3 Befunde zur Anwendung von SDM im medizinischen Entscheidungsprozess

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1 Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Weiterleitung und das Einstellen der Daten in interne oder externe Netzwerke. medhochzwei Verlag GmbH, Alte Eppelheimer Str. 42/1, Heidelberg, Tel.: / , info@medhochzwei-verlag.de. Abgerufen am von anonymous medhochzwei Management Handbuch Pflege 3 Befunde zur Anwendung von SDM im medizinischen Entscheidungsprozess Bedingt durch das veränderte Rollenverständnis von Arzt und Patient, den technischen Fortschritt, die erleichterten Möglichkeiten des Patienten fachliche Informationen über medizinische Sachverhalte und Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere über das Internet, zu erhalten, den medizinischen Fortschritt und damit einhergehend erweiterte Behandlungsmethoden und - möglichkeiten, gewinnt die Bedeutung des SDM zunehmend an Relevanz im Dialog zwischen Arzt und Patient. Zunächst für Patienten mit chronischen Erkrankungen entwickelt, wird das SDM-Modell mittlerweile in nahezu allen Bereichen der medizinischen Versorgung diskutiert. 1 Die Entscheidung SDM anzuwenden ist jedoch, wie oben dargelegt, nicht immer ratsam und sollte unter Gesichtspunkten medizinischer Entscheidungssicherheit und der Bedeutung der medizinischen Entscheidung für den Patienten betrachtet werden. 2 Auch in der populationsbezogenen Integrierten Versorgung ( 140ad SGB V) wird SDM in die Versorgung der Netzpatienten implementiert. 3 Um SDM im deutschen Gesundheitssystem zu etablieren, besteht hierzulande ein hoher Forschungsbedarf. Zwar ist das SDM-Modell bereits in internationalen und v. a. angloamerikanischen Studien vielfach untersucht worden, dennoch ist dieses Praxis- und Forschungsfeld in Deutschland relativ jung und bedarf im Hinblick auf eine Implementierung im hiesigen Versorgungskontext und in der hierzulande entwickelten Versorgungskultur eingehender Untersuchungen. 4 Vor diesem Hintergrund hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) in Deutschland im Zeitraum zehn Projekte zu dem Thema der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess gefördert, um die Auswirkungen von SDM auf folgende medizinische Indikationsbereiche zu untersuchen: Hypertonie, Erkrankungen der Atemwege, arterielle Verschlusskrankheit, Brustkrebs, Palliativmedizin, Multiple Sklerose, chronischer Schmerz, Alkoholmissbrauch, Schizophrenie und Depression. Die aktiven Studienphasen wurden bereits abgeschlossen und teilweise ausgewertet. Bislang konnte festgestellt werden, dass sich in den Modellprojekten positive Effekte auf die Behandlung, Therapietreue und Zufriedenheit von Patient und Arzt nachweisen lassen und zwar in Bezug auf die Interaktion und die Behandlungswahl. 5 Im Folgenden werden ausgewählte Ergebnisse vorliegender Studien zum Thema Bluthochdruck, chronischer Schmerz und Brustkrebs kurz dargestellt. 3.1 Anwendung bei Bluthochdruck/arterielle Hypertonie 1 Loh/Simon/Härter: Arzt-Patienten-Kommunikation. Trainieren fürs gute Gespräch. In: Gesundheit und Gesellschaft. Ausgabe 1/05, 8. Jg., S Loh u. a.: Patientenbeteiligung bei medizinischen Entscheidungen. 2007, S. A1484. [abgerufen am ]. 3 Evaluations-Koordinierungstelle Integrierte Versorgung (EKIV)/Siegel/Stößel: EKIV- Newsletter 1/2009, S Scheibler/Pfaff: Shared decision-making. Ein neues Konzept der Professionellen-Patienten- Interaktion. In: Scheibler/Pfaff (Hrsg.): Shared Decision-Making. Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess. 2003, S Loh/Simon/Härter: Arzt-Patienten-Kommunikation. 2005, S. 41. Seite 1 von 7

