Max Geraedts. Lehrstuhl für Gesundheitssystemforschung der Universität Witten/Herdecke

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1 Was tun mit Ergebnissen klinischer Krebsregister: Kollegiales von einander Lernen organisieren und / oder Qualitätsberichte veröffentlichen? - Empfehlungen der Versorgungsforschung? Max Geraedts Lehrstuhl für Gesundheitssystemforschung der Universität Witten/Herdecke Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 1

2 Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 2

3 Qualitätsberichterstattung: Ziele Auswahl geeigneter Krankenhäuser / Ärzte / anderer medizinischer Leistungserbringer durch Patienten, Angehörige, Einweiser, Beratungsorganisationen, Kostenträger Motivation zur Qualitätsverbesserung auf Seiten der Leistungserbringer Rechenschaftspflicht der Leistungserbringer Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 3

4 Modell der Qualitätsberichterstattung (Marshall et al., 2000) Informationsbedarf Einstellungen Öffentliche Qualitätsberichte: Inhalt Präsentationsform Wissenschaftlichkeit Art der Publikation Ressourcen Nutzung durch einzelne Ärzte Nutzung durch Gruppen von Leistungserbringern Nutzung durch Kostenträger Nutzung durch Verbraucher Effekte auf die Qualität der Versorgung Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 4

5 Benchmarking: Definitionen Allgemein: "the search for- and implementation of best practices" [Camp, 1995] Besser werden durch lernen von anderen [Public Sector Benchmarking Service, UK] Das Verfahren, vorbildliche Lösungen anderer Organisationen zu ermitteln und davon zu lernen [European Benchmarking Code of Conduct / Eurocode Working Group] Miteinander voneinander lernen Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 5

6 Benchmarking-Ausbaustufen Klassifikation der Benchmarking-Ausbaustufen A-1 Qualitätsdarstellung einzelner Benchmarking-Partner im Vergleich zum Durchschnitt, zentrale Tendenzen A-2 B C D E Qualitätsvergleich von Benchmarking-Partnern, verteilungsorientiert, Quantil-Technik Suchen nach und Einbinden der besten/guten Benchmarking-Partner Lernen von den besten/guten Benchmarking- Partnern Umsetzung des Gelernten: Benennung der Aktion Prüfung der Zielerreichung nach den Benchmarking- Lernschritten (Geraedts, Selbmann, Blumenstock, de Cruppé, 2010) Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 6

7 Modell der Qualitätsberichterstattung (Berwick et al. 2003) Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 7

8 Verwendung von Qualitätsbewertungen Monitoring Evaluation Qualitätsverbesserung Leistungserbringervergleich Benchmarking Rechenschaftsfunktion Überwachungs-, Kontroll- und Alarmfunktion Information der Öffentlichkeit Entscheidungsunterstützung Bestrafungen Zertifizierungen Qualitätspreisvergabe leistungsorientierte Vergütung (P4P) Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 8

9 Public Reporting: Potenzielle Nebenwirkungen (Smith 1995) Tunnelblick: Fokussierung der bewerteten Versorgungsaspekte auf Kosten anderer wichtiger Aspekte Suboptimierung: Verfolgung zu enger, anstatt organisationsweiter Ziele Kurzsichtigkeit: Verfolgung nur kurzfristig erreichbarer Ziele Messgrößenfixierung: Versuch, die Messgrößenausprägung zu optimieren statt der dahinter liegenden Ziele Falschangaben: entweder in Form verzerrt positiver Interpretationen oder offenen Betrugs Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 9

10 Public Reporting: Potenzielle Nebenwirkungen (Smith 1995) Missdeutung: fehlerhafte Interpretation von Daten z.b. aufgrund der Nicht-Beachtung unterschiedlicher Umgebungsfaktoren (z.b. Versorgungsstrukturen) Gaming: formal korrektes, aber gegen die Absichten verstoßendes, geschicktes Ausnutzen von Vorgaben, Strukturen und Regeln (z. B. Risikoselektion oder vermeidung) Verknöcherung: Erstarrung des Systems durch Konzentration auf extrem rigide Performanzmessungen Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 10

