Kooperationen mit telemedizinischen Servicezentren wie lässt sich Telemedizin für die hausärztliche Praxis intelligent organisieren?

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1 Kooperationen mit telemedizinischen Servicezentren wie lässt sich Telemedizin für die hausärztliche Praxis intelligent organisieren? Telemedizin und Versorgungsforschung Mathias Rauchhaus

2 Interessenkonflikt M. Rauchhaus ist Ärztlicher Direktor der SHL Telemedizin GmbH. Gastwissenschaftler der Charité - Universitätsmedizin Berlin Applied Cachexia Research Department of Cardiology Campus Virchow-Klinikum Augustenburger Platz Berlin

3 Welche Fragen verbergen sich hinter diesem Vortragstitel? Kooperation Telemedizinisches Servicezentrum Telemedizin Praxis Organisation Versorgungsforschung Zusammenarbeit, Partnerschaft Externe Dritte Subspezialisierungen Niederlassung (Klinik) Infrastruktur Nutzen

4 Patientenbetreuung mittels Telemedizin 1. Ausgangssituation 63-jähriger Hochrisiko-Patient Größe: 168 cm, Gewicht: 104 kg BMI: 36.9, Taille: 127 cm Diabetes m. Typ 2 (ED 1993/seit 2006 Insulin (+OAD)) Bluthochdruck Medikation: ASS 100, Metformin, Insulin 5. Intervention 12-Kanal-EKG: akutes Koronarsyndrom Alarmierung Notarzt durch TZ trifft vom TZ informiert beim Patienten ein Intensivstation: subakuter VWI Coro: KHK-2, EF 50 % PTCA und Stent RIA (99 % Stenose) komplikationsfreier Verlauf, Reha Informtion und Abstimmung mit HA Einschluss in Telemedizin- Programm März Telemedizinische Betreuung Patient erhält Blutzucker (BZ)-Messgerät: regel. Übertragung und Besprechung der Werte mit Team im Telemedizinischen Zentrum (TZ) Erinnerung an regel. Termine beim Hausarzt, Diabetologen, Augenarzt und Podologen Reports mit BZ-Werten an Behandler Anpassung Insulindosis gemäß Vorgaben von Behandlern + Schulung Patient erhält Blutdruck (RR)-Messgerät: tägl. Übertragung der Werte Einleitung antihypertensive Therapie durch Hausarzt Patient erhält 12-Kanal-EKG: Übertragung bei Bedarf Übermittlung von Vitalparametern 4. Patient mit Akutereignis am Patient meldet sich mit akuten, bisher unbekannten Symptomen und reagiert damit schneller als die meisten in einer vergleichbaren Situation*. Druck und Brennen in der Brust, seit zehn Min. konstant, in den linken Arm ausstrahlend *Durchschnittliche Prähospitalzeit beim Herzinfarkt in Deutschland 180 Minuten 3. Erfolge BZ: von mg/dl auf mg/dl Blutdruck: von 201/84 auf 135/80 mm Hg Nikotin: von 40 Zigr. auf 20 pro Tag Bewegung: etwas erhöht / Herzsportgruppe angeregt Haus- und Facharztbesuche: regelmäßig Compliance: insgesamt deutlich verbessert Verlauf mit zusätzlicher telemedizinischer Betreuung März bis August 2009 SHL Telemedizin, unpublished.

5 Kooperation Zusammenarbeit / Partnerschaft SHL Telemedizin 5

6 Versorgungsmanagement heißt Kümmern um den Patienten Non-compliance: bis zu 70 % der Rehospitalisationen bei chronischen Erkrankungen Dt. Ärzteblatt 2011;108:23. September

7 Partnerschaft der Leistungerbringer! Kein Ersatz für Ärztemangel! Telemedizinisches Zentrum Patient Arzt 365 Tage 24 Stunden ambulant stationär Rehabilitation Prävention Online Zugang Medical Record OnLine SHL Telemedizin, unpublished.

