PPA. Wie entsteht eine TVT? Wie macht sich eine tiefe Venenthrombose bemerkbar? Wie wird eine TVT diagnostiziert?

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1 MEDIZINWISSEN Thrombosen: Erkennen behandeln vorbeugen von Dr. med. Marianne Schoppmeyer, Ärztin und Medizinjournalistin, Nordhorn Bei einer Thrombose wird eine Vene durch ein Blutgerinnsel eingeengt oder verstopft. Obwohl Thrombosen in allen Gefäßen entstehen können, treten sie zu 90 Prozent in den Venen von Beinen und Becken auf. Es handelt sich dann um eine tiefe Bein- bzw. Beckenvenenthrombose (TVT). Diese geht häufig mit schweren Folgeschäden einher. Jedes Jahr sind mehr als Bundesbürger betroffen. Meist kann der Hausarzt eine TVT ambulant behandeln. Dabei ist er auf Unterstützung durch Sie als MFA angewiesen. Wie entsteht eine TVT? Die Ursache einer TVT lässt sich oft nicht eindeutig feststellen. Häufig treten verschiedene Faktoren zusammen auf, die die Entstehung einer Thrombose begünstigen. Hierzu zählen: verlangsamter Blutfluss, zum Beispiel durch Krampfadern, Herzinsuffizienz, mangelnde Bewegung (Bettruhe), Gipsverband, Veränderungen der Gefäßinnenwände, zum Beispiel durch Operationen, Entzündungen und Gerinnungsstörungen, zum Beispiel durch Medikamente (Ovulationshemmer), nach Operationen, angeborene Gerinnungsstörungen Wie macht sich eine tiefe Venenthrombose bemerkbar? Die Hälfte der Patienten hat trotz Vorliegen einer TVT keinerlei Beschwerden. Symptome können vollständig fehlen. Patienten mit Symptomen klagen beim Arztbesuch häufig über Spannungsgefühl bzw. Schwere in dem betroffenen Bein, angeschwollenes Bein, insbesondere im Seitenvergleich festzustellen (Umfangsmessung), Venen, die direkt unter der Haut verlaufen, sind sichtbar ( Warnvenen ) oder darüber, dass Hochlagern des Beines die Beschwerden bessert. Patienten sollten zügig dem Arzt vorgestellt werden PRAXISHINWEIS Wenn Sie als MFA bei einem Patienten den Verdacht haben, dass eine TVT vorliegt, sollten Sie ihn schnell dem Arzt vorstellen und nicht erst ins Wartezimmer schicken. Denn je früher eine Thrombose erkannt wird, desto besser sind die Aussichten für eine erfolgreiche Therapie. Ultraschall und Blutuntersuchung bestätigen die Diagnose 4 Wie wird eine TVT diagnostiziert? Vor jeder Therapie steht die Diagnose. Zwar deuten die oben genannten Symptome auf eine TVT hin, doch können diese auch andere Ursachen haben. Daher wird der Arzt in der Regel eine Doppler-Sonographie am betreffenden Bein durchführen. Sie ist für den Patienten wenig belastend und ein Blutgerinnsel

2 PPA kann direkt dargestellt werden. Außerdem wird der Arzt einen veränderten oder fehlenden Blutfluss in der betroffenen Vene fest stellen. Um die Diagnose weiter zu sichern, wird Blut abgenommen und der D-Dimer-Wert bestimmt. D-Dimere sind ein Spaltprodukt des Fibrins. Ist dieser Wert nicht erhöht, kann eine Thrombose mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Therapie einer TVT Ziel der Therapie ist es, ein weiteres Fortschreiten der Thrombose zu verhindern, den blockierten Blutfluss wieder herzustellen und das Auftreten einer Lungenembolie zu verhindern. Die Therapie einer TVT steht auf drei Säulen: Antikoagulation, Kompression, Mobilisation. Antikoagulation