AVWS Ein Koloss auf tönernen Füßen?

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1 AVWS Ein Koloss auf tönernen Füßen? B. Weber Mils, 30. März 2016

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3 (zentrale) auditive Verarbeitung und Wahrnehmung ist... «... what we do with what we hear.» (Jack Katz 1992)

4 Physiologische Grundlagen Zentrale Hörbahn 1 Verrechnung von Schalleigenschaften (Intensität, Frequenz, Zeitverlauf) Die Hörbahn beginnt im Nucleus cochlearis Das Ende der Hörbahn ist unklar (endet vielleicht im efferenten System oder auch im nicht-auditorischen Bereich des Gehirns) Die Hörbahn ist tonotop gegliedert und verläuft über fünf bis sechs Synapsen Ab der Oberen Olive erfolgt die erste Kreuzung der Hörbahn Vereinfachtes Schema der zentralen Hörbahn (Lauer 2001)

5 Physiologische Grundlagen Zentrale Hörbahn 2 - Efferentes System * Steuerung des sensorischen Inputs * Anpassung an die individuelle Hörsituation * Aufmerksamkeitsgebundene Hemmung bestimmter Reize * Lauschen, Ausblenden von Störschall

6 Physiologische Grundlagen Zentrale Hörbahn 3 Zahlreiche unterschiedliche Zell- und Neuronentypen reagieren auf unterschiedliche Signaleigenschaften: Primary like : Antworten, die dem Signal sehr ähnlich sind Neurone, die Eingänge von vielen Afferenzen erhalten (Verarbeitung von Informationen aus einem größeren Bereich) Kodierung von Informationen durch neuronale Netze Neurone, die durch bestimmte Frequenzen aktiviert, durch ihre Nachbarfrequenzen gehemmt werden Neurone, die sich nur durch Frequenzmodulationen erregen lassen Neurone, die bilaterale Zeit- und Intensitätsunterschiede verarbeiten Neurone, die sich nur durch kontralaterale Stimulation erregen lassen Neurone, die auf Zeitintervalle im Schallreiz reagieren Neurone, die nur auf den Beginn eines Reizes reagieren Neurone, die nur reagieren, wenn ein Reiz endet usw. Die meisten Erkenntnisse über die zentrale Hörbahn stammen aus Tierversuchen und aus der Untersuchung von Einzelneuronen!

7 (Zentrale) Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung (AVWS) Terminologie ZAVWS Hörverarbeitungsstörung Worttaubheit Akustische Verarbeitungsstörung Lautagnosie Zentrale Fehlhörigkeit Perzeptionsstörung Auditorische Neuropathie Rezeptive Hörstörung Störung der phonologischen Bewusstheit Zentrale Hörstörung (Central) Auditory Processing Disorder Auditive Wahrnehmungsstörung Auditive Merk- und Differenzierungsstörung Hörwahrnehmungsstörung Auditive Teilleistungsstörung Funktionelle Hörstörung

8 Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung (AVWS) (Central) Auditory Processing Disorder (C)APD Grundlagen American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) Technical Report (1996, 2005) Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (DGPP) Konsensuspapier (2000, 2007); Leitlinien (2010 / 2011)

9 Definition der American Speech-Language-Hearing Association (1996, 2005) (Central) auditory processing includes the auditory mechanisms that underlie the following abilities or skills: * sound localization and lateralization * auditory discrimination * auditory pattern recognition * temporal aspects of audition including temporal integration temporal discrimination temporal gap detection temporal ordering and temporal masking * auditory performance in competing acoustic signals (including dichotic listening) * auditory performance with degraded acoustic signals. Lokalisation und Lateralisation Diskrimination Mustererkennung Temporale Aspekte Zeitauflösung Diskrimination Lückenerkennung Sequenzierung / Maskierung aud. Leistungen bei konkurrierenden Signalen (dichotisches Hören) aud. Leistungen bei schlechter Signalqualität

10 Definition der American Speech-Language-Hearing Association (1996, 2005) Although abilities such as phonological awareness, attention to and memory for auditory information, auditory synthesis, comprehension and interpretation of auditorily presented information, and similar skills may be reliant on or associated with intact central auditory function, they are considered higher order cognitive-communicative and/or language-related functions and, thus, are not included in the definition of (C)AP. nicht inkludiert in die ASHA-Definition sind Leistungen, die von kognitiven oder linguistischen Fähigkeiten höherer Ordnung abhängen oder mit diesen in Verbindung stehen: auditive Aufmerksamkeit auditives Gedächtnis phonologische Bewusstheit (inkl. Analyse und Synthese) Verstehen und Interpretieren auditiver Information

