Frau Herr. Name, Vorname 33,90

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1 WEAZEZ AKT 2234 VMOD AG In Kooperation mit FSN VMN ZAHN-ERSATZ-SOFORT Antrag auf eine Zahn-Zusatzversicherung ohne Gesundheitsfragen für gesetzlich Krankenversicherte (nach Tarif ZEZ) Antragsteller (Versicherungs-Nehmer) Versicherte Person (wenn nicht Antragsteller) Name, Vorname Frau Herr Name, Vorname Frau Herr Straße, Hausnummer Straße, Hausnummer PLZ, Ort PLZ, Ort Telefonnummer für Rückfragen Geburtsdatum (Mindestalter 18 Jahre) Telefonnummer für Rückfragen Geburtsdatum Ihre Vorteile auf einen Blick: Angeratene oder begonnene Behandlungen (max. 6 Monate vor Versicherungs-Beginn) sind auch mitversichert. Ohne Wartezeiten und Höchstsätze: Anspruch auf Verdopplung des Festzuschusses bis zu 100 % der Gesamtrechnung. Zahnersatz ohne Wenn und Aber: Auch für das Schließen von Zahnlücken wird geleistet. Einfache Aufnahme: Ohne Gesundheitsfragen und Wartezeit. Zusatz-Plus: Zukünftige Zahnersatz-Behandlungen sind ebenfalls mitversichert. Kündigung zu jedem Monatsende ohne Einhaltung einer Frist möglich nach der Mindestvertrags-Dauer von 24 Monaten. Vertrags-Beginn: Gesamt-Beitrag monatlich: 33,90 Vertrags-Dauer: Mit Ablauf der Mindestvertrags-Dauer von 24 Monaten können Sie Ihren Vertrag zum Ende eines jeden Kalendermonats kündigen. Hinweise: Versicherungs-Schutz besteht ab dem im Versicherungs-Schein angegebenen Zeitpunkt (Versicherungs-Beginn). Erweiterter Versicherungs-Schutz besteht für Zahnersatz-Maßnahmen, die innerhalb des Zeitraumes von sechs Monaten vor dem Versicherungs-Beginn begonnen und nach dem Versicherungs-Beginn beendet wurden. Eine Zahnersatz-Maßnahme beginnt mit der Erstellung des Heil- und Kostenplans oder mit der Reparatur von Zahnersatz und endet mit der Eingliederung des Zahnersatzes in den Kiefer oder mit dem Abschluss der Reparatur. Wir erbringen Leistungen nach diesem Tarif, wenn bei einer versicherten Person bei bestehendem Versicherungs-Schutz medizinisch notwendige Zahnersatz-Maßnahmen durchgeführt wurden. Als Zahnersatz gelten Kronen, Brücken, Prothesen und implantatgetragener Zahnersatz, die jeweilige Reparatur sowie die jeweils notwendigen zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien. Die im Folgenden aufgeführten und auf den nachfolgenden Seiten erläuterten Erklärungen habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen. Diese und die abzugebenden Einwilligungs-Erklärungen sind Vertrags-Bestandteil und werden mit geleisteter Unterschrift wirksam. Datenschutzhinweise sowie Einwilligungs- und Schweigepflicht-Entbindungserklärungen Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflicht-Entbindungserklärung Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der ERGO Direkt Krankenversicherung AG Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (z. B. Telefondienstleister, Rechenzentrum) Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt Einwilligungs-Erklärung zur Abfrage der Zahlungsfähigkeit (Bonitätsabfrage) durch die ERGO Direkt Krankenversicherung AG Ich bin ferner damit einverstanden, dass der Versicherungs-Schutz bereits vor Ende der Widerrufsfrist beginnt. Ja, diese Versicherung möchte ich abschließen. Datum Unterschrift des Versicherungs-Nehmers / der versicherten Person (ab Vollendung des 16. Lebensjahres erklären Sie mit Ihrer Unterschrift auch die Entbindung von der Schweigepflicht) SEPA - Lastschriftmandat: Ich ermächtige ERGO Direkt (Gläubiger-ID DE25EDL ), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kredit institut an, diese auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der SEPA-Basislastschrift- Einzug wird mir spätestens fünf Kalender tage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kredit institut vereinbarten Bedingungen. Name des Geldinstituts DE IBAN Fs:4.90.0/Ws: :49:53 JuE9655 Datum Unterschrift des Kontoinhabers (= Antragsteller)

2 Einschränkungen der Leistung im Tarif ZEZ: Zahnersatz-Maßnahmen, die bereits vor Beginn des erweiterten Versicherungs-Schutzes begonnen wurden, sowie für Zahnersatz-Maßnahmen, die vor dem Versicherungs-Beginn beendet wurden, sind von der Leistung ausgeschlossen. Datenschutzhinweise sowie Einwilligungs- und Schweigepflicht-Entbindungserklärungen Informationen zur Verwendung Ihrer Daten: ERGO Direkt Versicherungen haben sich verpflichtet, die Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft einzuhalten. Ihr Vorteil: Wir informieren Sie umfassend über die Verwendung Ihrer Daten und machen deren Verarbeitung für Sie transparent. Es ist selbstverständlich, dass wir die relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie alle weiteren maßgeblichen Gesetze beachten. Die Unternehmen der ERGO Versicherungsgruppe (zu finden unter ergodirekt.de/datenschutz) führen Ihre Stammdaten (z. B. Name, Adresse) in gemeinsamen Datensammlungen. Sie dürfen sich diese gegenseitig zur Nutzung überlassen, soweit dies für die ordnungsgemäße Durchführung der Versicherungs-Angelegenheiten erforderlich ist. ERGO Direkt Versicherungen erheben neben den vertragsrelevanten Daten auch Angaben (z. B. Bankverbindung, Telefonnummer), die für eine kostengünstige Vertragsführung wichtig sind. Die erhobenen personenbezogenen Daten nutzen und verarbeiten wir grundsätzlich nur zweckgebunden. Sie werden für das Versicherungsverhältnis, zur Qualitätssicherung, Werbung für eigene Versicherungsprodukte und die der Versicherungsgruppe, sowie zur Markt- und Meinungsforschung eingesetzt. Wir benötigen Ihre personenbezogenen Daten zum Einschätzen des zu versichernden Risikos vor Abschluss des Vertrags. Insbesondere zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses und im Leistungsfall. Sie können Daten löschen oder sperren lassen, wenn die Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung unzulässig oder nicht mehr erforderlich ist. Sie können jederzeit der Verarbeitung und Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten widersprechen. Wir setzen Ihren Wunsch nach Ablauf einer technisch nötigen Frist um. Weitergehende Informationen wie: den Code of Conduct (Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft), die Unternehmen der ERGO Versicherungsgruppe, die Dienstleisterliste, der für uns tätigen Unternehmen, finden Sie im Internet unter ergodirekt.de/datenschutz. Sie möchten einen Ausdruck anfordern oder Wünsche zu Ihren personenbezogenen Daten äußern? Dazu erreichen Sie uns telefonisch gebührenfrei: 0800 / , oder schriftlich unter der Adresse datenschutz.beauftragter@ergodirekt.de. Außerdem bei ERGO Direkt Versicherungen, Datenschutzbeauftragter, Karl-Martell-Str. 60, Nürnberg. Selbstverständlich erhalten Sie hier auch alle Auskünfte zum Thema Datenschutz. Hinweis zu den nachfolgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen: Sie können jederzeit von Ihnen erteilte Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen formlos mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Der Widerruf kann allerdings ausgeschlossen sein oder dazu führen, dass die Leistung nicht erbracht werden kann. Dies ist der Fall, wenn die Einwilligung zur Durchführung des Vertrags oder der Schadensabwicklung erforderlich ist. Kontaktmöglichkeiten siehe oben. