Objektive Hördaten von Kindern mit orofacialen Spaltbildungen - eine prospektive Längsschnittuntersuchung

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1 Aus der Sektion für Phoniatrie und Pädaudiologie (Sektionsleiterin: Prof. Dr. med. S. Brosch) der Abteilung Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. G. Rettinger) der Universität Ulm Objektive Hördaten von Kindern mit orofacialen Spaltbildungen - eine prospektive Längsschnittuntersuchung Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin (Dr. med. dent.) der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm vorgelegt von Ines Stock aus Aschaffenburg 2010

2 Amtierender Dekan: 1. Berichterstatter: 2. Berichterstatter: Tag der Promotíon:

3 Meinen Eltern

4 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis V 1 Einleitung Prävalenz und Epidemiologie Ätiopathogenese und Erscheinungsformen Klinische Symptomatik Therapie Fragestellung Material und Methodik Datenerhebung Beschreibung der Stichprobe Geschlechts- und Spaltverteilung Assoziierte Störungen und Spaltgenetik in den Familien Beschreibung der audiometrischen Verfahren Tympanometrie Tonschwellenaudiometrie Hirnstammaudiometrie (Bera) Einführung der Variable mittlere Luftleitungsschwelle Statistische Auswertung Ergebnisse Datenlage Zeitpunkt des Gaumenspaltverschlusses Präoperatives Hörvermögen Einfluss des Spalttyps Einfluss craniofazialer Auffälligkeiten am Beispiel der Pierre-Robin- Sequenz Einfluss des Verschlusszeitpunktes Postoperatives Hörvermögen Einfluss des Spalttyps I

5 Inhaltsverzeichnis Einfluss craniofacialer Auffälligkeiten am Beispiel der Pierre-Robin- Sequenz Einfluss des Verschlusszeitpunktes Individueller Verlauf Veränderung der Hörschwelle unabhängig von Einflussfaktoren Einfluss des Spalttyps Einfluss des Verschlussalters Einfluss craniofacialer Auffälligkeiten am Beispiel der Pierre-Robin- Sequenz Einfluss der Durchführung einer Paukendrainage im Rahmen der Verschlussoperation Diskussion Einfluss des Zeitpunktes des primären Spaltverschlusses auf das unmittelbare und langfristige Hörvermögen (Hypothese 1) Einfluss des Spalttyps auf das kindliche Hörvermögen (Hypothese 2) Einfluss von zusätzlichen craniofacialen Auffälligkeiten am Beispiel der Pierre- Robin-Sequenz (Hypotheses 3) Einfluss der Durchführung einer Paukendrainage im Rahmen der Verschlussoperation (Hypothese 4) Zusammenfassung 39 Literaturverzeichnis 40 Danksagung 46 Lebenslauf 47 II

6 Abbildungsverzeichnis 2.1 Geschlechtsverteilung in Abhängigkeit vom Spalttyp Alter bei Weichgaumenverschluss Mittlere präoperative Hörschwelle in Abhängigkeit vom Spalttyp Mittlere präoperative Hörschwelle in Abhängigkeit vom Vorliegen einer Pierre- Robin-Sequenz Mittlere präoperative Hörschwelle in Abhängigkeit vom Verschlussalter Mittlere postoperative Hörschwelle in Abhängigkeit vom Spalttyp Mittlere postoperative Hörschwelle in Abhängigkeit vom Vorliegen einer Pierre- Robin-Sequenz Mittlere postoperative Hörschwelle in Abhängigkeit vom Verschlussalter Prä- und postoperative Hörschwelle - gepaarter Vergleich Prä- und postoperatives Hörvermögen in Abhängigkeit vom Spalttyp Prä- und postoperatives Hörvermögen in Abhängigkeit vom Verschlussalter Prä- und postoperatives Hörvermögen in Abhängigkeit vom Vorliegen einer Pierre-Robin-Sequenz Prä- und postoperatives Hörvermögen in Abhängigkeit vom Einbringen einer Paukendrainage III

7 Tabellenverzeichnis 3.1 Vorhandene Messdaten, gesamt Vorhandene Messdaten, Verlauf Übersicht: Mittlere postoperative Hörschwelle Mittlere Hörschwelle - Verlaufdaten gesamt Verteilung der Kinder mit gering- bis mittelgradigem Hörverlust vor und nach dem Gaumenspaltverschluss. Hörverlust < 30 db = annähernde Normalhörigkeit, db = geringgradiger Hörverlust, > 50 db = mindestens mittelgradiger Hörverlust Verteilung der Kinder mit gering- bis mittelgradigem Hörverlust vor und nach dem Gaumenspaltverschluss in Abhängigkeit vom Vorliegen einer Pierre- Robin-Sequenz Verteilung der Kinder mit gering- bis mittelgradigem Hörverlust vor und nach dem Gaumenspaltverschluss in Abhängigkeit von der Durchführung einer Paracentese oder Paukendrainage (PC/PD) im Rahmen der Verschlussoperation IV

8 Abkürzungsverzeichnis AEP BERA FAEP FF GS KL akustisch evozierte Potenziale Brainstem evoked Response Audiometrie, Hirnstammaudiometrie frühe akustisch evozierte Potenziale Freifeld isolierte Spalte im harten / weichen Gaumen Knochenleitung LK/GS Lippen-Kieferspalten mit oder ohne Spalte des harten / weichen Gaumens LKGS LL PC PD PRS db HL isol. HWGS isol. WGS n.s. n p submuk. GS Lippen-Kiefer-Gaumenspalte Luftleitung Paracentese Paukendrainage Pierre-Robin-Sequenz Dezibel Hörverlust - Schalldruck bezogen auf die Hörschwelle Normalhörender isolierte Hart- und Weichgaumenspalte isolierte Weichgaumenspalte nicht statistisch signifikant Anzahl p-wert, Überschreitungswahrscheinlichkeit submuköse Gaumenspalte V

9 1 Einleitung Orofaciale Spalten zählen zu den häufigsten angeborenen Fehlbildungen. Sie führen zu einer komplexen Funktionsstörung von Atmung, Ernährung, Gehör- und Sprachbildung und sind deshalb nicht selten mit einer gestörten kindlichen Entwicklung verbunden. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der kurz- und langfristigen Veränderung des Hörvermögens nach operativem Weichgaumenverschluss. 1.1 Prävalenz und Epidemiologie Die Prävalenz orofacialer Spalten kann in Abhängigkeit von geographischer Lage, ethnischem Hintergrund und sozioökonomischem Status variieren [47]. Studien von Derijcke et al. [13] sowie Gregg et al. [20] zufolge liegt die Häufigkeit einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte in Mitteleuropa bei 1.47/1000 Geburten, wobei die submuköse Spalte des weichen Gaumens (SMGS) etwa 10 % aller Gaumenspalten ausmacht [3]. Im Gegensatz zu den offenen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten werden submuköse Spalten häufig erst sehr spät, zum Teil sogar erst im Erwachsenenalter, diagnostiziert [9,38]. Grundsätzlich können Spaltbildungen ein- oder beidseitig sowie partiell oder total auftreten, wobei die linke Gesichtshälfte etwa doppelt so häufig betroffen ist wie die rechte [13,35]. Lippen-Kieferspalten mit oder ohne Gaumenspalte treten dabei häufiger auf als isolierte Gaumenspalten. Verschiedene Studien kommen zu dem Ergebnis, dass Männer mit % in der Regel häufiger von Spalten betroffen sind als Frauen [15,19,31,36]. Auch innerhalb der Spaltgruppen sind Männer und Frauen in unterschiedlichem Ausmaß vertreten. So überwiegt in der Gruppe der Lippen-Kiefer- Gaumenspaltträger der männliche Anteil deutlich den der Frauen, während diese häufiger als Männer von der isolierten Gaumenspalte betroffen sind [13,20,65]. 1.2 Ätiopathogenese und Erscheinungsformen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten lassen sich bezüglich ihrer Ätiologie und Morphologie zwei großen Gruppen zuordnen: Lippen-Kieferspalten mit oder ohne Spalte des harten/weichen Gaumens (LK/GS) werden von isolierten Spalten im harten/weichen Gaumen (GS) abgegrenzt. Beide Spaltbildungen unterscheiden sich hinsichtlich ihrer embryologischen Entstehung. Grundsätzlich liegt dem Fehlbildungskomplex der oralen Spalte eine Störung der em- 1

