1.Persönliche Angaben

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1 Gerne erstellen wir Ihnen ein unverbindliches Angebot individuell auf Ihre Bedürfnisse zugeschnitten. Alle Informationen und Angaben werden von uns selbstverständlich vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet. Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus 1.Persönliche Angaben Ansprechpartner Frau Herr Nachname Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon Mobil Fax Wer ist Vertragspartner? Ansprechpartner Leistungsempfänger Wer ist Rechnungsempfänger? Ansprechpartner Leistungsempfänger Leistungsempfänger Einzelperson Ehepaar Person 1 Frau Herr Nachname Vorname Körpergröße cm Gewicht kg Geburtsdatum

2 Person 2 Frau Herr Nachname Vorname Körpergröße cm Gewicht kg Geburtsdatum Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon Mobil Fax Verhältnis zum Ansprechpartner Mutter Vater Ehepartner Beginn des Einsatzes 2.Angaben zum Gesundheitszustand Pflegestufe Patient 1 ja nein wenn ja, welche Patient 2 ja nein wenn ja, welche Diagnose Altersbedingte Gehschwäche Parkinson Diabetes Diabetes insulinpfl. Altersbedingte Gehschwäche Parkinson Diabetes Diabetes insulinpfl. Schlaganfall rechts links Schlaganfall rechts links Sprachstörungen Sprachstörungen

3 Schwerhörigkeit Osteoporose Rheuma Allergien Herzinsuffizienz Herzinfarkt Bluthochdruck Asthma Tumor MS- Patient Sonstige Krankheiten: Schwerhörigkeit Osteoporose Rheuma Allergien Herzinsuffizienz Herzinfarkt Bluthochdruck Asthma Tumor MS- Patient Sonstige Krankheiten: Geistiger Zustand klar dem Alter normal klar dem Alter normal apathisch depressiv apathisch depressiv verwirrt aggressiv verwirrt aggressiv Demenz Alzheimer Demenz Alzheimer Desorientierung: Desorientierung: zum Ort zur Zeit zur Person zum Ort zur Zeit zur Person

4 Mobilität / Bewegung selbstständig mit Hilfe selbstständig mit Hilfe mit Stock mit Gehhilfe mit Stock mit Gehhilfe mit Rollator mit Rollstuhl mit Rollator mit Rollstuhl bettlägerig Muss der Patient angehoben werden? bettlägerig Muss der Patient angehoben werden? ja nein ja nein Transfer Bett / Rollstuhl selbstständig mit Hilfe selbstständig mit Hilfe Hebesitz Hebegurt Hebesitz Hebegurt Lift Andere Lift Andere Hilfsmittel: Hilfsmittel: Pflegebett Debubitusmatratze Pflegebett Debubitusmatratze Körperpflege Patient 1 Ankleiden / Auskleiden selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung Mundpflege / Zahnprothese selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung Oberkörper selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung Gesäß / Beine selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung

5 Haare kämmen / waschen selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung Hand und Fußpflege selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung Rasieren selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung Patient 2 Ankleiden / Auskleiden selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung Mundpflege / Zahnprothese selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung Oberkörper selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung Gesäß / Beine selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung Haare kämmen / waschen selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung Hand und Fußpflege selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung Rasieren selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung Toilettengang selbstständig mit Hilfe selbstständig mit Hilfe Teilinkontinenz Vollinkontinenz Teilinkontinenz Vollinkontinenz Hilfsmittel Hilfsmittel Windeln Vorlagen Urinflasche Windeln Vorlagen Urinflasche Toilettenstuhl Katheter Stoma Toilettenstuhl Katheter Stoma