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflicht-Entbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungs-Vertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigt die ERGO Direkt Krankenversicherung AG daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Falls wir zur Beurteilung der Leistungs-Pflicht Gesundheitsdaten bei Dritten abfragen müssen, werden wir Sie im Einzelfall bitten, uns eine Einwilligungs- und Schweigepflicht-Entbindungserklärung zu erteilen. Als Unternehmen der Kranken-Versicherung benötigt die ERGO Direkt Krankenversicherung AG Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Rückversicherungen weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflicht-Entbindungserklärungen sind für die Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungs-Vertrages in der ERGO Direkt Krankenversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten durch die ERGO Direkt Krankenversicherung AG selbst, im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten, bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der ERGO Direkt Krankenversicherung AG und wenn der Vertrag nicht zustande kommt. Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder (diese unterschreiben ab dem 16. Lebensjahr i.d.r. eine eigene Erklärung), soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die ERGO Direkt Krankenversicherung AG Ich willige ein, dass die ERGO Direkt Krankenversicherung AG die von mir künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungs-Vertrages erforderlich ist. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der ERGO Direkt Krankenversicherung AG Die ERGO Direkt Krankenversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungs-Pflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Die ERGO Direkt Krankenversicherung AG benötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass die ERGO Direkt Krankenversicherung AG meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungs-Pflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die ERGO Direkt Krankenversicherung AG zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die ERGO Direkt Krankenversicherung AG tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (z. B. Telefondienstleister, Rechenzentrum) Die ERGO Direkt Krankenversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe AG oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigt die ERGO Direkt Krankenversicherung AG Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Die ERGO Direkt Krankenversicherung AG führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die ERGO Direkt Krankenversicherung AG erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste finden Sie im Internet unter (info.ergodirekt.de/liste) oder kann bei der ERGO Direkt Krankenversicherung AG (KundenCenter, Karl-Martell-Str. 60, Nürnberg, 0800 / , kundencenter@ergodirekt.de) angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt die ERGO Direkt Krankenversicherung AG Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die ERGO Direkt Krankenversicherung AG meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die ERGO Direkt Krankenversicherung AG dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der ERGO Versicherungsgruppe AG und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Die ERGO Direkt Krankenversicherung AG gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungs-Vermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertrags-Daten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die ERGO Direkt Krankenversicherung AG meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich - an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungs-Vermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. ERGO Direkt Krankenversicherung AG Sitz: Fürth Amtsgericht Fürth HRB 4694 UST-ID-Nr. DE Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Clemens Muth Vorstände: Dr. Daniel von Borries (Vorsitzender), Ralf Hartmann, Dr. Jörg Stoffels Karl-Martell-Straße Nürnberg

3 Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die ERGO Direkt Krankenversicherung AG Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen bzw. bei Antragstellung eingereichten Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Die ERGO Direkt Krankenversicherung AG speichert Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei der ERGO Direkt Krankenversicherung AG bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert. Ich willige ein, dass die ERGO Direkt Krankenversicherung AG meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. Einwilligungs-Erklärung zur Abfrage der Zahlungsfähigkeit (Bonitätsabfrage) durch die ERGO Direkt Krankenversicherung AG 1. Die ERGO Direkt Krankenversicherung AG nutzt Informationen aus dem Handelsregister, dem Schuldnerverzeichnis und dem Verzeichnis über private Insolvenzen. Zweck ist es, die Zahlungsfähigkeit des Antragstellers und Versicherungs-Nehmers zu überprüfen, um Kosten insbesondere für die Gemeinschaft unserer Kunden zu vermeiden, die bei Zahlungsunfähigkeit eines Versicherungs-Nehmers entstehen. Der Versicherer holt diese Auskunft selbst ein oder bedient sich dazu einer Auskunftei (wie z.b. Bürgel, Infoscore, Creditreform). Damit Verwechslungen hinsichtlich der Person des Antragstellers oder Versicherungs-Nehmers vermieden werden, ist es erforderlich, den Namen, die Anschrift und das Geburtsdatum an die Auskunftei weiter zu geben. 