Schriftliche Anhörung zu grundsätzlichen Fragen des Gutachtens zur Osteopathie

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1 DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR PHYSIKALISCHE MEDIZIN UND REHABILITATION e.v. Wissenschaftliche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Balneologie und Medizinische Klimatologie DGPMR Budapester Str Dresden Bundesärztekammer Wissenschaftlicher Beirat Herbert-Lewin-Platz Berlin Dresden, Präsident Prof. Dr. med. Karl-Ludwig Resch Deutsches Institut für Gesundheitsforschung ggmbh Lindenstr Bad Elster Deutschland Tel Fax Schriftliche Anhörung zu grundsätzlichen Fragen des Gutachtens zur Osteopathie Sehr geehrter Herr Kollege Haas, Anbei darf ich Ihnen die Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation vorlegen, zu der Sie unsere Fachgesellschaft mit Schreiben vom eingeladen haben. Für weitere Unterstützung stehen wir jederzeit gerne zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Geschäftsstelle DGPMR Budapester Str Dresden Deutschland Tel Fax Bank Deutsche Apotheker- und Ärztebank BLZ Konto Ust-IdNr. DE Internet Prof. Dr. med. Karl-Ludwig Resch Die Deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation ist teilnehmende Organisation an der Bone and Joint Decade

2 Wissenschaftliche Bewertung osteopathischer Verfahren Frage 1 : Begriffen wie "Osteopathie", "osteopathische Medizin", "osteopathische Behandlung" fehlt eine klare, weltweit akzeptierte Definition." Stimmen Sie dieser Aussage zu? Im Prinzip ja. Das Phänomen, dass sich in unterschiedlichen Ländern unterschiedliche Begrifflichkeiten einbürgern, ist in der Medizin weit verbreitet. Dabei können verschiedene Begrifflichkeiten synonyme Bedeutung haben (vgl. Arthrose vs Osteoarthritis), Besonderheiten, Einschränkungen oder Wandlungen im Kontext des jeweiligen Gesundheitssystems widerspiegeln (Rehabilitation in Deutschland vs USA, Manuelle Medizin/Massage in verschiedenen Ländern) oder für medizinisch tatsächlich unterschiedliche Konzepte kodieren (vgl. Naturheilkunde vs Naturopathy oder Thalassotherapie in Deutschland vs. Frankreich). Organisationen wie die WOHO bemühen sich derzeit um eine Vereinheitlichung der Terminologie. Frage 2: Sehen Sie ein Problem darin, dass die Begriffe "manuelle Medizin", "Manualtherapie", "Osteopathie" und "Chiropraktik" oft synonym gebraucht werden? Die Begriffe sind sicherlich keine Synonyme! Die Chiropraktik hat sich aus der Osteopathie entwickelt (und sich dabei einerseits auf bestimmte Techniken beschränkt und andererseits eine eigenständige Entwicklung genommen), Manuelle Medizin und Manualtherapie bedienen sich bestimmter osteopathischer und anderer Techniken. Der Begriff Manuelle Medizin kodiert in verschiedenen Ländern ebenfalls unterschiedliche Inhalte (Analogie zu Frage 1), wobei festzustellen ist, dass er in Deutschland stärker mit konkreten Inhalten belegt ist als in anderen Ländern (so gibt es zwar eine entsprechende deutschsprachige Seite bei Wikipedia, aber keine (!) englischsprachige. Bei Google finden sich für den deutschen Begriff nur unwesentlich weniger Einträge (93000) als für den englischsprachigen (135000). Im Vergleich: Osteopathy hat mehr als 1,5 Millionen Einträge. Es sollte also darüber nachgedacht werden, inwieweit es sinnvoll ist, in Deutschland eine von den international üblichen Konzepten abweichende Terminologie zu pflegen und zu propagieren. Frage 3: Warum ist eine inhaltlich-konzeptionelle Differenzierung der Begriffe Osteopathie und Manuelle Medizin bisher nicht ohne weiteres möglich? Hier kann nur spekuliert werden. Eine Erklärung könnte sein, dass es noch niemand versucht hat, der beide Begrifflichkeiten komplett überschauen kann. Eine andere wäre, dass konkurrierende Interessenslagen bestehen, die eine vorbehaltlose Differenzierung bislang entweder verhindert oder nicht wirklich angestrebt haben. Eine dritte wäre, dass es sich im Wesentlichen um eine Binnenproblematik handelt. Laut deutschsprachigem Wikipedia-Eintrag basiert die dort propagierte Definition der Manuellen Medizin auf einem Beschluss der in Deutschland maßgeblichen ärztlichen Dachorganisation. Seite 1 von 5