2 Abgerufen am von anonymous Um die Auswirkungen von SDM in der Anwendung mit Bluthochdruckpatienten zu untersuchen, wurde eine nicht-randomisierte, prospektive Kohortenstudie durchgeführt. Die Dauer der aktiven Projektphase betrug zwölf Monate. Dabei wurde eine Interventionsgruppe (39 Hypertoniker) mit einer Kontrollgruppe (45 Hypertoniker) verglichen. Voraussetzung für alle mitwirkenden Patienten war die Teilnahme an mindestens einem Modul der Patientenschulung Modulare Bluthochdrucksenkung IPM am Institut für Präventive Medizin (IPM) der Uni Erlangen. Für die zuständigen Ärzte der Interventionsgruppe war ein Kommunikationstraining in Gesprächstechniken zu SDM im Unterschied zur Kontrollgruppe verpflichtend. Die Daten wurden mittels standardisiertem Fragebogen erhoben. Folgende Ergebnisse werden berichtet 6 : Sowohl in der Interventions- als auch in der Kontrollgruppe war eine signifikante Blutdrucksenkung zu verzeichnen. Ein direkter Zusammenhang zwischen SDM-basierter Entscheidungsfindung und eingetretener Blutdrucksenkung wurde in beiden Gruppen nur bei Patienten mit einem höheren Bedürfnis nach Partizipation festgestellt. Es konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den Vergleichsgruppen festgestellt werden. Des Weiteren konnten keine nennenswerten Änderungen des Gesundheitsverhaltens in der Interventions- und der Kontrollgruppe verzeichnet werden. In der Interventionsgruppe stellte sich eine bessere Medikamentencompliance ein. Zu Beginn der Studie war ein Wissensunterschied zwischen den beiden Studiengruppen zu verzeichnen. Während die Teilnehmer der Kontrollgruppe anfangs bereits über bessere Kenntnisse hinsichtlich ihrer Krankheit verfügten, stieg das Wissen in der Interventionsgruppe erst im Verlauf der Studie an, um sich schließlich dem Kenntnisstand der Kontrollgruppe anzugleichen. In beiden Studiengruppen konnte ein Zuwachs an SDM verzeichnet werden. Das Ausmaß an SDM war jedoch in der Interventionsgruppe zu allen Untersuchungszeitpunkten der Studie höher als in der Kontrollgruppe. Die Teilnehmer der Interventionsstudie schätzten die Beziehung zum Arzt bereits zu Beginn der Studie positiver ein als die Patienten der Vergleichsgruppe. Während bei der Interventionsgruppe über den Untersuchungszeitraum hinweg keine signifikante Änderung festgestellt werden konnte, war in der Kontrollgruppe eine Verbesserung der Arzt-Patienten- Beziehung zu verzeichnen. Unterschiede in der Lebensqualität konnten vornehmlich in Bezug auf die Schmerzwahrnehmung festgestellt werden. Patienten der Kontrollgruppe äußerten häufiger, körperliche Schmerzen zu erleiden. Geschlechtsunterschiede waren in der Untersuchung aller teilnehmenden Patienten bezüglich der systolischen Blutdrucksenkung, der Medikamenteneinnahme und der Gewichtsreduktion zu verzeichnen. Die Untersuchungsergebnisse der Frauen fielen diesbezüglich positiver aus als die der Männer. 6 Deinzer u. a.: Shared Decision-Making mit Bluthochdruckpatienten. Ergebnisse einer Implementierung in Deutschland. In: Dtsch Med Wochenschr. 2006, 131, S Seite 2 von 7

3 Abgerufen am von anonymous 3.2 Anwendung bei chronischen Schmerzpatienten Eine gute medizinische und rehabilitative Versorgung chronisch kranker Menschen erfordert die Orientierung an den Bedürfnissen der Betroffenen und deren aktive Beteiligung. Die Bedürfnisse können bei gleichem Krankheitsbild abhängig z. B. von Alter, Geschlecht, Lebenslage u. a. individuellen Faktoren sehr unterschiedlich sein. 7 In der teilrandomisierten Interventionsstudie zur Anwendung von SDM bei chronischen Schmerzpatienten wurden insgesamt 133 Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom (FMS) untersucht. Diese wurden in zwei Interventions- und eine Vergleichsgruppe aufgeteilt. Die erste Interventionsgruppe (SDM-Gruppe) wurde von Ärzten behandelt, die an einer Kommunikationsschulung zur Anwendung von SDM in der Praxis teilnahmen. Darüber hinaus hatten die Teilnehmer dieser Studie die Möglichkeit auf ein computergestütztes Informationsprogramm (Decision Aid) zuzugreifen. Die zweite Interventionsgruppe (Informationsgruppe) konnte ebenfalls dieses Informationsprogramm nutzen, wurde aber von Ärzten behandelt, die nicht speziell zu SDM geschult wurden. Dies traf auch auf die Ärzte zu, welche die Patienten der Vergleichsgruppe betreuten. Dieser Gruppe wurde auch nicht das Informationsprogramm bereitgestellt. Die Vergleichsgruppe kann nicht als Kontrollgruppe bezeichnet werden, da sich das stationäre Setting dieser Probanden im Vergleich zu den anderen beiden Interventionsgruppen in ambulanten Einrichtungen unterschied. Dementsprechend können streng genommen nur die beiden Interventionsgruppen miteinander verglichen werden. Die Studie wurde an der Rheuma- und Schmerzambulanz der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg und in ambulanten Einrichtungen mit rheumatologischer Versorgung durchgeführt. Insgesamt ließ sich feststellen, dass sich die Patienten der Interventionsgruppen für deutlich mehr Therapieoptionen entschieden. Dabei waren die Ausprägungen bei der SDM-Gruppe signifikanter als bei der Informationsgruppe. Es konnte ein Zusammenhang zwischen SDM, insbesondere der Decision Aids, und einer erhöhten Behandlungsbereitschaft aufgezeigt werden. 8 Folgende Ergebnisse werden berichtet 9 : Die SDM-Gruppe entschied sich häufiger für eine Einnahme von Analgetika als die Informationsgruppe. Dies kann auf die Anwendung von SDM im Arzt-Patienten-Gespräch der SDM-Gruppe zurückgeführt werden, in der mögliche Bedenken zu dieser Form der Therapie aufgelöst wurden. Weiterhin kann durch den Einsatz der Decision Aids ein Einfluss auf die Entscheidung zur Einnahme von Schmerzmitteln konstatiert werden. Denn im Gegensatz zu den beiden Interventionsgruppen, wählte die Vergleichsgruppe deutlich seltener diese Therapieoption. Daraus lässt sich schließen, dass die computergestützte Informationsvermittlung eine Behandlungsbereitschaft mit Analgetika erhöht. 7 Härter: Förderschwerpunkt zur versorgungsnahen Forschung. Chronische Krankheiten und Patientenorientierung. Einleitung. Online: index.php/home/einleitung.html, chronische Krankheiten und Patientenorientierung. [abgerufen am ]. 8 Bieber u. a.: Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) mit chronischen Schmerzpatienten. Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess. In: Gesundheitsblatt- Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz 10/2004, S Bieber u. a.: Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) mit chronischen Schmerzpatienten. Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess. In: Gesundheitsblatt- Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz 10/2004, S Seite 3 von 7

4 Abgerufen am von anonymous Signifikant mehr Patienten der Vergleichsgruppe nahmen Antidepressiva zur Schmerz- und Schlafverbesserung ein. Dass deutlich weniger Probanden der Interventionsgruppen mit Antidepressiva behandelt wurden, ist auf den Einsatz der Decision Aids zurückzuführen. Für die Teilnahme an integrierter Gruppentherapie entschieden sich mehr Probanden der Interventionsgruppen. Mehr Patienten der Interventionsgruppen konnten zu sportlichen Aktivitäten und zur Gymnastik motiviert werden. Insgesamt wurde die Qualität der Arzt-Patienten-Interaktion