2. Zur Einschätzung des Risikos von künftigen Zahlungsausfällen erstellt eine Auskunftei für den Versicherer eine Prognose zur Einschätzung des zukünftigen Zahlungsverhaltens des Antragstellers. Dazu wird von der Auskunftei auf der Grundlage mathematisch-statistischer Verfahren ein Scorewert gebildet, welcher dem Versicherer eine Einschätzung hinsichtlich des zukünftigen Zahlungsverhaltens des Antragstellers ermöglicht. Damit Verwechslungen hinsichtlich der Person des Antragstellers vermieden werden, ist es auch hier erforderlich, den Namen, die Anschrift und das Geburtsdatum an die Auskunftei weiter zu geben. 3. Nach dem Bundesdatenschutzgesetz haben Sie einen Anspruch darauf, auf Antrag über alle zu Ihrer Person gespeicherten Daten und ihre Herkunft sowie über die Empfänger oder Kategorien von Empfängern, an die die Daten weitergegeben werden, und den Zweck der Speicherung informiert zu werden. Der Anspruch besteht sowohl gegenüber uns als Versicherer als auch gegenüber den von uns eingeschalteten Auskunfteien. Die Auskünfte erhalten Sie beim betrieblichen Datenschutzbeauftragten der ERGO Direkt Krankenversicherung AG und der entsprechenden Auskunftei. Scorewerte beziehen wir zurzeit bei folgender Auskunftei: InFoScore Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, Baden-Baden, Tel.: 07221/ Zur Abfrage der Zahlungsfähigkeit benötigen wir von Ihnen folgende Einwilligungen: Ich willige ein, dass die ERGO Direkt Krankenversicherung AG vor Vertrags-Abschluss zum Zweck der Antragsprüfung, sowie zu Zwecken der Vertragsverwaltung und Vertragsabwicklung (z.b. bei Zahlungsverzug) Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten selbst oder bei einer Auskunftei einholt, verarbeitet und nutzt (vgl. Nr. 1 der Information zur Bonitätsprüfung). Ebenso willige ich ein, dass zur Antrags-Prüfung vom Versicherer eine auf der Grundlage mathematischstatistischer Verfahren und unter Verwendung von Anschriftendaten erzeugte Einschätzung meines Zahlungsverhaltens (Scorewert) bei einer Auskunftei eingeholt, verarbeitet und genutzt wird (vgl. Nr. 2 der Information zur Bonitätsprüfung). Hinweis: Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen der privaten Kranken-Versicherung ist im Allgemeinen unerwünscht und für den Versicherungs-Nehmer unzweckmäßig. Zufriedenheits-Garantie: Bei ERGO Direkt Versicherungen kann ich deutlich länger als gesetzlich vorgeschrieben nämlich bis zu 60 Tage nach Erhalt der Vertrags-Unterlagen den Vertrag widerrufen. Ohne Angabe von Gründen. Die Frist ist eingehalten, wenn ich rechtzeitig eine Widerrufserklärung absende. Bitte Original zurücksenden an: Jung, DMS & Cie. Pool GmbH, KompetenzCenter PKV, Kormoranweg 1, Wiesbaden Tel , Fax , pkv@jungdms.de ERGO Direkt Krankenversicherung AG Sitz: Fürth Amtsgericht Fürth HRB 4694 UST-ID-Nr. DE Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Clemens Muth Vorstände: Dr. Daniel von Borries (Vorsitzender), Ralf Hartmann, Dr. Jörg Stoffels Karl-Martell-Straße Nürnberg

4 Produktinformationsblatt (nach 4 VVG-InfoV) Tarif ZEZ Mit dieser Information geben wir Ihnen einen ersten Überblick über diese Versicherung. Diese Information ist jedoch nicht abschließend. Der gesamte Vertragsinhalt ergibt sich aus Ihren Bedingungen und Ihrem Versicherungs-Schein. Bitte lesen Sie daher die gesamten Vertrags-Unterlagen sorgfältig. Für den Vertrag gelten: - Bedingungen für die Zahnersatz-Versicherung Vertrags-Grundlage Tarif ZEZ (Stand 07/2014) 1 Um welche Versicherung handelt es sich? Es handelt sich um eine Zahnzusatz-Versicherung für gesetzlich Krankenversicherte. 2 Welche Risiken sind versichert (Versicherungsfall) und welche nicht? Tarif ZEZ: Sofern von der gesetzlichen Krankenversicherung ein anerkannter Leistungs-Anspruch besteht, verdoppeln wir für Zahnersatz-Maßnahmen diesen Zuschuss. Als Zahnersatz gelten Kronen, Brücken, Prothesen und implantatgetragener Zahnersatz. Die jeweilige Reparatur sowie die jeweils notwendigen zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien zählen ebenfalls dazu. Maximal erhalten Sie zusammen mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung oder weiterer Versicherer 100 Prozent der erstattungsfähigen Kosten. Näheres zu den versicherten und nicht versicherten Risiken finden Sie in Ziffer 1 Ihrer Bedingungen. 3 Was müssen Sie bei der Beitragszahlung beachten? Der zu zahlende Beitrag für beträgt im Tarif ZEZ 33,90 Euro. Den zu zahlenden Gesamtbeitrag entnehmen Sie bitte Ihren Vertrags-Unterlagen. Der Erstbeitrag ist sofort nach Abschluss des Vertrags zu zahlen, nicht jedoch vor dem Ist der Erstbeitrag nicht rechtzeitig gezahlt, können wir vom Vertrag zurücktreten, solange Sie nicht gezahlt haben. Dies gilt nicht, wenn Sie alles für eine rechtzeitige Zahlung getan haben. Alle folgenden Beiträge sind jeweils monatlich zum Monatsersten zu entrichten. Wenn Sie einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig zahlen, fordern wir Sie auf, den rückständigen Beitrag innerhalb einer Frist von mindestens zwei Monaten zu begleichen. Wenn der von uns angemahnte Folgebeitrag nicht fristgerecht bezahlt wurde, erlischt der Versicherungs- Schutz. Darüber hinaus können wir den Vertrag kündigen. Falls Sie uns ein SEPA-Lastschriftmandat erteilen, sorgen Sie bitte immer rechtzeitig für ausreichend Deckung auf Ihrem Konto. Näheres hierzu finden Sie in Ziffer 4 Ihrer Bedingungen. 4 Welche Leistungsausschlüsse bestehen? Keine Leistung erhalten Sie für: Zahnersatz-Maßnahmen, die bereits vor Beginn des erweiterten Versicherungs-Schutzes begonnen wurden, Zahnersatz-Maßnahmen, die vor dem Versicherungs-Beginn beendet wurden. Seite 1 von 2 Näheres hierzu finden Sie in Ziffer 1 Ihrer Bedingungen. 5 Welche Obliegenheiten haben Sie BEI VERTRAGS- SCHLUSS und welche Folgen hat deren Nichtbeachtung? Wir stellen in diesem Tarif keine Fragen zu Ihrer Gesundheit. Wir nehmen auch keine Gesundheitsprüfung vor. Daher sind bei Vertrags-Schluss keine Obliegenheiten zu beachten. 6 Welche Obliegenheiten haben Sie WÄHREND DER VERTRAGS-DAUER und welche Folgen hat deren Nichtbeachtung? Sie müssen keine besonderen Obliegenheiten beachten. Informieren Sie uns bitte, wenn sich Ihre Postanschrift, Ihre Bankverbindung oder Ihr Name ändert. 