Teil III Spezielle Behandlungsgebiete

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1 Teil III Spezielle Behandlungsgebiete 33. Physikalische Therapie und medizinische Rehabilitation D. Wolter, M.E. Wenzl und M. Neikes Einleitung und historischer Überblick Die Behandlung Unfallverletzter, sowohl operativ als auch konservativ, ist heutzutage ohne die Physiotherapie nicht mehr vorstellbar. Die Wiederherstellung der Funktion einer verletzten Extremität oder Körperregion ist Hauptziel jeder Behandlung von verletzten Strukturen und nicht von ungefähr haben die Gründer der AO den Satz "Leben ist Bewegung, Bewegung ist Leben" dem Manual der Osteosynthese vorangestellt. Eine ausreichend stabile Osteosynthese ermöglicht eine aktive schmerzfreie Bewegungstherapie aller Muskeln und Gelenke. Die Väter der Osteosynthese, Wutzer und B.v. Langenbeck (Fixateur externe) [11], Hansmann (Knochenplatte), Küntscher (Marknagel) und in neuerer Zeit Ilisarow (Ringfixateur), um nur die wichtigsten zu nennen, sahen als Ziel ihrer operativen Methode die rasche Rückgewinnung verlorener Funktionen. Nur diese rasche Funktionsaufnahme wirkt der fortschreitenden Atrophie von neurologischen Regelkreisen, Muskeln, Sehnen, Faszien, Knorpeln und Knochenstrukturen, welche nach Verletzungen zu beobachten ist, entgegen. Heilgymnastik, Bewegungstherapie, Krankengymnastik bzw. die gesamte physikalische Therapie sind keine Erfindung der Neuzeit. Herodicos, der Lehrer Hippokrates', und auch Hippokrates selbst haben körperliche Übungen zur Behandlung von Krankheiten eingesetzt. Herodicos, der von Geburt an eine schwache Konstitution aufwies, kam auf den Gedanken, sich durch Übungen zu kräftigen. Der Erfolg gab ihm recht - er erreichte ein sehr hohes Alter [15]. Zur Zeit der Römer war es der griechische Arzt Asklepiades, der die medizinische Gymnastik in Rom einführte und die Handgriffe der Massage beschrieb. So zieht sich bis in das 17. Jahrhundert ein roter Faden der Massagen, der Gymnastik, der Badetherapien und der praktischen Übungen als Heil- und Stärkungsmittel durch die Literatur. In ihrer Bedeutung wieder entdeckt, schreibt der Universitätsprofessor Friedrich Hoffmann ( ) aus Halle: Der Einfluß der Bewegung ist so groß, daß man sie über die besten Medikamente zur Verhütung von Krankheiten stellen muß schuf der schwedische Fechtmeister Per Hendrik Ling ( ) das erste Institut für medizinische, pädagogische, militärische und ästhetische Gymnastik veröffentlichte Lukas Championniere ( ), ein Chirurg aus der Schule von Ambroise Paré, eine Abhandlung über Frakturen mit dem Titel Bewegung ist Leben. Er befürwortete Bewegung zur Vermeidung der Bildung eines Ödems und zur Beschleunigung der Heilung. Zwischen 1823 und 1841 waren in Deutschland 31 sog. orthopädische Heilanstalten entstanden, in denen die Physiotherapie durchgeführt wurde. Die Möglichkeiten, gymnastische Behandlungen auch ohne unmittelbare Wirkung des Arztes durchzuführen, schuf wiederum ein Schwede: Gustav W. Zander (Stockholm ). Er konstruierte nach wissenschaftlichen Prinzipien sog. Pendelapparate. Diese wurden vom Patienten selbst

2 in Gang gesetzt, so daß sowohl aktive als auch passive Gymnastik kombiniert werden konnte. Diese Zander-Apparate verbreiteten sich in Deutschland rasch und wurden vielfach auch zur Nachbehandlung Unfallverletzter eingesetzt. Die größte Zander-Anstalt befand sich in Aachen (Abb. 1). Nach Gründung 1894 wurde sie 1913 von dem berühmten Orthopäden und Chirurgen Friedrich Pauwels übernommen und bis zum 1. Weltkrieg geleitet [17]. Die Berufsgenossenschaften erkannten sehr bald die entscheidende Rolle der Rehabilitation. Dem wurde bereits 1890 durch die Gründung eines ausschließlich von der Bergbau- Berufsgenossenschaft getragenen Unfallkrankenhauses in Bochum (Bergmannsheil) Rechnung getragen [18]. Wie Ledderhose 11 