über den gesamten Untersuchungszeitraum hinweg von den Probanden der SDM-Gruppe besser bewertet als von denen der beiden anderen Studiengruppen. Darüber hinaus zeigte sich die Informationsgruppe zufriedener mit dem Arztkontakt als die Vergleichsgruppe. Die Ärzte, die SDM anwendeten, werteten die Arzt-Patienten-Gespräche am positivsten. Wohingegen die Ärzte der Informations- und Vergleichsgruppe, die nicht SDM anwendeten, über Probleme bei der Gestaltung der Interaktion berichteten. Die beiden Interventionsgruppen zeigten sich deutlich zufriedener mit den getroffenen Entscheidungen als die Vergleichsgruppe. Auch Entscheidungskonflikte waren in der SDM- Gruppe und der Informationsgruppe seltener. 3.3 Anwendung in der Onkologie 25 Internationale Studien belegen, dass ein Großteil der onkologischen Patienten an Therapieentscheidungen partizipieren möchte. Der Partizipationswunsch ist dabei abhängig von: dem Patienten, dem Schweregrad der Erkrankung, dem Alter, dem Geschlecht, der Schulbildung und dem Informationsbedürfnis der Person Erkenntnisse aus Studien belegen, dass insbesondere jüngere Patientinnen mit höherem Bildungsabschluss ein erhöhtes Partizipationsbedürfnis am Entscheidungsprozess haben. Es konnte aber auch gezeigt werden, dass die realen Beteiligungswünsche meist niedriger ausfallen, als Mutmaßungen über Beteiligungspräferenzen vorab unterstellt haben. Darüber hinaus wurde nachgewiesen, dass der Patientenwunsch häufig nicht mit der tatsächlich erfolgten Teilhabe am 10 Caspari u. a.: Shared Decision Making ein neues Modell der Arzt-Patienten-Kommunikation in der Onkologie? In: Utnch M. u. a. (Hrsg.). Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms State oft the Art. 2004, S. 10 f. Seite 4 von 7

5 Abgerufen am von anonymous Entscheidungsprozess übereinstimmt. Zurückzuführen ist dies auf die Arzt-Patienten- Kommunikation und dem Konsens der partizipativen Entscheidungsfindung. Ein möglicher Zusammenhang von Informations- und Mitbeteiligungswunsch konnte nicht eindeutig nachgewiesen werden Auch die vom BMGS geförderte Studie Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess bei Patientinnen mit Mammakarzinom belegt, dass zwei Drittel der neu erkrankten Patientinnen eine aktive Einbeziehung in die medizinische Behandlung präferierten. Darüber hinaus wollten mehr als die Hälfte der Patientinnen in die Therapieentscheidung eingebunden werden. Die prospektiv randomisiert-kontrollierte Interventionsstudie wurde in der Frauenklinik Großhadern im Zeitraum durchgeführt. 12 Die Datenauswertung belegt eine auffällige Differenz zwischen der Selbsteinschätzung der Befragten hinsichtlich einer gemeinsam getroffenen Therapieentscheidung und den Befunden, die mittels Videoanalyse und begleitender Beobachtung gewonnen wurden. Denn die Mehrheit der befragten Patientinnen gab an, die Entscheidung gemeinsam mit dem Arzt getroffen zu haben. Die qualitativen Daten jedoch ergaben, dass der Arzt die Therapieplanung oftmals maßgeblich bestimmte und die Patientin im Sinne von Informed Consent einwilligte. 13 Mit Hilfe begleitender Interviews mit Patientinnen, Ärzten und Experten über Möglichkeiten und Grenzen der Anwendung von SDM konnte dieser Widerspruch eingehender analysiert werden: Die Fähigkeit, Informationen aufzunehmen, ist während der Diagnosestellung und zu Beginn einer komplexen und schwerwiegenden Krankheit oftmals stark beeinträchtigt. Die festgestellte signifikante Differenz des Wissensstandes zwischen akut und chronisch erkrankten Personen kann durch Decision Aids in der Anwendung des SDM teilweise ausgeglichen werden. 