11 Evidenz zu den Effekten des Public Reporting Basis: Review von Fung et al., Ann Intern Med 2008 (berücksichtigt Reviews von Marshall et al., JAMA 2000 und Schauffler & Modarvsky, Ann Rev Public Health 2001) Methode: Systematische Literaturanalyse (1986-) Ergebnis: 45 (englischsprachige, peer-reviewed) Artikel zum Einfluss von Public Reporting auf Auswahl von Leistungserbringern Qualitätsverbesserungsaktivitäten klinische Ergebnisse (Effektivität, Patientensicherheit, Patientenorientierung) unbeabsichtigte Konsequenzen Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 11

12 Evidenz zu den Effekten des Public Reporting (Fung et al.) Geringer Einfluss auf Auswahl von Health Plans (8 Studien) Inkonsistenter Einfluss auf die Auswahl von Krankenhäusern (9 Studien) und individuellen Leistungserbringern (7 Studien) Konsistente Stimulierung von Qualitätsverbesserungsaktivitäten in Krankenhäusern (11 Studien) Inkonsistente Assoziation zu Effektivitätsverbesserungen (11 Studien, fast nur bezogen auf Krankenhäuser) Ungenügende Evidenz zum Einfluss auf Patientensicherheit und Patientenorientierung Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 12

13 Beispiel eines RCT zu Feedback-Effekten Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 13

14 Public Reporting + P4P: Effekte [Campbell et al. NEJM 2009] Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 14

15 Evidenz zu den Effekten des Public Reporting Perzeption und Nutzung von qualitätsvergleichenden Informationen durch Versicherte Keine Information gesehen 100% Information wäre nützlich Information selber genutzt 90% 87% 86% 83% 80% 70% 61% 39% 60% 50% Information gesehen 40% 30% 34% 35% 30% 20% (Quelle: Robinson & Brodie. Jt Com J Qual Impr :239.) 10% 0% MCOs Ärzte Krankenhäuser Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 15

16 Ergebnisse der Bertelsmann-Befragung Top-Ten der Kriterien zur Krankenhauswahl Qualifikation der Ärzte Freundlichkeit des Personals Spezialkompetenzen der Klinik Kriterium Sauberkeit der Klinik und Patientenzimmer Qualifikation des Pflegepersonals Behandlung nach den neuesten und derzeit besten medizinischen Verfahren Einbeziehen der Patienten bei der Behandlung Zufriedenheit der Patienten mit dieser Einrichtung Behandlungserfolge und Komplikationsraten der Klinik Empfehlung der Klinik durch Spezialisten (Geraedts 2006) % (sehr) wichtig 98%* 97% 96% 96% 96% 91% 88% 87% 86% 86% Qualitätsbericht ( ) ( ) ( ) ( ) Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 16

17 Methodische Probleme der vergleichenden Darstellung von Versorgungsergebnissen Zumeist seltene Ereignisse Langzeitergebnisse oft besonders relevant Assoziation zur medizinischen Versorgung unsicher Beeinflussung durch vielfältige externe Faktoren Zur Adjustierung notwendige sowie Langzeit-Daten oft nicht vorhanden Ergebnisdarstellungen in Form von Wahrscheinlichkeiten werden selten verstanden Allein aufgrund statistischer Überlegungen kaum sichere Aussagen möglich Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 17

18 Präzision adjustierter Letalitätsraten als Qualitätsmessgröße: Verteilung richtig und falsch positiver sowie falsch negativer Krankenhäuser Thomas/Hofer: Reports that measure quality using riskadjusted mortality rates misinform the public about hospital performance. (Thomas JW & Hofer TP, Med Care 1999) Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 18

19 Dimick JB, Staiger DO, Birkmeyer JD. Ranking Hospitals on Surgical Mortality: The Importance of Reliability Adjustment [Internet]. Health Serv Res 2010 Aug Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 19

20 Fazit zum Umgang mit den Daten der klinischen Krebsregister Patienten / Öffentlichkeit wünschen Informationen zur Qualität in der Medizin Bislang genutzte öffentliche Qualitätsberichterstattung zeigt nur geringe Effekte, wobei die Studienlage unzureichend ist Interpretation von Qualitätsvergleichen problematisch Breite öffentliche Qualitätsberichterstattung eher kontraproduktiv Effekte einer Q-Berichterstattung zeigen sich vor allem bei Kliniken/Ärzten Verstärkung dieser Effekte durch Benchmarking? Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 20