Jahre später bei der Einweihung des Straßburger Unfallkrankenhauses ausführte, waren "viele Verletzte, die wir bei der Entlassung unter der Rubrik "geheilt" eingetragen hatten, noch wochen- und monatelang unfähig geblieben, die Arbeit wieder aufzunehmen und zwar hauptsächlich wegen gewisser Unfallfolgen, die von ärztlicher Seite bis dahin nicht genügend beachtet wurden: Schwellungszustände, Abmagerung und Schwäche der Muskulatur, Bewegungsstörungen der Gelenke. Daß gerade diese Folgezustände nach Verletzungen besonders günstig durch physikalische Hülfsmittel, wie Massagen, Elektrizität und Gymnastik beeinflußt werden, das war, wenn auch noch nicht lange, bekannt" [18]. Das Heilverfahren der Berufsgenossenschaften führte bereits im frühen 20. Jahrhundert zu der Erkenntnis, daß es nicht auf eine anatomische, sondern auf eine funktionelle Heilung ankommt, weshalb von seiten der Berufsgenossenschaften der Rehabilitation und Hilfsmittelversorgung früh ein zentraler Stellenwert in der Behandlung Unfallverletzter eingeräumt wurde. Auch im weiteren Verlauf waren die Berufsgenossenschaftlichen Unfallkliniken ein Motor zur Weiterentwicklung der physikalischen Therapie und Rehabilitation, u.a. auch durch die Gründung von speziellen Querschnittzentren. Parallel dazu wurden um die Jahrhundertwende in Kiel und Dresden erste Schulen zur Ausbildung von Heilgymnastinnen gegründet. Diesen folgten weitere, u.a. auch die bedeutende Schule Franz Schedes in Leipzig. Hinzu kamen später noch weitere Zweige, wie die Ergotherapie, die offiziell 1954 in die Nachbehandlung Unfallverletzter aufgenommen wurde. Ihren historischen Ursprung hat sie in der Arbeitstherapie für psychisch kranke Patienten fand das erste Jahrestreffen der Occupational Therapists in New York statt wurde die erste Schule für Ergotherapie am Annastift in Hannover gegründet. Inzwischen sind die Physiotherapie, Balneotherapie, Ergotherapie und physikalische Therapie ein unverzichtbarer und ganz integraler Bestandteil der unfallchirurgischen Therapie geworden [1-7, 10]. Der heutige Stand der medizinischen Rehabilitation

3 Zwischen Therapeuten und Therapeutinnen in der gesamten Physiotherapie einerseits und den behandelnden Unfallchirurgen andererseits besteht eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit im Team. Entscheidend ist, daß zum frühestmöglichen Zeitpunkt in diesem Team ein umfassendes Therapiekonzept unter Einbeziehung sämtlicher oben angesprochener Bereiche der medizinischen Rehabilitation erstellt wird. Neben der funktionellen Nachbehandlung auf physischem Gebiet darf dabei auch gerade bei schweren Verletzungen, die den Unfallverletzten zur radikalen Änderung seines bisherigen Lebens zwingen, oder bei chronischen Schmerzsyndromen die psychische Seite in der medizinischen Rehabilitation nicht vernachlässigt werden. Hier müssen ggf. auch Psychologen und Schmerztherapeuten in das Team mit aufgenommen werden. Frühzeitig muß auch dem Unfallverletzten vermittelt werden, daß das alleinige "Sich-behandeln-lassen" nicht ausreichend ist, sondern daß vielmehr die aktive Mitarbeit des Unfallverletzten an der Verwirklichung des Therapiekonzeptes entscheidend ist. Am Anfang des Nachbehandlungskonzeptes Unfallverletzter steht die Krankengymnastik, deren Name mittlerweile in Angleichung an die Europäischen Richtlinien in Physiotherapie geändert wurde. Später treten dann ggf. die physikalische Therapie, die Balneotherapie, die Sporttherapie, die Ergotherapie und Gehschule sowie die Musiktherapie u.a. hinzu. Physiotherapie Der Beginn der Physiotherapie ist gerade bei Schwerverletzten unmittelbar nach Aufnahme der Patienten erforderlich. Abhängig vom Verletzungsmuster, dem Gesamtzustand des Unfallverletzten und evtl. zu planender operativer Eingriffe müssen von Beginn an prophylaktische Maßnahmen zur Vermeidung von