14 Das Bedürfnis nach Partizipation reicht über die kognitive Entscheidungsteilhabe an Therapieoptionen hinaus und schließt die konkrete Handlungsebene ein. Die Befragten wollten über Abläufe aufgeklärt und als Mithandelnde in die Therapie einbezogen werden. Dabei wirkten die vorangegangene Gesprächsintervention und die Anwendung von Decision Aids unterstützend. 15 SDM wird mit einer vertrauensvollen Beziehung zum Arzt gleichgesetzt. Auch hier war ein Unterschied zwischen neu und chronisch erkrankten Patientinnen zu konstatieren. Das vorab investierte Vertrauen in den Arzt und sein Handeln fiel bei akut Erkrankten aufgrund von Unwissenheit und Unsicherheit vergleichsweise hoch aus. 16 Der Beziehung und dem 11 Caspari u. a.: Shared Decision Making ein neues Modell der Arzt-Patienten-Kommunikation in der Onkologie? In: Utnch M. u. a. (Hrsg.). Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms State oft the Art. 2004, S Caspari u. a.: Der Patient als Experte. Gemeinsame Entscheidungsfindung bei Brustkrebspatientinnen. In: Managed Care 2/2007, S Caspari u. a.: Der Patient als Experte. Gemeinsame Entscheidungsfindung bei Brustkrebspatientinnen. In: Managed Care 2/2007, S Caspari u. a.: Der Patient als Experte. Gemeinsame Entscheidungsfindung bei Brustkrebspatientinnen. In: Managed Care 2/2007, S Caspari u. a.: Der Patient als Experte. In: Managed Care 2/2007, S. 14 f. Seite 5 von 7

6 Abgerufen am von anonymous Vertrauen zum Arzt wird insbesondere von neu Erkrankten eine hohe Bedeutung beigemessen und oftmals bereits mit SDM gleichgesetzt. 17 Dieses Vertrauen stellt jedoch keinen Widerspruch zum SDM-Modell dar, denn Entscheidungsprozesse sind dynamisch und können verschiedene Formen der Arzt-Patienten-Interaktion implizieren. Dem Arzt im Sinne des paternalistischen Modells eine Entscheidung zu überlassen, schließt demzufolge das Bedürfnis nach Partizipation und eine tatsächliche Mitbeteiligung nicht zwangsläufig aus. Eine strikte Trennung der Arzt-Patienten-Kommunikationsformen bzw. eine festgelegte Handhabung der Verantwortung im Praxisalltag wäre mit Blick auf die Bedürfnisse erkrankter Menschen, die sich in Abhängigkeit von ihrem Befinden ändern, von Nachteil und würde sich negativ auf die Beziehungsqualität zwischen Arzt und Patient auswirken. Die Unsicherheit neu erkrankter Krebspatientinnen kann sowohl die medizinischen Entscheidungen als auch die emotionale Ebene betreffen. Dies erschwert potentiell eine Beteiligung. Für Patientinnen stellt es eine große Herausforderung dar, mit Ungewissheiten umzugehen. Während chronisch erkrankte Brustkrebspatientinnen diese mit dem angeeigneten Wissen über ihre Erkrankung ausgleichen, geschieht dies bei akut Erkrankten auf der Vertrauensebene zu den am Heilungsprozess beteiligten Fachkräften. Dies kann als Strategie der Entscheidungsfindung gewertet werden Anwendung in Pflege und in Rehabilitation Im Sinne der Patientenbeteiligung und -orientierung wird in der professionellen Pflege die symmetrische Pflege-Patienten-Interaktion angestrebt. Die Gleichrangigkeit der Akteure soll durch Aushandlungen und Transparenz erreicht werden und erfordert Kompetenz, Expertise, aber auch ein klares Rollenverständnis der Pflegefachkräfte. Die Transformation von SDM in den Pflegealltag wird in Deutschland bis dato als ungenügend beurteilt. Dies liegt u.a. darin begründet, dass diesem Themenbereich in der Ausbildung eine bislang eher geringere Bedeutung beigemessen wird. 19 Forschungen auf diesem Gebiet beschäftigen sich vor allem mit den Effekten der Pflege-Patient- Interaktion. Auf die Anwendung des SDM-Modells haben diese Ergebnisse jedoch bislang nur einen geringen Einfluss und das obgleich davon ausgegangen werden kann, dass SDM-Interventionen im Bereich Pflege u. U. viel stärkere Effekte zu erzielen vermögen als in der Arzt-Patienten- Interaktion, da Pflegekräfte mehr Zeit mit dem Patienten verbringen als behandelnde Ärzte. 