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1 Antrag auf Gewährung der Zuwendungen nach dem Landesgemeindeverkehrsfinanzierungsgesetz (LGVFG) Bitte für jedes Fahrzeug einen gesonderten Antrag ausfüllen! An die L-Bank Wirtschaftsförderung Postfach Stuttgart Kreis-Nummer Kunden-Nummer 1. Allgemeine Angaben (Zutreffendes bitte unterstreichen, ankreuzen beziehungsweise ausfüllen) Förderjahr 20 Antragsteller*) Name, Firma (Bezeichnung des Antragstellers) Straße, Hausnummer PLZ Ort Rechtsform Gründungsdatum (TT.MM.JJJJ) Ansprechpartner Telefonnummer Faxnummer -Adresse 1.3 Betriebssitz (sofern abweichend von 1.2) Straße, Hausnummer PLZ Ort 1.4 Gesellschaftsrechtliche Verhältnisse Gesellschafter des geförderten Unternehmens Bitte für Inhaber, persönlich haftende Gesellschafter (Personengesellschaften), geschäftsführende Gesellschafter (Kapitalgesellschaften) ausfüllen (gegebenenfalls Kopie Handelsregisterauszug). Name Anteil in % Geburtsdatum Privatadresse (Straße, PLZ, Ort) Form-Solutions Artikel Nr LB-0012 Seite 1 von Der Antragsteller ist Inhaber von Genehmigungen nach 42 Personenbeförderungsgesetz (PBefG) ja *) In diesem Antrag verwendete Bezeichnungen wie Antragsteller oder Ansprechpartner werden geschlechtsunspezifisch verwendet. Dies erfolgt aus Gründen der Lesbarkeit und beinhaltet weder Ausschluss noch Wertung. nein Der Antragsteller ist Auftragsunternehmer im Linienverkehr nach 42 PBefG ja Auftraggeber: nein

2 Seite 2 zum Antrag von (Antragsteller) 2. Beantragte Zuwendung 2.1 Beschaffung des folgenden Nutzfahrzeugs Fabrikat und Typ Angebot mit Ausführungsbeschreibung ist beizufügen Zutreffendes bitte ankreuzen: Ersatzbeschaffung Erstbeschaffung Solo-Bus (10 bis 12 m Länge) Solo-Bus (über 12 bis 15 m Länge; dreiachsig) Gelenkomnibus (bis 18 m)/ Doppelstockomnibus (bis 12 m Länge ) Gelenkomnibus (über 18 m) / Doppelstockomnibus (über 12 m Länge) / O-Bus Midibus (8 bis 10 m Länge)/ Busanhänger Kleinbus (unter 8 m Länge) Bürgerbus 2.2 Ausstattung (Bitte unbedingt ankreuzen) Bei dem oben genannten zu beschaffenden Fahrzeug handelt es sich um einen Linienbus Ja Nein mit O-6-Norm-Motor einschließlich Motorkapselung mit einer Fußbodenhöhe bis zu 360 mm und barrierefreiem Zu- und Ausstieg, das heißt eine Rampe oder Hublift sind vorhanden ohne Kofferraum ohne Toilette Vorgesehene Zusatzausstattungen: Ausrüstung zur Fahrradmitnahme: Dabei handelt es sich um: Fahrradanhänger einschließlich Umrüstung Hublifter für Überlandbusse Seite 2 von 6 Maßnahmen zum Energiemanagement Dabei handelt es sich um:

