Ernährungsmedizin. Nach dem Curriculum Ernährungsmedizin der Bundesärztekammer und der DGE

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1 Ernährungsmedizin Nach dem Curriculum Ernährungsmedizin der Bundesärztekammer und der DGE Bearbeitet von Hans Konrad Biesalski, Stephan C. Bischoff, Christoph Puchstein 4. vollst. überarb. Aufl Buch. XXIII, 1160 S. Hardcover ISBN Format (B x L): 17 x 24 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Human-Medizin, Gesundheitswesen > Ernährungsmedizin, Diätetik Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 22 Ernährung in Schwangerschaft und Stillzeit S. Nowitzki-Grimm, P. Grimm Das Wichtigste in Kürze Der Energiebedarf während der Schwangerschaft ändert sich nur geringfügig, während der Bedarf an nahezu allen Vitaminen und Mineralstoffen zunimmt. Lebensmittel mit höherer Nährstoffdichte sollten daher bevorzugt werden. In der Stillzeit geht zwar Energie mit der Muttermilch verloren, die jedoch zumindest teilweise aus den angelegten mütterlichen Reserven mobilisiert werden kann. Die Konzentration vieler Mikronährstoffe in der Muttermilch ist abhängig vom Ernährungsverhalten der Mutter; ein Nährstoffdefizit sollte daher durch nährstoffdichtere Lebensmittel ausgeglichen werden. Supplemente können indiziert sein bei Schwangerschaftskomplikationen wie Erbrechen, bei Untergewicht oder marginaler Nahrungsaufnahme, bei einseitiger Ernährung oder anderen Risikofaktoren. Generell sind Schwangere und Stillende jedoch hochmotiviert. Diese Motivation sollte genutzt werden, um via Beratung und Aufklärungsmaßnahmen das Ernährungsverhalten der ganzen Familie zu optimieren, und sollte nicht in der Korrektur einzelner Nährstoffdefizite durch Supplemente verharren. Key Words Schwangerschaft, Stillzeit, Nährstoffbedarf, Genussgifte, Lebensmittelhygiene 22.1 Bedeutung der Ernährung in Schwangerschaft und Stillzeit Schwangerschaft und Stillzeit sind bezüglich der Ernährung in mehrfacher Hinsicht eine besondere Lebensphase. Das heranwachsende Kind benötigt Nährstoffe, welche die Mutter zusätzlich über die Nahrung aufnehmen muss. Andererseits haben sich im Laufe der Evolution Adaptionsmechanismen herausgebildet, welche die Reproduktion auch in kargen Zeiten sichergestellt haben. Auch heute noch kommen die meisten Kinder dort zur Welt, wo Hunger an der Tagesordnung ist wo also ein Mehrbedarf gar nicht gedeckt werden kann. Mit fatalen Folgen für Mutter und Kind: 347 Weltweit sterben mehr als Frauen pro Jahr durch Schwangerschaft und Geburt, in den ärmsten Ländern der Welt stirbt jedes 5. Kind in der Perinatalperiode (20. Woche bis 28 Tage nach der Geburt). 15 % aller Kinder haben ein Geburtsgewicht unter 2500 g, was als Low Birth Weight (LBW) bezeichnet wird. Ein niedriges Geburtsgewicht führt zu einer gestörten Immunkompetenz. Die Mangelsituation während der Schwangerschaft hat darüber hinaus wahrscheinlich dauerhafte Veränderungen von Regulationsvorgängen zur Folge. Diese heute als pränatale Programmierung bekannte Theorie geht davon aus, dass in dieser Phase Mechanismen geprägt werden, die spätere Erkrankungen wie koronare Herzerkrankungen oder Diabetes mellitus begünstigen. Es spricht also vieles dafür, sowohl in Entwicklungsländern als auch bei uns die Schwangerschaft und Stillzeit in den Fokus zu rücken. In dieser Lebensphase besteht zudem eine große Bereitschaft, das eigene Ernährungsverhalten zu überdenken und zu verändern. Diese Motivation sollte genutzt weraus: Biesalski u. a., Ernährungsmedizin (ISBN ) 2010 Georg Thieme Verlag KG

3 II Ernährung in Schwangerschaft und Stillzeit den, um langfristig eine Verbesserung der Ernährungssituation in den Familien zu erreichen. Energie und Makronährstoffe 22.2 Ernährung in der Schwangerschaft Veränderungen des mütterlichen Organismus Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft führen zu veränderten Anforderungen an die Ernährung der Mutter. Bereits früh erhöht sich das Blutvolumen. Die Erythozytenproduktion kann dabei nicht mithalten, sodass Hämatokrit und Hämoglobin erniedrigt sind. Mit dem erhöhten Blutvolumen werden z. B. alle Schleimhäute besser versorgt, auch die Hautdurchblutung nimmt zu. Die Schwangere bemerkt dies