Jede Thrombose wird umgehend mit Medikamenten behandelt, die die Blutgerinnung hemmen (Antikoagulanzien). Hierfür stehen zur Verfügung: niedermolekulare Heparine (NMH, wie Certoparin als Mono-Embolex ), Faktor-Xa-Hemmer (wie Phenprocoumon als Arixtra ) oder nicht-vitamin-k orale Anti koagulanzien (NOAKs wie Rivaroxaban als Xarelto ). Antikoagulation, Kompression, Mobilisation SIEHE AUCH Beiträge auf den Seiten 8 und 10 Niedermolekulare Heparine und Fondaparinux werden subkutan gespritzt (siehe PPA 01/2016, Seite 10). Spezielle Spritzensysteme erleichtern es dem Patienten, sich das Medikament zu Hause selbst zu spritzen. Nach einigen Tagen wird mit der überlappenden Umstellung von der subkutanen Injektion auf ein oral zu verabreichendes Medikament begonnen, das ebenfalls die Blutgerinnung hemmt. Dies sind zum Beispiel Vitamin-K- Antagonisten (Cumarin als Marcumar ). Unter einer solchen Therapie sind zum Schutz des Patienten bestimmte Sicherheitsvorkehrungen erforderlich (siehe dazu PPA 01/2016, Seite 8). Kompression Für einen größtmöglichen Behandlungserfolg sollte mit der Kompressionstherapie so früh wie möglich begonnen werden. Dazu wird anfangs ein Kompressionsverband mit Kurzzugbinden angelegt bis die Schwellung des Beines zurückgegangen ist. Danach werden passgenaue medizinische Kompressionsstrümpfe der Kompressionsklasse III (Andruck im Knöchelbereich von mmhg) verordnet. Gerinnungshemmer: Umstellung von s.c.-injektion auf orale Einnahme Kompressionsverband und Kompressionsstrümpfe Nutzen der Kompression verbessert den Blutfluss zum Herzen in den nicht-thrombosierten Venen und Kollateralvenen beschleunigt durch den Druck das Anwachsen des Thrombus an die Venenwand (und verhindert dadurch ein Fortspülen in die Lunge oder andere Organe) reduziert die Schmerzen und die Schwellung des Beines beugt dem Auftreten eines postthrombotischen Syndroms (siehe unten) vor vermindert das Rezidivrisiko einer erneuten Thrombose PRAXISTEAM 5

3 Kompressionsstrümpfe erhalten Ihre Patienten im Sanitätshaus oder in der Apotheke. Hier werden an definierten Punkten die Beinumfänge gemessen und dann ein passender Kompressionsstrumpf ausgesucht. MERKE Das Bein darf zum Zeitpunkt der Messung nicht mehr angeschwollen sein. In seltenen Fällen können spezielle Maßanfertigungen der Kompressionsstrümpfe nötig werden, die dann aber vom Arzt rezeptiert werden müssen. Bewegung statt Bettruhe Verordnung auf separatem Rezept als Hilfsmittel Mobilisation Patienten mit TVT sollten entgegen früherer Empfehlungen keine Bettruhe einhalten. Raten Sie Ihren Patienten, sich zu bewegen, soweit eventu elle Schmerzen dies zulassen. Empfehlenswert sind zwei bis drei Spaziergänge à 20 Minuten pro Tag. Beim Gehen wird die Muskelpumpe in den Waden aktiviert und so die Wirkung der Kompressionstherapie weiter unterstützt. Verordnung von Kompressionsstrümpfen und Hilfsmitteln Kompressionsstrümpfe sind Hilfsmittel. Sie sind in der Produktgruppe 17 Kompressionstherapie des Hilfsmittelverzeichnisses der gesetzlichen Krankenkassen gelistet. Die Kosten werden durch die gesetzlichen Krankenkassen außerbudgetär getragen. Bei der Erstversorgung können dem Patienten aus hygienischen Gründen zwei Paare verordnet werden. Alle