3 Seite 3 zum Antrag von (Antragsteller) 3. Vorgesehener Einsatz des Fahrzeugs 3.1 Erstbeschaffung Bitte stets entsprechenden Nachweis beifügen Neueinrichtung eines Linienverkehrs nach 42 PBefG Kopie der neuen Liniengenehmigung und Bestätigung durch den Auftraggeber sind beizufügen von nach Erweiterung eines bestehenden Linienverkehrs nach 42 PBefG Kopie des alten und des neuen Fahrplans mit Kennzeichnung der Änderungen sind beizufügen Verdichtung eines bestehenden Linienverkehrs nach 42 PBefG Kopie des alten und des neuen Fahrplans mit Kennzeichnung der Änderungen sind beizufügen Durch gestiegenes Fahrgastaufkommen Einsatz eines zusätzlichen Busses erforderlich Nachweise/Bestätigungen für die Notwendigkeit eines Verstärkerbusses sind beizufügen 3.2 Ersatzbeschaffung Angaben über das zu ersetzende Fahrzeug Das jetzt zu ersetzende Fahrzeug diente bereits in früheren Anträgen auf Zuwendungen nach dem Gemeindeverkehrsfinanzierungsgesetz (GVFG) als Ersatzfahrzeug: Allgemeine Angaben Amtliches Kennzeichen Fabrikat und Typ ja nein Zulassungs-/Nutzungsdauer Tag der Erstzulassung Tag der Zulassung des zu ersetzenden Fahrzeugs auf den Antragsteller Kopie der vollständigen Zulassungsbescheinigung Teil II (Fahrzeugbrief) beifügen Gegebenenfalls Tag der Abmeldung des zu ersetzenden Fahrzeugs (voraussichtlicher) Tag der Zulassung des neuen Fahrzeugs zwingend im Förderjahr Nutzungsdauer des zu ersetzenden Fahrzeugs beim Antragsteller Jahre Angaben zur Laufleistung des zu ersetzenden Fahrzeugs Kilometerstand am Tag der Zulassung auf den Antragsteller Kilometerstand am Tag der Antragstellung Kopie der letzten Bescheinigung über eine Untersuchung nach der Verordnung über den Betrieb von Kraftfahrunternehmen im Personenverkehr (BOKraft) oder sonstigen Nachweis beifügen Seite 3 von 6 (voraussichtlicher) Kilometerstand zum Tag der Zulassung des Ersatzfahrzeugs Kraftfahrzeugsteuerbefreiung (Bescheinigungen des Zollamtes über die Befreiung von der Kfz-Steuer nur bei Fahrzeugen mit einer Einstiegshöhe >= 860 mm beifügen) von bis

4 Seite 4 zum Antrag von (Antragsteller) 3.3 Voraussichtliche Betriebsleistungen des neuen Fahrzeugs Jährliche Betriebsleistung davon im Linienverkehr nach 42 PBefG 4. Beschaffungskosten Beschaffungskosten gemäß beiliegendem Angebot (ohne Mehrwertsteuer, abzüglich Rabatte) davon Zusatzausstattung für Ausrüstung zur Fahrradmitnahme * davon Zusatzausstattung für Fahrradanhänger einschließlich Umrüstung * davon Zusatzausstattung für Hublifter für Überlandbusse * davon Maßnahmen zum Energiemanagement * * (wie in 2.2 angegeben) (ohne Mehrwertsteuer, abzüglich Rabatt/e) 5. Finanzierung Hinweis: Die Förderung ist auf die Höhe der Anschaffungskosten beschränkt. Zuschuss Eigenkapital Darlehen der Hausbank Andere Fördermittel: (bitte angeben) Summe Finanzierung = Summe der Beschaffungskosten Die L-Bank ist berechtigt, für die Durchführung der Förderung eine Vergütung zu erheben. Diese beträgt derzeit 1,5 % des Zuschussbetrags, mindestens jedoch 200 Euro je Fahrzeug. Sie wird bei der Auszahlung des Zuschusses einbehalten. Seite 4 von 6

