Therapiestrategien beim postoperativen Hypoparathyreoidismus

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1 Therapiestrategien beim postoperativen Hypoparathyreoidismus Rainer W. Lipp Klinische Abteilung für Nuklearmedizin Medizinische Universität Graz & Diagnostikum Graz Südwest

2 Postoperativer Hypoparathyreoidismus... stellt eine der wenigen endokrinen Erkrankungen dar, die gegenwärtig nicht mit einer Ersatztherapie des betroffenen Hormones behandelt wird. Standardtherapie: Vitamin D-Analoga und Kalzium-Supplementation Keine Guidelines Therapie basiert auf Erfahrung und klinischer Beurteilung Walker Harris V et al. Thyroid 2009;19: Shobock D. NEJM 2008;359:

3 Parathormon Peptidhormon: 84 Aminosäuren Erhöhung der Kalzium-Konzentration im Blutplasma Steuerung über Ca-sensitiven Rezeptor HWZ: 2 bis 4 Min. Messung: intraoperativ und 6 Std nach Operation, Abfall > 65% indikativ für eine drohende Hypokalzämie PTH: <10 pg/ml (15-65) =Hypoparathyreoidismus Noordzij JP et al. J Am Coll Surg 2007;205:

4 Parathormonwirkung

5 Begriffdefinition (transient vs. permanent) Transienter Hypoparathyreoidismus: erniedrigter Ca 2+ und Parathormonspiegel < 6 Monate Permanenter Hypoparathyreoidismus: erniedrigter Ca 2+ und Parathormonspiegel > 6 Monate Bergenfelz A et al. Larenbecks Arch Surg 2008;393:

6 Postoperativer Hypoparathyreoidismus Häufigkeit: 0,4-4% Transienter Hypoparathyreoidismus nach ausgedehnter SD-Operation bis 10% Kalziumabfall beginnt 1. oder 2. postoperativen Tag Maximum: 3. bis 4. postoperativen Tag Labor: Serum Ca 2+ : < 1,9 mmol/l (<7,5 mg/dl) Serum PO 4- : oder hochnormal Vitamin D 3, Mg, Albumin Bergenfelz A et al. Larenbecks Arch Surg 2008;393:

7 Postoperativer Hypoparathyreoidismus Niedrige Ca 2+ Werte vor Operation Fehlende intraoperative Darstellung aller Epithelkörperchen Autotransplantation Resektionsausmaß bei SD-Karzinom Operation eines Mb. Basedow Rezidivoperationen Reoperation bei persistierendem Hyperparathyreoidismus Thomusch O et al. Surg 2003;133: Udelsman R. Ann Surg 200;235:

8 Labor: Calcium Bindung Albumin: 40% Sulfat, Lactat, Phosphat: 45% Freies Ca 2+ Hypoalbuminämie (1 g Albumin = ca. Ca 0,8 mg/dl ) Säure-Basenhaushalt (z.b. respiratorische Alkalose führt zu einer erhöhten Eiweißbindung) Routinemäßig wird meist das Gesamtkalzium bestimmt, entscheidend ist für die Kalziumhomöostase das freie ionisierte Ca 2+! Khan MI et al. Endocrine Reviews 2011; (Suppl1)18-25.

9 Klinik und Symptome Akut: Neuromuskuläre Veränderungen Sensibilitätsstörungen orofacial Pfötchenstellung erhöhte muskuläre Erregbarkeit: Pfötchenstellung der Hände und Spitzfußstellung der Füße Tetanie, Krampfanfall Kardiale Herzrhythmusstörungen (QT-Zeit ) Bradykardie/Tachykardie Kardiale Dekompensation Lunge Fischmundstellung Laryngospasmen Bronchospasmen Mitchell DM et al JCEM 2012;97:

10 Klinische Untersuchungen Chvostek Zeichen Frantisek Chvostek

11 Klinische Untersuchungen Trousseau Zeichen Armaund Trousseau Pfötchenstellung

12 Kalzium i.s. am 1. postoperativen Tag Normal Erniedrigt, keine Symptome Erniedrigt, Tetanie Klinische Kontrolle Ca i.s postop. Tag Orale Ca 2+ -Supplementation 1-2 g/d max 4 g/d 1-2 Amp 10% Ca 2+ i.v. Über 10 min, dann (15mg/kg KG) = 10 Amp Ca 2+ 10% auf 1000 ml Glucose5% Ca 2+ i.s. Ca 2+ i.s. Ca 2+ i.s. PTH int Klinische Stabilisierung Zusätzlich Vitamin D 3 Evtl. Mg und phosphatarme Diät Verlaufskontrollen zunächst wöchentlich bis 14 Tage Ca 2+ i.s. Ziel: 2,0 2,1 mmol/l (8-8,5 mg/dl) Ca 2+ Ausscheidung im 24 h Harn (< 300 mg/24 h) jährlich

13 Follow-up nach Entlassung Alle 7-14 Tage: Serum Ca 2+, Po 4-, Mg, Albumin, Kreatinin, GFR, Vitamin D Wenn Ca 2+ niedrig normal dann alle 3-6 Mo Laborkontrolle Vermeidung einer Nephrokalzinose, Nephrolithiasis bei Calciumsupplementation von > 3 g täglich Harncalcium < 300 mg / 24 Std Harn Therapie: Thiaziddiuretika (25 bis 100 mg) cave Hypokaliämie Khan MI et al. Endocr Pract 2011; 17 (Suppl 1)