sechs Monate kann ein neues Paar rezeptiert werden. Zusätzlich können bei Bedarf verordnet werden: bei Patienten mit Bewegungseinschränkungen oder nachlassender Kraft An- und Ausziehhilfe (Produktgruppe 2 des Hilfsmittelverzeichnisses) Befestigungen wie Haftband, Hüftbefestigung oder Hautkleber Kompressionsstrümpfe: Das muss auf dem Rezept stehen Kompressionsstrümpfe werden auf einem separaten Rezept verordnet. Auf diesem Rezept müssen Sie das Feld Nummer 7 (Hilfsmittel) markieren und folgende Informationen angeben: Diagnose, Bezeichnung des Hilfsmittels, Menge, Länge der Strümpfe, Kompressionsklasse und die Beschaffenheit der Fußspitze (offen oder geschlossen). Kompressionsstrümpfe werden angepasst 6 Beachten Sie Verwechseln Sie Kompressionsstrümpfe nicht mit Stützstrümpfen. Stützstrümpfe kann der Patient zur Prophylaxe bei leichten Venenproblemen tragen, beispielsweise wenn er im Beruf lange stehen muss. Sie üben einen wesentlich geringeren Kompressionsdruck aus und können in der Apo theke erworben werden. Die gesetzliche Kranken kasse trägt die Kosten dafür meist nicht.

4 PPA Patientenmotivation Der Patient sollte die Kompressionsstrümpfe möglichst zwei Jahre lang tragen. Damit er das auch tut, sollten Sie die Kompressionstherapie so patientengerecht wie möglich gestalten. PRAXISHINWEISE Klären Sie vor der Verordnung von Kompressionsstrümpfen, ob der Patient in der Lage ist, diese selbstständig anzuziehen oder ob eine zuverlässige Hilfsperson diese Aufgabe übernehmen kann. Wenn das Anziehen der Strümpfe Schwierigkeiten bereitet, beispielsweise bei älteren, immobilen oder adipösen Patienten, kann Ihr Chef zusätzlich An- und Ausziehhilfen verordnen. Alternativ kann der Patient auch zwei Kompressionsstrümpfe der Kompressionsklasse II übereinander tragen. Erklären Sie dem Patienten genau den Nutzen und die Vorteile der Kompressionstherapie (siehe oben). Wie Sie den Patienten zu einer besseren Mitarbeit motivieren können, lesen Sie in Mehr Compliance durch richtige Gesprächsführung (PPA 11/2015, Seite 15). Voraussetzungen für den Therapieerfolg Was sind mögliche Komplikationen einer TVT? Die gefürchtetste Komplikation einer TVT ist die Lungenembolie. Sie entsteht, wenn sich der Thrombus von der Gefäßwand löst und durch die Gefäßbahn verschleppt wird ein sogenannter Embolus. Gelangt dieser in die Lunge und verhindert durch Gefäßverschluss die Durchblutung und damit die Sauerstoffversorgung des Organs, wird das betroffene Gewebe schwer geschädigt. Jedes Jahr sterben bis Patienten an einer Lungenembolie. Bei bis zu der Hälfte aller Patienten mit TVT tritt nachfolgend ein postthrombotisches Syndrom aufgrund einer chronischen Rückflussstauung des venösen Blutes auf. Die Patienten klagen über Schweregefühl, Spannungsschmerzen und Ödeme in den Beinen. Durch eine konsequente Kompressionstherapie kann das Auftreten eines postthrombotischen Syndroms um etwa die Hälfte reduziert werden. Lungenembolie Postthrombotisches Syndrom Tipps für Ihre Patienten Es lassen sich nicht grundsätzlich alle Risikofaktoren einer Thrombose vermeiden. Doch können Patienten vorbeugend aktiv werden, damit sich keine Blutgerinnsel in den Venen bilden. So beugen Patienten TVT vor Bewegung stimuliert Blutrückfluss aus den Venen der Beine zum Herzen Beine hoch lagern, um Venen zu entlasten Langes Stehen und Sitzen vermeiden Ausreichend trinken, das heißt 1,5 bis 2 Liter am Tag Übergewicht reduzieren Rauchen aufgeben PRAXISTEAM Laufen und liegen ja, sitzen und stehen nein! 7