5 Seite 5 zum Antrag von (Antragsteller) 6. Erklärungen des Antragstellers Ich erkläre, dass mit dem Fördervorhaben noch nicht begonnen wurde und keine verbindliche Fahrzeugbestellung erfolgt ist, Kaufverträge abgeschlossen wurden beziehungsweise Lieferaufträge erteilt worden sind Ich erkläre, dass das zu ersetzende Fahrzeug überwiegend im Linienverkehr nach 42 PBefG eingesetzt und während der Zulassungszeit steuerbefreit ist/war. 6.2 Für das Fördervorhaben besteht eine Berechtigung zum Vorsteuerabzug gemäß 15 Umsatzsteuergesetz (UstG): ja nein (Bitte unbedingt ankreuzen) Falls sich hieraus Vorteile ergeben, sind diese gegebenenfalls auf einem gesonderten Blatt darzustellen Ich erkläre, dass für das Fördervorhaben keine Zuwendungen von einer anderen Stelle des Landes oder von einer anderen juristischen Person des öffentlichen Rechts beantragt werden oder bewilligt wurden. Mir ist bekannt, dass im Falle der Inanspruchnahme solcher Zuwendungen für das Fördervorhaben ergänzende Unterlagen beizufügen oder nachzureichen sind. Ich versichere, dass ich bei der Auftragsvergabe die Vergabe- und Vertragsordnung für Leistungen Teil A (VOL/A) in der jeweils geltenden Fassung und die Verwaltungsvorschrift der Ministerien über die Anwendung der Vergabe- und Vertragsordnung für Leistungen Teil A (VOL/A), Ausgabe 2009, Teil B (VOL/B) und die Vergabeverordnung für freiberufliche Leistungen (VOF) vom 14. Juni 2010 (GABl. S. 222) beachtet habe. 6.5 Ich bin damit einverstanden, dass die Landeskreditbank Baden-Württemberg - Förderbank (L-Bank) als Bewilligungsstelle, das Ministerium für Verkehr und Infrastruktur Baden-Württemberg und der Rechnungshof Baden-Württemberg die Voraussetzungen für die Gewährung durch örtliche Erhebungen prüfen oder durch Beauftragte prüfen lassen, Bücher, Belege und sonstige Geschäftsunterlagen meines Unternehmens anfordern und entsprechend Auskünfte einholen. 6.6 Ich bin mit der EDV-technischen Verarbeitung der oben genannten Daten einverstanden. 6.7 Ich erkläre, dass mir die nachstehenden subventionserheblichen Tatsachen und die Strafbarkeit eines Subventionsbetrugs nach 264 Strafgesetzbuch (StGB) bekannt sind. Subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des 1 Landessubventionsgesetz (LSubvG, Gesetzblatt 1977 Seite 42) in Verbindung mit 2 Absatz 1 Subventionsgesetz (SubvG, Bundesgesetzblatt 1976 Teil I Seite 2037) sind insbesondere Tatsachen, (1) die zur Beurteilung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Zuwendungen von Bedeutung sind, (2) die Gegenstand der Bilanzen, Gewinn- und Verlustrechnungen, Vermögensübersichten oder Gutachten, des Kostenund Finanzierungsplans, des Haushalts- und Wirtschaftsplans, der Überleitungsrechnung oder sonstiger dem Förderantrag beizufügender Unterlagen sind, (3) von denen nach Verwaltungsverfahrensrecht (insbesondere 48, 49, 49a Landesverwaltungsverfahrensgesetz (LVwVfG)) oder anderen Rechtsvorschriften die Erstattung der Zuwendungen abhängig ist, (4) die sich auf die Art und Weise der Verwendung eines aus der Zuwendung erworbenen oder hergestellten Gegenstandes beziehen ( 1 LSubvG in Verbindung mit 3 Absatz 2 SubvG). Subventionserhebliche Tatsachen sind ferner solche, die durch Scheingeschäfte oder Scheinhandlungen verdeckt werden, sowie Rechtsgeschäfte oder Handlungen unter Missbrauch von Gestaltungsmöglichkeiten im Zusammenhang mit einer beantragten Zuwendung ( 1 LSubvG in Verbindung mit 4 SubvG). Mir/uns ist auch bekannt, dass eine Verwendung der Finanzhilfe entgegen der Verwendungsbeschränkung nach 264 StGB strafbar ist. Seite 5 von 6 Ort, Datum Stempel, Unterschrift des Antragstellers

6 Seite 6 zum Antrag von (Antragsteller) Anlagen: bei Inhaber von Genehmigungen nach 42 PBefG: vollständige Kopie der Liniengenehmigung mit Anlagen bei Auftragsunternehmern nach 42 PBefG: Kopie des vollständigen Vertrages einschließlich Anlagen mit Auftraggeber Nachweis einer neuen/zusätzlichen Liniengenehmigung (mit Fahrplan alt und neu) Kopie der vollständigen Zulassungsbescheinigung Teil I (Fahrzeugschein) und Teil II (Fahrzeugbrief) für das zu ersetzende Fahrzeug Kopie der letzten Bescheinigung über eine Untersuchung nach der BO-Kraft oder sonstiger Nachweis der Kilometerlaufleistung (Kopie der aktuellen Tacho-Scheibe, TÜV-Bericht, etc.) Bescheinigung des Zollamtes über die Dauer der Befreiung von der Kfz-Steuer (nur bei Fahrzeugen mit einer Einstiegshöhe >= 860 mm) Abmeldebescheinigung Kopie des Angebots für das zur Förderung beantragte Fahrzeug mit vollständiger Ausführungsbeschreibung Sonstiges: Seite 6 von 6

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