11 Definition der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie Eine Auditive Verarbeitungs- und/oder Wahrnehmungsstörung (AVWS) liegt vor, wenn bei normalem Tonaudiogramm zentrale Prozesse des Hörens gestört sind. NICKISCH ET AL. (2007) Konsensus-Statement der DGPP

12 Definition der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie zentrale Prozesse des Hörens ermöglichen u.a. die vorbewusste und bewusste Analyse, Differenzierung und Identifikation von Zeit-, Frequenzund Intensitätsveränderungen akustischer oder auditiv-sprachlicher Signale sowie Prozesse der binauralen Interaktion (z.b. Geräuschlokalisation, Lateralisation, Störgeräuschbefreiung und Summation und der dichotischen Verarbeitung. NICKISCH ET AL. (2007); PTOK ET AL. (2010); Konsensus-Statement bzw. Leitlinien der DGPP

13 Definition der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie inkludiert sind: auditive Aufmerksamkeit auditives Gedächtnis phonologische Bewusstheit (Analyse, Synthese)

14 Modelle der auditiven Wahrnehmung Esser et al Günther & Günther 1991

15 Modelle der auditiven Wahrnehmung Kombination alter Modelle unter Berücksichtigung von Top-Down- und Bottom-Up- Prozessen LAUER 2001

16 Netzwerkmodell der auditiven Wahrnehmung (Chermak & Musiek 1997) Auditive Wahrnehmungsprozesse verlaufen... *... seriell, parallel und verteilt *... nicht in bestimmten, zugewiesenen Hirnarealen, sondern über zahlreiche Regionen verteilt *... weder ausschließlich top-down noch ausschließlich bottom-up (der relative Anteil wird durch die Hör-Situation bestimmt, z.b.: größere Bedeutung von Top-down-Prozessen in geräuschvoller Umgebung) Auditive Verarbeitung und Wahrnehmung sind nicht zu trennen!

17 Auditive Teilfunktionen Auditives Gedächtnis Zeitliche Integration Verdeckung Lokalisation Tonhöhenunterscheidung Mustererkennung Lautheitsempfinden Diskrimination Lückenerkennung Analyse Synthese Zeitauflösungsvermögen Auditive Wahrnehmung im Störschall Zeitliche Ordnung Ergänzung Aufmerksamkeit Lautstärkedifferenzierung

18 basale Ebene höhere Ebene Lokalisation Tonhöhenunterscheidung Diskrimination Auditives Gedächtnis Mustererkennung Analyse Synthese Zeitauflösungsvermögen Zeitliche Ordnung Verdeckung Phonologische Bewusstheit Aufmerksamkeit Ergänzung Lautstärkedifferenzierung Lückenerkennung Hören im Störschall

19 Spezifische Symptome Symptome einer AVWS - Geräuschüberempfindlichkeit - Verzögerte Reaktionen auf Ansprechen - Verständnisstörungen bei Nebengeräuschen Unspezifische Symptome - Konzentrationsstörungen bei Nebengeräuschen - Leistungsvariabilität - Verhaltensstörungen - Motorische Unruhe Sekundärsymptome

20 Sekundärsymptome einer AVWS Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie wird angenommen, dass auditive Schwächen zu Beeinträchtigungen - der rezeptiven und expressiven Sprachentwicklung - des Schriftspracherwerbs - der psychosozialen Kompetenz - des Bildungsniveaus - der Persönlichkeitsentwicklung sowie - der emotionalen und sprachlich-kognitiven Entwicklung führen können. (Uttenweiler&Nickisch, 2005)

21 Diagnostik von auditiven Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen Anamnese (Elterngespräch, Fragebögen) Ausschluss einer peripheren Hörstörung Diagnostik der auditiven Teilfunktionen Audiologische Verfahren mit nonverbalen Prüfreizen Audiologische Verfahren mit verbalen Prüfreizen Psychometrische und psycholinguistische Verfahren Objektive audiologische Verfahren

22 Hören im Störschall Allgemeine Fragen Auditives Gedächtnis Auditive Diskrimination Geräuschüberempfindlichkeit Richtungshören

23 Untersuchungen des Anamnesebogens auf seine klinische Relevanz NICKISCH et al. (2005): Vergleich der Antworten aus dem Anamnesebogen und den Ergebnissen des Heidelberger Lautdiskriminationstests (HLAD) Ergebnis (fast) keine Beziehung zwischen Bogen und Testergebnissen PRECLIK et al. (2008): Vergleich der Antworten aus dem Anamnesebogen und dem Heidelberger Vorschulscreening (HVS) Ergebnis Die Vorhersagegüte der Fragebogenangaben blieb insgesamt auf einem geringen Niveau. Eine diagnostische Bedeutung als Screeningtest der auditiven Verarbeitung und Wahrnehmung hat der Anamnesebogen nicht.

