Gliederung. Gruppentherapie bei Patienten mit somatoformen Störungen. Prävalenz des Somatisierungssyndroms. Kritik am Klassifikationsansatz

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1 Gruppentherapie bei Patienten mit somatoformen Störungen Dipl.-Psych. Gaby Bleichhardt Johannes-Gutenberg-Universität Mainz Gliederung 1. Grundlagen somatoformer Störungen Psychopathologie und Prävalenz Gesundheitspolitische Bedeutung 2. Kognitiv-behaviorale Gruppentherapie somatoformer Störungen Aufbau einer Therapiebeziehung Erklärungsmodell Therapiebausteine 3. Ergebnisse einer Evaluationsstudie Was sind somatoforme Störungen? Das gemeinsame Merkmal der Somatoformen Störungen ist das Vorhandensein von körperlichen Symptomen, die einen medizinischen Krankheitsfaktor nahelegen und die durch einen medizinischen Krankheitsfaktor, durch die direkte Wirkung einer Substanz oder durch eine andere psychische Störung nicht vollständig erklärt werden können. (DSM-IV, S. 509) DSM-IV: Somatisierungsstörung undifferenzierte somatoforme Störung Konversionsstörung Schmerzstörung Hypochondrie körperdysmorphe Störung somatoforme Störung nnb Kritik am Klassifikationsansatz Lipowski (1986): die Häufigkeit von Personen mit somatoformen Symptomen in Allgemeinarztpraxen zwischen 6 und 19 % liegt Prävalenz für Somatisierungsstörung in einer großen epidemiologischen Studie deutlich unter 1% (Escobar et al. 87a, Escobar et al. 87b, Escobar et al. 89). Problem: Die überwiegende Mehrzahl derjenigen, die sich aufgrund unklarer Beschwerden in ärztliche Behandlung begeben, fällt in die Restkategorie undifferenzierte somatoforme Störung Der erweiterte Klassifikationsansatz: Das Somatisierungssyndrom Neuformulierungen durch z. B.: Escobar et al.: SSI 4/6, abridged somatization disorder Kroenke et al.: multisomatoform disorder Rief und Hiller: Somatisierungssyndrom Rief und Hiller (1999): Cut-Off-Wert von etwa 7 somatoformen Symptomen erbringt eine maximale Differenzierung zwischen geringer und hoher Beeinträchtigung Prävalenz des Somatisierungssyndroms Escobar, Gara, Silver, Waitzkin, Holman and Compton (1998a): Untersuchung an > Personen, die medizinische Dienste in Anspruch nahmen: 22% für SSI 4/6 Kirmayer & Robbins (1991): Stichprobe von 685 Patienten eines Allgemeinkrankenhauses: 17% SSI 4/6 Fydrich & Schmitz (1996) diagnostizierten bei 113 von 442 Patienten in einer psychosomatischen Klinik (26%) eine abrigded somatization disorder 1

2 Gesundheitspolitische Bedeutung des Störungsbildes 1(2) Es liegt nahe, dass Somatisierungspatienten aufgrund von: Arztbesuchen Medikamenteneinnahmen Krankenhausaufenthalten und Operationen Arbeitsunfähigkeitszeiten Berentungen ein erhebliches Ausmaß an Gesundheitskosten verursachen. Gesundheitspolitische Bedeutung des Störungsbildes 2(2) Arztbesuche: Kroenke und Mangelsdorf (1989) fanden in einer großen Patientengruppe einer internistischen Praxis bei nur 16% eine identifizierbare Ursache für Beschwerden Krankenhausaufenthalte: Fink (1992) analysierte Daten aus großen Gesundheitsregistern. Von 282 Personen, die als High-Utilizer definiert wurden, fanden sich bei 19% durchgängig keine organischen