durch ein vermindertes Kälteempfinden, Zahnfleischbluten etc. Das größere Volumen führt zu einer höheren Schlagfrequenz und erhöhtem Schlagvolumen des Herzens. Da gleichzeitig der periphere Widerstand abnimmt, bleibt der Blutdruck normalerweise konstant. Die Einzelkomponenten des Renin-Angiotensin-Systems sind jedoch erhöht, sodass eine starke Prädisposition zur Hypertonie besteht. Lipid- und Kohlenhydratstoffwechsel werden über verschiedene Mechanismen so beeinflusst, dass Glukose primär dem Fetus zur Verfügung steht, während bei der Mutter die Oxidation von Fettsäuren präferiert wird. Dies führt dazu, das Schwangere zur Hypoglykämie neigen und eine unzureichende Kohlenhydratzufuhr schlecht tolerieren. Andererseits folgt daraus eine Schwangerschaftshyperlipidämie: Alle Blutlipidparameter sind deutlich erhöht, am deutlichsten ist die Hypertriglyzeridämie. Von dem Gewicht, das die Schwangere mehr auf die Waage bringt, bestehen ca. 5 6 kg aus unbedingt notwendigen Anteilen (Fetus, Plazenta, Fruchtwasser, Uterus und Brüste). Alles weitere Gewicht stammt aus rein mütterlichen Komponenten wie Fettdepots, Gewebeflüssigkeit und Blut. Bei unzureichender Nahrungszufuhr wird an letzteren Komponenten gespart. Die Gewichtszunahme sollte anhand des Vorschwangerschaftsgewichts beurteilt werden. Das Prinzip: Adipöse Schwangere sollten nur wenig zunehmen, während Untergewichtige zur Vermeidung von Low Birth Weight eine hohe Gewichtszunahme anstreben sollten (Tab. 22.1). Energie. Die Empfehlungen zur Energiezufuhr basieren im Wesentlichen auf Berechnungen: Am Ende der Schwangerschaft neu gebildete Gewebe haben einen Energiegehalt von ca. 170 MJ (ca kcal) einschließlich angelegter Fettdepots. Zum Aufbau und Erhalt dieser Gewebe kommt es bei der Mutter zu einer Grundumsatzsteigerung, die über die gesamte Schwangerschaft ca. 150 MJ (ca kcal) beträgt. Addiert man 10% Energieverlust bei der Metabolisierung, so kostet eine Schwangerschaft im Mittel 355 MJ (ca kcal), umgerechnet auf einen Schwangerschaftstag 1,2 MJ (300 kcal). Dieser rein rechnerische Wert ist auch heute noch die Grundlage internationaler Empfehlungen. In Deutschland empfiehlt die DGE über die gesamte Schwangerschaft eine Mehrzufuhr von 1,1 MJ (255 kcal) pro Tag. Die Tab Empfohlene Gewichtszunahme während der Schwangerschaft in Abhängigkeit vom Ausgangs-BMI (Quelle: Abrams B et al. 2000). BMI vor der Schwangerschaft Empfohlene Gewichtszunahme Niedrig < 19,8 12,5 18 kg Normal 19,8 26,0 11,5 16 kg Hoch 26,0 29,0 7 11,5 kg Übergewicht > 29,0 > 6,0 kg 348

4 Ernährung in der Schwangerschaft 22 Empfehlungen zu Gewichtszunahme und Energiebedarf spiegeln etwas wider, was bei vielen Empfehlungen bzgl. Schwangerschaft zu beobachten ist: Obwohl die Datenlage es nicht rechtfertigt, werden zur Sicherheit hohe Werte angegeben. Dem steht gegenüber, dass viele Schwangere sehr viel Energie aufnehmen, viel Gewicht zulegen und nach der Schwangerschaft dieses Gewicht behalten. Empfehlungen zu Gewicht und Energie sollten dies berücksichtigen. Wichtig sind eine gleichmäßige Gewichtszunahme sowie die Berücksichtigung spezieller Risikogruppen wie Untergewichtige, Essgestörte oder Jugendliche. Proteine. Der Proteinbedarf lässt sich rein rechnerisch auf 3 4 g pro Tag bestimmen, wobei im 1. Trimenon kaum Wachstum stattfindet und damit der Mehrbedarf unter 1 g/d liegt. In den letzten Schwangerschaftswochen steigt dieser Mehrbedarf auf 7 g/d. Die DGE empfiehlt eine Mehraufnahme an Proteinen von 10 g/d ab dem 4. Monat damit ist die Versorgung auch bei geringer biologischer Wertigkeit der aufgenommenen Proteine gewährleistet. Modellrechnungen zeigen, dass typische Mischköstlerinnen in Deutschland genügend Protein aufnehmen. Wer regelmäßig Fleisch und Milchprodukte verzehrt, deckt auch den erhöhten Proteinbedarf in der Schwangerschaft problemlos ab. Auch hier gilt es, Risikogruppen zu erkennen: Vegetarierinnen, speziell Jugendliche ohne Hintergrundwissen, essen häufig zu wenig Protein. Bei Veganerinnen (ganz ohne Produkte vom Tier, also auch keine Milchprodukte) kann der erhöhte Bedarf nur schwer gedeckt werden. Frauen, die zu wenig Energie aufnehmen, müssen primär das Energiedefizit decken, da