10 1 Einleitung bryonalen Gesichtsentwicklung zugrunde, die je nach Zeitpunkt der Entstehung den Phänotyp der Spalte bestimmt. Entwicklungsgeschichtlich kommt es in der intrauterinen Woche zunächst zur Bildung des primären Gaumens. Dieser entsteht durch die Verschmelzung der drei Blasteme (den zwei seitlichen Oberkieferwülsten und dem medialen Nasenwulst). Die Verschmelzung erfolgt paramedian von frontal nach dorsal bis zum Foramen incisivum. Kommt es in dieser Phase durch teratogene Einflüsse oder genetischer Veranlagung zu einem Ausbleiben der Vereinigung, so können einseitige oder auch bilaterale Spaltbildungen der Lippe und/oder des Alveolarfortsatzes resultieren. In der Schwangerschaftswoche entwickelt sich durch Vereinigung der seitlichen Oberkieferwülste der sekundäre Gaumen (harter Gaumen dorsal des Foramen incisivum und weicher Gaumen). Im Bereich des späteren Hartgaumens verwachsen die seitlichen Oberkieferwülste zusätzlich kranial mit dem medialen Nasenfortsatz. Bei ausbleibender Verschmelzung kommt es zu einseitiger oder doppelseitiger Spaltbildung. Spalten im Bereich des Weichgaumens befinden sich dagegen immer median [17]. Lippen-Kiefer-Gaumenspalten sind in der Regel heterogenen Ursprungs. Ein Zusammenspiel von genetischen Risikofaktoren und Umwelteinflüssen wird diskutiert [47,66]. Dabei unterscheidet man weiterhin zwischen syndromalen und nicht-syndromalen Spaltbildungen. Zu den bekannten äußeren Faktoren für die Entstehung nicht-syndromaler Spalten zählen energiereiche Strahlen (Röntgen-, Gammastrahlen, u.a.), Chemikalien (teratogene Substanzen), Virusinfektionen (Zytomegalievirus), sowie mütterlicher Alkohol- und Nikotinkonsum in der frühen Schwangerschaft. Chung et al. [12] fanden einen direkten proportionalen Zusammenhang zwischen der Höhe des Nikotinkonsums während der Schwangerschaft und dem Risiko des Bestehens einer Spalte beim Neugeborenen. Auch ein Folsäuremangel während der Schwangerschaft kann eine Spaltbildung begünstigen. Mehrere Studien dokumentieren unter hochdosierter Folsäuregabe eine Reduktion des Entstehungsrisikos von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten um % [28,49,58]. Neuere Studien von van Rooij et al. [61] und Wilcox et al. [64] bekräftigen dieses Ergebnis. Bis heute sind mehr als 250 Syndrome mit Spaltbildung bekannt. Shprintzen et al. [55] fand bei 63,4 % von 1000 untersuchten Spaltpatienten assoziierte angeborene Fehlbildungen. Kinder mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte waren dabei mit 68 % von zusätzlichen Störungen am häufigsten betroffen. Zu den am meisten genannten assoziierten Anomalien zählten Kleinwuchs, Mikrozephalie, mentale Retardierung, craniofaciale Anomalien sowie Anomalien der Ohren, Nase und der Zähne. Bekannte diagnostizierte Syndrome waren das Velo-Cardio-faciale Syndrom, das Van-der-Woude Syndrom, das Stickler-Syndrom, sowie 2

11 1 Einleitung das Treacher Collins Syndrom. Rustemeyer et al. [42] fanden bei 33 % der untersuchten Spaltpatienten assoziierte Fehlbildungen. Davon konnten 48 % bekannten Syndromen zugeordnet werden. Auch hier waren neben den Kindern mit isolierter Gaumenspalte (45,6 %) vor allem Kinder mit beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (35,3 %) von den Fehlbildungen betroffen. Diese hohe Koinzidenz von Fehlbildungen im Rahmen von Lippen-Kiefer- Gaumenspalten unterstreicht den Stellenwert des umfangreichen interdisziplinären Neugeborenenscreening bei Spaltträgern. Ein weiteres, sehr häufig mit oralen Spalten verbundenes Krankheitsbild stellt die Pierre- Robin-Sequenz (PRS) dar. Es handelt sich hierbei um einen Fehlbildungskomplex mit einer ausgeprägten Mikrogenie (mandibulären Mikrognathie), Glossoptose und Gaumenspalte. Die Störung kann isoliert auftreten oder mit anderen angeborenen Anomalien oder Syndromen vergesellschaftet sein [4,54]. Die Angaben über die Häufigkeit des Auftretens der Pierre Robin Sequenz variieren. Printzlau und Andersen [37] beschreiben in Dänemark zwischen 1990 und 1999 bei allen lebend geborenen Kindern 50 PRS-Fälle, was einem Vorkommen der Pierre Robin Sequenz von 1: entspricht. Im Gegensatz dazu beschreibt Bodman (2003) eine Inzidenz von ca. 1:2000. Die Ätiopathogenese ist wie die der Lippen-Kiefer-Gaumenspalten größtenteils unbekannt. Verschiedene Studien haben Genmutationen im Zusammenhang mit dem Auftreten der Pierre-Robin Sequenz beschrieben Houdayer et al. [26], Melkoniemi et al. [33]. Die Identifikation und der Nachweis spaltbeeinflussender Gene (Kandidatengene) ist derzeit Gegenstand zahlreicher Forschungen auf dem Gebiet der Molekulargenetik. Kandidatengene kommen aufgrund ihrer Funktion oder ihrer chromosomalen Lokalisation als mögliche Krankheitsauslöser in Frage. Birnbaum et al. [6] kamen in einer 2009 veröffentlichten Assoziationsstudie zu dem Ergebnis, dass eine Genvariante auf dem langen Arm des Chromosom 8 q24.21 für etwa 41 % aller nicht-syndromalen (isolierten) Lippen-Kiefer-Gaumenspalten verantwortlich sei. Der Genpolymorphismus erhöhte dabei das Risiko einer Spaltbildung heterozygoter Probanden um das 2,5-fache. Bei einer Homozygotie war das Risiko sogar 6-fach erhöht. 1.3 Klinische Symptomatik Symptome wie kompensatorische orofaciale Dyskinesien und mimische Mitbewegungen des Mittelgesichtes mit Verziehung der Nasolabialfalte zur Verringerung des offenen Näselns sind bei Spaltbildungen charakteristisch [9,27]. Neben der ästhetischen Beeinträchtigung kommt es bei den betroffenen Patienten durch die 3

