Freizeit PaÅ. fär das Zeltlager vom 11. bis in NeubrÄcke (Landkreis Birkenfeld) Vorname Nachname Geburtstag. StraÄe und Hausnummer

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1 Freizeit PaÅ fär das Zeltlager vom 11. bis in NeubrÄcke (Landkreis Birkenfeld) Vorname Nachname Geburtstag StraÄe und Hausnummer + Postleitzahl Wohnort Liebe Eltern, wir bitten Sie diesen Freizeit-PaÄ sorgfåltig auszufällen. Wir, die Verantwortlichen der FreizeitmaÅnahme, mçchten Äber die Teilnehmerin oder den Teilnehmer néhere Einzelheiten wissen. Diese Informationen helfen auch den mitfahrenden Jugendwarten ihre Aufsichtspflicht verantwortungsbewusst zu erfällen. Wir weisen ausdräcklich darauf hin, dass im Text nicht vorgesehene, inhaltliche Çnderungen dieses Vertrages (wie z.b. ZusÅtze oder Streichungen) nicht zulåssig sind. Programmangebote Badeerlaubnis/Schmimmbad Schwimmer/In und hat das ( z.b. Freischwimmer ) Nichtschwimmer/In Klettererlaubnis am Naturfels JA Erlaubnis fär Tageswanderung (ca. 10 km) Erlaubnis fär freien Ausgang auéerhalb des Zeltlagerplatzes mit Gleichaltrigen. JF Heimbach Freizeitpass Seite 1 von 5 Anmeldung zum Zeltlager 2013

2 Adresse der Erziehungsberechtigten fär den Notfall Vorname Nachname StraÄe und Hausnummer + Postleitzahl Wohnort (Wenn Sie nicht direkt erreichbar sind, bitte Anschrift und/oder Tel.Nr. angeben unter der Sie erreichbar sind) Adresse des Hausarztes Name des Arztes StraÄe, Nr. PLZ Wohnort Impfbuch und Krankenversicherungskarte werden bei Reiseantritt der Lagerleitung abgegeben. Angaben fär Årztliche Hilfe Bei welcher Kasse ist Ihre Tochter/Ihr Sohn versichert? Krankenkasse Versicherungsnummer Name der Person Åber welche die Versicherung lçuft Ist Ihre Tochter/Ihr Sohn geimpft... gegen Wundstarrkrampf JA, wann? womit? Zecken JA, wann? FÄr die Dauer der Freizeit lege/n ich/wir es in das Ermessen des behandelnden Arztes und der Freizeitleitung, ob mein/unser Kind bei einem Unfall oder einer Krankheit medizinisch behandelt werden muss. Eine Information an die Eltern erfolgt sobald als mñglich. Freizeitpass der JF Heimbach, Seite 2 von 5

3 Worauf ist besonders zu achten. Muss der Teilnehmer Medikamente einnehmen (auch bei Allergien) Ja / Nein Wie nimmt Ihr Kind die Medikamente ein? SelbststÉndig / braucht Hilfe Besteht bei Ihrem Kind eine MedikamentenunvertrÉglichkeit? Ja / Nein Besteht bei Ihrem Kind eine sonstige Allergie / UnvertrÉglichkeit? Ja / Nein Ist Ihr Kind Diabetiker? Ja / Nein Besteht bei Ihrem Kind eine ansteckende Krankheit? Ja / Nein Besteht bei Ihrem Kind eine BeeintrÉchtigung bei der Teilnahme an kçrperlichen Anstrengungen? Wanderungen: Ja / Nein Wenn ja, welche? Sport: Ja / Nein Wenn ja, welche? Andere AktivitÉten Ja / Nein Wenn ja, welche? Weitere Besonderheiten gesundheitlicher Art bei Ihrem Kind: Ist Ihr Kind BettnÉsser? Ja / Nein Besonderheiten im Sozialverhalten des Kindes: Neigt Ihr Kind zu folgenden Verhaltensmustern in Gruppensituationen? AggressivitÉt: Ja / Nein ZurÄckgezogenheit Ja / Nein Anderes Ja / Nein Und hier noch ein letzter Hinweis. Ihr Kind wird wéhrend der Ferienfreizeit von geschulten ehrenamtlichen Mitarbeitern betreut. Die Betreuer sind mindestens 18 Jahre alt. Die Freizeitleitung ist seit mehreren Jahren fär die Jugendfeuerwehr Heimbach in Kooperation mit dem Kreisjugendamt Birkenfeld tétig. Versicherung FÄr den/die Teilnehmerin besteht eine private Haftpflichtversicherung FÄr den/die Teilnehmerin besteht eine private Unfallversicherung Freizeitpass der JF Heimbach, Seite 3 von 5