Dekubitalulzera, Pneumonien, Thrombosen und Kontrakturen unternommen werden. Hierzu werden die Unfallverletzten, um ein Aufliegen an besonders exponierten Körperstellen zu vermeiden, zur Erlernung von Lagewechseln angehalten. Des weiteren wird, ggf. auch zur präoperativen Verbesserung der Lungenfunktion, Atemgymnastik mit oder ohne Totraumvergrößerung eingesetzt. Die Thromboseprophylaxe auf physikalischem Gebiet wird durch aktive und passive Bewegungen nicht verletzter Extremitäten und damit durch Aktivierung der Muskelpumpe verwirklicht. Eine konsequente Lagerung sowohl verletzter als auch nicht verletzter Extremitäten, ggf. auf Schienen oder ähnlichen Hilfsmitten, sowie auch hier wieder aktive oder passive Bewegungen unter Anleitung der Therapeuten, helfen Kontrakturen zu vermeiden [13]. Auch diese Schienenlagerung ist nichts Neues, wie die Abb. 2 von 1828 zeigt [11]. Die beste Prophylaxe stellt jedoch die frühestmögliche Mobilisierung der Unfallverletzten aus dem Bett heraus, im Gehwagen oder an Unterarmgehstützen und ggf. auch im Rollstuhl dar. Nach Verletzungen im Extremitäten- und Wirbelsäulenbereich stellen die Erhaltung oder das Wiedererreichen einer möglichst optimalen Gelenkfunktion sowie möglichst guter Muskelkraft und das Erreichen physiologisch gut koordinierter Bewegungsabläufe das Ziel der Physiotherapie dar. Bei verbliebenen Funktionsverlusten müssen kompensatorische Bewegungsmuster erlernt werden. Hierzu werden passive Dehnungstechniken (Abb. 3), Entspannungstechniken, Traktionsbehandlung durch den Therapeuten und Schlingentischbehandlung (Abb. 4) einerseits, Motorschienenbehandlung zur passiven Durchbewegung der verletzten Extremitäten andererseits (CPM = Continuous Passive Movement) eingesetzt. Sobald eine ausreichende Belastbarkeit gegeben ist, kommen dann aktive Übungen hinzu, die neben einer Verbesserung der Gelenkfunktion auch die

4 Muskelkraft stärken. Begonnen werden kann hier mit isometrischen Anspannungsübungen, evtl. unterstützt durch externe Muskelstimulation. Zu diesem Zeitpunkt kann dann auch das Bewegungsbad, das eine dosierte Teilbelastung abhängig von der Wasserhöhe gestattet, zum Einsatz kommen. Zur Stärkung der Muskelkraft kommt der Erlernung von Komplexbewegungstechniken durch PNF (propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation) entscheidende Bedeutung zu [16]. Die Tatsache, daß Muskulatur nicht nur als Organ anzusehen ist, welches Kraft entwickelt, sondern auch als ein Organ, welches axiale Last überträgt, hat zu einer Neubewertung geführt. Der Aufbau der Muskulatur nach Verletzungen dient somit nicht nur dazu, die Funktion der Extremität rasch zurückzugewinnen, sondern auch dazu, die axiale Belastung der Fraktur zu vermindern. Eine gut tonisierte und ausgebildete Muskulatur überträgt mehr axiale Last und führt somit zu einer Verminderung der Lasteinwirkung auf den verletzten Bereich [19]. Gehschule Die ersten Schritte nach Verletzungen der unteren Extremitäten werden durch die Physiotherapeuten eingeleitet. Sofern vorhanden, kann die weitere Vermittlung eines korrekten Gangbildes - sowohl mit als auch ohne Gehhilfen - durch die Gehschule vermittelt werden. Der Gehschule, die aus einem Team von Ärzten, Orthopädiemechanikern und Therapeuten besteht, obliegt einerseits die Hilfsmittelversorgung mit Prothesen, Orthesen, speziell zugerichtetem Schuhwerk, Gehhilfen und Rollstühlen, sowie andererseits die Unterweisung der Unfallverletzten im Gebrauch dieser Hilfsmittel. Hierzu wird eine große Gehbahn mit Spiegeln zur Selbstkontrolle und ein Laufband mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten, evtl. auch mit angeschlossenem PC, zur Kontrolle und Dokumentation sowie zur genauen Ganganalyse benötigt. Äußerst hilfreich ist es auch, wenn Außenanlagen zum Erlernen der Fortbewegung im Sand oder auf der Wiese sowie bei Steigungs- und