12 1 Einleitung in der Mittellinie nicht vereinigten Muskeln des Velums zu einer mehr oder weniger ausgeprägten velopharyngealen Insuffizienz ohne ausreichende Hebung des weichen Gaumens. Dies hat unterschiedliche Funktionsstörungen zur Folge, welche sich vor allem auf die Atmung, die Ernährung, das Gehör und die Sprachbildung auswirken. Darüber hinaus wird das Wachstum des Gesichtsschädels beeinträchtigt [25]. Bei Patienten mit orofacialer Spaltbildung findet man in der Regel typische Veränderungen von Sprechklang, Artikulation und Stimme. Dazu gehören Hypernasalität, nasaler Durchschlag während der Konsonantenbildung, Dyslalie und hyperfunktionelle Stimmstörungen [34]. Aufgrund von Septumdeviation und -luxation, sowie postoperativ narbig verzogenem Naseneingang kann bei Spaltpatienten eine Behinderung der Nasenatmung auftreten. Eine besondere Herausforderung stellt in diesem Zusammenhang die Pierre-Robin-Sequenz dar, bei der es durch die zurückliegende Zunge zu einer Atemwegsobstruktion kommen kann. Hier helfen Gaumenplatten und die richtige Lagerung des Säuglings [8]. Wesentlich häufiger als Einschränkungen der Atmung bestehen bei Kindern mit unbehandelten Gaumenspalten Probleme bei der Nahrungsaufnahme. Zum einen kann der Säugling durch die fehlende Abdichtung des Gaumens den zum Saugen notwendigen Unterdruck in der Mundhöhle nicht aufbauen, zum anderen kann Nahrung über die Spalte in den Nasenraum gelangen (transnasale Penetration). Vorübergehende oder chronisch persistierende Hörstörungen sind weitere mit Spaltbildung einhergehende Symptome. Man geht bei Spaltkindern insgesamt in bis zu 24 % der Fälle von dauerhaften Hörstörungen aus [19,51,53]. Durch die Fehlinsertion der Weichgaumenmuskulatur und durch zumeist zusätzliche cranioskelettale Auffälligkeiten kommt es bei Kontraktion der Ohrtrompete zu einer insuffizienten Öffnung [2,16]. Als Konsequenz daraus können Tubenventilationsstörungen und negative Mittelohrdrücke resultieren [52]. Der auftretende Unterdruck führt zur Bildung von serösem Exsudat (Serotympanon), welches wegen des eingeschränkten Öffnungsmechanismus nicht abtransportiert werden kann. Bei Chronifizierung bilden sich muköse Paukenergüsse (Mukotympanon), die sich infizieren und somit zur akuten Otitis media führen können [29]. Bei längerer Persistenz der seromukösen Paukenergüsse drohen Hörstörungen mit nachfolgenden Sprachentwicklungsverzögerungen [45]. Chronische Paukenergüsse sind in gesunden Vergleichsgruppen aufgrund der frühkindlichen Tubenlage, -form und -verlauf bei etwa 80 % der Kinder bis zum 3. Lebensjahr festzustellen [7]. Bei Kindern mit einer Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte beträgt die Prävalenz chronischer Mittelohrergüsse in den ersten Lebensjahren sogar bis zu 97 % [1,19,52]. Chronische Hörstörungen können in entscheidenden Phasen der Sprachentwicklung nachhaltige Auswirkungen auf den Erwerb und das Verständnis der Sprache haben. Die sichere Diagnostik und adäquate Therapie spaltbedingter Hörstörungen hat deshalb einen besonderen 4

13 1 Einleitung Stellenwert. 1.4 Therapie Wegen der Vielzahl an unterschiedlichen Funktionsstörungen erfolgt die Betreuung von Patienten mit Spaltbildung heute interdisziplinär. Dazu stehen Spaltzentren bzw. eigens eingerichtete Spaltabteilungen in Kliniken zur Verfügung. Zu einem interdisziplinären Behandlungsteam sollten Fachkräfte aus den Bereichen der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, HNO-Heilkunde, Kieferorthopädie, Phoniatrie, Pädaudiologie, Pädiatrie sowie Logopädie und Humangenetik zählen. Im Allgemeinen unterteilt man die Therapie von Spaltpatienten in eine Primär- und eine Sekundärbehandlung. Ein allgemein akzeptierter Therapiestandard existiert nicht. Die Primärbehandlung umfasst alle chirurgischen und adjuvanten Maßnahmen, welche dem primären Verschluss der gespaltenen Strukturen dienen. Im Regelfall sollte die Primärbehandlung mit dem Zeitpunkt des bewussten und differenzierten Sprechens, also im Alter von etwa 2-2½ Jahren, abgeschlossen sein. Hierzu zählen sowohl die Stillberatung, die Primäroperationen (Verschluss der Lippe, des harten und weichen Gaumens und Kiefers), als auch die kieferorthopädische, HNO-ärztliche und frühe logopädische Behandlung [5]. Unmittelbar nach der Geburt werden die Säuglinge mit einer Gaumenplatte versorgt, die sie bis zum Zeitpunkt des operativen Gaumenverschlusses tragen. Diese trennt die Nasenhöhle von der Mundhöhle und ermöglicht zum einen eine erleichterte Nahrungsaufnahme, zum anderen verhindert sie die Einlagerung der Zunge in den Spaltbereich und somit eine weitere Wachstumshemmung. Zudem kann durch gezieltes Einschleifen der Platte das Wachstum der Alveolarfortsätze vorteilhaft beeinflusst werden. Bei Kindern mit der Pierre- Robin-Sequenz wird eine modifizierte Oberkieferplatte eingesetzt. Durch die Vorverlagerung der Zunge ermöglicht sie in den meisten Fällen das selbstständige Atmen [8]. Ab einem Gewicht von fünf Kilogramm, was etwa einem Alter von drei Monaten entspricht, kann in der Regel mit den operativen Eingriffen begonnen werden. Dabei erfolgt bei durchgehenden Lippen-Kiefer-Gaumenspalten in der ersten Operation zunächst der Verschluss der Lippe. Anschließend wird in einer weiteren Operation der Gaumen verschlossen. In der Literatur ist eine Vielzahl von Operationstechniken beschrieben, die hier nicht im Einzelnen dargestellt werden können. Generell kann der Verschluss des Gaumens einphasig (der harte und der weiche Gaumen werden gleichzeitig verschlossen) oder zweiphasig (zuerst der Verschluss des Gaumensegels und später der Verschluss des harten Gaumens) erfolgen. Der ideale Zeitpunkt des Hartgaumenverschlusses wird bis heute kontrovers dis- 5

