Die Versorgung von Diabetes mellitus Typ 2 aus PatientInnensicht

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1 Die Versorgung von Diabetes mellitus Typ 2 aus PatientInnensicht Eine empirische Studie zur Versorgungssituation in Oberösterreich Sonderauswertung Linz Linz, 2004 Herausgegeben vom Institut für Gesundheitsplanung, Gruberstraße 77, A Linz, Tel: 070/784036, Fax: 070/ ; Mail: institut@gesundheitsplanung.at; site:

2 1 Methode der Untersuchung Anlage der Gesamtuntersuchung Spezifikation der Linzer Typ-2-DiabetikerInnen Soziodemographisches Profil der Linzer DiabetikerInnen Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen Gewicht Der HbA1c-Wert Die gesundheitliche Selbstbeurteilung Diabetes-assoziierte Erkrankungen Anzahl der Begleiterkrankungen Prävalenz ausgewählter Diabetes-Folgen Zeitpunkt des Auftretens der ersten Begleit- und Folgeerkrankungen Arbeitsunfähigkeit und Krankenhausaufenthalte Anträge auf Leistungen der Sozialversicherung Psychisches Wohlbefinden und depressive Verstimmungen Das Gesundheitsverhalten der DiabetikerInnen Raucherstatus Sportliche Betätigung Versorgung und Behandlung der Typ-2-DiabetikerInnen Therapieform Behandlungsführende/r ArztIn Inanspruchnahme und Bewertung medizinischer Versorgungsangebote für DiabetikerInnen Häufigkeit der Arztbesuche von Typ-2-DiabetikerInnen Zufriedenheit mit der ärztlichen Versorgung Inanspruchnahme weiterer Versorgungs- und Beratungsangebote Zufriedenheit mit den weiteren Beratungs- und Versorgungsangeboten für DiabetikerInnen Teilnahme an Diabetes-Schulungen Durchgeführte Untersuchungen Selbstmanagement des Typ-2-Diabetes Krankheitswissen, Selbstkontrolle und Eigenbehandlung des Diabetes Krankheitsbezogenes Wissen Informationsquellen Ärztlich empfohlene Maßnahmen Selbstmanagement der Behandlung durch Typ-2-DiabetikerInnen Compliance...64

3 Methode der Untersuchung 3 1 Methode der Untersuchung 1.1 Anlage der Gesamtuntersuchung Die Bestandsaufnahme des Gesundheitszustandes und der Versorgungsqualität der DiabetikerInnen beruht auf der schriftlichen Befragung einer Zufallsauswahl der bei der OÖGKK versicherten Diabetes-PatientInnen. Zur Realisierung der Zufallsstichprobe war im ersten Schritt die Grundgesamtheit aller bei der OÖGKK versicherten DiabetikerInnen zu ermitteln. Die Population der bei der OÖGKK versicherten Diabetes-PatientInnen wurde anhand einer mehrdimensionalen Vorgehensweise identifiziert. Als Diabetiker wurde eine Person definiert, wenn Sie einer der folgenden Bedingungen entsprach: Übersicht 1: Definitionsmerkmale der untersuchten DiabetikerInnenpopulation mehr als eine Untersuchung des HbA1c-Wertes im letzten Jahr mehr als zwei Blutzuckeruntersuchungen im letzten Jahr Verordnung von Antidiabetika im letzten Jahr Als Beobachtungsfenster diente dabei der Zeitraum von Oktober 2001 bis September Der nach diesem Verfahren konstruierte Datenpool wurde in einem nächsten Schritt unter Altersgesichtspunkten reduziert. Personen unter 40 Jahren und solche über 70 Jahren wurden aus der Untersuchung ausgeschlossen. Der Bereinigungsprozess war von der Annahme getragen, dass es sich bei DiabetikerInnen bis zum 40. Lebensjahr überwiegend um solche des Typs 1 handelt. Für Personen über 70 Jahren wurden dagegen weitreichende Schwierigkeiten bei der Teilnahme an der Befragung und somit nur eine geringe Rücksenderate erwartet. Die Zielgruppe der Untersuchung besteht somit in der Population der 40- bis einschließlich 70jährigen DiabetikerInnen. Der endgültige Datenpool umfasste bei der OÖGKK versicherte Diabetes- PatientInnen zwischen 40 und einschließlich 70 Jahren. Aus dieser Studienpopulation wurden Personen zufällig ausgewählt. An sie erging im

4 4 Methode der Untersuchung Februar 2003 auf postalischem Wege ein Fragebogen. Insgesamt Personen haben den Fragebogen ausgefüllt und zurückgeschickt. Das entspricht einer Rücklaufrate von 35. Bezogen auf die Gesamtheit der versicherten DiabetikerInnen zwischen 40 und 70 Jahren ergibt sich eine Befragungsquote von Spezifikation der Linzer Typ-2-DiabetikerInnen Aus dem oben beschriebenen Untersuchungsdesign wurden nun die Linzer DiabetikerInnen ermittelt. Zunächst war die Gesamtanzahl der in Linz wohnhaften Diabetes-PatientInnen zu bestimmen. Der endgültige Datenpool der bei der OÖGKK versicherten Diabetes-PatientInnen zwischen 40 und einschließlich 70 Jahren beinhaltete Personen aus Linz davon waren im Sample enthalten und haben einen Fragebogen zugeschickt bekommen. In einem nächsten Schritt wurden aus der Gesamtheit der BefragungsteilnehmerInnen diejenigen Befragten herausgefiltert, die als Wohnbezirk Linz angaben. Nach diesem Kriterium konnten 461 in Linz wohnhafte Diabetes- PatientInnen identifiziert werden. Die Befragten aus Linz können als Quasi-Random- Sample für die Linzer DiabetikerInnen-Population angesehen werden, da die in der Gesamtstichprobe enthaltenen Linzer DiabetikerInnen nach dem Zufallsprinzip aus der Grundgesamtheit der versicherten Diabetes-PatientInnen ausgewählt wurden. Innerhalb der Stichprobe der Linzer DiabetikerInnen (1.072 Personen) konnte eine Rücklaufrate von 43 realisiert werden. Bezogen auf die Gesamtanzahl der bei der OÖGKK versicherten Linzer DiabetikerInnen entsprechen die 461 Befragten aus Linz einer Befragungsquote von 15. Aus der Gesamtzahl der Befragten mussten nunmehr die Typ-2-DiabetikerInnen identifiziert werden. Die Selektion der Befragten, die an Diabetes mellitus vom Typ 2 erkrankt sind, erfolgte in einem mehrschichtigen Prozess. Der Diabetes wurde als Erscheinungsform des Typ 2 klassifiziert, wenn eine der folgenden Bedingungen erfüllt war:

5 Methode der Untersuchung 5 Übersicht 2: Definitionsmerkmale des Typ-2-Diabetes Selbsteinstufung als Typ 2 Behandlung ausschließlich durch orale Antidiabetika vom behandelnden ArztIn wurde eine Ernährungsumstellung bzw. Gewichtsabnahme empfohlen 439 Personen oder 95 der Befragten konnten als Typ-2-DiabetikerInnen identifiziert werden. 18 UntersuchungsteilnehmerInnen (4) leiden an Diabetes mellitus Typ 1. Für 4 Befragte konnte der Krankheitstyp nicht ermittelt werden. Übersicht 3: Kurzdarstellung der Untersuchung Zielgruppe: Linzer DiabetikerInnen im Alter zwischen 40 und einschließlich 70 Jahren (3.087 Personen) Erhebungszeitpunkt: Februar 2003 Stichprobe (Ausgegebene Fragebögen): Befragte (Ausgefüllte Fragebögen): Rücklaufquote: 43 Befragte mit Typ-2- Diabetes Personen 461 Personen 439 Personen Gegenstand der folgenden Auswertungen sind ausschließlich jene Befragten, die an Diabetes mellitus vom Typ 2 erkrankt sind. Typ-1-DiabetikerInnen und Personen, deren Erscheinungsform des Diabetes nicht bestimmt werden konnte, wurden aus den Analysen ausgeschlossen.