7 Welche Obliegenheiten haben Sie BEI EINTRITT DES VERSICHERUNGSFALLS und welche Folgen hat deren Nichtbeachtung? Tarif ZEZ: Wenn Sie Leistungen aus dem Tarif geltend machen, beachten Sie bitte Folgendes: Reichen Sie uns sämtliche Rechnungen und Belege im Original mit dem Erstattungsvermerk der gesetzlichen Krankenkasse ein. Aus diesen müssen der Vor- und Nachname der behandelten Person, die Behandlungsdaten und die im Einzelnen durchgeführten Leistungen ersichtlich sein. Wir können zur Klärung der Leistungs-Voraussetzungen weitere Auskünfte von Ihnen und der versicherten Person verlangen. Diese sind für die Feststellung des Versicherungsfalls, unserer Leistungspflicht und deren Umfang erforderlich. Hierzu muss die versicherte Person auch ggf. ihre (Zahn-) Ärzte von der Schweigepflicht entbinden und sich durch einen von uns beauftragten (Zahn-) Arzt untersuchen lassen. Verletzen Sie diese Obliegenheiten, können Sie abhängig vom Grad des Verschuldens Ihre Leistungs- Ansprüche vollständig oder teilweise verlieren. Näheres hierzu finden Sie in Ziffer 2 Ihrer Bedingungen. 8 Wann beginnt und endet Ihr Versicherungs-Schutz? Versicherungs-Schutz besteht ab dem Versicherungs- Beginn Erweiterter Versicherungs-Schutz (Rückwärts-Versicherung) besteht für Zahnersatz- Maßnahmen, die innerhalb des Zeitraumes von sechs Monaten vor dem Versicherungs-Beginn begonnen und nach dem Versicherungs-Beginn beendet wurden. Der Versicherungs-Schutz endet für die versicherte Person zum Ende des Monats in dem die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung endet. Der Versicherungs-Schutz endet darüber hinaus mit Beendigung des Vertrags durch Anfechtung, Widerruf, PIB ZEZ Stand 04/2016

5 ERGO Direkt Versicherungen - Tarif ZEZ Rücktritt oder Kündigung des Vertrags oder durch Tod der versicherten Person. Näheres hierzu finden Sie in den Ziffern 1 und 5 Ihrer Bedingungen. 9 Wie können Sie Ihren Vertrag beenden? Der Vertrag kann frühestens 24 Monate nach Versicherungs-Beginn beendet werden. Nach Ablauf des 24. Monats können Sie den Vertrag insgesamt oder nur für einzelne versicherte Personen zum Ende eines jeden Kalendermonats beenden. Eine Frist müssen Sie nicht einhalten. Näheres hierzu finden Sie in Ziffer 5 Ihrer Bedingungen. Seite 2 von 2 PIB ZEZ Stand 04/2016

6 Kundeninformation für Ihre ERGO Direkt Versicherungen nach Tarif ZEZ (nach 1 VVG-InfoV) 1 Wer ist Ihr Vertragspartner? 2 Welche Leistungen erhalten Sie aus Ihrem Vertrag? 3 Welche Beiträge sind zu zahlen? 4 Welche Nebenkosten fallen zusätzlich zum Beitrag an? 5 Was müssen Sie bei der Beitragszahlung beachten? 6 Wie lange gilt unser Vertrags-Angebot? 7 Wie kommt Ihr Vertrag zustande? Ab wann sind Sie versichert? 8 Können Sie Ihren Antrag widerrufen? 9 Wie lange läuft Ihr Vertrag? 10 Können Sie Ihren Vertrag vorzeitig beenden? 11 Welches Recht und welche Sprache finden Anwendung? 12 Wo können Sie sich beschweren bzw. eine außergerichtliche Streitschlichtung beanspruchen? Für den Vertrag gelten: - Bedingungen für die Zahnersatz-Versicherung Vertrags-Grundlage Tarif ZEZ (Stand 07/2014) 1 Wer ist Ihr Vertragspartner? ERGO Direkt Krankenversicherung AG, Karl-Martell-Str. 60, Nürnberg, gesetzlich vertreten durch den Vorstand: Peter Stockhorst (Vorsitzender), Ralf Hartmann, Dr. Jörg Stoffels. Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth. Sitz der Gesellschaft: Fürth, eingetragen beim Amtsgericht Fürth unter der Handelsregisternummer HRB Unsere Hauptgeschäftstätigkeit ist das Betreiben von Kranken-Zusatzversicherungen. 2 Welche Leistungen erhalten Sie aus Ihrem Vertrag? Tarif ZEZ: Wir erbringen Leistungen nach diesem Tarif, wenn bei einer versicherten Person bei bestehendem Versicherungs-Schutz medizinisch notwendige Zahnersatz-Maßnahmen durchgeführt wurden. Wir erbringen die Leistungen auch, wenn bei einer versicherten Person medizinisch notwendige Zahnersatz-Maßnahmen innerhalb eines Zeitraumes von sechs Monaten vor dem Versicherungs-Beginn begonnen und nach dem Versicherungs-Beginn beendet wurden (erweiterter Versicherungs-Schutz). Dies gilt, sofern für diese Maßnahmen ein von der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannter Leistungs-Anspruch besteht. Zusammen mit der Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung sowie den Erstattungen Dritter erhalten Sie maximal die erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt. Wir erstatten bei Eintritt des Versicherungs-Falls eine Leistung in gleicher Höhe wie den von der gesetzlichen Krankenversicherung erstatteten Betrag für Zahnersatz-Maßnahmen bzw. implantatgetragenen Zahnersatz. Umfassende Angaben können Sie Ihren Bedingungen für die Zahnersatz-Versicherung nach Tarif ZEZ entnehmen. 3 Welche Beiträge sind zu zahlen? Der zu zahlende Beitrag für beträgt im Tarif ZEZ 33,90 Euro. Die Beiträge sind monatlich zu zahlen. Die auf den erweiterten Versicherungs-Schutz (Rückwärts-Versicherung) entfallenden Beiträge sind bereits in den von Ihnen zu zahlenden Beiträgen enthalten und werden nicht gesondert in Rechnung gestellt. Wie sich der zu zahlende Beitrag zusammensetzt, entnehmen Sie bitte Ihren Vertrags-Unterlagen. 4 Welche Nebenkosten fallen zusätzlich zum Beitrag an? Beim Vertrags-Schluss und während der Vertrags- Laufzeit fallen bei uns keine weiteren Kosten an. 5 Was müssen Sie bei der Beitragszahlung beachten? Die Beiträge sind ab Vertrags-Beginn zu zahlen. Der erste Beitrag (Erstbeitrag) wird sofort mit Zustandekommen des Vertrags fällig, jedoch nicht vor dem Alle weiteren Beiträge (Folgebeiträge) sind jeweils zu Beginn der monatlichen Zahlungsperiode zu zahlen. Die Zahlung der Beiträge erfolgt entweder durch Ihre Einzahlung auf unser Konto oder nach Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats. 6 Wie lange gilt unser Vertrags-Angebot? Bei den Ihnen übersandten Unterlagen handelt es sich um Informationen. Auf dieser Grundlage beantragen Sie Versicherungs-Schutz. 7 Wie kommt Ihr Vertrag zustande? Ab wann sind Sie versichert? Ihr Vertrag kommt durch unsere Annahme zustande. Regelmäßig erfolgt dies durch Zusendung des Versicherungs-Scheins. Wir können Ihr Angebot auch durch eine ausdrückliche Annahmeerklärung annehmen. Der Versicherungs-Schutz beginnt mit Vertrags-Schluss, frühestens zum Allerdings entfällt unsere Leistungspflicht bei nicht rechtzeitiger Zahlung des Erstbeitrags. 8 Können Sie Ihren Antrag widerrufen? Bei einer Vertragsänderung bezieht sich das Widerrufsrecht nur auf den geänderten Teil des Vertrags. Bei einem wirksamen Widerruf besteht dann der Vertrag mit dem ursprünglichen Inhalt weiter. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 60 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. KIB Tarif ZEZ - Stand 03/2016 Seite 1 von 2