14 1 Einleitung kutiert: Einerseits schafft ein möglichst frühzeitiger Verschluss die Basis für physiologische Bedingungen in der Mundhöhle und führt damit zu einer funktionellen Verbesserung von Nahrungsaufnahme, Sprechen und Mittelohrbelüftung, im Gegensatz dazu bietet ein zeitlich späterer Verschluss Vorteile für das von Narbenzug ungestörte Oberkieferwachstum. Nach dem chirurgischen Verschluss der Lippen- und der Spalte ist die Frühbehandlung abgeschlossen. Das Oberkieferwachstum und der Zahndurchbruch müssen jedoch weiterhin regelmäßig kontrolliert werden. Die anschließenden Sekundärbehandlungen umfassen alle Korrekturoperationen zur Verbesserung von Form und Funktion. Sie sind nur bei einigen Spaltformen und keinesfalls bei allen Patienten notwendig. In manchen Fällen ist deren Durchführung ratsam, um sowohl das ästhetische wie auch das funktionelle Ergebnis zu verbessern. Sie dienen der Verbesserung des Sprechklanges (Velopharyngoplastiken, Push-back -Operationen), der Ästhetik und der Funktion (Lippen- und Nasenkorrektur, Kieferspaltosteoplastik, Dysgnathieoperationen). Eingriffe der Sekundärbehandlungen können sich bis ins Erwachsenenalter erstrecken. Neben dem operativen Verschluss des Gaumens nimmt die Überwachung der Mittelohrfunktion in der Therapie von Gaumenspaltpatienten eine entscheidende Stellung ein. Wie oben bereits beschrieben, kommt es aufgrund der veränderten Anatomie der Weichgaumenmuskulatur vermehrt zu Sekretansammlungen im Bereich des Mittelohres, was je nach Konsistenz des Sekrets als Sero- bzw. Seromukotympanon bezeichnet wird und unbehandelt zu Schallleitungstörungen führt. Um dies zu vermeiden, sollte bereits vor dem ersten operativen Eingriff der Zustand des Mittelohres durch eine Inspektion des Trommelfells, ein Tympanogramm und wenn möglich eine Hirnstammaudiometrie (BERA) abgeklärt werden. Umstritten ist, ob im Rahmen des chirurgischen Gaumenverschlusses generell zusätzlich eine Paukendrainage durchgeführt werden soll. Dem potentiell positiven Aspekt der Sekretreduktion und der daraus resultierenden Verbesserung der Schallleitungsschwerhörigkeit steht das erhöhte Risiko der Tympanosklerose, sowie persistierenden Trommelfelldefekten bis hin zur Cholesteatombildung gegenüber. Hinzu kommt die Diskussion, dass unter Umständen schon der alleinige Verschluss des Gaumens ausreicht, um eine befriedigende Verbesserung der Mittelohrbelüftung zu erzielen [59]. 1.5 Fragestellung Die Verbesserung der Mittelohrfunktion und damit des kindlichen Hörvermögens ist ein wichtiges Ziel des operativen Spaltverschlusses. Bisher existieren kaum klinische Studien, die sowohl perioperative als auch langfristige Veränderungen des Hörens aufzeigen. Eine besondere Schwierigkeit stellt das oft recht geringe Alter der kleinen Patienten dar: 6

15 1 Einleitung Eine sichere Aussage über Hörschwelle und Mittelohrbelüftung kann nur mit Hilfe von objektiven Messmethoden getroffen werden. Im Vordergrund stehen dabei die sogenannte Hirnstammaudiometrie (BERA) sowie die Tympanometrie. Beide Untersuchungen sind mit einem z.t. recht zeitaufwändigen Untersuchungsablauf verbunden, und werden deshalb nicht in allen Kliniken routinemäßig durchgeführt. Viele Studien greifen deshalb auf subjektive audiologische Untersuchungen zurück, die jedoch erst ab einem Alter von ca. 4 Jahren eine ungefähre Abschätzung der Hörschwelle zulassen. Aufgrund des oft heterogenen Patientengutes und der meist recht geringen Patientenzahl sind kaum allgemeingültige Aussagen über eventuelle Einflussfaktoren wie Spalttyp und assoziierte Fehlbildungen möglich. Ziel der vorliegenden Arbeit war die Erfassung und Evaluation prä- und postoperativer Hörbefunde an einem größeren Patientenkollektiv über einen Zeitraum von bis zu 3 Jahren nach Verschluss des Weichgaumens. Untersucht werden sollte der etwaige Einfluss des Verschlusszeitpunktes und Spalttyps sowie zusätzlicher craniofacialer Auffälligkeiten am Beispiel der Pierre-Robin-Sequenz. Des Weiteren sollten die Auswirkungen der intraoperativen Paukendrainage (Paracentese mit und ohne Einbringen von Paukenröhrchen) auf das langfristige Hörvermögen beurteilt werden. Der statistischen Analyse wurden folgende Annahmen zu Grunde gelegt: Hypothese 1: Der Zeitpunkt des primären Spaltverschlusses beeinflusst das unmittelbare und langfristige Hörvermögen. Hypothese 2: Aufgrund der bei allen Spalttypen vorhandenen velopharyngealen Insuffizienz ist das Hörvermögen unabhängig vom Spalttyp beeinträchtigt. Hypothese 3: Kinder mit zusätzlichen craniofacialen Auffälligkeiten hören vergleichsweise schlechter als Kinder ohne zusätzliche Störungen. Hypothese 4: Die frühzeitig notwendige Einlage von Paukenröhrchen im Rahmen der Verschlussoperation weist auf eine schlechtere Mittelohrfunktion hin und lässt bei den betroffenen Kindern auch längerfristig Höreinschränkungen erwarten. 7

16 2 Material und Methodik 2.1 Datenerhebung Die vorliegende Arbeit basiert auf Daten von Patienten mit angeborenen oralen Spaltbildungen, die im Untersuchungszeitraum von 2003 bis 2005 prospektiv in der Sektion für Phoniatrie und Pädaudiologie der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohren-Heilkunde des Universitätsklinikums Tübingen erhoben wurden. Die eingeschlossenen Patienten bzw. deren Erziehungsberechtigte hatten vor Beginn der Studie ihr Einverständnis schriftlich bestätigt, ein positives Votum der Ethikkommission lag vor. Alle Patienten wurden aus der Abteilung für Mund-, Kiefer, Gesichtschirurgie der Univ.-Klinik Tübingen erstmals vor geplantem Weichgaumenverschluss präoperativ zur Hördiagnostik vorgestellt. Dabei wurden ein kompletter HNO-ärztlicher Spiegelbefund erhoben und die weiteren Kontrollabstände festgelegt. Die Eltern brachten bei Erstvorstellung Unterlagen zu evtl. assoziierten Störungen mit. Neben dem Namen, dem Geburtsdatum, dem Zeitpunkt des Weichgaumenverschlusses und der Spaltform wurden im Rahmen der Studie bisherige HNO-OPs erfragt, Trommelfellbefunde ohrmikroskopisch beurteilt und Hörteste durchgeführt. Dabei kamen vor allem die Tympanometrie und die Hirnstammaudiometrie (Click-BERA über Luftleitung) als objektive Hörmessverfahren zum Einsatz. Die Kinder wurden dabei jeweils am Tag vor dem Gaumenspaltverschluss audiometrisch gemessen und danach (wenn möglich) halbjährlich zu Hörkontrollen einbestellt. Bei dann normal hörenden Kindern wurde auf eine erneute BERA verzichtet. Bei einem Teil der Kinder wurde (mit zunehmendem Alter) eine Tonschwellenaudiometrie bzw. eine Freifeldmessung zur Bestimmung der Hörschwelle (z.b. wenn keine ausreichende Sedierung für die BERA möglich war) angewandt. Bei einem Hörverlust von >30 db beidseits bei Erstvorstellung wurde den Eltern direkt zur Insertion von Paukenröhrchen geraten, um eine sprachrelevante Hörstörung zu vermeiden. Bei den Kontrollen ergab sich die Indikation zur Paukenröhrcheneinlage dann, wenn diese Kinder über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten eine sprachrelevante Höreinschränkung hatten. 2.2 Beschreibung der Stichprobe Initial lagen Daten von 117 Patienten vor. Patienten ohne ausreichende Hördaten (n = 4), mit angeborener Taubheit (n=1), mit unbekanntem Spaltverschlussdatum (n=1) sowie mit 8