Ursachen Arbeitsunfähigkeit: Escobar et al. (1989): 15,5% der Personen mit SSI 4/6 waren aktuell arbeitsunfähig (Vergleichswert der Gesamtstichprobe: 4,4%). Allgemeine Hinweise zum Umgang mit Patienten mit somatoformen Störungen 1(2) Nach Warwick (1995): 1. Viele Untersuchungen, bei denen Pat. erklärt wurde, was das Problem nicht ist. In der Diagnostik-Phase sollte deshalb betont werden, dass eine zufriedenstellende und verständliche Erklärung gesucht wird. 2. Selektive Interpretation der Aussagen des Fachmanns > Mündliche und schriftliche Zusammenfassung der Therapiesitzungen geben 3. Pat. verlassen die Arztpraxen häufig mit dem Eindruck, sie seien Simulanten und lästig. Deshalb reagieren sie sensibel auf Situationen, in denen sie sich nicht ausreichend ernst genommen fühlen. 4. Psychologische Behandlungen werden oft fremdmotiviert begonnen. Pat hofft, die Behandlung möglichst schnell zu beenden, um zu belegen, dass er nicht verrückt ist. Behandlungen sind oft ein geheimnisvolles Unternehmen, so dass hier ausreichend Informationen gegeben werden müssen. Ängste und Erwartungen thematisieren. Allgemeine Hinweise zum Umgang mit Patienten mit somatoformen Störungen 2(2) Nach Kaplan et al. (1988): Ermutige persönliche Entwicklung durch Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung Diskutiere nicht über die Realität der Beschwerden Evaluiere respektvoll die Symptome, wie sie auftreten; widerstehe der Versuchung, zu früh Verbindungen zwischen körperlichen Symptomen und psychologischen Stressoren herzustellen Erarbeite angemessene therapeutische Ziele; erstrebe nicht immer eine Heilung Oberziele in der Psychotherapie somatoformer Störungen 1. Vermittlung eines alternativen psychosomatischen Erklärungsmodells 2. Reduktion körperlicher Beschwerden Ein multifaktorielles Erklärungsmodell somatoformer Störungen Auslöser (Stress, soziale Belastung, körperliche Erkrankungen Überforderung) Symptomverstärkung Krankheitsverhalten (Schonverhalten, Arztbesuche) Aufmerksamkeitsprozesse Körperliche Veränderung (Missempfindungen, Beschwerden) (Scheinwerfermodell) 3. Verbesserung der Lebensqualität Aus: Rief und Hiller (1998) Bewertung (ABC-Modell, Erklärungen der Beschwerden) 2

3 Interventionsbausteine bei somatoformen Störungen Auslöser (Stress, soziale Belastung, körperliche Erkrankungen Überforderung) Psychoedukation: Stress und VNS Abbau von Schonverhalten Symptomverstärkung Krankheitsverhalten (Schonverhalten, Arztbesuche) Exposition an körperlichen Missempfindungen Aufmerksamkeitsprozesse Entspannungstraining Körperliche Veränderung (Missempfindungen, Beschwerden) Bewertung (ABC-Modell, Erklärungen der Flexibilisierung der Beschwerden) Interpretation für körperliche Beschwerden Biofeedback Symptomtagebücher (Scheinwerfermodell) Aufmerksamkeits umlenkung Kognitive Umstrukturierung Baustein 1: Stress, Entspannung und Biofeedback Biofeedback hat Eisbrecherfunktion Körperliche Symptome können eine natürliche und ungefährliche Anpassungsleistung des Organismus auf eine psychische oder körperliche Belastung darstellen (statt Zeichen einer körperlichen Erkrankung zu sein) Positive Beeinflussung körperlicher Reaktionen