Gefällstrecken vorhanden sind [3, 8, 10]. Physikalische Therapie Unter der Physikalischen Therapie verstehen wir die klassische Massage, die Bindegewebemassage sowie die manuelle Lymphdrainage. Hinzu kommen Parafangopackungen, Stangerbäder, Reizstrombehandlungen und die Iontophorese. Die Indikation für die klassische Massage stellen in erster Linie die Muskelverspannungen dar, aber auch narbige Verhärtungen und Verklebungen der Gleitschichten sowie Weichteilschmerzen und Durchblutungsstörungen. Bei der Bindegewebemassage wird versucht, durch eine segmentale manuelle mechanische Reizung der Haut eine günstige Beeinflussung gestörter Organfunktionen herbeizuführen. Darüber hinaus sind vielfältige posttraumatische Zustände mit dieser Massageform therapierbar [1, 3, 7, 9, 10]. Die manuelle Lymphdrainage hat ihren Einsatzbereich bei den Lymphödemen verschiedener Ursachen, wie beispielsweise dem posttraumatischen, postinfektiösen oder postoperativen Ödem.

5 Hinzu kommt die Unterwassermassage, welche eine günstige Beeinflussung muskulärer Verspannungen, narbiger Veränderungen sowie uncharakteristische skelettaler und muskulärer Schmerzzustände zum Ziel hat. Eine ähnliche Indikation findet sich für das Stanger- bzw. Vierzellenbad (Abb. 5). Reizstrombehandlungen werden bei Nervenläsionen, Durchblutungsstörungen und zur Vermeidung von Muskelatrophien eingesetzt. Kneippsche Verfahren, Parafangopackungen, Paraffinkneten sind ebenfalls wichtige Therapieformen im Bereich der physikalischen Maßnahmen. Sporttherapie Ist die Gelenkfunktion erreicht, aber die Muskelkraft und -ausdauer noch nicht zufriedenstellend, und hat die Atrophie auch zu einer Schwächung des Kreislaufsystems geführt, dann kommt die Sporttherapie als wichtige physiotherapeutische Maßnahme zu ihrer Anwendung (Abb. 6). Neben einer Verbesserung von Kraft und Ausdauer führt das Trainingsprogramm auch zu einer sozialen Integration und zur Förderung der Akzeptanz verbliebener Unfallschäden in der Gruppe. Die allgemeine Stärkung des muskuloskelettalen Systems geht regelhaft mit einer besseren physischen Konstitution des Patienten einher. Die aus der Sportmedizin in die Sporttherapie eingeflossenen Erkenntnisse aus dem Leistungssport haben zu einer wesentlichen Verbesserung dieser Therapieform geführt. Isokinetische Systeme zur Diagnostik, aber auch zur Therapie sind heute unverzichtbar. Unterstützt werden diese Maßnahmen durch Sportspiele, wie Badminton, Tischtennis, Kegeln, Rollstuhlsport, Bogenschießen, Golfspielen u.a.. Durch das gezielte Training unverletzter Areale kann eine verbesserte Vaskularisation und Tonisierung der verletzten Region über einen kontralateralen Reflex erreicht werden [14, 15]. Mit Hilfe der isokinetischen Systeme (Abb. 7) kann ein computergesteuertes individuelles Trainingsprogramm erstellt und der Trainingsverlauf durch Zwischentests dokumentiert werden. Somit hat man zum ersten Mal die Möglichkeit, reproduzierbar Kraftdefizite, Ausdauerparameter, Maximalkraft, Störungen der Kraftverlaufskurven und muskuläre Dysbalancen zu erkennen und in ihrer Veränderung festzuhalten. Zur Sporttherapie gehört auch das therapeutische Schwimmen, welches gerade zur Erlangung der Gelenkbeweglichkeit in vielen Fällen unverzichtbar ist. Ergotherapie Ziele der Ergotherapie sind, realitätsnah Funktionen zu trainieren, Verrichtungen des täglichen Lebens zu erlernen, die Selbständigkeit wiederzuerlangen und die eigene Aktivität anzuregen. Zusammen mit den anderen Disziplinen ist die Ergotherapie weiterhin bemüht, Funktionsverluste zu beseitigen und die Wiedererlangung geistiger Funktionen zu unterstützen. Sie widmet sich der umfassenden Hilfsmittelversorgung und -beratung, so auch der Beratung in speziellen Wohnraumfragen, und gibt Hilfen bei der Wiedereingliederung in die Gesellschaft nach Langzeiterkrankung [3].