17 2 Material und Methodik isolierter Uvula bifida (n = 6) und isolierte Lippenspalte (n=1) wurden von der Analyse ausgeschlossen, so dass schließlich Daten von 104 Patienten zur Auswertung kamen. Allerdings liegen nicht für alle Kinder gleichermaßen prä- und postoperative Hördaten vor, so dass ein Großteil der statistischen Analysen anhand gepaarter Datensätze (n=70 Kinder) erfolgte Geschlechts- und Spaltverteilung Von den 104 an der Studie teilnehmenden Spaltpatienten waren 43,3 % (n = 45) weiblich und 56,7 % (n = 59) männlich. Dreißig Kinder (28,8 %) waren Träger einer durchgehenden Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. In acht Fällen bestand eine doppelseitige Spalte; 22 Kinder hatten eine einseitige Ausprägung (13 links, 9 rechts). Eine isolierte Spaltbildung des Weich- und Hartgaumens (isolierte Gaumenspalte) wiesen 43 Kinder (41,3 %) des Kollektivs auf, 25 Kinder (24,0 %) hatten eine isolierte Weichgaumenspalte (reine Velumspalte). Eine submuköse Gaumenspalte konnte in sechs Fällen (5,8%) diagnostiziert werden. Abbildung 2.1 gibt einen Überblick über die Geschlechterverteilung innerhalb der einzelnen Spaltarten. Bei der isolierten Gaumenspalte waren 58,1 % (n = 43) der betroffenen Patienten weiblich, während bei allen anderen Spalttypen das männliche Geschlecht überwog: Im Einzelnen betrug der Anteil der männlichen Patienten 68 % (n = 17) bei der isolierten Velumspalte sowie 60,0 % (n = 18) bei der LKG. Alle Träger einer submukösen Gaumenspalte waren männlich Assoziierte Störungen und Spaltgenetik in den Familien Die interdisziplinäre Betreuung der Spaltkinder übernahm nach der Geburt das Zentrum für Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde, die Abteilung Phoniatrie der Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde und die Kinderklinik des Universitätsklinikums Tübingen. Im Falle von zusätzlich auftretenden Störungen wurde die Entwicklungsneurologie der Kinderklinik hinzugezogen. Die Auswertung der, von den Eltern bezüglich zusätzlicher Störungen gemachten Aussagen ergab, dass mehr als die Hälfte (53,8 %) der Spaltkinder an einer oder mehreren zusätzlichen Fehlbildungen litt. Im Gesamtkollektiv befanden sich 43 Kinder (41,3 % mit einer Pierre-Robin-Sequenz (PRS). Sie werden in der Auswertung als Untergruppe gesondert betrachtet werden. Der ungewöhnlich hohe Anteil der von einer PRS betroffenen Patienten im Spaltkollektiv begründet sich darin, dass das Tübinger Spaltzentrum auf diesen Typ der angeborenen Fehlbildungen spezialisiert ist. 9

18 2 Material und Methodik Anzahl der Patienten (41.9%) 25 (58.1%) 17 (68%) 8 (32%) 18 (60%) 12 (40%) 6 (100%) Geschlecht männlich weiblich n = 43 n = 25 n = 30 n = 6 isol. HWGS isol. WGS LKGS submuk. GS Spalttyp Abbildung 2.1: Dargestellt ist die Geschlechtsverteilung in Abhängigkeit vom Spalttyp (weiß = männliche Patienten, blau = weibliche Patienten). Bei drei von vier Spalttypen (isolierte Velumspalte, Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, submuköse Gaumenspalte) überwog das männliche Geschlecht.Abkürzungen: n = Anzahl der Patienten, isol. HWGS = isolierte Hart- und Weichgaumenspalte, isol. WGS = isolierte Weichgaumenspalte, submuk. GS = submuköse Gaumenspalte 10

19 2 Material und Methodik 2.3 Beschreibung der audiometrischen Verfahren Tympanometrie Die Tympanometrie gehört zu den objektiven Hörprüfungen der Audiologie und dient der erweiterten Mittelohrdiagnostik. Bei physiologischem Zustand von Trommelfell und Mittelohr gelangt ein Großteil der abgegebenen Schallenergie durch Absorption ins Innenohr. Ein kleiner Teil wird zudem durch den akustischen Widerstand (Impedanz) des Trommelfells und des Mittelohrs in den Gehörgang reflektiert. Die Menge des reflektierten Schalls hängt von der Impedanz des Trommelfells ab. Die Tympanometrie misst diesen Schallanteil bei Impedanzänderungen, die durch Änderung des Luftdruckes im äußeren Gehörgang hervorgerufen werden. Das Tympanogramm ist die dazugehörige graphische Darstellung dieser Messung. Die Impedanz des Trommelfells gibt auf indirekte Weise Auskunft über eventuelle pathologische Mittelohrzustände wie Sero-/Mucotympanon oder Störungen der Gehörknöchelchenkette. Die Messsonde bei der tympanometrischen Messung muss den äußeren Gehörgang luftdicht verschließen. Die Sonde weist drei Bohrungen auf, in denen kleine Schläuche sitzen. Die erste Bohrung beinhaltet den Tongenerator, der den Sondenton erzeugt. In der zweiten Bohrung befindet sich ein Mikrofon, welches den vom Trommelfell reflektierten Schalldruckpegel im Gehörgang misst. Über die dritte Bohrung können mit Hilfe einer Druckpumpe bestimmte Drücke im Gehörgang generiert werden. Bei der Tympanometrie wird der äußere Druck zunächst auf einen deutlichen Überdruck von +300 mm H2O eingestellt, gleichzeitig wird ein Ton bestimmter Intensität über den Lautsprecher abgegeben. Das Trommelfell ist durch diesen Überdruck versteift, die Compliance (Beweglichkeit) des Trommelfells also gering. Nun lässt man den Druck kontinuierlich von +300 mm H2O auf -300 mm H2O. während weiterhin gleichzeitig ein Ton abgegeben wird. Gleicht der Luftdruck im äußeren Gehörgang dem Druck in der Pauke, so ist ein Maximum der Trommelfellbeweglichkeit zu verzeichnen. Entsprechend der Klassifikation nach JERGER (1970) lassen sich drei verschiedene Tympanogrammtypen bei der Auswertung unterscheiden: Normalbefund, flaches Tympanogramm oder Linksverschiebung. Das normale Tympanogramm (Typ A nach JERGER) weist ein Kurven-Maximum im Druckbereich zw mm H2O und mm H2O auf. Das flache Tympanogramm (Typ B nach JERGER) kann dann entstehen, wenn die Beweglichkeit des Trommelfells durch ein, die Paukenhöhle ausfüllendes, Medium eingeschränkt wird, z.b. beim Paukenerguss. Die Konsistenz lässt sich nicht anhand des Kurvenverlaufes feststellen. Kommt es z.b. aufgrund einer Tubenbelüftungsstörung zu einem Unterdruck in der Pauke, so hat dies eine Linkverschiebung der Kurve mit einem Compliance-Maximum im Bereich unter -100 mm H2O zur Folge. Dies entspricht Kurventyp C nach JERGER 11