7 ERGO Direkt Versicherungen - Tarif ZEZ Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertrags- Bestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungs-Bedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungs-Vertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG- Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: ERGO Direkt Krankenversicherung AG Karl-Martell-Str Nürnberg Telefax: 0911 / kundenservice.kranken@ergodirekt.de Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungs-Schutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungs- Schutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um den anteiligen sich aus den Vertrags-Unterlagen ergebenden Betrag. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungs-Schutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung Über die gesetzliche Verpflichtung hinaus, erstatten wir im Falle des wirksamen Widerrufs stets gezahlte Beiträge nicht nur anteilig, sondern vollständig. Dies gilt nicht, wenn wir bereits länger als drei Monate Versicherungs- Schutz gewährt oder bereits Leistungen erbracht haben. 9 Wie lange läuft Ihr Vertrag? Der Vertrag ist unbefristet. Das Versicherungs- Verhältnis endet bei ungekündigtem Fortbestand spätestens mit Ihrem Ableben. Sie können Ihren Vertrag insgesamt oder für einzelne versicherte Personen kündigen, frühestens jedoch zum Ende des 24. Monats nach Versicherungs-Beginn. Versicherte Personen sind bei Kündigung ihres Versicherungs-Verhältnisses durch Sie oder bei Ihrem Tod berechtigt, die Fortsetzung des Versicherungs-Verhältnisses unter Benennung des künftigen Versicherungs-Nehmers zu erklären. Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungs- Verhältnis. Mit Beendigung des Versicherungs- Verhältnisses endet der Versicherungs-Schutz auch für Versicherungs-Fälle, die zu diesem Zeitpunkt noch andauern (schwebende Versicherungs-Fälle). 10 Können Sie Ihren Vertrag vorzeitig beenden? Vollendet eine versicherte Person das 21. Lebensjahr, mit der Folge, dass ein höherer Beitrag dieser Altersgruppe zu zahlen ist, können Sie das Versicherungs- Verhältnis, unabhängig von der bestehenden Mindestvertrags-Dauer, hinsichtlich der betroffenen Person innerhalb von zwei Monaten rückwirkend zum Zeitpunkt der Beitragsänderung kündigen. Werden die Beiträge entsprechend der gesetzlichen Vorgaben erhöht oder wird die Leistung vermindert, können Sie das Versicherungs-Verhältnis, unabhängig von der bestehenden Mindestvertrags-Dauer, für die betroffene versicherte Person innerhalb von zwei Monaten ab Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. 11 Welches Recht und welche Sprache finden Anwendung? Für die Vertragsanbahnung, den Abschluss und die Durchführung des Vertrags gilt deutsches Recht. Die Vertrags-Sprache ist deutsch. 12 Wo können Sie sich beschweren bzw. eine außergerichtliche Streitschlichtung beanspruchen? Wir sind Mitglied im Verband Private Krankenversicherung e.v. Bei Schwierigkeiten aus dem Vertrag bzw. aus der Vermittlung oder Anbahnung Ihres Vertrags können Sie sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Dies ist eine unabhängige und für Sie, als Verbraucher, kostenfrei arbeitende Schlichtungs-stelle. Sowohl Sie, als auch die versicherte Person können eine Beschwerde einreichen. Die Kontaktdaten lauten: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Postfach , Berlin, Tel. Nr.: , Fax-Nr.: Wenn Sie als Verbraucher diesen Vertrag auf elektronischem Weg (z. B. über eine Website oder per ) geschlossen haben, können Sie sich bei Beschwerden auch online an die Plattform zur Online-Streitbeilegung wenden. Der link lautet: ec.europa.eu/consumers/odr. Unabhängig davon, ob Sie sich an eine außergerichtliche Schlichtungsstelle wenden, steht Ihnen der Weg zu den ordentlichen Gerichten frei. Wir unterstehen der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Bereich Versicherungen Graurheindorfer Straße 108, Bonn. Bei Schwierigkeiten aus dem Vertrag bzw. aus der Vermittlung oder Anbahnung Ihres Vertrags haben Sie die Möglichkeit sich auch dort zu beschweren. KIB Tarif ZEZ - Stand 03/2016 Seite 2 von 2

8 Bedingungen für die Zahnersatz-Versicherung Vertrags-Grundlage Tarif ZEZ Versicherte Risiken und Leistungen im Versicherungs-Fall 1 Welche Leistungen erbringen wir und wann beginnt der Versicherungs-Schutz? 2 Was ist bei und nach Eintritt des Versicherungs-Falls zu beachten und welche Folgen hat die Verletzung dieser Obliegenheiten? 3 An wen und wann erbringen wir die Leistung? Beitrag und Vertrags-Laufzeit 4 Was haben Sie bei der Beitragszahlung zu beachten? 5 Wann kann der Vertrag gekündigt werden bzw. wann endet der Vertrag? Weitere Regelungen 6 Was gilt für Mitteilungen, die sich auf den Vertrag beziehen? 7 Welches Recht findet auf Ihren Vertrag Anwendung und wo können Ansprüche gerichtlich geltend gemacht werden? 8 Können sich Ihre Vertrags-Bedingungen zukünftig ändern? 9 Wann verjähren die Ansprüche? 10 Wer ist Ihr Ansprechpartner? Versicherte Risiken und Leistungen im Versicherungs-Fall 1 Welche Leistungen erbringen wir und wann beginnt der Versicherungs-Schutz? 1.1 Wir erbringen Leistungen nach diesem Tarif, wenn bei einer versicherten Person bei bestehendem Versicherungs-Schutz medizinisch notwendige Zahnersatz-Maßnahmen durchgeführt wurden. Dies gilt, sofern für diese Zahnersatz-Maßnahmen ein von der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannter Leistungs- Anspruch besteht (Versicherungs-Fall). Als Zahnersatz gelten Kronen, Brücken, Prothesen und implantatgetragener Zahnersatz, die jeweilige Reparatur sowie die jeweils notwendigen zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien. Die Zahnersatz-Maßnahme kann auch vor Beginn des Versicherungs-Schutzes angeraten worden sein. Versicherungs-Schutz besteht ab dem im Versicherungs- Schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungs-Beginn). Zudem enthält der Tarif einen erweiterten Versicherungs- Schutz. Dieser beginnt sechs Monate vor dem im Versicherungs- Schein bezeichneten Versicherungs-Beginn (Rückwärts- Versicherung).Wir erbringen die Leistungen daher auch, wenn bei einer versicherten Person medizinisch notwendige Zahnersatz- Maßnahmen innerhalb dieses Zeitraumes von sechs Monaten vor dem Versicherungs-Beginn begonnen und nach dem Versicherungs-Beginn beendet wurden. Die Zahnersatz-Maßnahme kann auch vor Beginn des erweiterten Versicherungs-Schutzes angeraten, darf aber noch nicht begonnen worden sein. Eine Zahnersatz-Maßnahme beginnt mit der Erstellung des Heilund