6 Umgesetzt werden diese Ziele mit einem breiten Spektrum an Ergotherapiemöglichkeiten allgemeiner Art, aber auch berufsspezifisch, wie beispielsweise Mauern, Hämmern und Anstreichen als Vorbereitung für die berufliche Wiedereingliederung. Spezielle Maßnahmen in der Ergotherapie führen zur Wahrnehmungsverbesserung, zur Verbesserung der reflektorischen Stell- und Gleichgewichtsreaktionen mit Hilfe der Bobath- und Vojta- Therapie sowie durch PNF. Durch funktionelle Übungsbehandlung, durch Selbsthilfetraining, Hilfsmittelversorgung, Schienenversorgung, durch neurologische Ganzheitsbehandlung und Umwelttraining (Übung zur Bewegung im Gelände, in der Stadt, Tätigen von Einkäufen usw.) wird der Patient im Rahmen der Ergotherapie in die Lage versetzt, zukünftige Alltagsaufgaben wieder zu bewältigen (Abb. 8). Weitere Aspekte der medizinischen Rehabilitation Die Physiotherapie als entscheidende Maßnahme zur raschen Wiedererlangung eines möglichst hohen Funktionszustandes ist von allergrößter Bedeutung. Der frühestmögliche Einsatz verhindert nicht nur drohende Komplikationen, sondern beschleunigt Heilungsvorgänge und unterstützt die physische und geistige Rehabilitation des Patienten. Diese uralten Erkenntnisse der Bedeutung der Funktion zur Heilungsunterstützung nicht nur auf muskuloskelettalem Gebiet, sondern auch als wichtige Maßnahme zur psychischen Verarbeitung von Traumafolgen wird in ihrer Bedeutung heute noch nicht in allen Bereichen und in allen therapeutischen Einrichtungen ausreichend berücksichtigt. Schrittmacher sind auch hier die Berufsgenossenschaften, die in den letzten Jahren die "Erweitere Ambulante Physiotherapie" (EAP) ins Leben riefen. Durch diese Maßnahme wird eine wichtige Lücke in der bislang bestehenden Versorgungskette im Sinne der qualifizierten ambulanten Nach- und Weiterbehandlung in Wohnortnähe geschlossen. Betrachtet man die Nachbehandlungsschemata Unfallverletzter über die letzten Jahrzehnte, so ist insgesamt ein starker Trend zur frühfunktionellen Nachbehandlung, d.h. zum rascheren Einsatz physiotherapeutischer Maßnahmen im Bereich der verletzten Extremitäten festzustellen. Die Auswirkungen dieses frühen Einsatzes der Physiotherapie - und somit die rasche Wiedererlangung der Funktion - auf sozioökonomischem Gebiet sind evident. Der Unfallverletzte kann rascher an den Arbeitsplatz zurückgeführt werden, Verletztengeld- und Rentenzahlungen fallen in aller Regel niedriger aus, und auch die psychische Belastung, der viele Unfallverletzte durch langen Krankenstand und damit Entziehung auch der sozialen Ansprache am Arbeitsplatz ausgesetzt sind, lassen sich durch diese frühfunktionelle Therapie reduzieren. Es ist zu hoffen, daß in der Zukunft die Bedeutung der Physiotherapie als wichtige, auch kostensparende Maßnahme in noch stärkerem Maße auch außerhalb der gesetzlichen Unfallversicherung erkannt und umgesetzt wird. Zusammenfassung Die Physiotherapie ist in der Behandlung Unfallverletzter unverzichtbar. Basierend auf einem historischen Abriß der Krankengymnastik und physikalischen Therapie wird der heutige Stand der Physiotherapie, physikalischen Therapie, Ergotherapie, Balneotherapie und Sporttherapie dargestellt. Durch den Trend zur frühfunktionellen Nachbehandlung können mit

