Ein Stegsystem für die direkte intraorale oder laborgestützte Versorgung von Implantaten

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1 Bayer et al. Stegsystem für direkte intraorale oder laborgestützte Implantatversorgung 1 Publication Stefan Bayer, Helmut Stark, Norbert Enkling, Sebastian Mues Ein Stegsystem für die direkte intraorale oder laborgestützte Versorgung von Implantaten INDIZES Hybridprothese, Implantatverankerung, Steg, Gerostomatologie, Zahnersatz Stefan Bayer Dr. med. dent. Helmut Stark Prof. Dr. med. dent. Sebastian Mues Dr. med. dent., M.Sc. (Parodontologie) Stegverankerungen haben sich in der Implantatprothetik neben anderen Halteelementen bewährt. Insbesondere zeigen sie in Bezug auf Haltbarkeit, Nachsorge, Komt und Überlebensraten der Implantate gute Ergebnisse. Leider ist die Herstellung gerade dieser Verankerung mit einem hohen Zeit- und Kostenaufwand verbunden. Die hier präsentierte Variante mit einem neuen Stegsystem ermöglicht durch die direkte Anwendung am Behandlungsstuhl eine zügige und funktionelle Versorgung von zwei und vier Implantaten. Einleitung Im Laufe der letzten Jahrzehnte ist die Verbesserung der Funktion von Totalprothesen durch Implantatverankerungen im Rahmen vieler Studien untersucht worden 1-6. Stegverankerungen, Kugelanker, Magnete und Teleskopkronen sind dabei die am häufigsten nachuntersuchen Halteelemente Die Stegversorgung erweist sich bezüglich der Implantatüberlebensrate, der Verbesserung der Retention, der Wartung und der Patientenzufriedenheit ebenso wie die anderen Halteelemente als geeignet, implantatgetragene Prothesen zu verankern Nachteile der Stegverankerung sind die aufwändige Herstellung über Implantatabmungen und die Stegherstellung im zahntechnischen Labor. Aufgrund systemimmanenter Übertragungsfehler zwischen Patientenmund- und Meistermodellsituation treten Dimensionsverzerrungen auf, die sich ungünstig summieren können. Die Abbindereaktion elastomerer Abmungsmaterialien geht in der Regel mit einer Polymerisationsschrumpfung einher. Außerdem sind bei der Entnahme der Abmung aus dem Patientenmund elastische und plastische Vermungen des Abmmaterials zu erwarten Die Abbindereaktion des Gipsmodells führt zu einer Expansion. Das Fügen der einzelnen Steganteile erfolgt über Verlöten oder Laserung bzw. durch aufwändige Angussverfahren 21,22. Durch die Fehler in dieser Abfolge von Arbeitsschritten können mechanische Spannungen im Steg-Implantat-Komplex verursacht werden. Diese Spannungen lassen sich bei der Anwendung des SFI -Bar (Cendres & Métaux, Biel/Bienne, Schweiz) vermeiden (Abb. 1). Die Montage des Systems direkt am Patienten ermöglicht die Insertion eines mehrteiligen Steges aus Steghülsen und Stegverbindern auf zwei oder vier Implantaten. Die durch die Mehrteiligkeit bedingte Flexibilität des Systems gewährleistet beim Einsetzen einen guten Sitz des Steges, ohne dass Spannungen auftreten und die Implantate zusätzlich belastet werden. Die Distanz zwischen den Implantataufbauten wird op- Alle drei: Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Propädeutik und Werkstoffwissenschaften Zentrum für Zahn-, Mundund Kieferheilkunde des Universitätsklinikums Bonn Welschnonnenstraße Bonn Norbert Enkling Dr. med. dent. Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern Freiburgstraße 7 CH-3001 Bern Bitte richten Sie Ihre Korrespondenz an Herrn Dr. Stefan Bayer. Manuskript Eingang: Annahme:

2 2 Bayer et al. Stegsystem für direkte intraorale oder laborgestützte Implantatversorgung Publication a b Abb. 1a und b SFI-Bar auf zwei (a) und vier (b) Implantaten (Cendres & Métaux SA, Biel/Bienne, Schweiz). Abb. 2 Gelöteter Steg mit durch Lötstellen reduzierter retentiver Steglänge. timal für einen möglichst langen Steg genutzt, da keine unebenen Fügestellen vorhanden sind, die den zur Friktion nutzbaren Stegbereich einschränken (Abb. 2). Die folgenden Falldokumentationen stellen beispielhaft die wichtigsten Schritte bei der Stegversorgung mit dem SFI-Bar dar. Der Schwerpunkt liegt dabei auf den Besonderheiten des Ablaufs der Stegmontage der Zwei- und Vier-Implantat-Lösung am Behandlungsstuhl. Darüber hinaus wird die Möglichkeit der laborunterstützten Steganwendung gezeigt. Stegverarbeitung am Behandlungsstuhl SFI-Bar auf zwei Implantaten Aufgrund der starken Resorption des Alveolartsatzes im Unterkiefer und einer erheblich reduzierten befestigten Gingiva sowie einer sehr geringen Resthöhe des Knochens wurde eine Verbesserung der Prothesenstabilität durch eine Implantatverankerung angestrebt (Abb. 3). Die Versorgung erfolgte mittels zweier Implantate und orientierte sich an den Empfehlungen der McGill-Konsensuskonferenz und der vorhandenen Literatur, wonach sich die Lebensqualität des zahnlosen Patienten und die Funktion des Zahnersatzes erheblich verbessern würden 4,23. Die Totalprothesen für den Ober- und Unterkiefer wurden ohne weitere Besonderheiten im Behandlungsablauf hergestellt. Die Herstellung umfasste eine Funktionsabmung über den Einheilkappen. Die fertiggestellte Unterkieferprothese wurde zur Eingliederung vorbereitet, indem eine großflächige Peration der Basis im Bereich des Steges angelegt wurde (Abb. 4). Die auf den Modellen erkennbare Implantatposition ermöglichte eine Abschätzung der notwendigen Dimensionierung der Peration. Nach Entfernung der Gingivamer erfolgte die Auswahl der Implantatadapter mit dem Ziel, durch ihre unterschiedliche Länge eine annähernde Parallelisierung der Steghülse zur Okklusionsebene zu ermöglichen (Abb. 5). Dadurch sollte ein von der Okklusionsebene abweichender Stegverlauf, der bei Belastung nach lateral gerichtete Kräfte verursachen würde, vermieden werden. Anschließend wurde der erste Kugelverbinder eingesetzt (Abb. 6a), dessen Schraube vorerst noch nicht vollständig angezogen wurde, um die Handhabung bei der Hülsenausrichtung nicht zu erschweren. Die Steghülsenlehre wurde mit einer Steghülse bestückt und diese wurde auf den Kugelverbinder aufgesetzt (Abb. 6b). Insbesondere muss dabei auf das vollständige Fügen der Steghülse auf den Zapfen des Kugelverbinders geachtet werden. Gleichzeitig muss eine perfekte Positionierung der Kugelelemente von Kugelverbinder und Schneidlehre in den Konkavitäten der Implantatadapter gewährleistet werden. Die Steghülse wurde mittels einer Trennscheibe gekürzt (Abb. 7; Trennscheibe No. 5 für Edelmetall und Nichtedelmetall; Wegold, Wendelstein), und die internen und externen Grate wurden von der Steghülse entfernt (Abb. 8a und b). Die Kugelverbinder wurden mit der Steghülse zusammengesteckt und die Schrauben angezogen.

3 Bayer et al. Stegsystem für direkte intraorale oder laborgestützte Implantatversorgung 3 Publication Abb. 3 Unterkiefersituation mit zwei Implantaten. Abb. 4 Zum Einarbeiten der Matrize vorbereitete Prothesenbasis. a b Abb. 5 Annähernde Parallelisierung zwischen Implantatadapter und Okklusionsebene. Abb. 6a und b Aufgeschraubter Kugelverbinder (a) und aufgesteckte Steghülse mit Hülsenkürzer (b). a b Abb. 7 Kürzen der Steghülse mit Hilfe einer Trennscheibe. Abb. 8a und b Entgraten der Steghülse an den Innen- und Außenkanten. Die ideale Länge der Matrize wurde über eine Schieblehre abgegriffen (Abb. 9a). Idealerweise sollte die Matrize auch auf den Verdickungen der Kugelverbinder zu liegen kommen und nicht ausschließlich die Steghülse bedecken (Abb. 9b). Das Einpolymerisieren der Matrize erfolgte nach Ausblocken der Unterschnitte des Stegsystems nach dem herkömmlichen Vorgehen.