20 2 Material und Methodik Tonschwellenaudiometrie Die Tonschwellenaudiometrie dient der Bestimmung der Hörschwellen für Luft- und Knochenleitung. Sie zählt zu den wichtigsten subjektiven audiometrischen Testverfahren. Da hierbei die Mitarbeit und Konzentration des Probanden erforderlich ist, kann dieses Messverfahren erst ab etwa vier Jahren angewendet werden. Die Durchführung beginnt mit der Messung der Luftleitung. Über einen speziell zugelassenen und kalibrierten Luftleitungskopfhörer bekommt der Proband auf dem besser hörenden Ohr einen Ton bestimmter Frequenz zunächst überschwellig angeboten. Kann er diesen Ton hören, so signalisiert er dies durch Tastendruck. Anschließend wird der Ton vom unhörbar leisen Bereich zügig lauter gemacht, bis der Patient die Taste erneut auslöst. Von diesem Dezibel-Wert wird der Ton um 10 db verringert. Wird der Ton nun nicht mehr wahrgenommen, wird er solange wieder langsam lauter, bis der Patient erneut die Taste drückt. Anschließend reduziert man den Ton nochmals um 5 db und wiederholt die Hörschwellenmessung. Auf diese Weise kann die subjektive Hörschwelle 2-3-mal kontrolliert und bestätigt werden. Nach diesem Prinzip bestimmt der Untersucher die Hörschwellen des Probanden für Töne mit 0.250, 0.5, 1, 2, 3, 4, 6 und 8 khz. Die Töne werden für jedes Ohr einzeln gegeben. Besteht eine größere Seitendifferenz des Gehörs zwischen rechtem und linkem Ohr, so muss das andere Ohr vertäubt werden. Die Knochenleitung wird nach dem oben genannten Prinzip mit einem speziellen Knochenleitungshörer gemessen. Die festgestellten Hörschwellen werden für jede geprüfte Frequenz in eine Grafik eingetragen: das Tonaudiogramm. Anhand dessen lassen sich Aussagen über evtl. Hörstörungen treffen und es ermöglicht die Differenzierung zwischen Schallleitungsschwerhörigkeit, Schallempfindungsschwerhörigkeit oder einer kombinierten Schwerhörigkeit. Generell gilt jedoch, dass die Aussagen aus subjektiven Hörtests nicht die Zuverlässigkeit eines objektiver Messverfahren erreichen. Der mögliche Einfluss des Patienten auf die Resultate ist groß. Schon eine erniedrigte oder erhöhte Reaktionsgeschwindigkeit des Patienten oder dessen bewusst fehlerhafte Angaben (zu frühes oder spätes Drücken) verzerren das Ergebnis und verfälschen die wahre Hörleistung. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, das Hören vor allem im frühen Kindesalter objektiv zu überprüfen. Hierzu wird die BERA verwendet Hirnstammaudiometrie (Bera) Die BERA (brainstem evoked response audiometry) gehört wie die Tympanometrie zu den objektiven Hörprüfungsmethoden in der Audiologie. Sie zählt zu den Messverfahren der elektrischen Reaktionsaudiometrie (Electric Response Audiometry = ERA). Der Hörtest wird in Ruhe, im Schlaf oder in Narkose durchgeführt um Bewegungsartefakte zu minimieren. 12

21 2 Material und Methodik Die ERA misst Spannungsschwankungen des Hörsystems. Ausgehend von einem akustischen Reiz, wird ein elektrisches Signal von der Cochlea über die Hörbahn bis zum zentralen Nervensystem weitergeleitet. Es entstehen sinnesspezifische elektrische Potenzialschwankungen (AEP=Akustisch Evozierte Potenziale), die sich durch eine computergestützte Mittelungstechnik ( Averaging ) vom überlagerten reizunabhängigen EEG trennen lassen. Die AEP lassen sich in örtlich-zeitlicher Reihenfolge entlang der Hörbahn bis zur Hörrinde ableiten. Für die klinische Routinediagnostik verwendet man die frühen akustisch evozierten Potenziale im Hirnstamm. Die Ableitung geschieht mittels Oberflächenelektroden, die an Stirn, Scheitel und Mastoiden angebracht werden. Die BERA misst die frühen akustisch evozierten Potenziale (FAEP), die innerhalb der ersten 10ms ableitbar sind und im Hörnerv und Hirnstamm generiert werden. Die akustischen Reize, die zur Auslösung der Potenziale nötig sind, werden in der Regel über einen Kopfhörer ausgegeben. Bei den Geräuschen handelt es sich meist um so genannte kurze Klicks (sehr kurze Schallreize), die einen Großteil der Haaressinneszellen des Innenohres reizen. Die gemessene objektive BERA-Hörschwellenreaktion liegt in der Regel etwa 10 db über der subjektiven Hörschwelle. Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung wurde ausschließlich die Klick-Bera verwendet, die den Frequenzbereich zwischen 1-4 khz in der Cochlea reizt. 2.4 Einführung der Variable mittlere Luftleitungsschwelle Die Hördaten der einzelnen Kinder setzen sich aus den Ergebnissen verschiedenen Hörtests zusammen. Die unterschiedlichen subjektiven und objektiven Messverfahren wie Tympanometrie, BERA, Tonaudiometrie und Freifeld-Untersuchungen wurden je nach Alter und individuellen Situation am Untersuchungstag angewandt. Präoperativ wurden vorzugsweise objektive Prüfverfahren angewendet. Postoperativ finden sich mit zunehmendem Alter der Kinder überwiegend Ergebnisse subjektiver Hörprüfungen wie Tonaudiometrie und Freifeld- Untersuchungen. Dies ist vor allem das Resultat der einfacheren Anwendbarkeit dieser Messverfahren gegenüber der elektrischen Reaktionsaudiometrie. Außerdem war bei diesen Kindern zu einem früheren Untersuchungszeitpunkt bereits eine zusätzliche Innenohrschwerhörigkeit ausgeschlossen worden. Um die prä- und postoperativ erhobenen Daten statistisch zu vergleichen, wurde zunächst überprüft, ob eine Übereinstimmung zwischen den mittels Bera bzw. Tonaudiometrie erhobenen Daten vorlag. Nach statistischer Auswertung korrelierten die Beraschwelle und die Hörschwelle bei Luftleitung (LL) in einem signifikanten Maß mit einem Korrelationskoeffizienten nach Pearson von r = 0,99 und p < 0,001. Zusätzlich wurden beide Messgrößen statistisch miteinander verglichen, hierbei ergab sich kein signifikanter Unterschied. Es 13

