Hepatitis B. Dr. med. Carl M. Oneta Schaffhauserstrasse Winterthur. Aerztefortbildung im April 2006 in Horgen

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1 Dr. med. Carl M. Oneta Schaffhauserstrasse Winterthur Aerztefortbildung im April 2006 in Horgen

2 Interpretation serologischer Befunde Marker Anti-HBc+ HBsAg+ HBeAg+ HBV-DNA Anti-HBs+ Interpretation akute oder chron. Infektion aktive Infektion replikative Infektion replikative Infektion abgelaufene Infektion

3 Akute Hepatitis B Diagnostik: Typische Klinik, Zytolyse (TA ), HBsAg, anti-hbc-igm, HBeAg, HBV DNA Therapie: i.d.r. keine Therapie bei Immunkompetenten, da unkomplizierter Verlauf, Chronifizierungsrate <5% In <1% fulminantes Leberversagen (Verlegung an Trspl. zentrum: ev. Einsatz von Lamivudine, Nukleosidanaloga)

4 Natürlicher Verlauf der Hepatitis B Akute Hepatitis B Perinatal/Kindesalter 90% Erwachsene 5% Chronische Hepatitis B 30% Leberzirrhose mit portaler HT 2%/Jahr HCC

5 sog. inaktiver Träger Definition: HBsAg positiv Normale Transaminasen HBV DNA < 10 5 copies/ml Prognose: Keine Progredienz, deshalb ausgezeichnet im Westen HCC in Afrika/Asien (Aflatoxin) Behandlung/HCC-Screening: Therapie nicht indiziert HCC-Screening für Afrikaner/Asiaten (?)

6 Chronische Hepatitis B: Definition HBsAg positiv > 6 Monate Serum HBV DNA > 10 5 Kopien /ml Persistierend oder intermittierend erhöhte Werte für ALT/AST Leberbiopsie mit chronischer Hepatitis

7 Management 1) Selektion und Therapie der therapiebedürftigen Patienten 2) Langzeit-Überwachung aller Patienten Eine einmal gemessene normale ALT und eine tiefe HBV DNA bedeuten nicht, dass die Krankheit auf Ewigkeit inaktiv ist! Folgendes kann passieren: Übergang in aktive Erkrankung Entwicklung einer Zirrhose Entwicklung eines HCC

8 Indikation zur Therapie (1) Diagnostische Massnahmen zur Beurteilung der Therapieindikation bei chronischer Hepatitis B Hepatitis-Serologie (inkl. HBV DNA quantitativ) Ausschluss relevanter Co-Infektionen Allgemein-internistische Statuserhebung Leberbiopsie (insbesondere zur Bestimmung der entzündlichen Aktivität und des Ausmasses der Fibrose)

9 Indikation zur Therapie (2) Therapiebedarf: Behandlung dann, wenn Transaminasen erhöht, Im Serum: relevante Mengen an HBV DNA (>10 5 K/ml) Histologisch mindestens mässiggradige entzündliche und fibrotische Veränderungen im Lebergewebe Immuntolerante Phase Immunaktive Phase Niedrig/nichtreplik. Phase

10 Indikation zur Therapie (3) Kein Therapiebedarf: Hohe Virämie und normale TA Bei HBeAg-negativen mit niedriger Virämie und normalen oder leicht erhöhten TA (sog. inaktive Träger) Immuntolerante Phase Immunaktive Phase Niedrig/nichtreplik. Phase Aber: regelmässige Kontrollen

11 Ziele der Therapie Langfristige Hemmung der Virusreplikation (< 10 5 ) Verlust von HBeAg/Serokonversion zu anti-hbe (Wildtyp)

12 Überleben nach anti-hbe-serokonversion Niederau et al. N Engl J Med. 1996; 334:1422 Effects of IFN treatment in Caucasians Cumulative Survival P =.004 Anti-HBe-Serok Keine Anti-HBe-Serok. Cumulative Proportion Free of Complications* P = Months Months *Death, need for liver transplant, ascites, jaundice, hepatic encephalopathy, occurrence/bleeding of esophageal varices.

13 Therapiemöglichkeiten der CHB Konventionelles Interferon (5MUs.c./Tag) während 4-6 Monaten Pegyliertes Interferon-α2a (180µg s.c./woche) während 12 Monaten Virostatika (Nukleosidanaloga) Lamivudin Adefovir Tenofovir Entecavir Famciclovir

14 Positive Prognosekriterien (IFN) Hohe TA (ALT > 5 faches der Norm) Niedrige HBV DNA Infektion im Erwachsenenalter Kurzer Verlauf seit Infektion Weibliches Geschlecht (HBV-Genotyp A)

15 Indikation für Nukleosidanaloga Unverträglichkeit oder Kontraindikation für IFN Nicht-Ansprechen auf IFN Leberzirrhose Child-Pugh (A)-C

16 Aktuelle Therapieempfehlungen Lebererkrankung ALT normal ALT erhöht ALT erhöht HBeAg +/- Leberzirrhose Virologie HBeAg + HBeAg HBV DNA + HBeAg +/- Behandlungsoptionen Keine Behandlung indiziert, regelmässige Kontrollen! 1. Wahl: PEG-IFN; LMV oder ADV in Reserve (bei LMV-Res: ADV) PEG-IFN über 1 J. oder LMV oder ADV (Kontrolle von HBV DNA), bei LMV- Res: ADV Child A: INF möglich (cave!), LMV oder ADV Child B, C: LMV oder ADV, Evaluation für Lebertransplantation

17 Spezielle Patientengruppen Co-Infektionen: HBV-HCV HBV-HDV HBV-HIV Dialyse-Patienten Rezidivprophylaxe nach Leber-Transplantation

18 Prophylaxe Impfung Kondome