8 Telemedizinisches Servicezentrum Externe Dritte SHL Telemedizin 8

9 Das Telemedizinsche Servicezentrum agiert als verlängerter Arm des betreuenden Arztes SHL Telemedizin, unpublished.

10 Telemedizin Subspezialisierung SHL Telemedizin 10

11 Was genau verstehen wir unter Telemedizin? Dittmar R et al. GGW 2009;9:16-26.

12 Praxis Niederlassung (Klinik) SHL Telemedizin 12

13 Telemedizin Unterbrechung des Teufelskreises Rekompensation Akutes Ereignis Notfall, Krankenhauseinweisung Tod Entlassung TELEMEDIZIN Unterstützung des / der HA FA Therapeut Krankenpflegepersonal Rehabilitationsmedizin Sportmedizin Ernährungsmedizin Dekompensation

14 Rationale / Indikationen für Telemedizin aus Sicht einer Praxis Hohe Prävalenz der Erkrankung Möglichkeiten zur Verbesserung der Versorgungsqualität gegeben Verfügbarkeit von evidenzbasierten Therapieleitlinien Notwendigkeit eines sektorenübergreifender Behandlungsbedarfs Beeinflussbarkeit des Krankheitsverlauf durch aktive Mitarbeit der teilnehmenden Patienten möglich Hoher finanzieller Aufwand der Behandlung mit Einsparpotential Arbeitserleichterung für Ärzte in der Praxis und der Klinik

15 Organisation Infrastruktur SHL Telemedizin 15

16 Organisation und Infrastruktur Abläufe und Prozesse Alle Daten des Patienten werden in einer Fallakte zusammengefasst Keine spezielle Soft- oder Hardware erforderlich Internetfähiger Computer ausreichend Persönliche Daten Vertragsdaten Medizinische Daten > Fallakte > MROL Internet Medizinische Partner

17 Prozesskreisläufe der Telemedizin Qualifikation des Serviceproviders Elektronische Fallakte des Patienten Funktion: Zugang über Internet für Patienten und autorisierte, behandelnde Ärzte Echtzeitspiegelung der institutionellen EFA Diagnosenhistorie Aktuelle Medikation Vitaldaten der Geräte (Verläufe und Statistiken) 12-Kanal-EKG Download der Daten Sicherheit Verschlüsselung und Authentifizierung TLS /SSL -128 Bit VeriSign Class 3 Extended Validation SSL SGC CA Kombinationsalgorithmus: sha1rsa strenge Passwort-Kontrolle Sessionsprotokollierung detaillierte Autorisationsebenen Sicherheitsüberprüfung durch TÜV Süd Gesprächsführung erfolgt auf Basis der elektronischen Fallakte und mit Hilfe automatisierter Prozesse (leitlinienorientiert) Alle Aktionen basieren auf Standard Operating Procedures (SOPs) Sprachaufzeichnungen und schriftliche/elektronische Dokumentationen werden archiviert Zertifizierung des Telemedizinischen Zentrums nach ISO 9001:2008 Regelmäßige Schulungen und Weiterbildungen SHL Telemedizin, unpublished.

18 Klinischer Fragebogen in epa integriert SHL Telemedizin, unpublished.

19 Elektronische Patientenakte (epa): Dokumentation Lungenfunktion SHL Telemedizin, unpublished.

20 Medical Record OnLine (MROL) Einrichtungsübergreifende Fallakte im Internet Vitalparameter Spirometrie Transkutane Sauerstoffsättigung tabellarische und grafische Ansicht Anzeige der individuellen Grenzwerte im Ampelschema tooltip - Informationen Download als PDF für die Krankenakte des Arztes SHL Telemedizin, unpublished.