24 Auditive Teilleistung Auditive Lokalisation Richtungshören Testverfahren Auditive Differenzierung Hördynamik / Lautheitsempfinden Auditive Lückenerkennung Auditive Zeitordnung Tonhöhendifferenzierung Tondauerdifferenzierung Lautstärkedifferenzierung Unbehaglichkeitsschwelle Lautheitsskalierung Gap-Detection-Test (Matulat) Lückenerkennung Zeitordnung Auditive Seitenordnung Ordnungsschwelle Binaurale Integration / Summation Fusionsschwelle

25 Fusionsschwelle Dabei werden dem Kind getrennt auf beiden Ohren Klicks angeboten, zwischen denen die Zeitdifferenz zunehmend kleiner wird. Das Kind soll entscheiden, ob es sich um einen einzigen oder um zwei getrennte Klicks gehandelt hat. Der kleinste Zeitunterschied, der noch ein getrenntes Wahrnehmen erlaubt, ist die Fusionsschwelle. Kinder über 10 Jahren und Erwachsene haben eine Fusionsschwelle von ca. 3ms. Keine Normwerte für jüngere Kinder!

26 Auditive Teilleistung Trennung von Nutz- und Störschall Binaurale Summation Zeitliche Verarbeitung Dichotisches Hören Testverfahren Sprachaudiometrie im Störgeräusch Binauraler Summationstest (Matzker) Test mit zeitkomprimierter Sprache (Nickisch) Dichotische Hörtests (Feldmann, Uttenweiler, Neukomm)

27 Dichotischer Hörtest (z.b. Uttenweiler) Bei dichotischen Hörtests werden beiden Ohren gleichzeitig unterschiedliche Sprachsignale (i.d.r. Wörter) angeboten, die vom Kind wiederholt werden sollen. Normalhörende sind dabei in der Lage, (nahezu) alle Wörter richtig zu verstehen. Als pathologisch gilt eine Seitendifferenz der Leistungen bzw. eine Fehlerzahl von mehr als 30% innerhalb einer Wortgruppe (Normwerte ab 5,5 Jahren). Probleme: * schlechte Ergebnisse unter Umständen durch die Komplexität des Verfahrens * schlechte Ergebnisse unter Umständen durch Einschränkungen der Gedächtnisleistung bzw. der Aufmerksamkeit * fehlende Normwerte für jüngere Kinder

28 Auditive Teilleistung Lautdiskrimination Auditive Analyse Auditive Synthese Auditive Ergänzung Auditives Gedächtnis Testverfahren (Auswahl) Heidelberger Lautdifferenzierungstest Hannoverscher Lautdiskriminationstest Wahrnehmungstrennschärfetest Bremer Lautdiskriminationstest Differenzierungsprobe Bildwortserie zur Lautagnosieprüfung Kein standardisiertes Verfahren Laute verbinden Wörter ergänzen Zahlenfolgegedächtnis Zahlennachsprechen Wortfolgegedächtnis Imitieren grammatischer Strukturen Satzgedächtnis Textgedächtnis Mottier-Test Phonologisches Arbeitsgedächtnis für Nichtwörter

29 Auditives Gedächtnis (Speicherung, Merkfähigkeit, Merkspanne) Beispiel: Mottier-Test 30 sinnfreie Wortgebilde mit der Silbenstruktur CV sollen nachgesprochen werden: Testwortreihe des Mottiertests rela kapeto pikatura katopinafe pekatorisema noma giboda gabodila gebidafino dagobilaseta godu lorema monalura ronamelita leraminofeko mera topika topakimu tapikusawe kapotilafesa luri nomari debagusi degobesaro bigadonafera limo dugabe relomano muralenoka nomalirakosa Aktuelle Normwerte: für 8-9 Jahre (WOHLLEBEN 2006) für 4-6 Jahre (KIESE-HIMMEL & RISSE 2009) für 4-12 Jahre (GAMPER et al. 2012)

