Angaben zur pflegebedürftigen Person

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1 Fragebogen Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus. Das Ausfüllen des Fragebogens ist unverbindlich. Wir benötigen von Ihnen diese Informationen, um Ihnen ein kostenloses und unverbindliches Angebot unterbreiten zu können. Ihre Daten werden streng vertraulich behandelt. Angaben zur Kontaktperson Vorname: * Name: * Adresse: * Strasse und Hausnumme r Strasse und Hausnumme r Ze ile 2 Stadt Bunde sland Po stle itzahl Germany Land Telefonnummer: * Mobil: - - Vo rwahl Te le fo nnumme r Vo rwahl Te le fo nnumme r * Verhältnis zwischen der Kontaktperson und dem Hilfebedürftigen: Mutter Vater Oma Kind Schwester Bruder Freund Nachbar Andere: Angaben zur pflegebedürftigen Person 1

2 Vorname: * Name: * Adresse: Strasse und Hausnumme r Strasse und Hausnumme r Ze ile 2 Stadt Bunde sland Po stle itzahl Germany Land Telefonnummer: - Vo rwahl Te le fo nnumme r Alter: Größe: Gewicht: Wohnt der Hilfebedürftige alleine? Wenn, nein: Beschwerden/Erkrankungen 2

3 Diagnosen: Alzheimer Demenz beginnende Demenz Parkinson Schlaganfall Herzrhythmusstörung Herzinsuffizienz Herzinfarkt Allergien Asthma Rheuma Stoma Inkontinenz Diabetes Tumor Dekubitus Osteoporose Hypertonie Bluthochdruck geistig behindert Herz-Kreislauferkrankungen Bronchial- oder Lungenkrankheiten Magen-Darm-Erkrankungen Multiple Sklerose altersbedingte Schwäche Diabetes insulinfplichtig Andere Beschwerden/Erkrankungen: Pflegestufen 3

4 Pflegestufe: Keine Pflegestufe 0 Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Pflegestufe 0 beantragt Pflegestufe 1 beantragt Pflegestufe 2 beantragt Pflegestufe 3 beantragt Pflegedienst Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen Pfegedienst? Wie oft täglich? Tätigkeiten des Pflegedienstes: Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden? Probleme bei der Kommunikation Sprache: keine mittlere massive Sehkraft: keine mittlere massive Brille: Hörvermögen: keine mittlere massive Hörgerät: Probleme bei der Orientierung zeitlich: keine mittlere massive örtlich: keine mittlere massive 4

5 persönlich: keine mittlere massive Bewegung Bewegung erfolgt: selbstständig mit Rollator im Rollstuhl bettlägrig Andere Hilfsmittel: Treppensteigen: selbstständig nicht möglich Transfer Bett/Rollstuhl Transfer Bett / Rollstuhl: selbstständig hilft mit komplett hilfebedürftig bettlägrig/kein Transfer Hilfsmittel: Pflegebett Lift Dekubitusmatratze Rollstuhl Rollator Baden/Duschen Baden/Duschen: selbstständig braucht Hilfe vollständig hilfebedürftig Vorhandende Hilfsmittel: Badewannenlift Hebegurt Hebesitz Duschstuhl 5

6 Andere Hilfsmittel: Körperpflege Gesichts- und Haarpflege: selbständig Mundpflege: selbstständig Körper- inkl. Intimpflege: selbstständig Hand- und Fußpflege: selbstständig Urinkontrolle Urinkontrolle: kontinent inkontinent Hilfsmittel: Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter suprapubischer Katheter Stuhlkontrolle Stuhlkontrolle: kontinent inkontinent An- und Auskleiden 6

7 An- und Auskleiden erfolgt: selbstständig Essen/Trinken Essen/Trinken erfolgt: selbstständig Kau- und Schluckstörungen Kau- und Schluckstörungen: keine Störungen PEG Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz Diät Diät: Ja Nein falls ja, welche? Ein- / und Durchschlafen Ein-/Durchschlafen keine Probleme sporadische Störungen Schlaf-Wach-Rhythmusstörung Wie oft steht der Patient jede Nacht auf? Wie oft steht der Patient jede Nacht auf? 1 Mal 2-3 Mal mehr als 3 Mal bekommt Schlafmittel Ja Nein 7

8 Aktuelle Therapien Aktuelle Therapien: keine Krankengymnastik Logopädie Wie ist der Patient vom Wesen und Charakter? Anforderungen an die Pflegekraft Geschlecht: Frau Mann egal Alter: älter als 50 nicht von Bedeutung Sprachkenntnisse: Grundkenntnisse Deutsch (einfache Anweisungen sollen verstanden werden) mittlere Deutschkenntnisse (einfache Unterhaltung auf Deutsch möglich) gute Deutschkenntnisse (gute Kommunikationsfähigkeiten) Führerschein: Ja, mit Fahrpraxis Nein Raucher/-in: egal Voraussichtlicher Beginn der Betreuung? schnellstmöglich nach Vereinbarung Voraussichtliche Einsatzdauer? Voraussichtle Arbeitszeit pro Tag? 8

9 Wie wird der Freizeitausgleich der Betreuungskraft geregelt (z.b. ein freier Tag pro Woche, freie Stunden pro Tag)? Details, die für die Pflege von Bedeutung sein könnten bzw. welche Eigenschaften soll der/die Pfleger/in mitbringen? Rahmenbedingungen Wohnlage: Kleinstadt Mittelstadt Großstadt Dorf Ländliche Gegend Wohnsituation: Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Einfkaufsmöglichkeiten: zu Fuß ca. 5 min zu Fuß ca. 10 Min. zu Fuß ca. 15 Min. zu Fuß länger als 20 Min. mit Auto ca. 10 Min mit Auto ca. 15 Min. Haustiere: Sollen die Haustiere mitversorgt werden? 9

10 Ausstattung des Zimmers der Pflegekraft (Größe, Möbel, eigenes Bad?, Internetzugang?) Wohnen noch andere Personen im Haushalt? Falls ja, sollen diese hauswirtschaftlich mitversorgt werden? Arbeit im Haushalt Arbeit im Haushalt: Einkaufen Kochen Waschen Bügeln Putzen Anfallende Tätigkeiten der Pflegerin/Betreuerin (außer typischer Haushaltstätigkeiten) Regelmäßige Nachteinsätze (z.b. Toilettengänge): Begleitung bei Arztbesuchen: Begleitung zu Kulturveranstaltungen: Sportliche Aktivitäten: Sonstige Anforderungen (bitte genau ausführen): Beschreibung des üblichen Tagesablaufs (morgens, mittags, abends): 10

11 Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Empfehlung Flyer Zeitung Internet Hinweis: Mit dem Absenden dieses Formulars bestätige ich, dass die oben genannten Informationen wahrheitsgemäß und vollständig sind. * Ja Hiermit erteile ich der Firma Seniorado24 meine Einverständnis, die in diesem Fragebogen enthaltenen, persönlichen Daten im Rahmen meiner Anfrage zu erfassen/verarbeiten sowie an Ihren Vertragspartner weiterzuleiten, damit dieser mir ein Vertragsangebot oder einen Personalvorschlag zur Pflege/Betreuung des Hilfebedürftigen unterbreiten kann. Gleichzeitig versichere ich, dass ich zur Weiterleitung der angegeben Daten zum Hilfebedürftigen befugt bin. * Ja Ort, Datum: Unterschrift: 11

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