6 6 Soziodemographisches Profil der Linzer DiabetikerInnen 2 Soziodemographisches Profil der Linzer DiabetikerInnen Die gesundheitliche Lage und die Inanspruchnahme bzw. Qualität der medizinischen Versorgung von Menschen kann nicht abgelöst vom Alter beurteilt werden. Daneben sollten in einer wissenschaftlich fundierten Versorgungsforschung auch noch andere sozialdemographische bzw. sozialstatistische Merkmale der in den Blick genommenen Bevölkerung Berücksichtigung finden. Die Darstellung der Ergebnisse der Untersuchung beginnt daher mit einer sorgfältigen Beschreibung der DiabetikerInnen-Population. Hinsichtlich der Merkmale Alter und Geschlecht sollen die Linzer Typ-2- DiabetikerInnen, die an der Befragung teilgenommen haben, mit der Gesamtheit der bei der OÖGKK versicherten Diabetes-PatientInnen mit Wohnsitz Linz kontrastiert werden 1. Dadurch sollen Rückschlüsse auf die Repräsentativität der UntersuchungsteilnehmerInnen ermöglicht werden. Tabelle 1: Alter und Geschlecht bei der OÖGKK versicherte DiabetikerInnen aus Linz Befragte Typ-2-DiabetikerInnen N N Alter Bis 50 Jahre Jahre Jahre Geschlecht Männer Frauen der befragten DiabetikerInnen aus Linz haben bereits das 61. Lebensjahr vollendet. Im Vergleich dazu sind aber nur die Hälfte der bei der OÖGKK versicherten DiabetikerInnen mit Wohnsitz Linz älter als 61 Jahre. Nach der Geschlechterverteilung weichen die Befragten nicht substantiell von der Grundgesamtheit der versicherten DiabetikerInnen ab. In beiden Gruppen besteht ein leichter Männerüberhang. 57 der UntersuchungsteilnehmerInnen sind männlich. 1 Zur Identifikation der DiabetikerInnen aus der Grundgesamtheit der Versicherten der OÖGKK siehe Kapitel 0.

7 Soziodemographisches Profil der Linzer DiabetikerInnen 7 Hinsichtlich des Alters finden sich keine Unterschiede zwischen den Geschlechtern. Weder bei den Versicherten noch bei den Befragten weichen die 40- bis 70jährigen Männer und Frauen hinsichtlich des Durchschnittsalters voneinander ab. Abbildung 1: Durchschnittsalter von männlichen und weiblichen Diabetes-Patienten Alter in Jahren Männer Frauen Männer Frauen Versicherte Befragte Ein Viertel der BefragungsteilnehmerInnen (25) leben alleine. Drei Viertel wohnen gemeinsam mit anderen Personen in einem Haushalt. Die Lebensverhältnisse sind dabei mit dem Geschlecht der PatientInnen verknüpft 2. Frauen (35) leben doppelt so oft allein wie Männer (18), ohne dass sich die Befragten der beiden Geschlechter im Alter unterscheiden. Tabelle 2: Höchste abgeschlossene Schuldbildung Männer Frauen Alle Befragten Pflichtschule Berufsschule Berufsbildende mittlere Schule Matura Universität Summe n Hinsichtlich des Bildungsniveaus stellen sich die Linzer Typ-2-DiabetikerInnen wie folgt dar: 3 von 10 Befragten (31) haben lediglich die Pflichtschule absolviert. Die 2 ϕ =.20; p =.000

8 8 Soziodemographisches Profil der Linzer DiabetikerInnen Hälfte (49) haben die Berufsschule besucht und eine Lehre abgeschlossen. 11 verfügen über den Abschluss einer Berufsbildenden mittleren Schule und 9 weisen Maturaniveau bzw. einen Universitätsabschluss auf. Die Männer weisen gegenüber den Frauen eine höhere formale Bildung auf 3. Tabelle 3: Stellung im Wirtschaftsprozess (n = 429) Prozent Pension 70 Erwerbstätig 19 Arbeitslos 5 Haushalt 5 Anderes 1 Summe der Typ-2-DiabetikerInnen sind in Pension. Angesichts der altersbezogenen Auswahlkriterien der Studienpopulation und der allgemeinen Altersstruktur von Typ- 2-DiabetikerInnen erscheint ein hoher Anteil von Personen, die sich bereits im Ruhestand befinden, sehr plausibel. Weitere 5 sind im Erhebungszeitpunkt von Arbeitslosigkeit betroffen. Etwa jede/r fünfte PatientIn (19) mit Diabetes Typ 2 nimmt noch am Erwerbsleben teil. Tabelle 4 zeigt das Pensionsantrittsalter der aus dem Erwerbsleben ausgeschiedenen Typ-2-DiabetikerInnen: Tabelle 4: Pensionsantrittsalter der aus dem Erwerbsleben ausgeschiedenen Typ-2-DiabetikerInnen (n = 261) Prozent 45 Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre und älter 7 Summe 100 Mehr als die Hälfte (52) der pensionierten DiabetikerInnen haben den Ruhestand vor dem 55. Lebensjahr angetreten. Weitere 41 haben ihre Pension zwischen 56 3 τ b =.28; p =.000

9 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen 9 und 60 Jahren zuerkannt bekommen. 7 der Pensionsantritte erfolgten nach dem 60. Lebensjahr. Das mittlere Pensionsantrittsalter lag bei 55,1 Jahren. 3 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen Gegenstand des folgenden Kapitels ist die gesundheitliche Lage der Linzer Typ-2- DiabetikerInnen. Zur Beschreibung der gesundheitlichen Verfassung der Diabetes- PatientInnen werden die Indikatoren Körpergewicht, HbA1c-Wert, gesundheitliche Selbstbeurteilung, diabetes-assoziierte Erkrankungen, Arbeitsunfähigkeit und Krankenhausaufenthalte, Anträge auf Leistungen der Sozialversicherung sowie das psychische Wohlbefinden verwendet. Eine detaillierte Anamnese der gesundheitlichen Lage von Diabetes-Typ-2- PatientInnen bedarf über die Berücksichtung der Altersstruktur hinaus auch einer Kontrolle der bisherigen Dauer des Diabetes. Mit zunehmender Krankheitsdauer steigt naturgemäß auch das Risiko des Auftretens von Episoden schlechter Einstellung und damit verbunden das Risiko von diabetes-assoziierten Folgeschäden. Abbildung 2: Zeitpunkt der Diagnose des Diabetes (n = 417) nach vor Das Gros der Erstdiagnosen des Diabetes wurde in den 90er Jahren gestellt (55). 12 der Diagnosen erfolgten vor Diese PatientInnen weisen also eine mehr als 22jährige Krankheitserfahrung auf. Die Gruppe der neuen DiabetikerInnen,