3 Frage 4: Verschiedene Verbände (wie die Deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation e.v., der Berufsverband der Rehabilitationsärzte Deutschlands e.v., die Gesellschaft für Manuelle Wirbelsäulen- und Extremitätenbehandlung (MWE), die Schweizer GeseIlschaft für Manuelle Medizin, das Europäische Forum für Manuelle Medizin (EFOMM) und die Ärztevereinigung für Manuelle Medizin -Ärzteseminar Berlin (ÄMM) e.v.) betrachten die Osteopathie heute als Bestandteil und Erweiterung der Manuellen Medizin. Stimmen Sie dieser Auffassung zu? Seitens der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin gibt es zwar einen von einem Mitglied des Vorstands erarbeiteten Entwurf, der aber bislang vom Vorstand nicht verabschiedet wurde. Vielmehr wurde vereinbart, eine Entscheidung erst im Lichte der Erkenntnis der Bemühungen der Kommission der BÄK zu treffen. Angesichts der Tatsache, dass die erste osteopathische Universität bereits Ende des 19. Jahrhunderts gegründet wurde, die Manuelle Medizin mitteleuropäischer Prägung sich aber erst einiges später und auch nicht einheitlich zu entwickeln begann, scheint die gewählte Formulierung doch fragwürdig, gleichwohl aus Sicht von Verbänden der Manuellen Medizin nicht überraschend. Angesichts der in den Fragen 1-3 angesprochenen Unsicherheiten muss bezweifelt werden, ob eine solche Festlegung derzeit als valide Feststellung möglich ist. Frage 5: Einige osteopathische Schulen, wie z. B. die US amerikanische "American Association of Osteopathy" (MO), gehen von einer eigenständigen und von der naturwissenschaftlich basierten westlichen Medizin zu unterscheidenden osteopathischen Medizin basierend auf einer spezifischen "osteopathic philosophy, science and art" aus. Wie ist Ihre Meinung zu dieser Aussage? Zu dieser Frage gibt es innerhalb der osteopathischen Community unterschiedliche Positionen. Die oben genannte Organisation (Schule?), zu der bei Google lediglich 13 Einträge zu verzeichnen sind, ist uns nicht bekannt und auch nicht identifizierbar. Demgegenüber betonen relevante Quellen, z.b. die AOA, die Standesorganisation der amerikanischen D.O.s D.O.s are complete physicians. Frage 6: Allgemeine Beurteilung der Wirksamkeit der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen Von der Kommission in Auftrag gegebene Gutachten kamen zu dem Schluss, dass für einige Bereiche der osteopathischen Diagnostik und Therapie (Techniken) bereits eine relevante Zahl wissenschaftlicher Arbeiten vorliegt. Dies betrifft insbesondere die Aspekte der Osteopathie, welche weitgehend in die Manuelle Medizin eingeflossen sind. Laut Aussage der Gutachten kamen verschiedene Studien und Meta-Analysen zum Ergebnis, dass osteopathische Behandlungen bei einer Reihe unterschiedlicher Gesundheitsstörungen / Erkrankungen wirksam sein können. Es wurde darauf hingewiesen, dass offensichtlich ein wesentlicher Teil der Literatur nicht in Medline gelistet ist. In den letzten Jahren sei jedoch eine deutliche Intensivierung der klinischen Forschung nach allgemein üblichen Standards zu verzeichnen, sowie eine relevante Anzahl größerer RCTs zur osteopathischen Behandlung sei aktuell in