ansonsten ein Mehr an Protein zur Energiegewinnung oxidiert wird. Kohlenhydrate. Kohlenhydrate stellen in der Schwangerschaft kein besonderes Problem dar. Die Empfehlungen entsprechen denen einer allgemein präventiven Ernährung, nach denen mehr als 50 % der Energie aus vorwiegend komplexen Kohlenhydraten aufgenommen werden sollte. Fette. Auch bezüglich der Fettzufuhr gelten die Empfehlungen einer gesunden Ernährung: 30% ab dem 4. Monat bis 35% der Energie können maximal aus Fett stammen. Die Bedeutung langkettiger essenzieller Fettsäuren, sog. LCP-FS (long chain polyunsatturated fatty acids) ist umstritten. Docosahexaensäure (DHA) und Arachidonsäure (ARA) werden aktiv zum Fetus transportiert und reichern sich dort im Gewebe an; im Gegenzug sinken die Plasma- und Erythrozytengehalte bei der Mutter ab. Auf den Färöer-Inseln, einer abgeschlossenen Inselgruppe mit hohem Fischverzehr, wurden schon vor längerer Zeit eine sehr lange Schwangerschaftsdauer und damit verbunden sehr wenig Kinder mit LBW registriert. Hoher Fischkonsum und die damit assoziierten ω-3-fettsäuren könnten die uterine Prostaglandinsynthese hemmen und damit eine Geburtsverzögerung bewirken. Daneben werden LCP-FS mit der Entwicklung neuronaler Strukturen beim Fetus in Verbindung gebracht. Entsprechend gibt es spezielle Produkte, die LCP-FS als Supplement während der Schwangerschaft propagieren. Bei der Ernährung von Frühgeborenen hat sich die Supplementation von LCP-FS bewährt die Supplementation während der Schwangerschaft ist umstritten. Ausgewählte Mikronährstoffe Die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) für die Zufuhr von Mikronährstoffen in Schwangerschaft und Stillzeit sind in Tab zusammengefasst. Thiamin und andere B-Vitamine Thiamin. Vitamin B 1 ist an den Schlüsselenzymen für die zelluläre Energiebereitstellung beteiligt. Entsprechend den biochemischen Funktionen sind die Thiaminmangelerscheinungen ausgeprägt: Kardiovaskuläre und neurologische Störungen dominieren. Im Tierversuch führt ein Thiaminmangel zu Missbildungen und retardiertem Wachstum. In der Schwangerschaft ist die Transketolase-Aktivität, die ein Maß für den Thiaminstatus darstellt, häufig erniedrigt. Einzelne Fälle von Beriberi bei Neugeborenen durch mütterlichen Thiaminmangel sind beschrieben. Thiamin gilt derzeit nicht als kritisches Vitamin in der Schwangerschaft, es rückte jedoch im Jahre 349

5 II Ernährung in Schwangerschaft und Stillzeit Tab Die Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr während Schwangerschaft und Stillzeit der Deutschen Gesellschaft für Ernährung e. V. (Quelle: D-A-CH-Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr; 2008). Nährstoff Nährstoffbedarf für Frauen im gebärfähigen Alter Schwangere Frauen Stillende Frauen Energie 2100 kcal 2350 kcal 2700 kcal Fett (% der Energie) 30% 30 35% 30 35% Eiweiß 47 g/d 58 g/d 63 g/d Flüssigkeit (Getränke und Nahrung) 2250 ml 2350 ml 2700 ml Fettlösliche Vitamine Vitamin A (mg Retinoläquivalent) 0,8 1,1 1,5 Vitamin E (mg Tocopheroläquivalent) Wasserlösliche Vitamine Vitamin B 1 (mg) 1,0 1,2 1,4 Vitamin B 2 (mg) 1,2 1,5 1,6 Niacin (mg Niacinäquivalent) Vitamin B 6 (mg) 1,2 1,9 1,9 Folsäure (µg Folatäquivalent) Vitamin B 12 (µg) 3,0 3,5 4,0 Vitamin C (mg) Mengenelemente Magnesium (mg) Spurenelemente Eisen (mg) Jod (µg) Zink (mg) Daten sind gerundet; angegeben sind nur die Nährstoffe, bei denen in Schwangerschaft bzw. Stillzeit ein erhöhter Bedarf besteht und die auch eine praktische Bedeutung haben 2006 in den Mittelpunkt des Interesses, als ein deutscher Hersteller eine Anfangsnahrung für Säuglinge für den israelischen Markt falsch berechnete. Der Thiamingehalt war so niedrig, dass bei vielen Säuglingen das Vollbild der Beriberi auftrat. Pyridoxin. Vitamin B 6 wird bis heute vielerorts als Antiemetikum eingesetzt. Einige kleinere Studien hatten eine Wirksamkeit v. a. bei extremem Schwangerschaftserbrechen gezeigt. Die Dosierung lag bei mg/d, mehr als dem 10-Fachen des Tagesbedarfs. Die Wirkung ist umstritten, zu teratogenen Effekten hoher B 6 -Dosen fehlen entsprechende Daten. Bei allen B-Vitaminen gilt: Lange anhaltende Emesis (Erbrechen) ist ein Risikofaktor für eine Unterversorgung. 350