10 10 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen deren Krankheitserkennung im Februar 2003 nicht länger als 2 Jahre zurücklag, umfasst 14. Hinsichtlich der bisherigen Dauer des Diabetes wird festgehalten: Etwas mehr als ein Drittel der Befragten (36) leben bereits länger als 10 Jahre mit ihrer Diabetes-Typ- 2-Erkrankung und sind demnach nicht nur chronisch krank, sondern auch erfahrene PatientInnen. Aus dem Zeitpunkt der Erstdiagnose und dem Lebensalter kann man das Alter bei der Krankheitserkennung berechnen. Das mittlere Alter bei Diagnose des Diabetes mellitus lag bei 50,5 Jahren. Abbildung 3 zeigt die Verteilung des Alters im Diagnosezeitpunkt. Abbildung 3: Alter bei Diagnose des Typ-2-Diabetes (n = 396) bis 40 Jahre Jahre Jahre nach 60 Jahren Der relativ größte Anteil der Erstdiagnosen einer Diabetes-Typ-2-Erkankung (38) erfolgt im Alter zwischen 51 und 60 Jahren. In 28 der Fälle wurde der Diabetes mellitus bereits im Alter zwischen 41 und 50 Jahren festgestellt und bei 18 vor diesem Alter. 16 der Diagnosen wurden nach dem 61. Geburtstag gestellt.

11 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen Gewicht Übergewicht stellt einen zentralen Risikofaktor des Typ-2-Diabetes dar. Zur Bestimmung des Anteils übergewichtiger DiabetikerInnen wurde der Body-Maß-Index (BMI) herangezogen. Der BMI markiert einen häufig verwendeten Adipositas- Indikator 4. Abbildung 4: Body-Maß-Index (n = 416) Normalgewicht (< 25) moderates Übergewicht (25- <30) 43 starkes Übergewicht (>= 30) Insgesamt 80 der Typ-2-DiabetikerInnen gelten als übergewichtig. 43 sind als adipös einzustufen. Abbildung 5: Gewicht nach Altersgruppen (n = 415) Adipös (BMI >= 30) Normalgewichtig 0-49 Jahre Jahre ab 60 Jahren 4 Berechnet wird der BMI, indem das Gewicht (in kg) durch die quadrierte Körpergröße (in Metern) geteilt wird. Für die tabellarische und graphische Darstellung werden die Werte nach der neuen Klassifikation der WHO gruppiert. Ein Wert bis 25 gilt als normalgewichtig. Werte zwischen 25 und 30 markieren ein moderates Übergewicht. Personen mit einem BMI über 30 gelten als stark adipös.

12 12 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen Gewichtsprobleme korrelieren mit dem Alter 5. Der Zusammenhang folgt dabei einem U-förmigen Verlauf. Gewichtsprobleme sind am häufigsten in der mittleren Altersgruppe der 50-59jährigen DiabetikerInnen zu beobachten. Die höchsten Anteile adipöser Personen (BMI 30) finden sich in dieser Altersgruppe. Mehr als die Hälfte der 50-59Jährigen sind nach dem BMI als stark übergewichtig zu bezeichnen. Sowohl in den jüngeren als auch in den älteren Befragtengruppen fällt der Anteil adipöser Personen niedriger aus. Dementsprechend zeigt sich bei den Normalgewichtigen ein umgekehrter Verlauf. Im Segment der 50-59Jährigen gibt es die wenigsten Normalgewichtigen. Nach beiden Seiten nimmt der Anteil der Personen ohne Gewichtsprobleme auf das Doppelte hin zu. Frauen sind etwas häufiger als Männer von Adipositas betroffen. 49 der Frauen, aber nur 38 der Männer sind stark übergewichtig (BMI 30) 6. Ein Blick auf den Raucherstatus enthüllt eine bemerkenswerte Zusammenhangsbeziehung 7. Ehemalige RaucherInnen, die zu rauchen aufgehört haben (50), sind wesentlich häufiger stark übergewichtig als RaucherInnen (34) und echte Nicht-RaucherInnen (38). Dies könnte auch damit zusammen hängen, dass stark übergewichtige Personen einen schlechteren Gesundheitszustand aufweisen und aus diesem Grund häufiger zu rauchen aufhören (oder aufhören müssen). Für die Annahme, dass ein schlechterer Gesundheitszustand zur Aufgabe des Rauchens führen kann würde auch sprechen, dass bspw. ehemalige RaucherInnen häufiger bereits einen Herzinfarkt erlitten haben als aktuelle RaucherInnen und NichtraucherInnen (siehe Kapitel 3.4.2). Andererseits unterscheiden sich ehemalige RaucherInnen nicht wesentlich in der subjektiven Bewertung der Schwere ihrer Erkrankung. 3.2 Der HbA1c-Wert Der HbA1c-Wert misst das Hämoglobin, das mit Traubenzucker (Glucose) verbunden ist und zeigt die durchschnittliche Blutzuckerkonzentration während der letzten 8 bis 10 Wochen. Er wird mitunter auch als Blutzuckergedächtnis 5.Cramer s V =.11; p = Cramer s V =.14; p = Cramer s V =.14; p =.003

13 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen 13 bezeichnet 8 und repräsentiert einen wichtigen Indikator für mögliche Schädigungen der Nerven- und Blutgefäße 9. Ein erstes zentrales Ergebnis der Umfrage zum HbA1c-Wert ist die Tatsache, dass die DiabetikerInnen offenbar nur sehr unzureichend über diesen Krankheitsindikator bescheid wissen. Nur knapp mehr als die Hälfte der Befragten (54) konnten oder wollten plausible Angaben zu ihren HbA1C-Messwerten machen. Auf der anderen Seite konnten oder wollten fast die Hälfte (46) die Frage Wie hoch ist Ihr derzeitiger HbA1c-Wert? nicht beantworten. Wenn man nur die Personen betrachtet, die die Frage nach dem HbA1c-Wert ausgefüllt haben, werden ein weiteres Mal Wissensdefizite sichtbar. 19 oder fast ein Fünftel der antwortenden Befragten haben unplausible Werte (> 25) angeführt. Damit wird deutlich, dass zumindest ein Fünftel der Linzer Typ-2-DiabetikerInnen keine Kenntnis über die Bedeutung des HbA1c-Wertes besitzen. Insulinpflichtige Diabetes-PatientInnen wissen über ihren Hämoglobinwert besser Bescheid als Personen, die ihre Krankheit nur mit oral applizierbaren Medikamenten oder Diät behandeln der Befragten mit Insulingaben, aber nur 50 derjenigen, deren Therapie sich auf orale Antidiabetika beschränkt, und 44 derjenigen, die ausschließlich Diät halten, konnten oder wollten plausible Angaben zum HbA1c-Wert machen. Zum selben Ergebnis gelangt man, wenn man nur die Personen untersucht, die die Frage nach dem HbA1c-Wert beantwortet haben. Nur 6 der insulinpflichtigen DiabetikerInnen, aber 23 der mit Tabletten und 33 der mit Diät behandelnden PatientInnen haben unplausible Werte angeführt 11. Jene DiabetikerInnen, die ihren HbA1C-Wert überhaupt kennen, weisen folgende Werte auf: 8 Braun, B. 2001: Die medizinische Versorgung des Diabetes mellitus Typ 2 unter-, über- oder fehlversorgt?, St. Augustin 9 HbA1C-Werte bis zu 6.5 sind als gut zu bezeichnen. Werte über 7.5 zeigen eine schlechte Einstellung an. Werte zwischen den beiden Extrempositionen ( ) können als mittelmäßig betrachtet werden. 10 Cramer s V =.19; p = Cramer s V =.22; p =.002