der Durchführung (clinical trials register). Stimmen Sie mit dieser Beurteilung der Gutachter überein? Die Formulierung der Frage baut auf die Voraussetzung, dass Manuelle Medizin und Teile der Osteopathie Synonyme sind, eine Position, die in den Fragen 2 und 3 hinterfragt wird. Weiterhin kann auf die Frage in dieser Formulierung eine valide Antwort nur geben, wer gleichzeitig ausgewiesener Kenner sowohl der Manuellen Medizin (nach deutschem Beschluss ) wie der Osteopathie ist. Damit dürfte die Frage nicht beantwortbar sein. Allerdings kann der Feststellung als solcher problemlos zugestimmt werden, wenn man die sog. Kraniosakrale Osteopathie, die z.b. von Upledger und anderen als isolierte Sonderform propagiert wird, ausnimmt. Seite 2 von 5

4 Frage 7: Beurteilung der Wirksamkeit der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bei verschiedenen Indikationen Die beiden Gutachten fanden, dass einigermaßen zuverlässige Aussagen zur Wirksamkeit / Effektivität osteopathischer Behandlungen nur bei wenigen Erkrankungsbildern vorliegen (im wesentlichen bei chronisch idiopathischen Schmerzsyndromen der Wirbelsäule), einzelne RCTs aber auch auf positive Effekte außerhalb des Bereichs muskuloskelettaler Störungen, vor allem im viszeralen Bereich hindeuten. Es handelt sich dabei typischerweise um Störungen, bei denen davon ausgegangen werden kann, dass keine primär irreversiblen Strukturveränderungen vorliegen wie etwa die Funktionsfähigkeit älterer Menschen5, Fibromyalgie6, rezidivierende Otitis medial7, jugendliches Asthmas8 oder Drei-Monats-Koliken 9 Stimmen Sie dieser Beurteilung der Gutachter zu? Ja Frage 8: Beurteilung der Wirksamkeit drei osteopathie-relevanten Bereiche parietal, viszeral und craniosacral im Vergleich Unter Berücksichtigung der Schwierigkeit der Differenzierung der drei osteopathie-relevanten Bereiche parietal, viszeral und craniosacral wird klar, dass für die Bereiche der viszeralen Osteopathie deutlich weniger wissenschaftliche Grundlagen vorhanden sind und für den Bereich der craniosacralen Osteopathie fast vollständig fehlen. Studien über die Wirksamkeit der Cranio-Sacral-Therapie weisen methodische Mängel auf, die Wirkweise bleibt spekulativ. Auch die durch bildgebende Verfahren im Mikrobereich festgestellte Bewegung der Schädelnähte, eines der aktuellen Erklärungsmodelle, ist so gering, dass der menschliche Tastsinn sie nicht mehr wahrnehmen kann 1,2,3. und wird auch durch neuere Arbeiten von Praktikern selbst grundsätzlich in Frage gestellt4 Ja. Allerdings sollte unterschieden werden zwischen Evidenz der Wirksamkeit/Effektivität und dem Erklärungsmodell. Modelle sind hilfreich zum Verständnis und können ggf. die Ergebnisse von Interventionsstudien zusätzlich stützen, taugen aber weder als grundsätzlicher Beweis noch als Gegenbeweis für das Vorhandensein oder Fehlen reproduzierbarer Effekte. Frage 9: Allgemeine Beurteilung der Sicherheit der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen Die beiden Gutachter kamen zum Schluss, dass zurzeit keine systematische Dokumentation im Sinne der postmarketing-surveillance zur Sicherheit im Rahmen der Anwendung der diagnostischen und therapeutischen ärztlichen Maßnahmen vorliegt. Die Beurteilung des Risikopotenzials muss sich deshalb - wie in vielen Bereichen der Medizin -an Einzelfall- Publikationen und noch wichtiger an einer Gesamtschau der durchgeführten diagnostischen, differentialdiagnostischen und therapeutischen Maßnahmen einschließlich der Beherrschung ihrer Komplikationen orientieren. Stimmen Sie dieser Beurteilung der Gutachter zu? Ja. Diese Feststellung gilt generell für weite Bereiche der nicht-medikamentösen