4 EinverstÅndniserklÅrung Ich erklére hiermit, dass unser/e Sohn / Tochter frei von ansteckenden Krankheiten ist und nach RÄcksprache mit dem Hausarzt in physischer und psychischer Hinsicht keine Bedenken gegen die Teilnahme an dem Zeltlager bestehen. Ich versichere, dass ich mitteilen werde, wenn in den letzten 4 Wochen vor Beginn der Freizeit in unserer Familie eine ansteckende Krankheit vorkommt. Unser/e Sohn / Tochter ist altersgeméå belastbar. Unser/e Sohn / Tochter ist von mir angewiesen worden, den Anordnungen der Verantwortlichen der FreizeitmaÅnahme Folge zu leisten. Bei selbststéndigen Unternehmungen, die von den Verantwortlichen der FreizeitmaÅnahme bzw. der Veranstaltung nicht genehmigt waren, Äbernehmen die Erziehungsberechtigten die Haftung selbst. Mir ist bekannt, dass wéhrend der FreizeitmaÅnahme die Teilnehmer/innen im Rahmen des Programms auch freie Zeit haben, in der sie selbststéndig und ohne direkte Aufsicht unterwegs sein därfen (wenn nicht gewänscht, bitte diesen Absatz bitte streichen). Mir ist bekannt, dass unser/e Sohn / Tochter auf unsere Kosten nach Hause geschickt werden kann, wenn sein/ihr Verhalten die FreizeitmaÉnahme gefåhrdet oder undurchfährbar macht sowie wenn sie/er sich durch ihr/sein Verhalten eine weitere Teilnahme an der Freizeit unmñglich macht. Bei vorzeitigem Beenden der Teilnahme besteht kein Anspruch auf RÄckzahlung des Lagerbeitrages FÄr abhanden gekommene oder verlorene GegenstÉnde, die unserem/er Sohn / Tochter gehçren, wird seitens des Veranstalters keine Haftung Äbernommen. Die Teilnahme- bzw. Reisebedingungen sowie die Informationen der Verantwortlichen der FreizeitmaÅnahme sind Bestandteil der EinverstÉndniserklÉrung. Ich verpflichte mich an der Informationsveranstaltung am Montag, 01. Juli 2013 um 18:00 Uhr im FeuerwehrgerÅtehaus Heimbach teilzunehmen. Ich versichere, die obigen Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben. Ich habe von dieser Information Kenntnis genommen und meine Tochter/meinen Sohn entsprechend belehrt. Die Bildrechte werden fär Werbezwecke an die Jugendfeuerwehr Heimbach abgetreten! Kosten Der Kostenbeitrag betrégt pro Teilnehmer/in 100. Mitglieder einer Jugendfeuerwehr erhalten 10 % Nachlass. FÄr Jugendliche aus einkommensschwachen Familien bestehen besondere FÇrdermÇglichkeiten aus Landesmitteln. Alle Angaben werden selbstversténdlich mit ÉuÅerster Diskretion behandelt. Die Leitung der Freizeit steht fär Fragen hierzu vertrauensvoll zur VerfÄgung. Die Aufenthalts- und Fahrtkosten sind bei Anmeldung, spåtestens aber 14 Tagen danach auf das Konto bei der VB HunsrÄck-Nahe (BLZ oder bei der KSK Birkenfeld (BLZ ) auf das Konto zu Äberweisen. Die Anmeldung ist erst mit Zahlung des Lagerbeitrages rechtsverbindlich. Da der TN-Beitrag nur einen Teil der anfallenden Kosten deckt, sind wir auf ZuschÄsse und private Spenden angewiesen. Wir bitten daher die Eltern, die finanziell dazu in der Lage sind, uns mit einer zusétzlichen Spende zu unterstätzen. Zu dem Lagerbeitrag Äberweise ich daher freiwillig eine Spende in HÇhe von Datum Unterschrift des Erziehungsberechtigten Freizeitpass der JF Heimbach, Seite 4 von 5

5 H a f t u n g s f r e i s t e l l u n g s e r k l Å r u n g gegenäber dem GrundstÄckseigentÄmer Jugendzeltlager vom 11. bis 21. Juli 2013 auf der Nahewiese Dem/Der Teilnehmer/in ist bekannt, dass das GrundstÄck, auf dem das Jugendzeltlager errichtet werden soll, unwegsam ist und nicht regelmåçig gemåht wird. Das GelÅnde kann stark Äberwuchert sein. Das Jugendzeltlager kann aus diesen GrÄnden nur auf eigene Gefahr der Teilnehmer erfolgen. Der/Die Teilnehmer/in (ggf. rechtswirksam vertreten durch ihre Erziehungsberechtigten) versichert, dass sie fär alle SchÅden, die durch das Jugendzeltlager der EigentÄmerin des GrundstÄckes von allen HaftungsansprÄchen, auch von HaftungsansprÄchen Dritter frei. Datum Unterschrift des Erziehungsberechtigten Freizeitpass der JF Heimbach, Seite 5 von 5