20 Eine erfolgreiche Behandlung im rehabilitativen Bereich erfordert eine auf den Bedarf des Erkrankten abgestimmte Behandlung und seine aktive Beteiligung, was bereits in der 16 Caspari u. a.: Der Patient als Experte. In: Managed Care 2/2007, S. 14 f. 17 Caspari u. a.: Shared Decision Making ein neues Modell der Arzt-Patienten-Kommunikation in der Onkologie? 2004, S. 9 f. 18 Caspari u. a.: Shared Decision Making ein neues Modell der Arzt-Patienten-Kommunikation in der Onkologie? 2004, S. 15 f. 19 Schaeffer: Patientenorientierung und -beteiligung in der pflegerischen Versorgung. Patientenorientierung und Interaktion. In: von Reibnitz/Schnabel/Hurrelmann (Hrsg.): Der mündige Patient. Konzepte zur Patientenberatung und Konsumentensouveränität im Gesundheitswesen.2001, S. 51 f. 20 Scheibler/Pfaff: Shared decision-making. In: Scheibler/Pfaff (Hrsg.): Shared Decision-Making. Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess. 2003, S. 22. Seite 6 von 7

7 Abgerufen am von anonymous Mitwirkungsverpflichtung deutlich wird. Die Anwendung von SDM im Bereich der Rehabilitation stellt jedoch besondere Anforderungen an den Patienten, das medizinische Fachpersonal sowie das private und berufliche Umfeld des Patienten. Wesentlich für die medizinische Entscheidungsfindung in diesem Gesundheitssektor ist die Art der Erkrankung (akut, chronisch; somatisch, psychisch) sowie die Differenzierung von Behandlungs- bzw. Zielplanung und Therapieentscheidung. Des Weiteren gilt zu beachten, dass mehrere Disziplinen in diesem medizinischen Bereich über längere Zeitspannen im Reha-Prozess zusammenarbeiten. Multidisziplinarität geht mit verschiedenen Standpunkten und Perspektiven der Akteure, welche Einfluss auf die Entscheidungsfindung nehmen, einher. Da die Folgen von Rehabilitationsmaßnahmen häufig nicht nur weitreichend für den Patienten, sondern auch das private und berufliche Umfeld sind, sollten die Belange Dritter berücksichtigt werden Neuere Forschungsprojekte zum Thema SDM im Bereich der Rehabilitation wurden von den Bundesministerien für Bildung und Forschung (BMBF), für Gesundheit (BMG), für Arbeit und Soziales (BMAS), der Deutschen Rentenversicherung, den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. im Zeitraum von 2008 bis 2011 gefördert. Der Förderschwerpunkt wurde auf chronische Krankheiten und Patientenorientierung gelegt. Im Fokus der Forschung stehen Projekte zu Patienteninformation, Patientenschulung, Nachsorge und SDM. Die dabei eingesetzten Fördermittel akzentuieren ferner medizinische, rehabilitative und sektorenübergreifende Fragestellungen der Patientenorientierung bei chronischen Krankheiten. 22 Die Ergebnisse liegen derzeit noch nicht vor. Eine Zwischenbilanz zum Stand der Implementierung von SDM bzw. partizipativer Entscheidungsfindung im deutschen Gesundheitswesen betont, dass sowohl die Unterstützung durch die Gesundheitspolitik als auch Wirksamkeitsbelege eine Translation in die Routineversorgung nahe legen Simon/Loh/Härter: Grundlagen der Partizipativen Entscheidungsfindung und Beispiele der Anwendung in der Rehabilitation. 2008, S Härter: Förderschwerpunkt zur versorgungsnahen Forschung. [abgerufen am ]. 23 Härter u. a.: Patient participation and shared decision making in Germany history, agents and current transfer to practice. In: ZEFQ 105/2011, S Seite 7 von 7