Kostenplans oder mit der Reparatur von Zahnersatz und endet mit der Eingliederung des Zahnersatzes in den Kiefer oder mit dem Abschluss der Reparatur. Versicherungsfähig und versicherbar sind nur Personen, die bei einer gesetzlichen Krankenversicherung (Vorleistungs- Versicherung) versichert sind und in diesem Tarif bisher noch nicht versichert wurden. Bei Eintritt des Versicherungs-Falls erhalten Sie eine Leistung in gleicher Höhe des von der gesetzlichen Krankenversicherung erstatteten Betrags für Zahnersatz-Maßnahmen. Wir zahlen jedoch nicht mehr als die noch verbleibende Differenz zu den erstattungsfähigen Aufwendungen. Das heißt, zusammen mit der Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung sowie den Erstattungen Dritter, erhalten Sie maximal die erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt. Die Aufwendungen für erbrachte Leistungen sind erstattungsfähig, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festgesetzten Höchstsätzen liegen und für die Versicherungs-Schutz besteht. Die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Zahnärzten und Ärzten steht frei. 1.2 Kein Versicherungs-Schutz besteht für: Zahnersatz-Maßnahmen, die bereits vor Beginn des erweiterten Versicherungs-Schutzes begonnen wurden, Zahnersatz-Maßnahmen, die vor dem Versicherungs-Beginn beendet wurden, die Teile einer Liquidation, die den Vorschriften der jeweils gültigen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) nicht entsprechen oder die dort festgesetzten Höchstsätze überschreiten, zahnärztliche bzw. ärztliche Maßnahmen oder zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, für die Leistungen vereinbart sind, die das medizinisch notwendige Maß übersteigen. In diesen Fällen können wir unsere Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen, Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen, die in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen, über die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) hinausgehende vereinbarte Abrechnungen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen, auf Vorsatz beruhende Versicherungs-Fälle einschließlich deren Folgen. 1.3 Der Versicherungs-Schutz gilt weltweit. In Rechnung gestellte Leistungen für Heilbehandlungen im Ausland sind nur insoweit erstattungsfähige Aufwendungen, als die in Rechnung gestellten Beträge entsprechend der jeweils gültigen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet werden können und im Rahmen der dort festgesetzten Höchstsätze bzw. des dort festgesetzten Gebührenrahmens liegen. Die in ausländischer Währung tatsächlich entstandenen erstattungsfähigen Aufwendungen werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege bei uns eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß Devisenkursstatistik, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn es wird durch Bankbeleg nachgewiesen, dass die zur Bezahlung der Rechnung notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben wurden. 2 Was ist bei und nach Eintritt des Versicherungs-Falls zu beachten und welche Folgen hat die Verletzung dieser Obliegenheiten? Ohne die Mitwirkung des Anspruchstellers können wir das Vorliegen der Leistungs-Voraussetzungen nicht feststellen. Damit wir den Leistungs-Fall prüfen können, bestehen folgende Obliegenheiten: 2.1 Werden Leistungen aus dem Tarif geltend gemacht, sind sämtliche Belege (z. B. Heil- und Kostenplan, Zahnarztrechnung, Materialund Laborkostenrechnung etc.) im Original mit Erstattungsvermerk der gesetzlichen Kranken-Versicherung einzureichen. Diese müssen den Vor- und Nachnamen der behandelten Person tragen. Die Behandlungsdaten und vorgenommenen Leistungen müssen spezifiziert sein. Nachweise von Kosten für zahntechnische Leistungen sind ebenfalls einzureichen. Die vorgelegten Nachweise werden unser Eigentum. ZEZ Stand 09/2014 Seite 1 von 4

9 ERGO Direkt Versicherungen Vertrags-Grundlage Tarif ZEZ 2.2 Sie und die versicherte Person haben auf unser Verlangen jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungs-Falls, unserer Leistungs-Pflicht oder des Leistungs-Umfangs erforderlich ist. Auf unser Verlangen hat die versicherte Person die behandelnden Zahnärzte bzw. Ärzte von ihrer Schweigepflicht zu entbinden und sich durch einen von uns beauftragten Zahnarzt bzw. Arzt untersuchen zu lassen. 2.3 Besteht ein Erstattungsanspruch gegen Dritte, so sind die Leistungen des Dritten in Anspruch zu nehmen und die Zweitschriften der Rechnungen mit Erstattungsvermerk einzureichen. 2.4 Haben Sie oder eine versicherte Person Schadensersatz-Ansprüche nicht versicherungsrechtlicher Art gegen Dritte, so besteht, unabhängig eines gesetzlichen Forderungsübergangs, die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe der von uns erbrachten Leistung an uns schriftlich abzutreten. Ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht darf ohne unsere Zustimmung nicht aufgegeben werden. Richtet sich Ihr Ersatz-Anspruch gegen eine Person, mit der Sie bei Eintritt des Versicherungs-Falls in häuslicher Gemeinschaft leben, können wir den Übergang des Ersatz-Anspruchs nicht geltend machen, es sei denn diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. 2.5 Die versicherte Person hat nach Möglichkeit alles für ihre Genesung zu tun und Handlungen zu unterlassen, die dieser hinderlich sind. 2.6 Die Kosten, die Ihnen durch die Ermittlung und Feststellung der von uns zu erbringenden Leistungen entstehen, erstatten wir Ihnen insoweit als Ihre Aufwendungen den Umständen nach geboten waren. Diese Kosten erstatten wir Ihnen vollständig und unabhängig von den erstattungsfähigen Aufwendungen. Kosten für die Zuziehung eines Sachverständigen oder eines Beistands erstatten wir Ihnen nur dann, wenn wir Sie hierzu aufgefordert haben. 