6 Baden / Duschen selbstständig mit Hilfe selbstständig mit Hilfe Hilfsmittel Hilfsmittel Wanneneinsteighilfe Pflegebad Wanneneinsteighilfe Pflegebad Badewannensitz Andere Badewannensitz Andere Essen und Trinken selbstständig mit Hilfe selbstständig mit Hilfe Schluckprobleme PEG Sonde Schluckprobleme PEG Sonde Diät Diät Ein- und Durchschlafen keine Probleme sporadische Störungen bekommt Schlafmittel Schlaf- Wach-Rhythmus gestört Wie oft steht der Patient nachts auf? keine Probleme sporadische Störungen bekommt Schlafmittel Schlaf- Wach-Rhythmus gestört Wie oft steht der Patient nachts auf? 1 mal 2-3 mal mehr als 3 mal 1 mal 2-3 mal mehr als 3 mal Besteht die Möglichkeit den Schlaf tagsüber nachzuholen? ja nein

7 Allgemeine Seniorenbetreuung aktivierende Betreuung (Spiele etc.) spazieren gehen aktivierende Betreuung (Spiele etc.) spazieren gehen ohne mit Rollator/ Rollstuhl ohne mit Rollator/ Rollstuhl Freizeitgestaltung / gemeinsame Ausflüge zum Arzt begleiten Freizeitgestaltung / gemeinsame Ausflüge zum Arzt begleiten Kurze Beschreibung des Patienten (Wesen und Charakter) Patient 1 Patient 2 Pflegedienst Erfolgt zurzeit Versorgung durch Pflegedienst? ja nein ja nein mal täglich / mal wöchentlich Für Grundpflege medizinische Pflege Medikamentengabe mal täglich / mal wöchentlich Für Grundpflege medizinische Pflege Medikamentengabe

8 Soll der Pflegedienst auch weiterhin kommen? ja nein ja nein 3.Allgemeine Rahmenbedingungen Lage Großstadt Kleinstadt Dorf ländlich Wohnsituation Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Haushaltsfläche ca. qm Gartenfläche ca. qm Soll Gartenpflege geleistet werden? ja nein Haustiere keine wenn ja, welche? Sollen die Tiere mitversorgt werden? ja nein Personenanzahl im Haushalt Wer wohnt mit im Haushalt Angehörige Verwandte Lebenspartner Besuch kommt täglich wöchentlich monatlich Soll auch für die im Haushalt lebende Person/ en hauswirtschaftliche Versorgung gewährleistet werden? nein ja, welche Hauswirtschaftliche Tätigkeiten für die zu betreuende Person Kochen Reinigung Wäsche waschen Bügeln Einkaufen Gibt es eine Haushaltshilfe? ja nein Wenn ja, wie oft kommt diese zum Einsatz? Welche weitere Hilfe benötigt der Patient im Haushalt?

9 Ausstattung des Zimmers für den/ die Betreuer/-in Eigenes Zimmer Schrank TV Radio Internetanschluss Festnetz Eigenes Bad Freizeitausgleich des Betreuers / der Betreuerin 2 Std. pro Tag (muss gewährleistet sein) 2 halbe Tage in der Woche 1 freier Tag in der Woche Abholungsort Die nächsten größeren Bahnhöfe sind Wer holt den Betreuer / die Betreuerin ab? Handynummer 4.Personalanforderungen Geschlecht weiblich männlich egal Alter unter über 50 egal Pflegeerfahrung ja nein Krankenschwester Kochkenntnisse ja egal Führerschein ja egal Nichtraucher ja egal Tierlieb ja egal

10 Deutschkentnisse Grundkenntnisse (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig) Erweiterte Grundkenntnisse (verstehen gut, sprechen nur einfache Sätze) gute Kenntnisse (verstehen gut, einfache Unterhaltung ist möglich) sehr gute Kenntnisse (Unterhaltung auf gutem Niveau möglich) Weitere Wünsche auf die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungskraft Sonstige Angaben oder Fragen, die Sie geklärt haben möchten Hatten Sie schon einmal eine Zu-Hause-Betreuung beschäftigt? ja nein Wie sind Sie auf Pro-Senior24 aufmerksam geworden? Internet Broschüre Weiterempfehlung Bekannte/ Nachbarn/ Freunde Presse Hiermit versichere ich, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind, ansonsten kann das unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung führen. Dieser Fragebogen wird im Falle eines Auftrags der Bestandteil des späteren Dienstleitungsvertrags. Ort, Datum Unterschrift

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