlfs teilt uns hier seine Beobachtung mit, daß wie jede Fabrikwaare und jedes Virtuosenthum, Specialismus auf's Volk stets wie ein Magnet wirkte, und dies sei Anlaß genug, sich als Spezialarzt niederzulassen. Rohlfs geht sogar so weit zu sagen, der Spezialismus sei nichts weiter als ein Deckmantel, mit dem man seine beschränkte Schlauheit verbergen könne und sich auf eine anständige Weise in die Praxis schleichen könne Gründung von Institutionen Wie wir am Beispiel von Bürkners Ohrenklinik gesehen haben (vgl. Abschnitt 5.1), ist für die Entwicklung von Spezialdisziplinen entscheidend, daß Institutionen gegründet werden, die sich um das neue Fach kümmern. Das Beispiel Bürkner ist hierbei nicht ungewöhnlich: das Interesse der jungen Ärzteschaft an der Spezialisierung wuchs (Gründe dafür haben wir in den vorhergehenden Abschnitten aufgezeigt), und nicht selten machte sich ein junger Arzt in einem Spezialgebiet selbständig, indem er eine spezialisierte Klinik gründete. Besonders in den 1830er Jahren war es ein durchaus gewöhnlicher Vorgang, daß ein frisch approbierter Arzt sich in die Ausbildung bei einer auswärtigen Koryphäe begab, um später an seinen Heimatort zurückzukehren und eine private Poliklinik zu eröffnen. Andere nahmen zahlende Patienten in ihre eigenen Häuser auf und führten quasi winzige Privatkliniken mit Familienanschluß 53. So bedingten sich gesteigertes Interesse an einem neuen Fach und die Entstehung von entsprechenden Institutionen gegenseitig54. Ein anderes Beispiel für diesen Vorgang ist die neue orthopädische Heilanstalt, die der Arzt und Chirurg Jacob von Heine ( ) im Jahre 1829 in Bad Cannstatt gründet. Hier spezialisiert er sich auf die Behandlung von Kindern, die nach einer Poliomyelitis zit. nach Eulner 1967, 228 Rohlfs, Eulner 1967, Riedl, 10 Seite 25/35

26 Lähmungen und Deformitäten aufwiesen. Er gibt zwei Schriften zu diesem Thema heraus55. Die Gründung der Klinik, die gesammelte klinische Erfahrung und deren Publikation half, die Orthopädie zu etablieren 56. Abb. 11: Dieses Bild zeigt einen Knaben, der eine Poliomyelitis durchgemacht hatte, vor und nach orthopädischer Behandlung. Es stammt aus Heines Werk Beobachtungen über Lähmungszustände der untern Extremitäten und deren Behandlung (1840) Neben der Gründung von Kliniken waren es auch Institutionen wie Fachvereinigungen oder Verbände, sowie neu gegründete Zeitschriften, die zur Emanzipation und Anerkennung einer neuen Spezialdisziplin beitragen konnten. Neisser argumentiert in seinem schon mehrfach zitierten Artikel für die Einrichtung neuer dermatologischer Kliniken unter anderem damit, daß die Lehre der Dermatologie so sehr an Umfang und Bedeutung zugenommen habe. Als Beleg dafür führt er an, daß es die litterarische Produktion eine stetig wachsende sei, gäbe es doch schon sechs europäische und eine amerikanische Fachzeitschrift Beobachtungen über Lähmungszustände der untern Extremitäten und deren Behandlung, 1840, und Spinale Kinderlähmung, Schott, Neisser, 196 Seite 26/35