Verfahren. Frage 10: Beurteilung der Risiken Die Risiken, welche sich aufgrund von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen einer geschädigten Struktur ergeben, sind breit gefächert; es sind immer Strukturläsionen im Rahmen der Differentialdiagnostik zu erfassen und zu bewerten. Hinsichtlich der therapeutischen Intervention betreffen sie beispielsweise die Komplikationen bei einer auch nur leichten Traktion der H WS bei einer Atlanto-axialen Dislokation oder die Gefahr einer Fraktur bei generalisierter Osteoporose, oder das Aufplatzen eines Divertikels bei einer bestehenden Divertikulitis. Beim älteren Menschen mit vorgeschädigten, insbesondere vaskulären Strukturen, ist ein höheres Risikopotenzial anzunehmen. Entsprechend der Literaturübersicht durch die beiden Gutachter sowie den Erfahrungsberichten der osteopathisch tätigen Kollegen in der Kommission, sind die Komplikationen sowohl im Rahmen einer ungeschädigten wie auch einer vorgeschädigten Struktur als gering zu betrachten. Wenn die osteopathische Behandlung sich an den gängigen Standards der Ausbil- Seite 3 von 5

5 dung orientiert, dominieren Weichteiltechniken mit Einsatz geringer Kräfte, spielen chiropraktische Techniken nur eine untergeordnete Rolle. Dementsprechend dürften die Komplikationsgefahren bei lege artis durchgeführter Behandlung de facto eher gering sein. Inhärente Risiken für bestimmte Techniken bestehen aber grundsätzlich. Frage 11: Gibt es weitere, wichtige, nicht beschriebene Risiken? Die wichtigste dürfte in Deutschland Malpractise sein, da der Begriff der osteopathischen Behandlung nicht geschützt ist, folglich auch Personen mit rudimentärer oder zumindest suboptimaler Ausbildung solche Behandlungen durchführen können. Frage 12: Beurteilung der Gefahren im Vergleich zur Physikalischen Medizin Im Sinne eines Vergleiches, können die Gefahren von osteopathischen, diagnostischen und therapeutischen, Maßnahmen mit den weitgehend bekannten Gefahren in der Physikalischen Medizin unter Berücksichtigung der entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen und insbesondere einer vorgehenden ärztlichen Differentialdiagnose, gleichgesetzt werden. Ja, soweit die physikalischen Verfahren ähnlicher Natur sind. Innerhalb der der heterogenen Gruppe der physikalischen Verfahren gibt es natürlich auch unterschiedliche Risikopotentiale Frage 13: Vermeidung von Komplikationen Entscheidende Voraussetzung, um insbesondere Komplikationen durch diagnostische und therapeutische Maßnahmen einer vorgeschädigten Struktur zu vermeiden, ist eine umfassende ärztliche Untersuchung und Differentialdiagnose. Im Rahmen einer solchen Untersuchung gilt es insbesondere, krankheitsbedingte Strukturschädigungen auszuschließen, welche im Rahmen der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen Komplikationen verursachen können. Deshalb ist es wiederum wünschenswert, dass Ärzte, welche osteopathisch tätig sind, oder mit osteopathisch tätigen Berufen zusammenarbeiten, Grundkenntnisse zum strukturorientierten Vorgehen der Osteopathie haben und, im Falle einer Delegation von ausgewählten osteopathischen diagnostischen und therapeutischen Leistungen, nicht nur Krankheitsdiagnosen, sondern insbesondere auch relevante Informationen zu geschädigten Strukturen kommunizieren. Falls nein, wieso nicht? Dem zweiten Teil der Aussage kann ohne Einschränkungen zugestimmt werden. Allerdings sollten Ärzte, welche osteopathisch tätig sind nicht nur Grundkenntnisse zum strukturorientierten Vorgehen der Osteopathie haben, sondern osteopathisch bestmöglich qualifiziert sein, um das Problem der Malpractise zu minimieren (siehe auch Frage 