7 Hilfe der Physiotherapie die Behandlungsergebnisse deutlich verbessert werden - bei verkürzten Arbeitsunfähigkeits- und Therapiezeiten. Literatur 1. Drexel H, Hildebrandt G, Schlegel KF, Weinmann G (1990) Physikalische Therapie, Bd 1: Physiologische Grundlagen, Thermotherapie und Hydrotherapie, Balneologie und medizinische Klimatologie. Hippokrates, Stuttgart 2. Drexel H, Hildebrandt G, Schlegel KF, Weinmann (1990) Physikalische Therapie, Bd 2: Krankengymnastik und Bewegungstherapie. Hippokrates, Stuttgart 3. Drexel H, Hildebrandt G, Schlegel KF, Weinmann G (1990) Physikalische Therapie, Bd 3: Massage, orthopädische Technik, Beschäftigungstherapie. Hippokrates, Stuttgart 4. Drexel H, Hildebrandt G, Schlegel KF, Weinmann G (1993) Physikalische Therapie, Bd 4: Elektro- und Lichttherapie. Hippokrates, Stuttgart 5. Gillmann H (1981) Physikalische Therapie - Grundlagen und Wirkungsweisen. Thieme, Stuttgart 6. Goldschneider A, Jacob P (1901) Handbuch der Physikalischen Therapie. Thieme, Stuttgart 7. Grober J, Stüve FE ( ) Handbuch der Physikalischen Therapie (4 Bde). Fischer, Stuttgart 8. Hackenbroch M sen (1982) Zur Entwicklung der Orthopädie. In: Witt, Rettig, Schlegel (Hrsg) Lehrbuch der Orthopädie. Thieme, Stuttgart 9. Kaiser JH (1990) Kneipp'sche Hydrotherapie - Allgemeine und spezielle Balneotherapie. Kneipp-Verlag, Bad Wörishofen 10. List M (1996) Physiotherapeutische Behandlungen in der Traumatologie. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo 11. Nieländer KH, Wolter D (1995) Wutzer CG und Langenbeck B v. Die Pioniere des Fixateur externe. In: Wolter D, Hansis M, Havemann D (Hrsg) Externe und interne Fixateursysteme. Springer Richter AL (1828) 40 Lithographierte Tafeln mit Erklärungen und Erläuterungen derselben zu dem theoretisch-praktischen Handbuche der Lehre von den Brüchen und Verrenkungen der Knochen. Theodor Christ. Friedr. Enslin-Verlag, Berlin 13. Schmidt KL, Drexel H (1995) Lehrbuch der Physikalischen Medizin und Rehabilitation. Fischer, Stuttgart 14. Scheibe J (1994) Sport als Therapie: Konzept für die stationäre und ambulante Heilbehandlung. Ullstein, Berlin 15. Toellner R (1986) Illustrierte Geschichte der Medizin. Andreas, Salzburg 16. Voss DE (1988) Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation. Fischer, Stuttgart 17. Weigmann R-M (1990) Friedrich Pauwels - Leben und Werk. Dissertation, RWTH Aachen 18. Wickenhagen E (1980) Geschichte der gewerblichen Unfallversicherung. Oldenburg, München Wien 19. Wolter D, Schmidt HGK, Seide K (1998) Der Einfluß der "Weichteilsäule" auf die Belastung der Wirbelsäule. Internationales Symposium: Berufsbedingte Wirbelsäulenerkrankungen - März Hamburg. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo

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