2.7 Wird eine dieser bei und nach Eintritt des Versicherungs-Falls bestehenden Obliegenheiten verletzt, können sich erhebliche rechtliche Nachteile ergeben. Dabei gilt: Wird eine der genannten Obliegenheiten, die bei oder nach dem Eintritt eines Versicherungs-Falls zu erfüllen ist, vorsätzlich verletzt, geht der Leistungs-Anspruch verloren. Bei grob fahrlässiger Verletzung einer Obliegenheit sind wir berechtigt, die Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. Die Kürzung kann bis zur vollständigen Leistungs- Freiheit führen. Wird uns nachgewiesen, dass die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt wurde, bleibt der Leistungs-Anspruch bestehen. Der Leistungs-Anspruch bleibt auch bestehen, wenn uns nachgewiesen wird, dass die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungs-Falls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungs-Pflicht ursächlich war oder wir Sie nicht durch eine gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolgen hingewiesen haben. Bei arglistiger Verletzung einer Obliegenheit geht der Leistungs- Anspruch auch dann verloren, wenn die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungs- Falls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungs-Pflicht ursächlich war. Die Kenntnis und das Verhalten der versicherten Person werden Ihnen zugerechnet. 3 An wen und wann erbringen wir die Leistung? 3.1 Leistungen können nur Sie als Versicherungs-Nehmer verlangen, es sei denn, Sie haben uns gegenüber in Textform die versicherte Person als Empfangsberechtigten benannt. Haben Sie uns gegenüber die versicherte Person als Empfangsberechtigten benannt, kann ausschließlich die versicherte Person die Leistung verlangen. Die Benennung kann widerruflich oder unwiderruflich erfolgen. Eine Abtretung oder Verpfändung von Leistungs-Ansprüchen ist nur und erst mit unserer ausdrücklichen Zustimmung wirksam. 3.2 Die Leistungen überweisen wir kostenfrei auf ein uns zu nennendes Konto. Bei Überweisungen in das Ausland trägt der Zahlungsempfänger das hiermit verbundene Risiko sowie die anfallenden Kosten. 3.3 Die Leistungen sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungs-Falls und des Umfangs der Leistung notwendigen Erhebungen. Sind diese nicht bis zum Ablauf eines Monats seit Anzeige des Versicherungs-Falls beendet, können Abschlagszahlungen bis zur Höhe der voraussichtlichen Mindestleistung verlangt werden. Bei Berechnung dieser Frist zählt der Zeitraum nicht mit, in dem die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Anspruchstellers nicht beendet werden können. Nach Vorlage aller zur Prüfung der Leistungs-Ansprüche notwendigen Unterlagen erklären wir innerhalb von 10 Tagen, ob und in welchem Umfang wir eine Leistung anerkennen. Beitrag und Vertrags-Laufzeit 4 Was haben Sie bei der Beitragszahlung zu beachten? 4.1 Die vereinbarten Beiträge sind ab Versicherungs-Beginn zu bezahlen. Der erste Beitrag (Einlösungsbeitrag) wird sofort mit Zustandekommen des Vertrags fällig, jedoch nicht vor dem im Versicherungs-Schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungs-Beginn). Die auf den erweiterten Versicherungs-Schutz (Rückwärts- Versicherung) entfallenden Beiträge sind bereits in den von Ihnen zu zahlenden Beiträgen enthalten und werden nicht gesondert in Rechnung gestellt. Alle weiteren Beiträge (Folgebeiträge) sind jeweils zu Beginn der vereinbarten Zahlungsperiode zu entrichten. 4.2 Wurden wir zum Beitragseinzug (Lastschriftverfahren) ermächtigt, sind Sie erst und nur dann zur Übermittlung ausstehender und zukünftiger Beiträge verpflichtet, wenn wir Sie in Textform dazu aufgefordert haben. Wir sind dann nicht mehr zum Beitragseinzug verpflichtet. Erfolgt die Beitragszahlung im Lastschriftverfahren, müssen Sie sicherstellen, dass der Beitrag am Fälligkeitstag eingezogen werden kann und einer berechtigten Einziehung nicht widersprochen wird. Konnte der fällige Beitrag ohne Ihr Verschulden wiederholt von uns nicht eingezogen werden, ist die Zahlung auch dann noch rechtzeitig, wenn sie unverzüglich nach unserer in Textform erteilten Zahlungsaufforderung erfolgt. 4.3 Wurde uns kein SEPA-Lastschriftmandat erteilt, genügt es für die Rechtzeitigkeit der Beitragszahlung, wenn Sie fristgerecht alles getan haben, damit der Beitrag bei uns eingeht. Die Übermittlung der Beiträge erfolgt auf Ihre Gefahr und Ihre Kosten. 4.4 Konnte der Einlösungsbeitrag von uns nicht rechtzeitig eingezogen werden oder wurde dieser von Ihnen nicht rechtzeitig gezahlt, können wir solange die Zahlung nicht bewirkt ist vom Vertrag zurücktreten. Unser Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn Sie uns nachweisen, dass Sie die Nichtzahlung nicht zu vertreten haben. 4.5 Konnte ein Folgebeitrag von uns nicht rechtzeitig eingezogen werden oder wurde dieser von Ihnen nicht rechtzeitig gezahlt, erhalten Sie von uns eine Mahnung in Textform, in der wir Ihnen eine Frist von mindestens zwei Monaten setzen. Begleichen Sie den Rückstand nicht fristgerecht, können wir den Vertrag kündigen. Tritt der Versicherungs-Fall nach Fristablauf ein und waren Sie zu diesem Zeitpunkt mit der Beitragszahlung in Verzug, sind wir nicht zur Leistung verpflichtet. Auf die Rechtsfolgen werden wir Sie im Mahnschreiben umfassend hinweisen. Die Kündigung des Vertrags kann für den Fall der Nichtzahlung der Beiträge bereits im Mahnschreiben erklärt werden. 4.6 Nur soweit ein Anspruch von Ihnen gegen uns anerkannt oder rechtskräftig festgestellt ist, können Sie mit diesem gegen unsere Beitragsforderungen aufrechnen. 4.7 Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegt. Die Höhe des zu zahlenden Beitrags entnehmen Sie Ihrem jeweils gültigen Versicherungs-Schein. Er richtet sich grundsätzlich nach dem erreichten Alter der versicherten Person bei Eintritt in den Tarif (Eintrittsalter). Das Eintrittsalter ist die Anzahl der bei Versicherungs-Beginn vollendeten Lebensjahre. Für Personen, die das 21. Lebensjahr vollenden, ist vom Beginn des folgenden Monats an der für 21-Jährige geltende Neuzugangsbeitrag zu zahlen. ZEZ Stand 09/2014 Seite 2 von 4

10 ERGO Direkt Versicherungen Vertrags-Grundlage Tarif ZEZ 4.8 Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung des tatsächlichen Schadens-Bedarfs gegenüber der technischen Berechnungsgrundlage und der sich daraus errechneten Beiträge sind wir berechtigt, die Beiträge entsprechend den berichtigten Berechnungsgrundlagen auch für bestehende Versicherungs-Verhältnisse neu festzusetzen, sofern ein unabhängiger Treuhänder die Berechnungsgrundlagen überprüft und der Beitragsanpassung zugestimmt hat. Wir vergleichen dazu zumindest jährlich für den Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungs-Leistungen. Ergibt diese Gegenüberstellung für den Tarif eine Abweichung von mehr als 10 Prozent, werden die Beiträge des Tarifs von uns überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Ergibt die Gegenüberstellung eine Abweichung von mehr als 5 Prozent, so können die Beiträge von uns überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst werden. Die Neufestsetzung des Beitrags wird zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Neufestsetzung und der hierfür maßgeblichen Gründe folgt. 