14 14 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen Abbildung 6: HbA1c-Wert (n = 238) gut (< 6.5) akzeptabel ( ) schlecht (> 7.5) Nur ein Fünftel der PatientInnen verfügen über eine gute Einstellung des Blutglucosespiegels. Weitere 45 weisen zumindest hinnehmbare HbA1c-Werte auf. Der Anteil der Personen mit einer schlechten Einstellung des Glucosespiegels liegt bei mehr als einem Drittel (36). Feinanalysen zur Identifizierung der von Einstellungsproblemen betroffen Gruppen zeigen eine Wechselbeziehung der HbA1c-Werte zur Behandlungsform. Abbildung 7: Behandlungsform nach HbA1c-Werten problematische HbA1c-Werte akzeptable HbA1c-Werte gute HbA1c-Werte Diät Tabletten Insulin Je nach HbA1c-Wert fällt die Therapieform anders aus. Personen mit problematischen HbA1c-Werten werden zu 41 mit Insulin behandelt und zu 59 mit oralen Antidiabetika. Befragte mit guten HbA1c-Werten werden ebenfalls Großteils mit oralen Antidiabetika behandelt (68), während sich die Anteile mit

15 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen 15 Insulintherapie und Ernährungsumstellung (Diät), mit jeweils 16, die Waage halten 12. Umgekehrt betrachtet weisen 44 der Diabetes-PatientInnen mit Insulingaben problematische HbA1c-Messwerte auf. Bei Befragten, die ihren Diabetes ausschließlich mit blutzuckersenkenden Tabletten behandeln, liegt dieser Anteil bedeutend niedriger (32). Die wenigen Personen, deren Therapie lediglich in einer Diät besteht 6 der Befragten 13, zeigen keine schlechten HbA1c-Werte. 3.3 Die gesundheitliche Selbstbeurteilung Die gesundheitliche Selbstbeurteilung der Typ-2-DiabetikerInnen wurde in der Form der Frage Wie würden Sie Ihre Diabetes-Erkrankung alles in allem bewerten? erhoben. Danach bezeichnen 6 von 10 DiabetikerInnen (60) ihre Krankheit als ernst. 4 von 10 PatientInnen erscheint die Erkrankung als nicht-ernst (35 milde, 5 harmlos). Abbildung 8: Selbstbewertung des Diabetes (n = 434) harmos 5 ernst 60 milde 35 Ob die Befragten mit ihren Bewertungen das Krankheitsrisiko adäquat einschätzen, kann durch einen Vergleich mit dem objektiven HbA1c-Wert und der Belastung durch Diabetes-Schäden überprüft werden. Zunächst sollen die Hämoglobin-Messwerte 12 Cramer s V =.23; p = Zur Häufigkeit der verschiedenen Behandlungsformen siehe Kapitel 5.1.

16 16 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen betrachtet werden. Wie bereits dargestellt wurde, indiziert ein HbA1c-Wert unter 6.5 ein geringes Risikolevel und ein Wert über 7.5 ein ernsthaftes Risiko. Tabelle 5: Selbstbewertung des Diabetes im Vergleich zu den HbA1c-Werten Milde / harmlos Ernst Gut (< 6.5) Akzeptabel ( ) Schlecht (> 7.5) Summe n Drei Viertel der Befragten, die ihre Krankheit nur als geringe Belastung erleben, berichten gute bis akzeptable HbA1c-Werte. Ein Viertel weist dagegen eine schlechte Einstellung des Glucosespiegels auf. Das bedeutet: Jeder 4. Betroffene, der die Krankheit als nicht-ernst einschätzt, unterschätzt das objektive Krankheitsrisiko. 6 von 10 DiabetikerInnen, die ihre Krankheit als ernst bewerten, können annehmbare HbA1c-Werte vorweisen Die signifikante Verbindung zwischen den HbA1c-Werten und der gesundheitlichen Selbstbeurteilung legt nahe, dass die Hämoglobin-Messwerte auf das Krankheitserleben ausstrahlen 14. Die subjektive Krankheitsbewertung ist negativ mit den berichteten HbA1c-Werten verknüpft. Personen, die ihren Diabetes als ernst bewerten, sind gemessen am HbA1c-Wert häufiger von einer schlechten Einstellung des Glucosespiegels betroffen (41) als PatientInnen, die ihre Erkrankung als harmlos bzw. milde bezeichnen (26). Im Vorgriff auf die diabetesassoziierten Erkrankungen und Folgeschäden als Indikatoren der gesundheitlichen Verfassung der PatientInnen soll die Selbstbewertung nun mit der Zahl der Diabetesschäden kontrastiert werden. 14 τ b =.12; p =.044

17 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen 17 Tabelle 6: Selbstbewertung des Diabetes im Vergleich zur Zahl der Diabetesfolgen Milde / harmlos Ernst Keine und mehr 8 35 Summe n Personen, die ihren Diabetes als ernst bezeichnen, sind häufiger von Folgeschäden betroffen als Befragte mit einem geringeren Leidensdruck von 10 Befragten, die ihre Krankheit als ernst bezeichnen, aber nur 6 von 10, die den Diabetes als milde bzw. harmlos einschätzen, berichten zumindest eine Folgeerkankung. Die Diskrepanz wächst dabei mit einer zunehmenden Anzahl der Folgeschäden. Befragte, die ihren Diabetes als ernst beurteilen, sind viermal öfter von 3 und mehr Spätschäden betroffen als Personen, die ihre Erkrankung als harmlos bzw. milde einschätzen. Abbildung 9 zeigt, hinsichtlich welcher Folgeerkrankungen sich die beiden Gruppen signifikant unterscheiden 16, und wie viele Personen jeweils davon betroffen sind: 15 r =.32; p = Alle Unterschiede sind mit p.001 signifikant.

18 18 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen Abbildung 9: Selbstbewertung des Diabetes und Betroffenheit durch diabetes- assoziierte Erkrankungen (n = ) Fettstoffwechselstörungen Durchblutungsstörungen Augenschäden Nervenschädigung Fußprobleme Nierenschäden Diabetes-assoziierte Erkrankungen Im Rahmen der Bestandsaufnahme des Gesundheitszustandes der Linzer DiabetikerInnen war auch eine Bestimmung der Belastung mit diabetes-assoziierten Folgeerkrankungen und Spätschäden zu leisten. Die Begleiterkrankungen beeinflussen die Lebenserwartung und die Lebensqualität der PatientInnen. Ihre Vermeidung muss bei allen DiabetikerInnen im Zentrum der Behandlung stehen.