27 6. Spezialisierung in der Diskussion Die Zersplitterung der Medizin in eine stetig wachsende Zahl von Subspezialitäten war natürlich innerhalb der Ärzteschaft Anlaß zur Diskussion. So gibt es eine ganze Reihe von Zeitschriftenartikeln zu diesem Thema, und die Frage der Spezialisierung wurde auch auf dem 17. Deutschen Ärztetag in Braunschweig im Jahre 1889 diskutiert 58. Die Befürworter der Spezialisierung stützen hierbei ihre Argumentation auf Überlegungen, die in den vorangegangenen Abschnitten schon beleuchtet worden sind - auf den enormen Wissenszuwachs der vergangenen Jahrzehnte, auf die Bedürfnisse und Wünsche des Klientels, auf die veränderten demographischen und psychosozialen Bedingungen. Doch auch die Gegner der Spezialisierung konnten gute Argumente für ihren Standpunkt finden. Ein gewichtiges Argument gegen die Einführung von Spezialdisziplinen war die Sorge, die allgemeine Ausbildung möge dadurch geschmälert werden, und der allgemeinmedizinische Arzt könnte verarmen, weniger vielseitig werden, und würde Patienten lieber zum Spezialisten schicken, als zu versuchen, selbst breite und vielseitige Fähigkeiten zu erwerben und zu behalten. Es sei hier nochmal an den Artikel Albert Neissers erinnert, der diese Sorge aufgreift und teilt (vgl. Abschnitt 5.7). Nach Neisser fühlen sich sogar die Allgemeinmediziner selbst unzulänglich ausgebildet und suchen daher Ärztekurse auf. Neisser spricht davon, daß ein großer Teil deutscher Ärzte nach Wien pilgerte, um dermatologische Kurse zu besuchen. Dann aber dreht Neisser den Spieß um und argumentiert trotzdem für den Ausbau der Spezialfächer in der akademischen Lehre - er argumentiert, daß man Spezialisten an den Universitäten brauche, um die Allgemeinärzte in den speziellen Fächern suffizient auszubilden 59. Die Befürchtung, daß Allgemeinärzte sich nicht genügend weiterbildeten, sondern lieber überwiesen, äußert auch Max Salomon in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift61. In einem weiteren Argument, das gegen die zunehmende klinische Spezialisierung ins Feld geführt wurde, geht es abermals um die akademische Ausbildung: Lehrstuhlinhaber sorgten sich darum, daß Patienten, die für ihre medizinische oder chirurgische Lehre interessant gewesen wären, in den Spezialkliniken verschwinden könnten und somit für Riedl, 25 Neisser, Max Salomon ( ) war praktischer Arzt und Medizinhistoriker. Riedl, 20 Seite 27/35

28 die Studenten nicht mehr zugänglich seien. Theodor Billroth 62 schreibt 1876, daß es ein enormer Rückschritt für die Medizin wäre, wenn die chirurgischen Kliniken gezwungen wären, Patienten in Spezialkliniken abzugeben: Man mag an grossen Universitäten in grossen talentvolle Krankenhäusern Specialisten für soviele Specialkliniken einrichten wie man will, alle diese Dinge dürfen in der chirurgischen Klinik deshalb doch nicht fehlen, denn sonst wäre der Student gezwungen, Specialkliniken auch alle diese noch zu besuchen, und da müsste er dann acht und zehn Jahre statt vier und fünf studiren. Auch stellt man sich den praktischen Erfolg eines so breit angelegten Unterrichtsplanes weit grossartiger vor als er sein könnte und sein würde: es hat eben doch nur ein bestimmtes Wissen zur Zeit Maass in von Abb. 12: Theodor Billroth einem Durchschnittsgehirne Platz.63 Daneben führt Billroth an, er könne sich kaum vorstellen, daß eine ganz begrenzte Spezialdisziplin einen Menschen auf Dauer ausfüllen und befriedigen kann - kann es etwas Faderes geben, als immer nur Kehlkopfskranke bespiegeln und betupfen, und Hautkrankheiten begucken, abwaschen und beschmieren!. 62 Theodor Billroth ( ) war Chirurg und bekleidete unter anderem Lehrstühle in Wien und Zürich. Er ist uns noch heute durch seine Verdienste auf dem Gebiet der Magenchirurgie geläufig: zwei Typen der subtotalen Magenresektion heißen Billroth I und Billroth II. Daneben war Billroth der erste, der eine Kehlkopfexstirpation durchführte. nach Engelhardt, Dietrich von (Hrsg.): Biographische Enzyklopädie deutschsprachiger Mediziner. München Billroth, Theodor: Über das Lehren und Lernen der medicinischen Wissenschaften an den Universitäten der deutschen Nation. Wien 1876, Zit. nach Eulner 1967, 226. Seite 28/35