21 Versorgungsforschung Nutzen SHL Telemedizin 21

22 Telemedizin was bringt sie?

23 TIM-HF - EHFS III Realität Unterschiede im Setting Universität Krankenhäuser Alle Sektoren Chronische Herzinsuffizienz Kontrollgruppe TIM-HF (n = 356) Surveygruppe ESC-HF-Pilot (n = 3226) # Versorgungsrealität (n = )* Alter (Jahr) Männer (%) ACEI/ARBs (%) Beta-Blocker (%) Diuretika (%) Aldosteronantagonist (%) Mortalität 8,7 % 6,8 % 25 % Köhler F et al. TIM-HF, Präsentation AHA November # Maggioni AP, Rauchhaus M et al. The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail 2010;12: * Gerste B et al. Sektorenübergreifende Leistungsanalysen, WIdO 2007.

24 HeiTel - Reduktion der Mortalität Kontrollgruppe (UC) HeiTel 1-Jahresmortalität: UC = 19% HeiTel = 4,8% Dank an Prof. Zugck, Heidelberg.

25 Herzinsuffizienz und Komorbiditäten Herzinsuffizienz kommt selten allein Chronic Disease Defined by CCS Code* Essential hypertension 55 (67,2) Diabetes mellitus 31 (38,1) COPD and bronchiectasia 26 (32,2) Ocular disorders (retinopathy, macular disease, 24 (29,5) cataract, glaucoma) Hypercholesterolemia 21 (25,2) Peripheral and visceral atherosclerosis 16 (20,0) Osteoarthritis / Osteoporosis 21 (26,8 Chronic respiratory failure / insufficiency 14 (17,6) Thyroid disorders 14 (16,7) Alzheimer s disease/ dementia 9 (10,8) Depression/ affective disorders 8 (9,3) Chronic renal failure 7 (8,6) Prostatic hyperplasia 7 (8,0) Intravertebral injury, spondylosis, or other chronic 7 (8,4) back disorders Asthma 5 (6,7) Osteoporosis 5 (6,6) *CCS: Clinical Classification System, > 65 Jahre (n = ) Prevalence % (n in TSD) 17% 55% 31% 45% 28% Braunstein J. et al. JACC 2003:42:1226.

26 Der Patient steht im Fokus Nicht die Erkrankung Wikipedia

27 Versorgungsforschung heißt Überwindung sektoraler Barrieren Hausarzt Facharzt Krankenhaus Regelm. Besuche Regelm. Besuche Notfall Patient Telemedizin SHL Telemedizin SHL Telemedizin, unpublished.

28 Auszug aus dem Voraussetzungskatalag: BÄK Zur Sicherstellung des qualitativen Anspruchs sollen qualitätssichernde Systeme innerhalb der telemedizinischen Anwendung verankert werden Telemedizinische Projekte müssen sich wissenschaftlichen Evaluationen hinsichtlich Sicherheit und Wirksamkeit der Anwendungen stellen. Die Forschungsansätze müssen den vielfältigen Versorgungsszenarien in der Telemedizin gerecht werden und bestmöglich den Ansprüchen evidenzbasierter Medizin genügen. Telemedizinische Patientenversorgung ist häufig untrennbar mit Qualitäts- Management verbunden und teilweise mit Tele-Qualitätssicherung gleichzusetzen. Förderung der Versorgungsforschung

29 GKV-Versorgungsstrukturgesetz Verbesserung des Entlassungsmanagements nach Krankenhausaufenthalt Flexible Versorgungsstrukturen auf dem Lande Ausbau der Telemedizin Es wird ein rascher und gezielter Zugang von Innovationen in die Versorgung gesichert, indem dem GBA ein neues Instrument zur Erprobung nichtmedikamentöser Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gegeben wird.

