Ärztlicher Fragebogen / Überleitbogen

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Alwin Heintze
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1 Seite 1 von 5 St. Josefshaus, Rheine Eckenerstr , Rheine Tel.: 05971/ Fax: Ärztlicher Fragebogen / Überleitbogen Name Vorname Geburtsdatum Medizinische Diagnosen Harninkontinenz Stuhlinkontinenz Ansteckende Krankheiten Der o.g. Patient ist frei von ansteckenden Krankheiten Der o.g. Patient leidet an folgenden, ansteckenden Krankheiten: Ärztliche Verordnungen: Allergien Der o.g. Patient leidet nicht unter Allergien Der o.g. Patient leidet unter folgenden Allergien: Ärztliche Verordnungen bzgl. der Allergien: Medikation Medikament Morgens Mittags abends nachts

2 Seite 2 von 5 Aufrechterhaltung einer ausreichenden Sauerstoffzufuhr Auffälligkeiten bezüglich der Atmung: Raucher: Ärztliche Verordnungen: Benötigte Hilfsmittel: Inhalator Sauerstoffgerät Absauggerät Ultraschallvernebler Sonstiges Aufrechterhaltung einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr Flüssigkeitsbedarf in ml/24 h: Flüssigkeitsapplikation: oral sonstiges: Flüssigkeitsbeschränkung? : (Bitte ggf. erläutern) Durstgefühl gesteigert normal verringert Exikkose, bestehend Exikkose, Gefährdung Oedeme, bestehend: Oedeme, Gefahr der Oedembildung der Flüssigkeitszufuhr großteils teilweise und teilweise auf geringfügig un / abhängig Aufrechterhaltung einer ausreichenden Zufuhr an Nahrungsmitteln Energiebedarf in kcal /24 h: Nahrungsapplikation: oral PEG Port Kostform / Diät (Bitte ggf. erläutern) Vollkost Sondenkost: ml/24h Parenterale Kost: ml/24h; kcal/24h Aufbaukost kcal/24 Reduktionskost: kcal/24h Diabetis-Diät: BE Sonstige Diät: Hungergefühl gesteigert normal verringert Kachexie, bestehend Kachexie, Gefährdung Gefahr der Fehlernährung: Adipositas, bestehend Gefahr der Überernährung: der Nahrungszufuhr großteils teilweise und teilweise auf geringfügig un / abhängig

3 Seite 3 von 5 Gewährleistung einer Versorgung in Verbindung mit Ausscheidungsprozessen und Exkrementen Versorgungssituation Obstipation chronisch Diarrhoe, chronisch Anus-praeter, System Stuhlinkontient Harninkontinent Blasenkatheter: Ch, gelegt/gewechselt am: Suprapubischer Katheter, gelegt am: Vorlagen Kontinenztraining nicht nötig möglich nicht möglich Harnweginfekt Ileusgefährdung sonstiges: der Gewährleistung einer Versorgung in Verbindung mit Ausscheidungsprozessen und Exkrementen großteils teilweise und teilweise auf geringfügig un / abhängig Aufrechterhaltung eines Gleichgewichts zwischen Alleinsein und sozialer Interaktion Kommunikation Voll ausgeprägt Leicht eingeschränkt Stark eingeschränkt Verständnis von Sprache Sprachvermögen Hörvermögen Sehvermögen Nonverbale Kommunikation Bemerkungen: Vorbeugung vor Risiken für das Leben, das menschliche Funktionieren und das menschliche Wohlbefinden Dekubitusgefährdung Bestehender Dekubitus / bestehende Dekubiti Grad: Größe: Lokalisation: Taschenbildung: Wundstadium: Wundsekretion: Wundränder: Bestehende Wunden / Hautdefekte Beschreibung der Wunde(n).

4 Seite 4 von 5 Kontrakturengefährdung Bestehende Kontrakturen keine Gefährdung geringe Gefährdung hohe Gefährdung Krankengymnastik ist indiziert Betroffene Gliedmaßen: Art der Kontraktur: neurogene Kontraktur schmerzbedingte Kontraktur psychogene Kontraktur sonstige Kontraktur Ärztliche Verordnungen / Bemerkungen (bzgl. Kontrakturen): Erhöhte Sturzgefährdung Sonstige e Gefahr des Bettsturzes Sturzgefährdung aufgrund Schwindelsymptomatik sonstiges erhöhtes Aspirations-/ Erstickungsrisiko erhöhtes Infektionssrisiko sonstiges: Unterstützung bei mangelnder Ausbildung / veränderten Denkprozessen Bewußtseinslage Generelle Stimmungslage Kognitive Fähigkeiten geistig rege verlangsamt somnolent freundlich voll ausgeprägt komatös stimmungslabil ängstlich mißtrauisch verstimmt leichte Fehldeutungen massive Fehldeutungen Persönliches Örtliches Situatives Zeitliches Kurzzeitgedächtnis Langzeitgedächtnis ohne ohne ständige / massive ständige / massive Tag-/ Nachtumkehr Lauftendenz / ständige Unruhe Weglauftendenz (latent) Eindringen in fremde Räume / Liegen in fremden Betten Zerstören von eigenem oder fremden Eigentum Verlegen von Gegenständen Trifft zu Trifft nicht zu geht alleine Unterstützung bei schlechter Gesundheit und Funktionseinschränkungen geht in Begleitunge / mit Hilfsmitteln Mobilitätsgrad ist rollstuhlmobil überwiegend bettlägerig, sitzt jedoch stundenweise auf bettlägerig

5 Seite 5 von 5 Selbstpflegekompetenz Großteils selbständi g Teilweise und teilweise auf Hilfestellung angewiesen Geringfügig Bewegung im Bett Transfer außerhalb des Bettes Fortbewegung mittels Rollstuhl Sitzen im Stuhl Fortbewegung mittels Rollator Gehen Ganzkörperwaschung Duschen / Baden Intimpflege Auswahl geeigneter Kleidung An-und Auskleiden Wir bitten Sie, diesen Fragebogen sorgfältig und möglichst vollständig auszufüllen. Für Ihre Mühe bedanken wir uns. Un / abhängig Ort, Datum Unterschrift und Stempel des Arztes

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