Checkliste. Bitte senden Sie uns folgende Unterlagen zu:

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1 Checkliste Bitte senden Sie uns folgende Unterlagen zu: o die unterzeichnete Einverständniserklärung zur Aktenvernichtung o den vollständig ausgefüllten Bewerbungsbogen o einen ausführlichen Lebenslauf, in dem Sie sich auf Ihren bisherigen Suchtverlauf beziehen o Kopien Ihrer Gerichtsurteile (sofern vorhanden) o Nach Möglichkeit Kopie einer Therapiebescheinigung, aus der hervorgeht, dass Sie bereits eine Therapie abgeschlossen haben oder zumindest 4 Monate durchgängig in Therapie waren o Farbkopie des Passes (nur bei nicht deutscher Staatsangehörigkeit) Bitte sehen Sie davon ab, die Unterlagen einzeln einzureichen, sondern senden sie uns erst zu, wenn Sie alle oben aufgeführten Unterlagen

2 Einrichtungserkennung: 2440 Name der Einrichtung Haus Bruderhilfe Söllingstraße Essen Name Sozialarbeiter/In Shireen Horn Kontakt: Tel.: Fax: Bewerbungsbogen zur Aufnahme Persönliche Angaben Name, Vorname Anschrift Geburtsdatum und -ort Staatsangehörigkeit Telefonnummer Familienstand Kinder Ausländerrechtlicher Status (bitte ankreuzen, wenn sie nicht deutscher Staatsbürger sind) Aufenthaltserlaubnis ( 7 AufenthG) befristet bis unbefristet Bitte Farbkopie des Passes oder Bescheinigung beilegen Finanzieller und Sozialhilferechtlicher Status Krankenversicherungsstatus (bitte ankreuzen wo Sie zuletzt krankenversichert waren) Pflichtversichert bei: Familienversichert bei: Freiwillig versichert bei: Sonstiges: 1

3 Ergänzung zu den persönlichen Angaben Kontaktpersonen Name Adresse Gesetzliche/r Betreuer/in: Bewährungshelfer/in: Rechtsanwalt/in: Drogenberater/in Sonstige Schul- und Berufsausbildung Was ist ihr höchster Schulabschluss? Welche Berufsausbildung besteht? (bei angefangen Ausbildungen bitte die Ausbildungsdauer angeben) Haft Wie oft inhaftiert? Wie lange inhaftiert (Gesamtdauer aller Haftstrafen in Monaten) Gründe für die bisherigen Inhaftierungen Besteht eine Zurückstellung nach 35 BtMG, oder ist eine Zurückstellung beantragt? Bitte Aktenzeichen und Staatsanwaltschaften angeben. Erkrankung Psychische Erkrankung? Körperliche Erkrankung? Aktuelle Medikamente? (Nehmen Sie Medikamente ein? Wenn ja welche?) 2

4 Aufenthalte in den letzten 5 Jahren Datum Adresse Unterkunftsart/ Art der Einrichtung Zum Beispiel: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Eigene Wohnung JVA Entgiftungsbehandlung Stationäre Therapie etc. Schildern Sie bitte Ihre momentane Situation: Bei momentaner Inhaftierung: o Seit wann inhaftiert? o Wie und wo haben Sie vor der Inhaftierung gelebt? Aktuelle Situation Bei momentaner Entgiftung: o Seit wann inhaftiert? o Wie und wo haben Sie vor der Inhaftierung gelebt? 3

5 Sucht Suchtmittelabhängig Abhängig von welchen Stoff Seit wann Letzter Konsum: Substitution Bei Opiatabhängigkeit: Substitution: Nein Ja Wenn ja: Name und Anschrift des Substitutionsarzt: Genaue Dosierung des Substituts Schutz- und Risikofaktoren Was hat Ihnen geholfen, clean zu bleiben? Was schützt Sie vor Konsum, vor dem Rückfall? Schutzfaktoren Risikofaktoren Wann war Ihr letzter Rückfall? In welchen Situationen sind Sie gefährdet, rückfällig zu werden: Wann? (von bis ) Therapiedauer in Monaten Therapieerfahrung Therapieeinrichtung Erfolgreich abgeschlossen (ja / nein) Anzahl der Entgiftungen 4

6 Fragen zur Therapiemotivation Ziele Was sind Ihre Therapieziele? Wie soll sich ihr Leben ändern? Was wollen Sie am Ende der Sozialtherapie für sich erreicht haben? Stärken Wo liegen Ihre Stärken? Was können Sie besonders gut? Welche Hobbys haben Sie? Was macht Ihnen besonders viel Spaß? Was tut Ihnen gut? Probleme Wo liegen derzeit Ihre Schwierigkeiten? Was sind ihre Therapiethemen Welche soziale Schwierigkeiten haben Sie Ort, Datum Unterschrift 5

7 Einwilligungserklärung Ich,, erkläre mich einverstanden, dass meine persönlichen Vorname Name Daten ausschließlich zum Zweck der Antragsbearbeitung in Schriftform oder EDV-gestützt erhoben, gespeichert, verarbeitet und genutzt werden. Die Daten werden unwiderruflich gelöscht bzw. vernichtet, sobald entschieden ist, dass es nicht zu einer Aufnahme kommen wird. Ort, Datum Unterschrift Unterschrift rechtliche Vertretung Handakte vernichtet am Vernichtet von Grund Unterschrift