29 Der Chirurg ist nicht der einzige, der sich Sorgen um den Platz in einem Durchschnittsgehirne macht. Auch Paul Börner 64 schreibt 1883 in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift, daß die Gefahr bestehe, die Medizinstudenten würden von den Einzeldisziplinen überbeansprucht, der Stundenplan würde zu voll, und letztendlich würden keine nachhaltigen Lernerfolge erreicht. Dagegen argumentiert wiederum Neisser, daß bei den Studenten Interesse an den Spezialfächern bestehe und daß die Kandidaten die Notwendigkeit erkennen würden, sich Fachwissen aus den einzelnen Bereichen anzueignen. Neisser berichtet, daß in Breslau die Studenten rege die dermatologischen Vorlesungen besuchten und in die dermatologische Klinik kämen, obwohl es nicht vorgeschrieben sei und auch keine speziellen Prüfungen in Dermatologie stattfänden 65. Hermann Schmidt-Rimpler66 gibt 1881 seiner Befürchtung Ausdruck, daß die Spezialisierung eines Arztes eine Verengung seines Horizontes bei nicht wirklich gewinnbringender Vertiefung seines Detailwissens sei 67. Heinrich Rohlfs mahnt zur Zurückhaltung der Ärzteschaft gegenüber den Spezialisierungstendenzen und argumentiert, es sei nun gerade erst mit großer Mühe eine Vereinheitlichung der Ausbildung und der Standesregelungen erreicht worden, und diese Arbeit drohe durch die Aufspaltung der Medizin zunichte gemacht zu werden 68. Rohlfs wirkt sehr ergriffen von seiner eigenen Argumentation und nennt den ärztlichen Spezialismus das missgestaltete Kind einer fratzenhaften Charlatanerie und habsüchtigen Eitelkeit 69. Rohlfs hebt hier auf ein Phänomen ab, das auch einige seiner Zeitgenossen besorgt schildern: den Pseudospezialismus. Wir haben in Abschnitt 5.7 gesehen, daß sich mit der Aufschrift Spezialist für... Geld verdienen ließ, und das führte dazu, daß viele Ärzte sich selbst zu Spezialisten erklärten, teilweise für Spezialisten in recht absurden Richtungen (ein Arzt in Hamburg beschrieb sein Praxisschild: Specialist für innere Krankheiten, besonders für die von langer Dauer und besonderer Schwere ). In die gleiche Kategorie fallen die sogenannten Sechswochenspezialisten. Dieser Begriff taucht immer wieder in der Diskussion um das Spezialistentum auf, er ist fast ein geflügeltes Wort. Der 64 Paul Börner ( ) war praktischer Arzt, Militärarzt und Publizist. Er begründete die Deutsche Medizinische Wochenschrift. nach Engelhardt, Dietrich von (Hrsg.): Biographische Enzyklopädie deutschsprachiger Mediziner. München Neisser, Hermann Schmidt-Rimpler ( ) war erster Lehrstuhlinhaber für Augenheilkunde in Marburg. nach Engelhardt, Dietrich von (Hrsg.): Biographische Enzyklopädie deutschsprachiger Mediziner. München Riedl, Riedl, Rohlfs, 96 Seite 29/35