22 2 Material und Methodik wurde daher die neue Variable mittlere Luftleitungsschwelle eingeführt. In ihr verbinden sich die Bera-Luftleitungsdaten und die Ergebnisse der Luftleitungskurve in der Tonschwellenaudiometrie. Zudem wurde eine in den Akten dokumentierte Normakusis im Terminus mittlere Luftleitungshörschwelle als ein Hörverlust von maximal 10 db angenommen. Die Hörleistung der Kinder wird in den Abbildungen anhand der mittleren Luftleitungsschwelle betrachtet, da diese im Vergleich zur Beraschwelle größere Patientenzahlen umfasst und sich die Messergebnisse statistisch nicht unterschieden. 2.5 Statistische Auswertung Die Daten der Spaltbögen und zusätzlich erhobenen audiometrischen Daten wurden tabellarisch erfasst und mit R (Version 2.8.0) statistisch analysiert. Es wurde zunächst die Normalverteilung der Messdaten mit dem Kolmogorow-Smirnow-Test geprüft. Weder mittlere Hörschwelle noch Beraschwelle folgen einer Normalverteilung, deshalb musste für die statistische Analyse auf nicht-parametrische Verfahren zurückgegriffen werden. Die aufgestellten Hypothesen wurden mit dem zweiseitigen Wilcoxon-Rangsummentest überprüft. Je nach verwendetem Datenmaterial wurde ein ungepaarter oder gepaarter Test verwendet. Für alle Untersuchungen wurde ein Singnifikanzniveau von 5 % zugrundegelegt. 14

23 3 Ergebnisse 3.1 Datenlage Aufgrund der Erfassung der Daten parallel zu den individuellen Vorstellungsterminen der Kinder in der Klinik wurden prä- und postoperative Daten nicht bei allen Kindern zum gleichen Zeitpunkt erhoben. Auch liegen nicht für jedes Kind an jedem Termin Messwerte beider Ohren vor, z. B. weil die Untersuchung aufgrund von Unruhe oder mangelnder Mitarbeit des Kindes abgebrochen werden musste. Manche Kinder wurden innerhalb des Beobachtungszeitraumes mehrfach untersucht. Das durchschnittliche Alter bei der letzten zur Verfügung stehenden audiologischen Untersuchung lag bei 3,9 Jahren (± 2,7 Jahre), der Nachbeobachtungszeitraum lag damit im Mittel bei 38,7 Monaten. Für die statistische Analyse wurden die prä- und postoperativen Messergebnisse zunächst unabhängig vom Messzeitpunkt betrachtet, anschließend erfolgte die Auswertung in Abhängigkeit vom (postoperativen) Untersuchungszeitpunkt: Innerhalb der ersten 6 Monate nach dem Verschluss erhobene Werte wurden als Maß für den unmittelbaren Effekt der Verschlussoperation bewertet. Zur Beurteilung des mittel- und langfristigen Hörverlaufes wurden Messwerte der Zeiträume 6-24 Monate bzw. mehr als 24 Monate betrachtet. Einen Überblick über die zum jeweiligen Zeitpunkt zur Verfügung stehenden Daten gibt Tabelle 3.1 Dargestellt sind jeweils die Anzahl der individuellen Patienten sowie in Klammern die Anzahl der auf diese Patienten entfallenden Datensätze. Abweichende Werte von Patienten- und Datensatzanzahl ergeben sich für die Fälle, in denen im betrachteten Zeitraum mehrere Messungen durchgeführt wurden. Da die mittlere Hörschwelle Ergebnisse von objektiven und subjektiven Untersuchungen vereint (s. Abschnitt 2.4, Einführung der Variable mittlere Luftleitungsschwelle, S. 13), lagen für diese Variable die meisten Messwerte vor. Wie oben beschrieben bestand kein signifikanter Unterschied zwischen BERA- und mittlerer Hörschwelle. Im Folgenden wird deshalb auf eine Doppeldarstellung verzichtet. Es werden ausschließlich Ergebnisse der mittleren Hörschwelle aufgeführt. Die fettgedruckten Datensätze der Tabelle entsprechen daher den Messwerten, die für die Erstellung aller Abbildungen herangezogen wurden. Um den Einfluss verschiedener Faktoren (Spalttyp, Verschlussalter, Vorliegen einer Pierre-Robin-Sequenz) auf den individuellen Hörverlauf vor und nach operativem Verschluss der Spalte statistisch zu beurteilen, ist die Analyse von Verlaufsdaten notwendig. Das heißt, es können nur die Patienten in die Bewertung eingeschlossen werden, von 15

24 3 Ergebnisse Tabelle 3.1: Überblick über die vorhandenen Messdaten zu unterschiedlichen Messzeitpunkten: Dargestellt sind jeweils die Anzahl der individuellen Patienten sowie in Klammern die Anzahl der auf diese Patienten entfallenden Datensätze. Fett gedruckt sind die Datensätze, die der Erstellung aller Abbildungen zugrundegelegt wurden. Messwert Seite Anzahl gesamt präoperativ (gesamt) postoperativ (gesamt) 0-6 Monate postoperativ 6-24 Monate postoperativ > 24 Monate postoperativ BERA, Luftleitung BERA, Knochenleitung Ton- / Spielaudiogramm mittlere Hörschwelle re 91 (181) 78 (87) 64 (94) 42 (45) 22 (31) 15 (18) li 91 (180) 76 (86) 64 (94) 43 (46) 22 (31) 14(17) re 49 (83) 39 (44) 26 (39) 16 (17) 11 (17) 5 (5) li 56 (80) 41 (44) 23 (36) 16 (18) 7 (10) 7 (8) re 59 (127) 8 (8) 57 (119) 1 (1) 13 (17) 50 (101) li 59 (132) 8 (8) 57 (124) 1 (1) 13 (17) 50 (106) re 104 (327) 79 (90) 95 (238) 34 (51) 67 (63) 56 (124) li 104 (330) 77 (89) 95 (238) 35 (52) 67 (63) 55 (123) denen sowohl prä- als auch postoperativ Messdaten vorlagen. Tabelle 3.2 schlüsselt die vorhandenen Datensätze hinsichtlich dieses Punktes auf: Fett gedruckt wurden die Datensätze, die schließlich in die statistische Analyse eingingen. Tabelle 3.2: Vorhandene Messdaten zur Verlaufsbeurteilung: Von den insgesamt vorhandenen Datensätzen konnten für diese Fragestellung ausschließlich Werte der Kinder einbezogen werden, von denen prä- und postoperativ Hörtestergebnisse vorlagen. Fett gedruckt sind die Datensätze, die der Erstellung aller Abbildungen zugrundegelegt wurden. Messwert Seite Anzahl gesamt nur präoperativ nur postoperativ prä- und postoperativ BERA, Luftleitung BERA, Knochenleitung Ton- / Spielaudiogramm mittlere Hörschwelle re 91 (181) 27 (33) 13 (16) 51 (132) li 91 (180) 27 (34) 13 (16) 51 (130) re 49 (83) 12 (17) 5 (5) 32 (61) li 56 (80) 14 (17) 8 (9) 34 (54) re 59 (127) 2 (2) 51 (109) 6 (16) li 59 (132) 2 (2) 51 (114) 6 (16) re 104 (327) 9 (13) 25 (64) 70 (251) li 104 (330) 9 (13) 25 (64) 70 (250) 16