19 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen Anzahl der Begleiterkrankungen Erwartungsgemäß zeigt sich eine breite Palette von Folgeerkankungen und Diabetes-Komplikationen. 7 von 10 Befragten geben an, von zumindest einer Begleiterkankung betroffen zu sein. Knapp die Hälfte (44) haben bereits mehrere der diabetes-assoziierten Krankheiten. Tabelle 7: Zahl der Diabetes-Folgen (n = 294) Prozent Keine und mehr 24 Summe 100 Die Belastung mit Diabetesfolgen ist nicht gleichmäßig auf die PatientInnen verteilt. Es lassen sich Subgruppen mit einer erhöhten Spätfolgenbelastung identifizieren. Zur Bestimmung der besonders belasteten Teilgruppen und gleichzeitig zur Offenlegung von Risikofaktoren diabetes-assoziierter Krankheiten und Schäden wurde eine lineare Regressionsanalyse gerechnet. Eine Regressionsanalyse ist ein Verfahren zur Bestimmung des Einflusses einer oder mehrerer unabhängiger Variablen auf eine als abhängig erachtete Zielgröße 17. Als potenzielle Einflussgrößen wurden das Alter, das Geschlecht, die bisherige Dauer des Diabetes (gemessen als Zeitspanne seit der Diagnose), der Body-Maß-Index, die Compliance, der Raucherstatus und die Therapieform geprüft Kernstück der Regressionsmodelle ist die Bestimmung der isolierten, von wechselseitigen Überlagerungen mit anderen unabhängigen Variablen bereinigten Einflussstärke der einzelnen Prädiktoren. Dies kann durch eine wechselseitige Auspartialisierung der unabhängigen Variablen geleistet werden. Zur Methode der Regressionsanalyse siehe Backhaus, K. et al. 1994: Multivariate Analysemethoden, Heidelberg 18 Ordinal-skalierte Prädiktoren wurden als quantitative Variablen behandelt. Die Behandlungsform wurde in Gestalt zweier binär-codierter Dummy-Variablen in die Analyse einbezogen. Die Insulintherapie wurde als Referenzkategorie verwendet. Der Raucherstatus wurde ebenfalls in Form zweier binär-codierter Dummy- Variablen in die Regressionsanalyse aufgenommen. Als Referenzkategorie fungierte die Gruppe der Personen, die nie geraucht hat.

20 20 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen Tabelle 8: Bestimmungsfaktoren der Zahl der Spätschäden (Ergebnisse einer linearen Regressionsanalyse) Unstandardisiertes Regressionsgewicht Standardisiertes Regressionsgewicht Signifikanz Alter Frau Dauer des Diabetes Body-Maß-Index Compliance Aktuelle/r RaucherIn Ex-RaucherIn Behandlung: Diät Behandlung: Orale Antidiabetika Gesamtmodell: R² =.22; p =.000 Mit zunehmender Dauer des Diabetes steigt die Zahl der Folgeerkrankungen. Bemerkenswerterweise berichten jüngere DiabetikerInnen zahlreichere Folgeerkankungen als ältere. Diese Beziehungen werden weder durch die Compliance der Befragten noch durch deren Körpergewicht und Geschlecht vermittelt, ebenso wenig durch die Therapieform und den Raucherstatus. Die überproportionale Betroffenheit der genannten Gruppen durch Begleiterkrankungen bleibt unverändert, wenn man die genannten Merkmale berücksichtigt. Die Behandlungsform ist ebenfalls mit der Belastung durch Diabetesfolgen verknüpft. PatientInnen, die Insulin geben, berichten mehr Spätschäden als Befragte, die ihren Diabetes mit Tabletten oder durch Diät behandeln. Der Zusammenhang mit der Therapieform ist dabei nicht durch eine ungleiche Zusammensetzung der jeweiligen PatientInnengruppen bedingt. Die erhöhte Spätfolgenbelastung der Insulin applizierenden DiabetikerInnen bleibt stabil, wenn man Alter, Geschlecht, Krankheitsdauer, Körpergewicht, Raucherstatus und Therapietreue kontrolliert. Die quantitative Belastung mit diabetes-assoziierten Krankheiten hängt des weiteren auch vom Raucherstatus ab. Aktuelle und ehemalige RaucherInnen berichten ungleich mehr Diabetes-Folgen als Personen, die nie geraucht haben. Es zeigt sich eine Katalysator-Wirkung des Rauchens: Rauchen erhöht für Typ-2-DiabetikerInnen das Risiko von Folgeerkankungen und Diabetes-Komplikationen.

21 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen 21 Zur Illustration der obigen Ausführungen soll nun die Belastung der verschiedenen Teilgruppen mit Diabetes-Folgen nunmehr kurz beschreibend dargestellt werden. Tabelle 9 zeigt die mittlere Anzahl diabetes-assoziierter Krankheiten bei verschiedenen PatientInnengruppen: Tabelle 9: Durchschnittliche Zahl der Diabetesfolgen in verschiedenen PatientInnengruppen Alter: Anzahl Personen N Mittlere Zahl der Spätschäden - 59 Jahre 100 2,0 ab 60 Jahren 175 1,5 Krankheitsdauer: - 9 Jahre 169 1,4 ab 10 Jahre 114 2,2 Raucherstatus: Aktuelle RaucherIn 63 1,9 Ehemalige RaucherIn 123 2,0 Echte NichtraucherIn 105 1,1 Behandlung: Diät 17 0,8 Tabletten 179 1,3 Insulin 69 2,4 Mit einer zunehmenden Zahl diabetes-assoziierter Erkrankungen steigt der Medikamentenkonsum der DiabetikerInnen. Je mehr Folgekrankheiten die Befragten berichten, desto häufiger geben sie auch an, andere Tabletten als Anti-Diabetika einzunehmen Prävalenz ausgewählter Diabetes-Folgen Die bisherigen Analysen haben nur die Zahl der diabetes-assoziierten Krankheiten fokussiert. In einem nächsten Schritt sollen auch die konkreten Begleiterkrankungen des Diabetes betrachtet werden. Die folgende Abbildung zeigt, wie häufig die befragten DiabetikerInnen von verschiedenen Diabetes-Schäden betroffen sind. 19 r =.21; p =.001

22 22 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen Abbildung 10: Diabetes-assozierte Erkrankungen (n = ) Nierenschäden (Eiweißausschüttung) Fettstoffwechselstörungen Durchblutungsstörungen Augenschäden Nervernschädigung Fußprobleme Herzinfarkt Schlaganfall Amputation Nierenschäden (mit_dialyse) Knapp die Hälfte der Linzer Typ-2-DiabetikerInnen geben Fettstoffwechselstörungen (48) und Durchblutungsstörungen in den Beinen (44) an. Etwas mehr als ein Drittel (37) berichten Augenschäden, etwas weniger Nervenschädigungen (30). Damit sind die am weitesten verbreiteten diabetes-assoziierten Erkrankungen umrissen. Dazu kommen aber noch zahlreiche andere, für sich genommen etwas seltener auftretende Begleiterkrankungen. Knapp ein Fünftel der Befragten berichten Fußprobleme, Herzinfarkt und Nierenschäden in der Form einer Eiweißausscheidung im Urin. 12 geben an, schon einen Schlaganfall erlitten zu haben. 3 mussten ihren Angaben zufolge bereits eine Amputation von Gliedmaßen erdulden. 2 haben Nierenschäden, die eine Dialyse erforderlich machen.

