Erfassungsbogen. 1. Kontaktperson. Adresse: Verwandtschaftsgrad: (zwischen der Kontaktperson und der Betreuungsperson (en)

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1 1. Kontaktperson Erfassungsbogen Nachname: Vorname: Straße: PLZ/Ort: Telefon Privat: Telefon Geschäftlich: Handy: Fax: Adresse: Verwandtschaftsgrad: (zwischen der Kontaktperson und der Betreuungsperson (en) 2. Angaben zur Betreuungsperson(en) Pflegebedürftig: Ja ( )/ Nein ( ) Ja ( )/ Nein ( ) Frau: Herrn: Nachname: Nachname: Vorname: Vorname: Straße: Straße: PLZ/Ort: PLZ/Ort: Telefon: Telefon: Geburtsdatum: Geburtsdatum: Größe: Größe: Gewicht: Gewicht:

2 Pflegestufe: Keine Pflegestufe ( ) Pflegestufe 1 ( ) Pflegestufe 2 ( ) Pflegestufe 3 ( ) Härtefall ( ) Beantragt ( ) Form der Erkrankung: Arthose: ( ) Asthma: ( ) Altersschwäche: ( ) Gehschwäche: ( ) Demenz/Alzheimer: ( ) Schlaganfall: ( ) Krebs: ( ) Dekubitus: ( ) Depression: ( ) Chronische Bronchitis: ( ) Diabetes: ( ) Epilepsie: ( ) Harnweginfektion: ( ) Herzinfarkt: ( ) Herzschwäche: ( ) Hypertonie: ( ) Multiple Sklerose: ( ) Osteoporose: ( ) Parkinson: ( ) Rheuma: ( ) Schlaganfall: ( ) sonstige: ( )

3 Kommunikation: Sprache: ( ) nicht eingeschränkt ( ) eingeschränkt ( ) gar nicht Hörvermögen: ( ) nicht eingeschränkt ( ) eingeschränkt ( ) gar nicht ( ) Hörgerät Sehkraft: ( ) nicht eingeschränkt ( ) eingeschränkt ( ) gar nicht ( ) Brille Welche Hilfe wird benötigt? Körperpflege: ( ) Selbstständig ( ) mit Unterstützung ( ) komplett Hilfsbedürftig Intimpflege: ( ) Selbstständig ( ) mit Unterstützung ( ) komplett Hilfsbedürftig Mundpflege/Prothese: ( ) Selbstständig ( ) mit Unterstützung ( ) komplett Hilfsbedürftig waschen: ( ) Selbstständig ( ) mit Unterstützung ( ) komplett Hilfsbedürftig Rasieren: ( ) Selbstständig ( ) mit Unterstützung ( ) komplett Hilfsbedürftig An-/Auskleiden: ( ) Selbstständig ( ) mit Unterstützung ( ) komplett Hilfsbedürftig Aufstehen: ( ) Selbstständig ( ) mit Unterstützung ( ) komplett Hilfsbedürftig Baden / Duschen: ( ) Selbstständig ( ) mit Unterstützung ( ) komplett Hilfsbedürftig Hilfsmittel vorhanden: Badewannenlift: ( ) Duschstuhl: ( ) Angehöriger oder zusätzliche Person hilft mit: ( ) Zusätzliche Angaben:

4 Wie Mobil / Bewegungstauglich ist die zu betreuende Person? Kompl. Selbstständig: ( ) Ja / ( ) Nein mit Gehstock: ( ) Ja / ( ) Nein im Rollstuhl: ( ) Ja / ( ) Nein mit Rollator: ( ) Ja / ( ) Nein bettlägerig: ( ) Ja / ( ) Nein Welche Hilfsmittel sind vorhanden ( z.b. Lifter, Krankenbett, Rollator etc.) Ist ein ambulanter Pflegedienst beauftragt? Wenn ja, soll dieser auch weiterhin kommen? Wenn ja wie oft kommt der Pflegedienst ( ) täglich mal ( ) wöchentlich mal ( ) Ja / ( ) Nein ( ) Ja / ( ) Nein sind regelmäßige Nachteinsätze nötig? Wenn ja, wie oft in der Nacht? ( ) Ja / ( ) Nein Haushaltsführung Kochen / Essensvorbereitung ( ) immer ( ) gelegentlich ( ) nein Einkaufen ( ) immer ( ) gelegentlich ( ) nein Wäsche waschen ( ) immer ( ) gelegentlich ( ) nein Bügeln ( ) immer ( ) gelegentlich ( ) nein Begleitung / spazieren ( ) immer ( ) gelegentlich ( ) nein Kommt eine zusätzliche Haushaltshilfe: ( ) nein ja, wöchentlich mal Haustiere im Haushalt : ( )nein ( ) ja, welche Freizeitausgleich: ( ) 2-3 Stunden oder wöchentlich ½ Tag ( ) nach Absprache

5 Leidet die zu betreuende Person an Inkontinenz ( ) ja ( ) nein Wenn ja, welcher Art? ( ) Harn ( ) Stuhl Trägt die zu betreuende Personen ( )Windel ( ) Pampers ( ) Einlagen? Besitzt die zu betreuende Person einen Toilettenstuhl? ( ) ja ( ) nein Beschreibung / Lage der Unterkunft: Lage ( ) ländlich ( ) Dorf ( ) Kleinstadt ( ) Großstadt zentral ( ) Großstadt abgelegen Wohnsituation: ( ) Einfamilienhaus ( ) Mehrfamilienhaus ( ) Wohnung qm Einkaufsmöglichkeiten ( zu Fuß ) ( ) ca. 10 Min ( ) ca. 20 Min ( ) ca. 30 Min ( ) ca. 40 Min und mehr sonstiges: Beginn und Dauer der Betreuung Gewünschter Betreuungsbeginn: ( ) 1-3 Monate ( ) länger als 3 Monate

6 Welches Geschlecht soll die Betreuungskraft haben ( ) weiblich ( ) männlich ( ) egal In welchem Alter sollte die Betreuungskraft sein? ( ) ab 25 ( ) ab 30 ( ) ab 40, ( ) ab 50 ( ) ab 60 ( ) egal Folgende Deutschkenntnisse sollte die Betreuerin haben: ( ) Grundkenntnisse ( ) erweiterte Grundkenntnisse ( verstehen und sprechen m. Schwierigkeiten ) ( ) gute Kenntnisse ( Unterhaltung m. Einschränkung möglich ) ( ) sehr gute Kenntnisse ( Unterhaltung ohne Einschränkungen ) Welche Anforderungen stellen Sie an die Betreuungskraft: Ausstattung des Zimmers: ( ) Schrank ( ) Bett ( ) Tisch ( ) Radio ( ) TV ( ) eigenes Bad ( ) Telefon Flat nach Polen ( ) Internet sonstige Anmerkungen:

7 Datenschutz: Ihre persönlichen Daten dienen nur für Interne Zwecke für die Erstellung eines Angebotes. Wir geben Ihre Daten nicht an Dritte weiter. Ort, Datum Fragebogen Erfasst von Bitte senden Sie den Fragebogen an uns zurück per Fax: / per per Post: SeniorenEngel24 Magda Napiorkowski Geyr-von-Schwppenburg-Str Dormagen Kontakt Daten SeniorenEngel24 Magda Napiorkowski Geyr-von-Schwppenburg-Str Dormagen Kontakt Mobil: 0174 / Büro: / Fax: /

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