möglich > Steigerung der Selbstwirksamkeitserwartung Baustein 2: Aufmerksamkeitsfokussierung und -umlenkung Sensibilisierung für das Thema Aufmerksamkeit mit einer Körperreise Ableitung der Funktionsweise der Aufmerksamkeit (Fokussierung > Intensivierung ) Entwicklung und Erprobung von Bewältigungsstrategien: Wahrnehmungs- und Genussübungen Informationsblatt: Körperliche Beschwerden und Aufmerksamkeit Aufmerksamkeit ist wie ein Scheinwerfer. Manche Sinneseindrücke werden dadurch besonders intensiv, in dem wir die Aufmerksamkeit darauf lenken, während andere Sinneseindrücke verschwinden, auf welche die Aufmerksamkeit nicht gelenkt wird. In unserem Körper laufen viele Prozesse ab, die wir üblicherweise nicht wahrnehmen. Erst wenn wir ganz bewusst die Aufmerksamkeit darauf lenken, werden sie uns deutlich. Aufmerksamkeit ist bewusst lenkbar. In vielen Fällen verändert sich zwar die Aufmerksamkeitsrichtung automatisch ( unbewusst ), oftmals können wir die Aufmerksamkeit jedoch auch bewusst steuern. Baustein 3: Veränderung von Kognitionen Zusammenhang von Gedanken und körperlichen Vorgängen: Die Zitronenübung Einführung des ABC-Modells (Arbeitsblatt) Identifikation von Kognitionen Sammeln alternativer Kognitionen Informationsblatt: Das ABC-Modell A Auslösende Situation Ich wache morgens mit Rückenschmerzen auf. B Bewertung/Gedanken Wenn ich das schon morgens habe, wird es den ganzen Tag so sein. Die Schmerzen gehen vielleicht nie mehr weg! Ich muß mich schonen. Ich halte überhaupt nichts mehr aus C Consequenzen Verhalten: im Bett liegen bleiben, viele Pausen machen, Schonhaltung, Treffen mit Freunden absagen, Rückzug, Reduktion auch angenehmer Aktivitäten etc. Gefühle: Verzweiflung, Traurigkeit, Einsamkeit, Angst, Unsicherheit etc. Körper: Fortbestehen der Schmerzen, Intensivierung der Schmerzen 3

4 Alternative Sichtweisen finden Ich bin schwach und leide mehr als andere Ich bin ständig eingeschränkt Ich bin nicht mehr leistungsfähig Ich bin wertlos Ich bin hilflos Meine Beschwerden werden immer nur schlimmer Ich ergebe mich dem Schicksal meiner Krankheit Den Tag schaffe ich nicht mehr Krankheit bedeutet für mich: Ich achte auf meinen Körper und respektiere meine Grenzen Auch wenn ich Beschwerden habe, kann ich... machen Ich bin mir meiner gesunden Anteile bewusst Ich suche aktiv nach Lösungen Es wird wieder bergauf gehen Ich kann auf meine Beschwerden positiv einwirken Schritt für Schritt komme ich voran Baustein 4: Veränderung von Schonverhalten Sammeln von Beispielen für Sich-Schonen Gegenüberstellung kurz- und langfristiger Konsequenzen des Schonverhaltens, Teufelskreismodell Entwicklung eines Aufbau-Trainings - CAVE: Belastung verstärkt Beschwerden kurzfristig Teufelskreis des Schonverhaltens Vermeidungsverhalten als aufrechterhaltender Faktor bei somatoformen Störungen R eduktion der körperlichen B elastbarkeit Entwicklung und Evaluation eines Therapieprogrammes für Personen mit somatoformen Störungen H äufigere körperliche Mißempfindungen Erhöhung des Schon- und V erm eidungsverhaltens Dipl.-Psych. Gaby Bleichhardt, Universität Mainz Dipl.