23 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen 23 Alles in allem zeigen diese Analysen doch eine substantielle Belastung der Linzer Typ-2-DiabetikerInnen mit prinzipiell vermeidbaren Folgeerkankungen und Spätschäden. Man kann daraus beträchtliche Potenziale zur Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung und Betreuung von DiabetikerInnen ableiten. Nur am Rande sei erwähnt, dass ehemalige RaucherInnen, die inzwischen aufgehört haben zu rauchen (27), mehr als doppelt so oft wie aktuelle RaucherInnen (12) und mehr als dreimal so oft wie echte NichtraucherInnen (8) von einem Herzinfarkt betroffen waren 20. Der Umstand, dass ehemalige RaucherInnen in höherem Ausmaß von Herzinfarkten betroffen sind, dürfte unter Anderem auch damit zusammenhängen, dass ein Teil der PatientInnen erst nach dem Auftreten des Herzinfarktes das Rauchen beenden Zeitpunkt des Auftretens der ersten Begleit- und Folgeerkrankungen Über die Anzahl und Art der Folge- und Begleiterkrankungen hinaus ist auch deren Zeitpunkt relevant. Im Rahmen der Befragung wurde daher untersucht, wann nach der Diagnose des Diabetes mellitus die ersten Anzeichen für eine Folgeerkrankung aufgetreten sind. Ein gemessen am Diagnosezeitpunkt frühes Auftreten diabetesassoziierter Krankheiten ist als Hinweis auf eine verspätete Erkennung des Diabetes mellitus zu deuten. 20 Cramer s V =.23; p =.000

24 24 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen Abbildung 11: Zeitpunkt des Auftretens von Folge- und Begleiterkrankungen in Jahren nach der Diagnose (n = 439) im 1. Jahr 15 keine Spätfolgen / keine Angaben 53 nach 1-3 Jahren 10 nach 4-5 Jahren 7 nach mehr als 5 Jahren aller Befragten berichten, dass bei Ihnen schon innerhalb des ersten an die Diagnose des Diabetes anschließenden Jahres Anzeichen von Folgeerkrankungen festgestellt wurden. Bei weiteren 10 traten die ersten Diabetes-Komplikationen nach ein bis drei Jahren auf. Insgesamt haben damit ein Viertel der PatientInnen schon innerhalb der ersten drei Jahre nach der Diabetes-Diagnose mit Begleiterkrankungen zu kämpfen. 3.5 Arbeitsunfähigkeit und Krankenhausaufenthalte Die Häufigkeit von Arbeitsunfähigkeit und Krankenhausaufenthalten stellen weitere Indikatoren der gesundheitlichen Lage von DiabetikerInnen dar. Die Arbeitsunfähigkeitszeiten wurden dabei nur für Personen erhoben, die im Zeitpunkt der Befragung (noch) erwerbstätig waren. Knapp ein Viertel (23) der berufstätigen Typ-2-DiabetikerInnen waren in den letzten 12 Monaten nie krank geschrieben. Umgekehrt waren drei Viertel (77) zumindest einmal von Arbeitsunfähigkeit betroffen. Wenn man hier nach der Dauer der Fehlzeiten differenziert, ist festzustellen: Bei einem Fünftel der erwerbstätigen PatientInnen beliefen sich die krankheitsbedingten Fehlzeiten auf weniger als eine Woche. Mehr als die Hälfte (57) waren länger als eine Woche arbeitsunfähig.

25 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen 25 Der Umfang von Krankenhausaufenthalten wurde für alle befragten DiabetikerInnen bestimmt. 6 von 10 PatientInnen (59) waren in den letzten 12 Monaten nie im Krankenhaus. 41 der Befragten haben zumindest einen Krankenhausaufenthalt berichtet. Hinsichtlich der Dauer kann festgehalten werden: 16 waren bis zu einer Woche in einer Krankenanstalt untergebracht. Exakt ein Viertel war im letzten Jahr länger als eine Woche im Krankenhaus. 3.6 Anträge auf Leistungen der Sozialversicherung Abbildung 12 zeigt, welche Anträge auf Leistungen der Sozialversicherung im Erhebungszeitpunkt im Laufen waren. Abbildung 12: Laufende Anträge auf Leistungen der Sozialversicherung (n = 382) Berufsunfähigkeits-/Invalidenpension 7 Anerkennung als begünstigte/r Behinderte/r 5 Kur / Erholung 4 Zuerkennung von Pflegegeld 2 Im Februar 2003 hatten 7 der DiabetikerInnen einen Antrag auf eine Pension der geminderten Arbeitsfähigkeit laufen. 5 haben die (noch nicht entschiedene) Anerkennung als begünstigte/r Behinderte/r beantragt. Bei 4 lief ein Antrag auf Kur bzw. Erholung. Bei 2 war eine Entscheidung über die Zuerkennung von Pflegegeld ausständig. 86 der Diabetes-PatientInnen vom Typ 2 geben an, im Zeitpunkt der Befragung keinerlei solche Anträge laufen zu haben. Die genannten Anteile summieren sich nicht auf 100, weil einzelne Befragte mehrere Leistungen gleichzeitig beantragt haben. Tatsächlich stellten 2 der TeilnehmerInnen an der Untersuchung mehrere Anträge.

26 26 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen 3.7 Psychisches Wohlbefinden und depressive Verstimmungen Abschließend soll die psychosoziale Befindlichkeit der Linzer Typ-2-DiabetikerInnen skizziert werden. Das psychische Wohlbefinden der Befragten wurde mithilfe des WHO-5 Wellbeing-Index erhoben 21. Es handelt sich dabei um eine aus 5 Items bestehende Kurz-Skala, die im Wesentlichen zur Erkennung von Depressionen verwendet wird. Aus den Items wird ein Total-Score mit einem Wertebereich von 0 bis 100 berechnet. Bei einem Cutt-Off-Kriterium von 48 Punkten ergibt sich ein Anteil von 28,8 Personen mit Anzeichen depressiver Verstimmungen. 22. D.h. dass bei 3 von 10 DiabetikerInnen ein Verdacht auf eine depressive Erkrankung gegeben ist. Abbildung 13: Psychische Befindlichkeit (n = 392) Verdacht auf depressive Erkrankung 71 keine Anzeichen depressiver Erkrankung Zur Aufhellung von Bestimmungsfaktoren der seelischen Befindlichkeit von DiabetikerInnen wurde eine lineare Regressionsanalyse gerechnet. Als Zielvariable wurde der WHO-5-Summenscore in seiner originalen Form verwendet. Als potenzielle Einflussgrößen wurden das Alter, das Geschlecht, der Bildungsgrad, die bisherige Dauer des Diabetes (gemessen als Zeitspanne seit der Diagnose), der Body-Maß-Index, der HbA1c-Wert, die Anzahl der Diabetes-Spätschäden, der Raucherstatus und die Art der Diabetestherapie geprüft WHO Regional Office for Europe: Info Package: Mastering depression in primary care, Frederiksborg In der oben genannten Publikation wird empfohlen, Werte 48 als Hinweis auf ein schlechtes Wohlbefinden zu begreifen. 23 Ordinal-skalierte Prädiktoren wurden als quantitative Variablen behandelt. Die Behandlungsform wurde in Gestalt zweier binär-codierter Dummy-Variablen in die Analyse einbezogen. Die Insulintherapie wurde als Referenzkategorie verwendet. Der Raucherstatus wurde ebenfalls in Form zweier binär-codierter Dummy- Variablen in die Regressionsanalyse aufgenommen. Als Referenzkategorie fungierte die Gruppe der Personen, die nie geraucht hat.