30 Verfahren Stapediusreflexschwelle für Töne und Schmalbandgeräusche BERA Binaurales Differenzpotenzial (Vergleich des binaural evozierten Potenzials mit der Summe der monaural evozierten Potenziale) Ereigniskorrelierte Potenziale (P300; Mismatch-Negativity) Ergebnisse Vergrößerung des Abstandes zwischen den Reflexschwellen über 10 db (ESSER 1987) Unspezifische Befunde. Mitunter verlängerte Interpeaklatenzen oder Seitenunterschiede (NICKISCH 2001) Amplitudenunterschiede bei AVWS (DELB 2003) Verzögerung der Potenziale bei AVWS (CHERMAK&MUSIEK 1997)

31 Probleme der Diagnostik von AVWS Geringe Interkorrelationen einzelner Tests Unzureichende Normierung Fehlende einheitliche Standards Der Zusammenhang zwischen AVWS und Faktoren wie Aufmerksamkeit, Konzentration oder Gedächtnis ist noch weitgehend unklar Starke Altersabhängigkeit einzelner auditiver Leistungen Die Verfahren sind für jüngere Kinder häufig ungeeignet Große inter- und intraindividuelle Varianzen und fehlende Standards bei objektiven Methoden Die Trennung von Testgruppe und Kontrollgruppe bleibt in vielen Studien unklar Zum Teil hoher technischer und personeller Aufwand Auch kurze Testbatterien sind sehr aufwändig und für jüngere Kinder kaum zumutbar

32 Fazit Diagnostik von AVWS Bestehende Anamnesebögen geben unzureichende Hinweise auf eine AVWS Es gibt bislang keine Einheitlichkeit im diagnostischen Vorgehen bei V.a. eine AVWS Viele empfohlene Tests untersuchen nicht die auditive Wahrnehmung, sondern sprachliche oder höhere kognitive Bereiche Die meisten neuropsychologischen Tests sind unzureichend normiert und wenig zuverlässig Objektive Verfahren eignen sich bislang nicht zur Diagnostik einer AVWS

33 Therapie von auditiven Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen

34 Therapie von auditiven Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen Psychomotorische Ansätze * eher indirekte Verbesserung der auditiven Wahrnehmung * verbinden auditive Stimuli und Motorik * vorwiegend in der Gruppentherapie Teilfunktionsorientierte Ansätze * setzen an den einzelnen auditiven Funktionen an (Diskrimination, Analyse, Speicherung etc.) * in Form von Einzel- oder Gruppentherapie * ergänzt durch computerunterstützte Verfahren * können mit nonverbalen oder verbalen Reizen durchgeführt werden

35 Therapie von auditiven Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen Technische ( auditive )Ansätze * technische Geräte zum Training auditiver Funktionen (Ordnungsschwelle, Tonhöhenunterscheidung etc.) * Verwendung von nonverbalen Stimuli * Horchtraining mit speziell gefilterter Musik Kompensatorische Ansätze * Kompensation der auditiven Defizite durch den visuellen Kanal * Computerprogramme zur Darstellung auditiver Reize ( Feedback-Methode ) * Akustische Anlagen zur Verbesserung der Raumakustik in Schulklassen * Versorgung mit Hörgeräten

36 Wirksamkeit von nichtsprachlichen auditiven Therapieverfahren Verbesserung der unmittelbar trainierten Fähigkeiten (Tonhöhenunterscheidung etc.) Keine Transfereffekte auf die klinische Symptomatik (SES, LRS, Verhalten etc.) Unspezifische Wirkungen (Placebo-Effekte, Kontexteffekte) Es gibt bislang keinen Nachweis einer spezifischen Wirksamkeit von nichtsprachlichen auditiven Therapieverfahren!

37 Es gibt Kinder mit Schwächen in der nichtsprachlichen auditiven Wahrnehmung Die Zusammenhänge zwischen solchen Schwächen und einer klinischen Relevanz sind fraglich. Der Nutzen einer Therapie/Förderung der nicht-sprachlichen Komponenten ist bislang nicht belegt. Kinder, die Schwierigkeiten im Erwerb der Laut- und/oder Schriftsprache haben, müssen auch eine Therapie/Förderung in diesen Bereichen erhalten!

38 Because there is no evidence that auditory interventions provide any unique therapeutic benefit, clinicians should treat children who have been diagnosed with APD the same way they treat children who have been diagnosed with language and learning disabilities. (KAMHI 2011)

39 AVWS???

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