4 4 Bayer et al. Stegsystem für direkte intraorale oder laborgestützte Implantatversorgung Publication a b Abb. 9a und b Abgreifen der Matrizenlänge (a) und fertig zugeschnittene Matrize (b). Abb. 10 Eindrehen aller Implantatadapter und Festziehen mittels Drehmomentratsche. Abb. 11 Einsetzen aller Stegverbinder und Markieren der Kürzungsstellen. Abb. 12 Abmessen der Steghülsen. SFI-Bar auf vier Implantaten Die intraorale Anwendung des SFI-Bar auf vier Implantaten unterscheidet sich lediglich darin von der Zwei-Implantat-Konstruktion, dass die Arbeitsabläufe mehrfach durchgeführt und die auf den Implantaten montierten Verbindungselemente je nach Implantatabstand im Bereich der Stegverbinder partiell gekürzt werden müssen. Zur zeitlich optimierten Anwendung empfiehlt es sich, die nachstehende Abfolge der Arbeitsschritte einzuhalten: 1. Insertion aller Implantatadapter in paralleler Ausrichtung zur Okklusionsebene (Abb. 10). 2. Alle Stegverbinder einsetzen und zum gegebenenfalls notwendigen Kürzen die Trennstellen markieren (Abb. 11). 3. Mit einer der beiden distalen Steghülsen beginnen, diese zuzuschneiden (Abb. 12). 4. Sotige Montage des gekürzten und entgrateten Steghülsenabschnitts (Abb. 13). Die Anwendung der Matrize erfolgt nach dem für die Zwei-Implantat-Version beschriebenen Modus. Alternativ zur Goldmatrize ist bei der Vier-Implantat- Version auch die Anwendung der Titanmatrize mit Kunststoffretentionseinsätzen zugelassen (Abb. 14). Laborunterstützte Stegverarbeitung Prinzipiell ist es möglich, sowohl die Zwei- als auch die Vier-Implantat-Version im Labor vorzubereiten und die Prothese mit einpolymerisierter Matrize fertigzustellen. Die Arbeitsabläufe für den Zahnarzt sind dann praktisch identisch mit denen einer Prothese mit Verankerung über einen konventionellen Gold-

5 Bayer et al. Stegsystem für direkte intraorale oder laborgestützte Implantatversorgung 5 Publication Abb. 13 Fertig montierter Steg. Abb. 14 Titanmatrize mit Kunststoffeinsätzen. Zur besseren Gewöhnung an die Handhabung der neuen Prothese sind initial nur drei Einsätze montiert. Abb. 15 Abmpfosten zur Übertragung der Implantatposition. Abb. 16 Fertige Implantatabmung mit gleichzeitiger Funktionsabmung. Abb. 17 Fertig montierter Steg auf dem Meistermodell. Abb. 18 Zurechtgeschnittene Matrizenhülsen mit Kunststoffeinsätzen. steg. Anschließend muss eine Übertragung der Implantatposition auf das Meistermodell mittels Abmpfosten und Laborimplantat durchgeführt werden (Abb. 15 und 16). Danach werden im zahntechnischen Labor die Stegkonstruktion sowie die Prothese fertiggestellt (Abb. 17 und 18). Beim Patienten wird schließlich der Steg mit all seinen Elementen vom Modell auf die Implantate