27 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen 27 Tabelle 10: Bestimmungsfaktoren der psychischen Befindlichkeit (Ergebnisse einer linearen Regressionsanalyse) Unstandardisiertes Regressionsgewicht Standardisiertes Regressionsgewicht Signifikanz Alter Frau Bildung Dauer des Diabetes Body-Maß-Index HbA1c Wert, Zahl der Spätschäden Aktuelle/r RaucherIn Ex-RaucherIn Behandlung: Diät 2, Behandlung: Orale Antidiabetika 2, Gesamtmodell: R² =.15; p =.007 Als bei weitem wichtigste Bestimmungsgröße der psychischen Befindlichkeit von Diabetes-PatientInnen in Linz erweist sich die Zahl der Spätschäden. Mit einer zunehmenden Zahl von Diabetes-Schäden sinkt das Wohlbefinden substantiell. Während gemessen am Cut-Off-Kriterium von 48 Punkten 12 der Befragten ohne Spätschäden Anzeichen depressiver Verstimmungen aufweisen, steigt dieser Anteil bei Personen mit mehr als drei Diabetes-Schäden auf 45. Abbildung 14: Depressionssymptome nach Zahl der Spätschäden (n = 262) keine und mehr

28 28 Die gesundheitliche Lage der Typ-2-DiabetikerInnen Auf einer beschreibenden Ebene finden sich selbstverständlich mehr Verbindungslinien der Diabetes-Erkrankung zur psychischen Befindlichkeit der PatientInnen. So finden sich Verdachtsmomente für Depressionen gehäuft bei älteren Personen 24, solchen mit einer langen bisherigen Krankheitsdauer 25 und bei PatientInnen mit Insulintherapie 26. Diese Beziehungen spiegeln aber lediglich die größere Belastung dieser Personengruppen mit diabetes-assoziierten Begleiterkrankungen. Ein direkter Einfluss der genannten Merkmale auf das psychische Wohlbefinden ist nicht gegeben. Die psychische Befindlichkeit ist mit weiteren Merkmalen der Diabetes-Erkrankung und ihrer Behandlung verknüpft. Diese Aspekte bezeichnen aber eher Folgen bzw. Begleiterscheinungen der Krankheit und sind nicht als Einflussfaktoren auf die Anfälligkeit für Depressionen zu interpretieren. Die Bewertung des Diabetes ist mit der seelischen Befindlichkeit der PatientInnen verbunden. Personen, die ihren Diabetes als ernst beurteilen, weisen häufiger Anzeichen depressiver Stimmungslagen auf als PatientInnen, die die Erkrankung als harmlos bzw. milde bezeichnen 27. Gemessen am Cutt-Off-Wert von 48 Punkten zeigen 17 der mit harmlos / milde und 37 der mit ernst urteilenden Personen Befindlichkeitsbeeinträchtigungen. Aussagen über Ursache und Wirkung können hier nicht getroffen werden. Je mehr Betroffenheit die Diabetes-Erkrankung erzeugt, desto eher könnten depressive Verstimmungen auftreten. Inanspruchnahme und Beurteilung der HausärztInnen sind ebenfalls im Kontext des seelischen Befindens von Diabetes-PatientInnen zu sehen. Je mehr Anzeichen einer Depressionserkrankung die befragten DiabetikerInnen aufweisen, umso häufiger konsultieren sie ihre/n HausarztIn 28, umso schlechter beurteilen sie aber auch dessen Versorgungs- und Beratungsangebote 29. Der Zusammenhang mit der Zahl der Hausarztbesuche wird dabei durch Überlagerungen mit der Spätfolgenbelastung hergestellt. Es wurde bereits gezeigt, dass eine zunehmende Zahl von Diabetes- Schäden das Wohlbefinden substantiell beeinträchtigt. Wenn man die Anzahl der Diabetesfolgen rechnerisch kontrolliert und ihren Einfluss damit korrigiert, sinkt der 24 r =.18; p = r =.12; p = η =.14; p = ϕ =.21; p = τ b =.15; p = τ b = -.15; p =.000

29 Das Gesundheitsverhalten der DiabetikerInnen 29 Zusammenhang der psychosozialen Befindlichkeit mit der Zahl der Arztkontakte gegen null 30. Alles in allem wird man festhalten dürfen, dass die Zufriedenheit mit der primärärztlichen Versorgung offenbar maßgeblich von der psychischen Befindlichkeit der DiabetikerInnen beeinflusst wird 31. Eine Verflechtung von Befindlichkeitsstörungen und Häufigkeit der Inanspruchnahme des/r HausarztIn reflektiert dagegen lediglich Querverbindungen zum Ausmaß der Belastung durch diabetes-assoziierte Erkrankungen. 4 Das Gesundheitsverhalten der DiabetikerInnen Persönliche Verhaltensstile, Freizeit- und Lebensgewohnheiten spielen eine wichtige Rolle für den Gesundheitszustand. Eine Bestandsaufnahme der gesundheitlichen Verfassung von Personengruppen sollte daher nie abgelöst von deren Gesundheitsverhalten erfolgen. Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung konnten die gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen der DiabetikerInnen nur unvollständig und auszugsweise erhoben werden 32. Aus dem breiten Spektrum gesundheitsrelevanter Verhaltensweisen wurden die Aspekte Rauchen und Sport erfasst. 4.1 Raucherstatus Da die gesundheitsschädigende Wirkung des Rauchens gut dokumentiert ist, ist die Analyse der gesundheitlichen Lage von Diabetes-PatientInnen durch eine Skizzierung ihres Rauchverhaltens abzurunden. 30 Siehe dazu im Detail die in Kapitel dargestellten Ergebnisse einer ordinalen Regressionsanalyse zur Bestimmung der Häufigkeit von Hausarztbesuchen. 31 Siehe dazu ausführlich die in Kapitel dargestellten Ergebnisse einer ordinalen Regressionsanalyse zur Erklärung der Beurteilung der HausärztInnen 32 Die Beschränkung ergab sich aus der Notwendigkeit, den Fragebogen nicht zu lang werden zu lassen.

30 30 Das Gesundheitsverhalten der DiabetikerInnen Abbildung 15: Raucherstatus (n = 433) Echte NichtraucherIn; 36 RaucherIn; 22 Ex-RaucherIn; 42 Im Zeitpunkt der Befragung sind gut ein Fünftel der Diabetes-PatientInnen als RaucherInnen zu charakterisieren. Weitere 42 haben früher geraucht, mittlerweile aber damit aufgehört. Zusammengenommen haben aber fast zwei Drittel (64) zumindest zeitweilig geraucht. Der Anteil der echten NichtraucherInnen, die nie geraucht haben, beträgt etwas mehr als ein Drittel. Zusammenhangsbeziehungen des Raucherstatus mit dem Körpergewicht und der Betroffenheit durch Herzinfarkte wurden bereits in den entsprechenden Kapiteln des Berichtes dargestellt. Es sei an dieser Stelle daher nur noch einmal kurz in Erinnerung gerufen, dass Ex-RaucherInnen zum einen wesentlich häufiger stark übergewichtig sind als RaucherInnen bzw. echte Nicht-RaucherInnen, und Ex- RaucherInnen zum anderen auch mehr als doppelt so oft wie aktuelle RaucherInnen und mehr als dreimal so oft wie echte NichtraucherInnen von einem Herzinfarkt betroffen waren. 4.2 Sportliche Betätigung Sportliche Aktivitäten werden in vielfacher Hinsicht als gesundheitsfördernd betrachtet. Es war daher auch für Typ-2-DiabetikerInnen zu erheben, wie häufig sie sich in ihrer Freizeit körperlich betätigen. Tabelle 11 zeigt getrennt für verschiedene Schwere- oder Intensitätsgrade sportlicher Aktivitäten, wie oft sich die Befragten körperlich bewegen.