-Psych. Barbara Timmer, Klinik Roseneck, Prien a. Ch. Prof. Dr. Winfried Rief, Universität Marburg B ewertung als krank Rehabilitationswissenschaftlicher Forschungsverbund Bayern Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee Fragestellungen Welche kurz- und längerfristigen Effekte hat das stationäre Behandlungsprogramm auf die körperliche und psychische Symptomatik der Somatisierungspatienten? Welche spezifischen Effekte zeigt eine speziell zur Bewältigung somatoformer Beschwerden ausgerichtete Intervention? Welche Variablen ermöglichen die Vorhersage eines Therapieerfolges? N = 191 Patienten mit Somatisierungssyndrom (SSI-8) STANDARDBEHANDLUNG: -Kognitiv-behaviorale Einzeltherapie -Offene Gruppentherapie -Selbstsicherheitstraining -Indikativgruppen für komorbide psychische Störungen -Etc. Standard + Gruppentherapie Somatisierung N = 107 Design Wartekontrollgruppe N = 34 Randomisierung in Kohorten Standard + Entspannungstraining (PME) N = 84 4

5 Messzeitpunkte Messinstrumente (Auswahl) Anmeldung ca. 4 Monate (M = 4,3, SD = 3,3) ca. 7 Wochen Entlassung ca. 12 Monate 1-Jahres Katamnese Standardisierte Interviews nach DSM-IV mittels Internationaler Diagnose-Checklisten IDCL (Hiller et al.) Interview zu Gesundheitskosten (neu entwickelt) Screening für Somatoforme Störungen SOMS (Rief et al.) Symptom Checklist (SCL-90-R) EuroQol zur Erhebung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität Fragebogen zur Lebenszufriedenheit (FLZ) Stichproben SOMA+Standard Wartekontrollgruppe Gesamtstichprobe Charakterisierung der Stichprobe SOMA+Standard Gesamtstichprobe N Alter Mittelwert (SD) (9.6) 43.3 (11.3) (10.3) (10.0) Schulabschluss: Mittlere Reife oder Abitur Partnersituation: fester (Ehe-)Partner 65.8% 66.9% 48.8% 69.0% 58.0% 67.9% % weiblich 77.6% 67.9% 73.0% 82.4% Arbeitsunfähigkeit im letzten Jahr 15.6 Wo Wo Wo. Drop-Outs N Completer-Rate ,1% 92,7% 94,6% - Rentenwunsch Summe der somatoformen Symptome bei (IDCL-Interview) Somatisierungsstörung 17.6% 10.0 (2.6) 30.8% 22.6% 10.3 (2.7) 23.8% 19.9% 10.1 (2.6) 27.7% komorbide affektive Störung 66.4% 75.0% 70.2% Anzahl somatoformer Symptome (Interview IDCL) Somatisierung (SCL-90-R) Jahres Katamnese 10 6,8 10,3 7,5 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 n.s. 4,3 Monate 1,51 1 1,1 1,55 1,07 1,16 Wartekontrollgr. 1,5 1,48 Wartekontrollgr. Entlassung 1-Jahres Katamnese 5

6 Heutiger Gesundheitszustand (EuroQoL) Wartekontrollgr. n.s. 4,3 Monate Allgemeine Lebenszufriedenheit (FLZ) Wartekontrollgr. n.s. 4,3 Monate 40 1-Jahres Kat. 47,3 59,3 47,3 54 Wartekontrollgr. 45,1 45, Jahres Kat ,7 11,5 25,6 Wartekontrollgr. 13,6 17,7 Anzahl jährlicher Arztbesuche (gesundheitsökonomisches Interview) Allgemeine Selbstwirksamkeit ,8 2,6 2,4 2, Jahres Kat. 40,4 23,9 40,4 33,2 1,8 Entlassung 1-Jahres Katamnese 2,3 2,65 2,57 2 2,46 2,55 Vorhersage des Therapieerfolgs Prädiktoren (): Alter Anzahl somatoformer Symptome Depressivität subj. Gesundheitszustand subj. berufl. Belastbarkeit Soma- vs. PME-Gruppe Therapiemotivation Krankheitserleben Behandlungserwartungen Therapieerfolgskriterien (Differenzwerte - 1-J. Kat.): Symptomatik: Anzahl somatoformer Symptome subj. Gesundheit gesundheitl. Lebenszufriedenheit Doctor Shopping : Anzahl der Arztbesuche Rückgang der Beschwerdenanzahl (SOMS-7) bis 1-Jahres Katamnese Lineare Regressionsanalyse Methode: Einschluss R² =.14 β Gewichte Sign.- Niveau subj. berufl. Belastbarkeit Weitere in die Analyse eingegangene Variablen (in der Reihenfolge der Höhe der β-gewichte): Behandlungserwartungen, Depressivität, subj. Gesundheitszustand, Gruppenzugehörigkeit, Alter, Krankheitserleben, Therapiemotivation 6