30 Sechswochenspezialist ist ein Arzt, der an in einer kurzen Fortbildung in einem bestimmten Spezialfach teilgenommen hat und sich danach Spezialist nennt, obwohl er keine profunden Kenntnisse über das Fachgebiet erworben hat 70. Dieses Phänomen wird in einem Gedicht aufgegriffen, das den Titel Specialistenthum trägt und in der Scherznummer II der Münchner Medizinischen Wochenschrift erschien - hier nur drei Strophen daraus: Man sucht heraus sich ein Organ, Um sich darauf zu werfen, Sechs Wochen braucht man sicher dran, Den Sinn dafür zu schärfen. Der Arzt ist dann der rechte Mann, Der ein Organ tractiret, Und nicht, was jeder Hausarzt kann, Den Kranken selbst curiret. [...] Ein jedes Loch am Leibe fand Nun seinen Specialisten: Der findet immer allerhand Mit Künsten und mit Listen.71 Dieses Gedicht greift den Streit gegen die Spezialisierung mit einem Augenzwinkern auf. In diesem Sinne zum Schluß dieses Abschnittes noch ein anderes Gedicht, das 1906 in den Fliegenden Blättern72 erschien: 70 Eulner 1967, Zit. nach Riedl, Die Fliegenden Blätter waren eine äußerst erfolgreiche und langlebige Satirezeitschrift, die von 1845 bis 1944 in München erschien. Seite 30/35

31 Moderne Imperative. Der Zahnarzt fordert: 'Lebe Deinen Zähnen!'. 'Gedenk der Augen!' spricht der Ophthalmist.'Streck Deine Muskeln, übe Deine Sehnen!' so mahnt, wer von der Heilgymnastik ist.'das wichtigste ist stets der gute Magen!' Dies schärft der Magenarzt uns gründlich ein.'für Hals und Kehlkopf muß man Sorge tragen!' Ertönt's aus der Laryngologen Reih'n.'Vor allem aber - hüte Deine Lungen!' So wird man detailliert von Kopf bis Fuß, Daß es zuletzt den Alten wie den Jungen Viviseziert zu Mute werden muß.'bedenke, rings umgeben Dich Bazillen!' Mischt warnend der Bakteriolog' sich ein.wenn man das alles tut, um Himmelswillen, Wo bleibt denn noch die Zeit, ein Mensch zu sein?! Zit. nach Riedl, Seite 31/35

32 7. Ausblick Wir haben gesehen, welche Einflußfaktoren die Entwicklung der medizinischen Spezialfächer beeinflußt und beschleunigt haben. Werfen wir einen Blick auf den heutigen Stand dieser Entwicklung. Die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns von 1993 unterscheidet 38 Fachärzte. Innerhalb der Fachärzte gibt es noch eine Untergliederung in Schwerpunkte, die als Zusatzbezeichnung geführt werden können. Die Innere Medizin weist neun Schwerpunkte auf, die Chirurgie vier. Daneben gibt es 22 weitere Zusatzbezeichnungen, die ein Arzt erwerben kann. Darüber hinaus wiederum gibt es fakultative Weiterbildungen in noch spezialisierteren Gebieten. Damit ist es dem ambitionierten Arzt möglich, Facharzt für Kinderheilkunde, mit Schwerpunkt Naturheilverfahren, und fakultativer Kinderkardiologie, Weiterbildung in Zusatzbezeichnung spezieller pädiatrischer Intensivmedizin zu werden74,75. Die Frage ist, inwieweit im Zuge des immer detaillierteren, immer feiner aufgeteilten Expertentums, die ärztliche Fähigkeit verloren geht, sich eines Menschen mit all seinen gesundheitlichen Schwierigkeiten und Problemen anzunehmen. Damit ist zum einen gemeint, daß ein Dermatologe in der Lage sein soll, im Bedarfsfall die Diabeteseinstellung eines lang stationär liegenden Patienten zu korrigieren, ohne nach einem diabetologischen Konsil zu rufen; oder daß ein Unfallchirurg eine akute Belastungsreaktion erkennen und den Patienten einer entsprechenden Behandlung zuführen muß. Daneben ist fächerübergreifendes Denken natürlich wichtig im Bereich der Differentialdiagnose und bei Überlegungen, die den Zusammenhang und das Zusammenwirken von Erkrankungen und Therapien aus verschiedenen Fachbereichen betreffen. Doch dieses interdisziplinäre Denken und (Be-)Handeln wird sicherlich durch die immer weiter zunehmende Subspezialisierung erschwert. 74 Um die Unterteilung in Facharztbezeichnungen, Schwerpunkte, Zusatzbezeichnungen und fakultative Weiterbildungen verständlicher zu machen, hier einige Beispiele aus den jeweiligen Kategorien: Facharztbezeichnungen: Allgemeinmedizin, Augenheilkunde, Chirurgie, Hygiene und Umweltmedizin, Klinische Pharmakologie, Neuropathologie, Psychiatrie und Psychotherapie, Psychotherapeutische Medizin, Strahlentherapie,... Schwerpunkte (hier: innerhalb der Inneren Medizin): Angiologie, Endokrinologie, Gastroenterologie, Hämatologie und internistische Onkologie, Kardiologie, Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie Zusatzbezeichnungen: Allergologie, Balneologie und medizinische Klimatologie, Flugmedizin, Psychoanalyse, Tropenmedizin,... fakultative Weiterbildungen (hier: innerhalb der Inneren Medizin): klinische Geriatrie, spezielle internistische Intensivmedizin 75 aus der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns in ihrer Neufassung vom 1. Oktober 1993, veröffentlicht im Bayerischen Ärzteblatt, 9/93 Seite 32/35