5 Wann kann der Vertrag gekündigt werden bzw. wann endet der Vertrag? 5.1 Die Mindestvertrags-Dauer beträgt 24 Monate ab dem Versicherungs-Beginn. Das Versicherungs-Verhältnis kann insgesamt oder nur für einzelne versicherte Personen ohne Einhaltung einer Frist frühestens zum Ende der Mindestvertrags- Dauer von Ihnen gekündigt werden. Nach Ablauf der Mindestvertrags-Dauer können Sie das Versicherungs-Verhältnis insgesamt oder nur für einzelne versicherte Personen ohne Einhaltung einer Frist zum Ende eines jeden Kalendermonats kündigen. Die Kündigung wird nur und erst dann wirksam, wenn uns Ihre Erklärung in Textform zugeht. Kündigen Sie das Versicherungs-Verhältnis einer mitversicherten Person, wird die Kündigung nur und erst dann wirksam, wenn die versicherte Person Kenntnis von der Kündigungserklärung erlangt hat. 5.2 Vollendet eine versicherte Person das 21. Lebensjahr, mit der Folge, dass ein höherer Beitrag dieser Altersgruppe zu zahlen ist, können Sie das Versicherungs-Verhältnis, unabhängig von der bestehenden Mindestvertrags-Dauer, hinsichtlich der betroffenen Person innerhalb von zwei Monaten rückwirkend zum Zeitpunkt der Beitragsänderung kündigen. 5.3 Ihr Vertrag endet spätestens mit Ihrem Ableben. 5.4 Versicherte Personen sind bei Kündigung ihres Versicherungs- Verhältnisses durch Sie oder bei Ihrem Tod berechtigt, die Fortsetzung des Versicherungs-Verhältnisses unter Benennung des künftigen Versicherungs-Nehmers zu erklären. Diese Erklärung ist innerhalb von zwei Monaten ab dem Zeitpunkt, in dem die versicherte Person Kenntnis von ihrem Recht erlangt, abzugeben. Der Beitrag ist ab Fortsetzung des Vertrags zu leisten. 5.5 Auf unser ordentliches Kündigungsrecht verzichten wir. Das Versicherungs-Verhältnis können wir damit nur außerordentlich kündigen (z. B. bei nicht rechtzeitiger Beitragszahlung). Beschränken wir unsere Kündigung auf einzelne versicherte Personen oder Tarife, können Sie innerhalb von zwei Wochen nach Zugang unserer Kündigung die Aufhebung des gesamten Vertrags zu dem Zeitpunkt verlangen, zu dem die Kündigung wirksam wird. Wird der Vertrag wegen nicht rechtzeitiger Beitragszahlung von uns wirksam gekündigt, kann die versicherte Person die Fortsetzung des Versicherungs-Verhältnisses unter Benennung des künftigen Versicherungs-Nehmers erklären; der Beitrag ist ab Fortsetzung des Versicherungs-Verhältnisses zu leisten. Wir informieren die versicherte Person in Textform über die Kündigung des Vertrags und dem Recht zur Fortsetzung ihres Versicherungs- Verhältnisses. Dieses Recht der versicherten Person endet zwei Monate, nachdem sie davon Kenntnis erlangt hat. 5.6 Bei Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungs-Verhältnis. 5.7 Das Versicherungs-Verhältnis endet für die versicherte Person zum Ende des Monats in dem die Versicherungs-Fähigkeit entfällt. Sie sind verpflichtet, uns den Wegfall der Versicherungs-Fähigkeit einer versicherten Person unverzüglich mitzuteilen. 5.8 Mit Beendigung des Versicherungs-Verhältnisses endet der Versicherungs-Schutz auch für Versicherungs-Fälle, die zu diesem Zeitpunkt noch andauern (schwebende Versicherungs-Fälle). Weitere Regelungen 6 Was gilt für Mitteilungen, die sich auf den Vertrag beziehen? 6.1 Ihre den Vertrag betreffenden Mitteilungen können mündlich erfolgen, sofern wir nicht ausdrücklich die Text- oder Schriftform verlangen. Die Vertrags-Sprache ist deutsch. 6.2 Haben Sie uns eine Änderung Ihrer Anschrift oder eine Namensänderung nicht mitgeteilt, genügt für eine Ihnen gegenüber abzugebende Erklärung die Absendung eines eingeschriebenen Briefs an die letzte uns von Ihnen bekannte Anschrift. Die Erklärung gilt drei Tage nach der Absendung des Briefs als zugegangen. 7 Welches Recht findet auf Ihren Vertrag Anwendung und wo können Ansprüche gerichtlich geltend gemacht werden? 7.1 Für Ihren Vertrag gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland. Soweit in den Vertrags-Vereinbarungen (Antrag, Versicherungs- Schein, Bedingungen, Verbraucher-Informationen, etc.) nichts abweichend vereinbart ist, gilt insbesondere das Versicherungs- Vertragsgesetz. 7.2 Sind Sie der Meinung, dass wir Ihre Leistungen zu Unrecht abgelehnt haben, können Sie unsere Entscheidung bei dem für Ihren Wohnsitz zuständigen Gericht überprüfen lassen. 7.3 Meinen wir, vertragliche Ansprüche gegen Sie einklagen zu müssen, können wir dies nur bei dem für Ihren Wohnsitz zuständigen Gericht tun. 7.4 Verlegen Sie Ihren Wohnsitz in einen Staat außerhalb der Europäischen Union oder eines Vertrags-Staats des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, können Sie sich ausschließlich an das für unseren Geschäftssitz zuständige Gericht in Deutschland wenden. 8 Können sich Ihre Vertrags-Bedingungen zukünftig ändern? 8.1 Sollten einzelne Bestimmungen in den Versicherungs- Bedingungen unwirksam sein, wird dadurch die Geltung der übrigen Regelungen in Versicherungs-Bedingungen und vertraglichen Vereinbarungen nicht berührt. 8.2 Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Bedingungen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungs-Nehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der Mitteilung der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungs-Nehmer folgt. 8.3 Wurde durch eine höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen Verwaltungsakt der Aufsichtsbehörde eine Vertrags- Bestimmung für unwirksam erklärt, können wir eine neue Regelung festlegen. Voraussetzung hierfür ist, dass dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn ohne neue Regelung für eine Vertrags-Partei eine unzumutbare Härte entsteht. Hierbei sind die Interessen der jeweils anderen Vertrags-Partei zu berücksichtigen. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertrags-Ziels die Belange der Versicherungs-Nehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungs- Nehmer mitgeteilt worden sind, Vertrags-Bestandteil. 9 Wann verjähren die Ansprüche? Die Ansprüche aus dem Vertrag verjähren regelmäßig in drei Jahren. Die Verjährung beginnt mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und der Berechtigte Kenntnis von den Umständen, die den Anspruch begründen und über uns als Versicherer erlangt. Die Frist beginnt auch dann zu laufen, wenn der Be- ZEZ Stand 09/2014 Seite 3 von 4