31 Versorgung und Behandlung der Typ-2-DiabetikerInnen 31 Tabelle 11: Körperliche Bewegung Personen Täglich Mind. 1x pro Woche Mind. 1x pro Monat Praktisch nie Summe Leichte Bewegung Mäßige Bewegung Anstrengende Bewegung Drei Viertel (74) der Linzer Diabetes-Typ-2-PatientInnen üben täglich zumindest leichte Formen körperlicher Bewegung aus. Mäßig anstrengende Sportarten (z.b. schwimmen, Rad fahren) werden von der Hälfte (48) zumindest einmal pro Woche ausgeübt. Anstrengende Bewegung wird von den befragten DiabetikerInnen dagegen eher vermieden. Nur ein Fünftel (19) betreiben zumindest einmal in der Woche als anstrengend zu klassifizierende Sportarten wie Konditionstrainings oder Sportkurse. 5 Versorgung und Behandlung der Typ-2-DiabetikerInnen Im Anschluss an die detaillierte Analyse des Gesundheitszustandes der Linzer Typ- 2-DiabetikerInnen soll nunmehr die medizinische Versorgung dieser Personengruppe beleuchtet werden. Im Mittelpunkt der Betrachtung werden dabei Merkmale der Behandlung und deren Inanspruchnahme, Compliance und Informationsstand der PatientInnen sowie die Qualität der DiabetikerInnen-Versorgung aus Sicht der Betroffenen stehen. Abgerundet wird die Bestandsaufnahme der Versorgungsqualität durch eine Analyse von Umfang und Effekten der Teilnahme an Diabetes- Schulungen. 5.1 Therapieform Ein zentrales Strukturmerkmal der DiabetikerInnen-Behandlung ist die Behandlungsart. Entsprechend der Vielfalt und Differenziertheit der Erscheinungsformen des Typ-2-Diabetes gibt es auch unterschiedliche Therapieformen. Da die jeweilige Form der Diabetes-Behandlung kein einmal

32 32 Versorgung und Behandlung der Typ-2-DiabetikerInnen festgesetztes und dann unabänderliche Geschehen ist im Krankheitsverlauf können sich vielmehr laufend Veränderungen der angezeigten Therapieform ergeben handelt es sich bei der Verteilung der Befragten nach der aktuellen Behandlungsart lediglich um eine Momentaufnahme. Im Februar 2003 wurden die Linzer Typ-2- DiabetikerInnen in folgender Weise behandelt: Abbildung 16: Therapieform (n = 387) Insulin 25 Diät 6 Orale Medikation 69 Mehr als zwei Drittel der LinzerInnen mit Typ-2-Diabetes behandeln ihre Erkrankung vorrangig mit oralen Antidiabetika. Etwas mehr als die Hälfte davon (38 aller Befragten) geben an, daneben auch eine krankheitsadäquate Diät einzuhalten. Eine ausschließlich nichtmedikamentöse Behandlungsform bildet die Ausnahme. Lediglich 6 beschränken die Therapie auf eine gezielte Ernährung in Form einer Diabetes-Diät. Ein Viertel (25) der Typ-2-DiabetikerInnen injizieren Insulin. Hinsichtlich der aktuellen Behandlungsvarianten finden sich leichte Unterschiede zwischen männlichen und weiblichen Patienten 33. Zwar dominiert in beiden Geschlechtern die Therapie mittels oraler Antidiabetika 77 bei den Frauen und 63 bei den Männern der Überhang dieser Behandlungsform ist bei den Frauen aber deutlicher ausgeprägt als bei den Männern. Im Gegenzug dazu sind bei den 33 Cramer s V =.15; p =.017

33 Versorgung und Behandlung der Typ-2-DiabetikerInnen 33 Männern (30) häufiger Insulingaben zu verzeichnen als bei den Frauen (18). Der Anteil der Befragten, die ihren Diabetes ausschließlich durch eine Diät behandeln, ist bei beiden Geschlechtern sehr gering (5 bzw. 7). Abbildung 17: Therapieform nach Dauer der Diabeteserkrankung (n=367) bis 3 Jahre 4 bis 6 Jahre 7 bis 9 Jahre 10 und mehr Jahre Insulin Tabletten Diät Betrachtet man die Therapieform nach der Dauer der Erkrankung, also danach, vor wie vielen Jahren Diabetes diagnostiziert wurde, so zeigt sich folgendes Bild: PatientInnen, deren Diagnose bis zu drei Jahre zurückliegt, werden zu 79 mit oralen Antidiabetika behandelt. Der Anteil mit Insulin- bzw. Diätbehandlung liegt bei jeweils ca. 10. Mit weiter zurückliegender Diagnose (bzw. längerer Erkrankungsdauer) steigt der Anteil der Insulinbehandlungen auf 41 wohingegen sowohl orale Antidiabetika (auf 58) und Diät (auf 1) zurückgehen. Die Beziehungen und Verbindungslinien der Behandlungsform zum Gesundheitszustand der PatientInnen wurden bereits im Rahmen der Analysen der gesundheitlichen Lage der DiabetikerInnen behandelt. Hier sei lediglich noch einmal kurz zusammengefasst, dass Personen, die Insulin applizieren, die schlechtesten HbA1c-Werte und die meisten Diabetes-Schäden berichten. Auf der Gegenseite weisen die wenigen DiabetikerInnen, die ihre Behandlung auf eine Diät beschränken, die besten Hämoglobin-Werte und die wenigsten Folgeerkrankungen auf. Befragte, deren Therapie vorrangig in Form von oralen Antidiabetika erfolgt, liegen in beiden Punkten zwischen den beiden Extremgruppen Insulintherapie und ausschließlich Diät. Diese Befunde bleiben stabil, wenn man die Geschlechterunterschiede bei den Behandlungsformen berücksichtigt. Tabelle 12 zeigt die Ergebnisse zweier linearer Regressionsanalysen, in der die Verknüpfung der HbA1c-Werte und der Spätfolgenbelastung mit der Therapieform auch bei Kontrolle der

34 34 Versorgung und Behandlung der Typ-2-DiabetikerInnen geschlechtsspezifischen Zusammensetzung der Behandlungsgruppen zum Ausdruck kommt. Tabelle 12: Hintergrundfaktoren der Spätfolgenbelastung und der HbA1c-Werte (Ergebnisse zweier linearer Regressionsanalysen) Anzahl der Spätschäden Unstandardisiertes Regressionsgewicht Partielle Korrelation Signifikanz Frau Behandlung: Diät Behandlung: Orale Antidiabetika Gesamtmodell: R² =.10; p =.000 HbA1c-Werte Frau Behandlung: Diät Behandlung: Orale Antidiabetika Gesamtmodell: R² =.08; p = Behandlungsführende/r ArztIn An der Behandlung von DiabetikerInnen sind mehrere Arztgruppen beteiligt: im wesentlichen AllgemeinmedizinerInnen, FachärztInnen für Innere Medizin und ÄrztInnen in diabetologischen Krankenhausambulanzen. Zunächst soll gezeigt werden, von welchen ÄrztInnen Typ-2-PatientInnen überwiegend geführt werden. Als behandlungsführende/r ArztIn wird dabei der/die MedizinerIn angesehen, den/die die PatientInnen im Zusammenhang mit ihrem Diabetes mellitus am häufigsten konsultieren. Der/die behandlungsführende ArztIn wurde mittels folgender Frage bestimmt: Wo sind Sie zurzeit wegen Ihrer Diabetes-Erkrankung überwiegend in Behandlung?