33 Eine viel weitergehende Problematik stellt sich indes mit der Frage, inwieweit der hochspezialisierte Arzt die Fähigkeit verliert, seinen Patienten als ganzen Menschen in seinen biopsychosozialen Zusammenhängen zu begreifen. Die Evolution der vielen medizinischen Subfächer hat zu einer Zerlegung des Menschen in Teile geführt, deren Zusammenwirken schwer zu beschreiben und zu verstehen ist - und womöglich wird gar nicht mehr versucht, es zu verstehen? Und doch hat das System, das funktionierende oder dysfunktionale Ganze, eine viel grundlegendere praktische Bedeutung als das Teil. Zu dieser Einsicht zurückzukehren ist vielleicht eine der wichtigsten Aufgaben, vor denen die klinische Medizin heute steht - die Einführung eines integrierten somato-psycho-soziokulturellen Denkmodells76. In diesem Sinne lassen wir abschließend noch eine kritische Stimme zu Wort kommen, nämlich Ludwig Fulda77: Wenn das noch immer so weiter geht mit Arbeitsteilung und Spezialität, dann wär das Wagnis noch geringer, dem Löwen in den Rachen zu seh'n, als mit einem kranken Zeigefinger zum Spezialisten für Daumen zu gehen Besonders im Bereich der Ausbildung gibt es schon seit etlichen Jahren Forderungen nach der Betonung des biopsychosozialen Krankheitsmodells, nach integrativem, interdisziplinärem Unterricht im Gegensatz zu einer nach Fächern sortierten, detailbetonten Ausbildung #). Die Bemühungen der Universität WittenHerdecke sind hier wegweisend, daneben zum Beispiel Schriften von Thure von Uexküll *), und auch viele studentische Initiativen fordern diesbezügliche Reformen in der Lehre. vgl. zum Beispiel einen Artikel von Hannes Pauli aus der Neuen Zürcher Zeitung vom , in der Online-Ausgabe der NZZ zu finden unter *) vgl. Uexküll, Thure von; Wesiack, Wolfgang: Theorie der Humanmedizin. München, Wien, Baltimore #) 77 Ludwig Fulda, eigentlich Ludwig Anton Salomon ( , Freitod), war Populärdramatiker und Lyriker; z.b. Die Erschaffung des Weibes. nach 78 Zit. nach Eulner 1967, 1 Seite 33/35

34 Die Abbildung zeigt schematisch, welche Einflußfaktoren die Entwicklung der medizinischen Spezialdisziplinen vorangetrieben habe. Die gestrichelten Pfeile symbolisieren, daß die einzelnen Einflußfaktoren sich wiederum gegenseitig bedingt und beeinflußt haben. Seite 34/35