Antrag auf Unterhaltsleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz

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1 Antrag auf Unterhaltsleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Formular in Druck- oder Blockschrift ausfüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen. Falls eine der erforderlichen Angaben nicht mit Sicherheit gemacht werden kann, ist einzutragen unbekannt. Bei Zweifelsfragen setzen Sie sich bitte mit dem zuständigen Jugendamt in Verbindung Die Unterhaltsleistung wird beantragt für das Kind: Name, Vornamen: Geburtstag Geburtsort PLZ, Wohnort Straße Die Leistung wird beantragt ab Antragstellung ab dem Ja, am Ist die Vaterschaft anerkannt oder festgestellt worden? beim/durch Nein, weil Ort Eine Amtsvormundschaft/Beistandschaft besteht beim Jugendamt in: Az: Kindeseltern Elternteil, bei dem das Kind lebt: Mutter Vater Angaben zur Mutter Name, Vornamen: Geburtstag Geburtsort PLZ, Wohnort Straße Telefon weitere Kinder der Mutter Name, Vornamen: Geburtstag Aufenthalt Angaben zum Vater Name, Vornamen: Geburtstag Geburtsort PLZ, Wohnort Straße Telefon

2 2 weitere Kinder des Vaters Name, Vornamen: Geburtstag Aufenthalt Name und Anschrift des Sorgeberechtigten des Kindes, falls nicht identisch mit AntragstellerIn: Staatsangehörigkeit des Kindes, für das die Leistung beantragt wird: Bei ausländischer Staatsangehörigkeit: Ist das Kind im Besitz einer Aufenthaltserlaubnis oder berechtigung? Staatsangehörigkeit des Elternteils, bei dem das Kind lebt: Bei ausländischer Staatsangehörigkeit: Ist dieser Elternteil im Besitz einer Aufenthaltserlaubnis oder berechtigung? Wenn ja: Ist dieser Elternteil als ArbeitnehmeriIn von seinem im Ausland ansässigen Arbeitgeber ins Bundesgebiet entsandt worden? Familienstand des Elternteils, bei dem das Kind lebt: ledig. Dauernd getrennt lebend vom anderen Elternteil seit geschieden seit verwitwet seit verheiratet seit verheiratet, aber dauernd getrennt lebend seit innerhalb der gemeinsamen Wohnung dauernd getrennt lebend seit Die Trennung vom anderen Elternteil erfolgte: aus privaten Gründen aus beruflichen Gründen (wenigstens ein Elternteil lehnt die Gemeinschaft mit (z.b. Studium, Arbeitsplatz im Ausland) dem anderen ab) aus wirtschaftlichen Gründen aus sonstigen Gründen (z.b. fehlende Ausreisegenehmigung) Der Ehegatte lebt seit für mindestens 6 Monate in einer Anstalt voraussichtlich bis in einer Anstalt Bezeichnung und Anschrift der Anstalt

3 3 Lohnsteuerklassen bei Eheleuten Lohnsteuerklasse des Elternteils, bei dem das Kind lebt: Lohnsteuerklasse des anderen Elternteils: Die Änderung der Lohnsteuerklassen wurde beantragt wurde noch nicht beantragt Arbeitgeber mit Anschrift Wo ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, beschäftigt? Krankenkasse mit Anschrift Wo ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, krankenversichert? Der andere Elternteil/Stiefelternteil ist verstorben am Waisenrente/Halbwaisenrente bzw. Schadensersatzleistung wurde nicht beantragt wurde beantragt am Datum bei wird gezahlt seit Datum in Höhe von monatlich EUR wurde abgelehnt durch Bescheid vom Datum Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, zurzeit Unterhalt?, in den letzten drei Monaten nicht Begründung:, zuletzt am für den Monat, regelmäßig es sind Vorauszahlungen geleistet worden für die Zeit vom/bis Der familienferne Elternteil trägt die Kosten für (z.b. Kindergarten, Kindertagesstätte, Musikunterricht usw.), regelmäßig für Die monatliche Miete (inkl. Nebenkosten) oder die Kosten für das vom Antragsteller bewohnte Eigenheim (inkl. Tilgungs-Schuldzinszahlungen) trägt der alleinerziehende Elternteil trägt Herr/Frau

4 4 Besteht eine titulierte Unterhaltsverpflichtung gegen den anderen Elternteil?, bislang wurden keine Anstrengungen unternommen, den anderen Elternteil zur Zahlung der Kindesunterhalts zu veranlassen Begründung:, aber ein entsprechendes Unterhaltsverfahren wurde eingeleitet durch Jugendamt/Rechtsanwalt am Aktenzeichen, und zwar mit Wirkung vom durch Urkunde vom Jugendamt/Amtsgericht vom Aktenzeichen durch Urteil/ Beschluss/Vergleich vom Amtsgericht vom Aktenzeichen In Bezug auf den Unterhaltsanspruch des Kindes wurde folgendes zusätzlich vereinbart:

5 5 Hat das Kind schon Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen?, in der Zeit vom bis vom Jugendamt in Für das Kind wird gezahlt Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz Auslandskinderzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes eine kindergeldähnliche Leistung, die außerhalb des Bundesgebietes oder von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird der Elternteil, bei dem das Kind lebt der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt ein Dritter Die Leistung erhält Name, Anschrift: Die Leistung wird dem Berechtigten gezahlt seit Die Leistung wird noch nicht gezahlt, wurde aber beantragt, Erhält das Kind Leistungen nach dem SGB II (HARTZ IV)/ SGB XII (Sozialhilfe)? Datum bei Aktenzeichen wurde aber beantragt am, seit Datum von Aktenzeichen Konto-Nr. Auf welches Konto sollen die Unterhaltsleistungen überwiesen werden? BLZ Geldinstitut/Ort Konto-Inhaber Hinweis: Sollten Sie kein Konto besitzen, so würden die Leistungen POSTBAR ausgezahlt werden müssen. Dies ist jedoch der längste Zahlungsweg, so dass es zu großen Verzögerungen kommen kann, die das hiesige Jugendamt nicht zu vertreten hat. Ich versichere die Richtigkeit meiner angaben und verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflichten als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Gleichzeitig ermächtige ich die zuständige Unterhaltsvorschusskasse, die für die Bearbeitung des Antrages erforderlichen Auskünfte von den Dienststellen, die ebenfalls für das o.g. Kind tätig sind (z.b. Sozialamt, Arbeitsgemeinschaft, Amtsvormundschaft/Beistandschaft), einzuholen, Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen, die sie zur rechtmäßigen Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ein Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz habe ich erhalten.

6 6 Ort/ Datum Unterschrift

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