14 Thiaziddiuretika Fördern die Ca 2+ resorption aus dem Harn in die Blutbahn

15 Calcitriol 1,25 Dihydroxy-Vitamin D 3 Rocaltrol 0,25 0,5 mcg 2 bis 3 x tgl Wirkeintritt innerhalb weniger Stunden Biologische HWZ: 4-6 Stunden Bessere Steuerbarkeit des Kalziumspiegel Khan MI et al. Endocr Pract 2011; 17 (Suppl 1)

16 Oleovit D 3 Vitamin D 3 = Cholecalciferol 1 ml = 36 gtt = IE 1 gtt = 400 IE bis IE p.o. wöchentlich für 8-12 Wochen Langsamer Wirkeintritt, lange biologische Halbwertszeit, dadurch schlechte Steuerbarkeit Khan MI et al. Endocr Pract 2011; 17 (Suppl 1)

17 Magnesium Bei Mg-Mangel kann durch Mg-Ausgleich der PTH-Spiegel angehoben werden Magnesiumsulfat alle 8 Std i.v. (2-4 g) Magnesiumoxid mg p.o. 1 bis 2 x tgl Beendigung spätestens wenn Mg 2+ : 2 mg/dl Tong GM et al. J Intensive Care 2005;20:3-17.

18 N=120 Retrospective analysis, hypoparathyroidism > 1 a N=79 postsurgical (66%), Mean follow-up 7.5±5.1 yrs Calcitriol, Ca 2+ supplementation Laboratory finidings: Serum Ca 2+ PO 4+,urinary Ca Tage postoperativ bei 21% der Pat. Notfallsbehandlung wegen Hypokalzämischer Krise nötig! Harnkalzium zumindest 1 x bestimmt, bei 38% der Pat.>300 mg/24 h Thiaziddiuretika bei 20% der Pat.

19 Langzeitfolgen einer Vitamin D und Calcium Supplementation Basalganglienverkalkung: 12-52% 2013 American Academy of Neurology Katarakt: 44%! Adorni A et al. Neurology 2005;65:1501. Rubin MR et al. J Bone Mineral Res 2008;23: Mitchell DM et al JCEM 2012;97: Arlt W et al Eur J Endocrinol 2002;146::

20 Langzeitfolgen einer Vitamin D und Calcium Supplementation GFR 33%,Nephro-kalzinose 41%, Nephrolithiasis 31% Grau = Hypoparathyroidismus Schwarz = Kontrollgruppe Winer KK et al. JCEM 2003;88: Mitchell DM et al JCEM 2012;97:

21 Cardiovascular and renal complications to postsurgical hypoparathyroidism: a Danish nationwide controlled historic follow-up study N=688 ( ) Treatment with Calcium and/or vitamin D supplementation for more than 6 mo. Renal complications: HR 3,67 (95% CI: 2,41-5,59) Seizures: HR 3,82 (95% CI: 2,41-5,59) Cardiac arrythmias HR 1,11 (95% CI: 0,79-1,57) Cardiac disease or death HR 0,89 (95% CI: 0,73-1,09) Underbjerg L et al. J Bone Miner Res 2013;28:

22 Parathormon 1-34 Teriparatid Synthetisch hergestelltes rekombinantes humanes Parathormon Zulassung: Therapie einer Osteoporose bei postmenopausalen Frauen oder Männern mit hoher Frakturgefährdung Cortisoninduzierte Osteoporose Off label: bei Hypoparathyroidismus

23 N=27 ( postsurgical N=11) Randomized, parallel group trial PTH treatment s.c. (twice daily) vs. Calcitriol twice daily and Ca Calcium 1000 mg daily over 3 a

24 Therapieeffekte von PTH (1-34) im Vergleich zu Calcitriol Harn und Serum-Kalzium Winer KK et al. JCEM 2003;88:

25 Therapieeffekte von PTH (1-34) im Vergleich zu Calcitriol Knochenstoffwechsel Winer KK et al. JCEM 2003;88:

26 Therapieeffekte von PTH (1-34) im Vergleich zu Calcitriol DXA Winer KK et al. JCEM 2003;88:

27 N=27 (postoperativ:16) PTH (1-84) 100 μg s.c. 1 x tgl Harnkalzium: - 50% (324±360 auf 162±390 mg/d) Kalzium-Bedarf: -37% (2,7±3 auf 1,7±3 g/d) Vitamin D3 Bedarf: - 45% (0,65±0,7 auf 0,36 μg/d) Bei 7/27 Pat. kein Vitamin D3 Bedarf!

28 BMD Control Hypoparathyroid +5.5% +1.1% +0.6% -1.8% Cusano NE et al JCEM 2013;98: Rubin MR et al. JBMR 2008;23: Rubin MR et al. Bone 2010;21:

29 Knochenumbaumarker _Cusano NE et al JCEM 2013;98:

30 Zusammenfassung Therapieindikation in Abhängigkeit von Klinik und Schweregrad der Elektrolytentgleisung Kalzium und Vitamin D evtl. Magnesium Engmaschige Laborkontrollen im ersten postoperativen Jahr Nierenfunktion überprüfen (Krea, GFR) und Nierensonogramm Augenfachärztliche Kontrolle