6 6 Bayer et al. Stegsystem für direkte intraorale oder laborgestützte Implantatversorgung Abb. 19 Übertragung des Steges vom Modell in die Mundhöhle. übertragen, und die Prothese kann eingesetzt werden (Abb. 19). Diskussion Publication Die intraorale Verarbeitung des SFI-Bar ist in der Zwei-Implantat-Version schnell und unkompliziert. Die Vier-Implantat-Version ist in der laborunterstützten Form einer konventionellen Stegversorgung in ihrem Behandlungsablauf sehr ähnlich. Wenn dieses System auf vier Implantaten intraoral direkt am Patienten montiert werden soll, sind eine gewisse Erfahrung des Behandlers mit der Zwei-Implantat-Konstruktion sowie ein geeigneter Patient, der sich für ein längeres Arbeiten im Mund eignet, unabdingbare Voraussetzungen. Ein Diskussionspunkt ist die Frage der bakteriellen Besiedelung des Lumens der Steghülse. Unklar ist, ob eine Abdichtung gegen bakterielle Besiedelung überhaupt erderlich ist. Die Literatur zur Frage der bakteriellen Besiedelung von Implantathohlräumen beschäftigt sich eher mit der Besiedelung von Implantatgewinden 24,25. Diese sind im Vergleich zur Steghülse aber deutlich näher an den periimplantären Geweben lokalisiert. Auch die Frage der Abdichtung von Implantatgewinden ist nur wenig untersucht 26. Sollte eine solche Abdichtung aber gewünscht werden, ist darauf zu achten, die Hülse nicht vollständig zu befüllen, da das Material beim Fügen der Elemente keine Abflussmöglichkeit hat. Dies kann bei einem vollständigen Befüllen der Steghülse das Fügen auf den Kugelverbinder verhindern. Aus diesem Grund sollte nur der äußere Anteil der Hülse zur Abdichtung befüllt werden. Geeignet erscheint dazu ein dünn fließendes Silikon, wie z. B. Gap-Seal (Hager & Werken, Duisburg). Ein weiterer Diskussionspunkt bezüglich der Plaqueanlagerung sind die Kontaktstellen zwischen Kugelverbinder und Steghülse sowie die Schraubenstollen der Kugelelemente. Diese weisen kleinere Nischen und Spalten auf, sind allerdings gering dimensioniert und sollten keinen relevanten zusätzlichen Reinigungsaufwand erdern. Ihre Größe liegt bei derjenigen konventioneller Goldstege und ist wie auch bei diesen eher in größerer Entfernung zum periimplantären Gewebe lokalisiert. Bei der Kürzung der Goldmatrize sollte deren Dimensionierung so erfolgen, dass diese auch die Verdickungen der Kugelverbinder abdeckt. Zum einen ermöglicht dies eine Vergrößerung der retentiv wirksamen Steglänge und führt zum anderen zusätzlich zur Steghülse auch auf den massiven Verbindungselementen zu einer weiteren Abstützung der Prothese. Die Retention wurde seitens der Autoren nicht messtechnisch untersucht. Klinisch schien sich die Retention aber im gleichen Bereich wie diejenige konventioneller Halteelemente zu bewegen Ein Problem jeder retentiven oder friktiven Verankerung ist der tribologische Verschleiß der Oberflächen 27,30,31. Fast immer führt dieser zu einer Trennkraftreduktion. Auch dieses System wird dieser Trennkraftänderung unterliegen. Zu den hier gezeigten Konstruktionen ist anzumerken, dass diese unter Verzicht auf ein Verstärkungsgerüst erstellt wurden. Die Materialstärke erschien den Behandlern als ausreichend, um solch ein vereinfachtes Vorgehen zu rechtfertigen. Essenziell ist bei dieser gerüstfreien Konstruktion jedoch die hier vorliegende Mitarbeit des Patienten. Nur durch regelmäßige Nachkontrollen des Zahnersatzes ist es möglich, einen auftretenden Unterfütterungsbedarf frühzeitig zu erkennen. Im Fall einer ausbleibenden Unterfütterung führt dies bei nicht verstärkten Prothesen leicht zu deren Fraktur. Falls eine Prothese trotz regelmäßiger Unterfütterung erneut frakturiert, kann auch nachträglich ein Gerüst in die Versorgung eingearbeitet werden.

7 Bayer et al. Stegsystem für direkte intraorale oder laborgestützte Implantatversorgung 7 Schlussfolgerungen Durch den SFI -Bar erweitert sich das Spektrum der Implantatverankerungen um die Anwendung einer stegverankerten Prothese auf zwei oder vier Implantaten direkt am Behandlungsstuhl. Hervorzuheben sind als Vorteile erstens die Vermeidung von Spannungen zwischen den Implantaten durch Übertragungsfehler der Implantatposition bei der Implantatabmung und zweitens die einfache und schnelle Verarbeitung vor allem bei der Zwei-Implantat-Version. Wie bei jeder Innovation liegen noch keine Beobachtungen zur langfristigen Bewährung des Systems vor. Dies wird zurzeit in einer Studie der Universitäten Bonn und Bern untersucht, um Daten zum Langzeitverhalten dieses Systems und zur Patientenzufriedenheit zu gewinnen. Im Speziellen soll untersucht werden, ob es mit dieser Stegverankerung möglich ist, bei totalem Zahnersatz im Rahmen von sotbelasteten Implantaten weitere Fortschritte zu erzielen. Danksagung Die Autoren danken der Firma Cendres & Métaux (Biel-Bienne, Schweiz) für die gute Zusammenarbeit sowie der Zahntechnikerin Frau Gabi Reppert für die zahntechnischen Arbeiten. Literatur 1. Awad MA, Lund JP, Dufresne E, Feine JS. Comparing the efficacy of mandibular implant-retained overdentures and conventional dentures among middle-aged edentulous patients: satisfaction and functional assessment. Int J Prosthodont 2003;16: Awad MA, Lund JP, Shapiro SH et al. Oral health status and treatment satisfaction with mandibular implant overdentures and conventional dentures: a randomized clinical trial in a senior population. Int J Prosthodont 2003;16: Heydecke G, Klemetti E, Awad MA et al. Relationship between prosthodontic evaluation and patient ratings of mandibular conventional and implant prostheses. 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