30 Nachweis von Nutzen: Evaluation Gesundheitsökonomie und Medizin Beobachtungsstudien Therapieerfolg als Zusammenspiel vieler Faktoren Arzt-Patienten-Kontakt, Compliance usw. Kein Eingriff in die ärztliche Therapieentscheidung Naturalistisches Design Möglichst immer als Vergleich Neue Intervention Standardtherapie Methodik zur Vergleichsgruppenbildung Propensity Score Matching bedingte Wahrscheinlichkeit, mit der unter Betrachtung einer Anzahl von Variablen ein Kandidat die Intervention erhalten würde. ISPOR Leitlinien; Value in Health; Volume 12 Number

31 Evaluationsdesign adaptiert nach Baker et al A C B D A C B D A C B D B A D C B A C D B A D C 1. Vorselektion Auf Basis von Routinedaten Identifikation potentieller Versicherter auf Basis von Indikationsprofilen Eliminierung nicht geeigneter Versicherter anhand definierter Ausschlusskriterien (z.b. Pflegestufe) Ggf. Einsatz von Prädiktionsmodellen 2. Randomisierungsprozess Aufteilung der Ausgangsmenge in Interventions- und Kontroll-Gruppenpotenzial Anschließendes Matching zwischen den Gruppen (1:1, 1:n) 3. Rekrutierung der Patienten Kasse kontaktiert Patienten in der Interventionsgruppe hinsichtlich einer Bereitschaft zu Teilnahme und leitet danach Patienteninformation an Anbieter weiter Anbieter initiiert die telemedizinische Betreuung 4. Bereinigung der Kontrollgruppe Patienten, die nicht am Programm teilnehmen wollen oder der Anbieter aus sonstigen Gründen von der Teilnahme ausschließt, werden aus der Interventionsgruppe entfernt Durch Eliminierung mittels PSM aus der Kontrollgruppe bleibt die Randomisierung erhalten SHL Telemedizin, unpublished.

32 Leitlinien in der Versorgung angewandt GOLD-Leitlinien 2011.

33 Empfehlungen im Notfallmanagement Individuelle Empfehlungen des behandelnden Arztes

34 Abgestimmte transsektorale Behandlungspfade Zunahme von Atemnot und / oder Husten und / oder Auswurf Vorbefund: FEV1 < 30% SOLL? Schwere Atemnot? Hohes Alter? Rasche Verschlechterung? Komorbidität? ambulant JA Antibiotika stationär Oberstes Ziel: Patient in der hausärztlichen Versorgung und im häuslichen Umfeld belassen! Therapie intensivieren: Bronchodilatatoren, Systemisches Steroid JA JA Fortsetzung der Therapie der stabilen COPD Vermehrung Sputumvolumen oder Sputumverfärbung? NEIN Verbesserung? NEIN Nationale Versorgungsleitlinie COPD 2010; V 1.7. Weitere Diagnostik, ggf. stationäre Aufnahme

35 Verlässliche, automatische Dokumentation und Archivierung

36 Zusammenfassung Blick in die Zukunft SHL Telemedizin 36

37 Nutzen für die Arzt-Patienten-Beziehung belegt durch Versorgungsforschung Patient 24-stündige Erreichbarkeit des Telemedizinischen Zentrums ( ergänzende Betreuung und Überwachung zu Hause ) Erinnerung an Untersuchungstermine Bessere Information über seine Erkrankung (Schulungsmodule über Krankheit, Medikamente sowie Ernährung und Bewegung, Fragebögen im folgenden Quartal) Elektronische Patientenakte Telemedizinische Geräte Höhere Praxisbindung Arzt Delegation ärztlicher Leistungen, konzeptionelle Führung des Patienten beim HA / FA Verbesserte interdisziplinäre Kommunikation (Hausarzt, Facharzt, Krankenhaus über MROL und das Telemedizinische Zentrum) Transparenter und informativer Datenfluss, dadurch Entlastung des Arztes Höhere Praxisbindung Bessere Patientenzufriedenheit, Unterstützung der wohnortnahen Versorgung Zusätzliche Vergütung Ergebnisse durch wiss. Evaluation belegbar

38 Fazit zum Vortrag wie beurteilen Sie die Telemedizin? TELEMEDIZIN X

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