5 MEDIKAMENTE Übersicht: Hemmung der Blutgerinnung von Dr. med. Marianne Schoppmeyer, Medizinjournalistin, Nordhorn Gerinnungshemmer (Antikoagulanzien) werden sowohl zur Prophylaxe als auch zur Therapie von thromobembolischen Erkrankungen verordnet. Bis vor wenigen Jahren gab es lediglich Vitamin-K-Antagonisten und unfraktioniertes Heparin, die der Hausarzt den betroffenen Patienten verschreiben konnte. Mittlerweile befinden sich jedoch einige vielversprechende neue Medikamente zur Antikoagulation auf dem Markt. Wirkung: Hemmung der Synthese von Gerinnungsfaktoren Vitamin-K-Antagonisten Vielen MFA sind Vitamin-K-Antagonisten (Cumarine) sicherlich besser bekannt als Marcumar. Jahrzehntelang erhielten Patienten zur Prophylaxe von Thrombosen und Embolien diese Substanz (Wirkstoff: Phenprocoumon, Handelsname: Marcumar, Falithrom ). Vitamin-K-Antagonisten hemmen die Blutgerinnung indirekt, indem sie in der Leber die Synthese einiger Gerinnungsfaktoren verhindern. Deshalb setzt ihre gerinnungshemmende Wirkung auch erst nach ein bis zwei Tagen ein und dauert nach Absetzen noch einige Tage an, was die Therapie schwer steuerbar macht. Bestimmte Sicherheitsvorkehrungen sind daher bei Vitamin-K-Antagonisten unerlässlich. INFORMATION Patiententagebuch online INFORMATION Notfallausweis online 8 Sicherheitshinweise zur Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten Andere Medikamente verstärken oder schwächen die Wirkung von Vitamin-K- Antagonisten. Dies gilt auch für rezeptfreie Medikamente (z.b. Aspirin ). In der Folge kann entweder die Blutungsneigung erhöht sein oder aber die Grunderkrankung wird negativ beeinflusst. Dies gilt unter anderem für Vitamin-K-haltige Multivitaminpräparate, Acetylsalicylsäure (Aspirin ). Erlaubte Schmerzmittel zur einmaligen Einnahme sind zum Beispiel Para cetamol oder Ibuprofen. Erstellen Sie für Ihre Patienten eine kleine Liste unbedenklicher Medikamente für die Hausapotheke Engmaschige Kontrollen des INR-Werts (früher: Quick-Wert) sind notwendig. INR-Werte und Tablettendosis sollten in ein spezielles Patiententagebuch eingetragen werden (Download unter Bei Diäten oder Ernährungsumstellungen ist es sinnvoll, den Arzt zu konsultieren. Eventuell muss er die Dosierung des Blutgerinnungshemmers anpassen. Unter Vitamin-K-Antagonisten ist die Blutungsgefahr immer erhöht. Daher sollten sich Ihre Patienten auch vor Bagatellverletzungen schützen, zum Beispiel bei der Gartenarbeit Handschuhe tragen und sich trocken statt nass rasieren. Bei Blutungen ohne ersichtliche Ursache, sollte der Patient den Arzt aufsuchen. Der Patient sollte alle weiteren behandelnden Ärzte auch den Zahnarzt beim nächsten Besuch über die Therapie informieren. Bei bestimmten Eingriffen, zum Beispiel einer i.m.-spritze, einer Darmspiegelung oder einer Zahnextraktion müssen Vitamin-K-Antagonisten im Vorfeld abgesetzt werden. Es ist ratsam, dass Patienten stets einen Notfallausweis bei sich tragen (Download unter