7 Verbesserung des subj. Gesundheitszustands (EuroQoL) bis 1-Jahres Katamnese Lineare Regressionsanalyse Methode: Einschluss R² =.11 β Gewichte Sign.- Niveau Krankheitserleben Therapiemotivation Weitere in die Analyse eingegangene Variablen (in der Reihenfolge der Höhe der β-gewichte): Behandlungserwartungen, Depressivität, Gruppenzugehörigkeit, Alter, Anzahl somatoformer Symptome, subj. berufl. Belastbarkeit Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (FLZ) bis 1-Jahres Katamnese Lineare Regressionsanalyse Methode: Einschluss R² =.15 β Gewichte Sign.- Niveau Therapiemotivation subj. berufl. Belastbarkeit Weitere in die Analyse eingegangene Variablen (in der Reihenfolge der Höhe der β-gewichte): Krankheitserleben, Behandlungserwartungen, Depressivität, Alter, subj. Gesundheitszustand, Anzahl somatoformer Symptome, Gruppenzugehörigkeit Rückgang der Arztbesuche (Interview zum Gesundheitsverhalten) bis 1-Jahres Katamnese Lineare Regressionsanalyse Methode: Einschluss R² =.10 SOMA- vs. PME- Gruppe β Gewichte Sign.-Niveau Behandlungserwartungen Therapiemotivation Weitere in die Analyse eingegangene Variablen (in der Reihenfolge der Höhe der β-gewichte): Krankheitserleben, Alter, Depressivität, Alter, subj. berufl. Belastbarkeit, Anzahl somatoformer Symptome, subj. Gesundheitszustand Diese Therapieform ist für die Behandlung meiner Beschwerden erfolgversprechend Beurteilung durch Stundenbögen (Mittelwert über 8 Therapiesitzungen) % , ,4 3,9 1,9 trifft zu eher ja mittelmäßig eher nein trifft nicht zu Zusammenfassung und Diskussion 1(2) Die Studie kann den Erfolg der stationären, verhaltensmedizinischen Behandlung eindeutig belegen. Längerfristige Therapieeffekte zeigen sich u.a. in der Verminderung von Beschwerdenanzahl, Depressivität, Arztkonsultationen sowie einer Verbesserung des subjektiven Gesundheitszustandes und der allgemeinen Lebenszufriedenheit. Der differentielle Effekt der Gruppentherapie Somatisierung ist im Gruppenvergleich statistisch nicht nachzuweisen. Dies ist vermutlich zurückzuführen auf: Zusammenfassung und Diskussion 2(2) einen Decken-Effekt (Indikativgruppe vs. umfangreiche Gesamtbehandlung die kaum realisierbare Trennung von Experimental- und Kontrollgruppe im klinischen Setting Hohe Therapiemotivation, größere subj. berufliche Belastbarkeit, ein weniger dramatisches Krankheitserleben, eine geringere Erwartung an die psychologische Behandlung sowie die Teilnahme an der Gruppentherapie Somatisierung (Rückgang der Arztbesuche) erweisen sich als pos. Prädiktoren für einen Therapieerfolg. Aus der geringen Drop-Out-Rate sowie subjektiver Bewertungen der Soma-Gruppe lässt sich auf eine sehr gute Akzeptanz der neu entwickelten Gruppentherapie schließen. 7