25 3 Ergebnisse <= 6 Monate (n =50) >6 12 Monate (n =45) > 12 Monate (n =9) Anzahl der Patienten Verschlussalter in Monaten Abbildung 3.1: Dargestellt ist das Alter der Kinder in Monaten zum Zeitpunkt des Weichgaumenverschlusses. Die weißen Balken zeigen, dass 50 Kinder (48,0 %) innerhalb der ersten 6 Lebensmonate operiert wurden. Bis zum 1. Geburtstag wurden weitere 45 Kinder (43,3 %) versorgt (hellblau). Nur 9 Kinder (8,7 %, orange) erhielten den operativen Gaumenspaltverschluss nach Beendigung des ersten Lebensjahres. Der Altersmedian lag bei 6,6 Monaten. (n = Anzahl der Patienten) 3.2 Zeitpunkt des Gaumenspaltverschlusses Das Behandlungskonzept der Tübinger Klinik für Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde sieht einen möglichst frühen primären Gaumenspaltverschluss vor. Das durchschnittliche Alter der Kinder zum Zeitpunkt der Verschlussoperation liegt bei 8,3 Monaten (Standardabweichung 7,2 Monaten). Für die statistische Analyse wurde zwischen Kindern, die den Weichgaumenverschluss innerhalb der ersten 6 Lebensmonate, zwischen 7. und 12. Lebensmonat oder nach dem ersten Lebensjahr erhielten, unterschieden. Einen Überblick über die Verteilung Patienten innerhalb dieser 3 Verschlussalter-Gruppen gibt Abbildung Präoperatives Hörvermögen Es lagen von insgesamt 79 Kindern Daten zur mittleren präoperativen Hörschwelle vor (s. Tab. 3.1, S. 16). Im Durchschnitt wurden die Testreize ab einem Schalldruckpegel von 17

26 3 Ergebnisse [db HL] n = 39 n = 19 n = 17 n = 4 rechts links isol. HWGS isol. WGS LKGS submuk. GS Spalttyp Abbildung 3.2: Einfluss des Spalttyps auf das präoperative Hörvermögen, dargestellt ist die mittlere Hörschwelle in db HL für rechte und linke Seite. Aufgrund der geringen Fallzahl werden Kinder mit einer submukösen Gaumenspalte von der statistischen Analyse ausgeschlossen. (n = Anzahl der Patienten, isol. HWGS = isolierte Hart- und Weichgaumenspalte, isol. WGS = isolierte Weichgaumenspalte, submuk. GS = submuköse Gaumenspalte) 36,3 db HL (± 17,5 db HL) gehört Einfluss des Spalttyps Abbildung 3.2 zeigt das präoperative Hörvermögen in Abhängigkeit vom Spalttyp, dargestellt sind jeweils linke und rechte Seite. Da nur 4 Kinder eine submuköse Gaumenspalte aufwiesen, ist für diese Gruppe keine sinnvolle statistische Analyse möglich. Ein Vergleich der übrigen Spaltgruppen untereinander ergab keinen signifikanten Unterschied der mittleren Hörschwelle. Rechte und linke Seite korrelieren signifikant (r = 0.76, p < 0,001), die Differenz beträgt im Mittel nur 1,93 ± 12,9 db HL, beide Seiten sind statistisch nicht unterschiedlich (p = 0.28). In den folgenden Abbildungen wird daher auf eine seitengetrennte Darstellung verzichtet und stattdessen der Mittelwert von rechter und linker Seite als Gesamthörstörung gezeigt. 18

27 3 Ergebnisse [db HL] n = 38 n = 41 Kinder mit Pierre Robin Sequenz übrige Kinder Gruppe Abbildung 3.3: Präoperative mittlere Hörschwelle in Abhängigkeit vom Vorliegen einer Pierre-Robin- Sequenz. Die Gruppen unterscheiden sich statistisch hinsichtlich ihrer Hörschwelle nicht. (n = Anzahl der Patienten) Einfluss craniofazialer Auffälligkeiten am Beispiel der Pierre-Robin-Sequenz Abbildung 3.3 zeigt die präoperative Hörschwelle in Abhängigkeit von zusätzlichen craniofazialen Auffälligkeiten. Von den 79 Kindern mit präoperativen Hördaten wiesen 38 eine Pierre-Robin-Sequenz auf. Die Hörschwelle in dieser Gruppe lag im Durchschnitt bei 33,3 ± 14,5 db HL und unterschied sich damit nicht signifikant von der Hörschwelle der nicht betroffenen Kinder (n = 41, mittlerer Hörschwelle präoperativ 39,0 ± 19,6 db) Einfluss des Verschlusszeitpunktes Für die spätere Beurteilung des postoperativen Hörvermögens ist es notwendig, die individuelle Ausgangslage in Betracht zu ziehen. Es wurde daher ebenfalls der Einfluss des Verschlusszeitpunktes auf das präoperative Hörvermögen analysiert, um auszuschließen, dass bereits vor dem Verschluss Gruppenunterschiede vorlagen, die das spätere postoperative Hörergebnis beeinträchtigen. Abbildung 3.4 fasst das präoperative Hörvermögen der einzelnen Gruppen in Abhängigkeit vom Verschlussalter zusammen. Bei nur 6 Kindern wurde die Verschlussoperation nach dem ersten Lebensjahr durchgeführt. In dieser Gruppe 19

28 3 Ergebnisse [db HL] n = 34 n = 39 n = Monate >6 12 Monate > 12 Monate Verschlussalter Abbildung 3.4: Präoperative mittlere Hörschwelle der Gesamtgruppe in Abhängigkeit vom Verschlussalter. Die geringe Fallzahl der nach dem 1. Lebensjahr verschlossenen Kinder lässt keine statistische Aussage über diese Gruppe zu. Kinder, deren Spalten innerhalb des ersten Lebensjahres verschlossen wurden, unterscheiden sich hinsichtlich ihrer präoperativen mittleren Hörschwelle nicht signifikant. (n = Anzahl der Probanden) lag das mittlere präoperative Hörvermögen bei 61,1 ± 21,3 db HL und war damit deutlich schlechter, als bei den innerhalb des ersten Jahres verschlossenen Kindern. Aufgrund der deutlich geringeren Gruppengröße von 6 versus 34 bzw. 39 Patienten ist ein statistischer Vergleich nur eingeschränkt möglich, diese Patienten werden im Weiteren ebenfalls von der statistischen Analyse ausgeschlossen. Kinder, die im Verlauf des ersten Jahres einen operativen Spaltverschluss erhalten hatten, unterschieden sich hinsichtlich ihres Hörvermögens präoperativ nicht (0-6 Monate: 34,9 ± 13,0 db HL; >6-12 Monate: 32,5 ± 13,1 db HL, p > 0,05). 3.4 Postoperatives Hörvermögen Es lagen von insgesamt 95 Kindern Daten zur mittleren postoperativen Hörschwelle vor (s. Tab. 3.1, S. 16). Im Durchschnitt wurden die Testreize ab einem Schalldruckpegel von 23,2 db HL (± 14,4 db HL) wahrgenommen. Tabelle 3.3 gibt einen Überblick über die mittle- 20