11). Frage 14: Delegierbarkeit von osteopathischen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen Unter Berücksichtigung der diagnostisch-therapeutischen Vorgehensweise in der Osteopathie, der Wirksamkeit und vor allem der Risiken, ist es denkbar, dass diagnostische und therapeutische osteopathische Maßnahmen durch Ärzte an entsprechend qualifizierte Physiotherapeuten delegiert werden können. Entscheidend für die Delegation osteopathischer diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen ist die vorangehende Differentialdiagnose und insbesondere Risikoabschätzung in Bezug auf vorgeschädigte Strukturen und mögliche andere therapeutische Seite 4 von 5

6 Notwendigkeiten. Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen müssen entsprechend kommuniziert werden. Ein Arzt, welcher diagnostische und therapeutische osteopathische Maßnahmen delegieren will, braucht keine Ausbildung in Osteopathie. Hingegen ist es wichtig, dass er die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bzgl. Ihrer Indikationen für bestimmte Befundkonstellationen und bzgl. ihrer Risiken kennt. Grundsätzlich erscheint wünschenswert, hilfreich, und aus Sicht des Patienten die Erfolgsaussichten optimierend, wenn ein Arzt mit den Behandlungsverfahren vertraut ist, die er anordnet. Es wäre aber unrealistisch zu fordern, dass Ärzte nur bezüglich Verfahren delegieren sollten, für die sie selbst eine Ausbildung haben. Frage 15: Die Frage, ob die Osteopathie als Heilkunde zu bezeichnen ist, kann nur vor dem Hintergrund der Entwicklung des jeweiligen Gesundheitssystems entschieden werden. Stimmen Sie dieser Auffassung zu? Heilkunde ist erst einmal ein juristischer Begriff, kann insofern von Nichtjuristen nicht fachlich kompetent kommentiert werden. Sollte Hintergrund der Frage die Problematik nichtärztlicher Gesundheitsfachberufe sein, dann müsste in der Kommentierung zwischen den nachvollziehbaren Interessen des ärztlichen Berufsstands und der gegenwärtigen grundsätzlichen Diskussion dieses Themas unterschieden werden. Dazu gibt es reichlich aktuelle Beiträge (z.b. Sachverständigengutachten 2007, aktuelles Schwerpunktheft Berufsfelder der Zeitschrift Public Health Forum etc.). Ergänzend sei dazu festgestellt, dass eine Öffnung des Gesundheitsmarktes durch die bevorstehende Akademisierung weiterer Berufe (Bologna-Prozess!) zwar aus Sicht eines ärztlichen Verbands alles andere als wünschenswert, jedoch mit einiger Wahrscheinlichkeit nicht mehr sehr lange aufhaltbar ist. Beispiele aus anderen Bereichen des Gesundheitsmarkts lassen den Schluss zu, dass hier möglicherweise eine Steuerung über entsprechend hohe Qualitätsnormen eine der wenigen Strategien ist, in einem zunehmend offener werdenden europäischen Markt ein Stück Binnensouveränität zu erhalten. Frage 16: Welches sind die Qualifikationsanforderungen zur Delegation und Anwendung osteopathischer Verfahren? 1. Aufnahme eines Moduls Osteopathie in die ärztliche Weiterbildung und/oder bestimmte Zusatzbezeichnungen wie Physikalische Therapie, soweit noch nicht geschehen oder grundsätzlich essentieller Bestandteil. 2. Solange es für die Osteopathie noch keine mindestens der Physiotherapie vergleichbare offizielle Regularien gibt, Definition eines Mindestausbildungsstandards für Therapeuten, die osteopathische Verfahren anwenden, zur Qualifizierung der Zusammenarbeit im Rahmen der Delegation. 3. Weitere Entwicklung von Kriterien sollte sich an den internationalen Standards orientieren, z.b. die für 2008 angekündigten WHO Guidelines on Basic Training and Safety in Osteopathy oder die Standards der WOHO (World Osteopathic Health Organization). Seite 5 von 5