1.4 Wenn eindeutig feststeht, dass mindestens drei Eibläschen weit genug entwickelt sind, erhält die Frau eine spezielle Hormonspritze (z.b. Choragon,

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1 Wir, die Eheleute Einverständniserklärung für In-vitro-Fertilisation und Embryotransfer Frau geb. am: und Herr geb. am: wohnhaft in können aufgrund eines Sterilitätsproblems bzw. eines Umstandes, der nicht durch andere medizinische Maßnahmen korrigierbar ist, kein gemeinsames Kind haben. Wir wünschen daher eine Behandlung durch ln- Vitro-Fertilisation (IVF) und Embryotransfer (ET) und bevollmächtigen den unterzeichnenden Arzt und seine im IVF-Team arbeitenden Kollegen und Mitarbeiter zur Durchführung dieser Behandlungsmethode. Die Vorbedingungen für die bevorstehenden Behandlungen werden von uns erfüllt. Dazu gehören die Einwilligung in die Untersuchung auf Chlamydien-, HIV- und Hepatitis-B und C-Antikörper beider Partner, der Nachweis einer ausreichenden Immunisierung gegen Röteln und der unauffällige Krebsfrüherkennungsabstrich der Frau. Wir sind bereit, für die geplante Therapie ggf. das Rauchen aufzugeben. Wir sind durch Dr. med. über die IVF/ET, ihre Chancen und Risiken sowie Alternativbehandlungen aufgeklärt worden. Als Selbstzahler sowie für eventuell erforderliche Zusatzleistungen (z.b. Kryokonservierung so genannter Vorkernstadien), über die wir gesondert aufgeklärt wurden und eine separate Vereinbarung getroffen haben, hinterlegen wir bei Behandlungsbeginn eine Anzahlung. Nach Ende eines Behandlungszyklus erhalten wir eine detaillierte Rechnung, die wir ggf. bei unserer Versicherung zur Erstattung einreichen können. 1. Die folgenden Vorbedingungen und Behandlungsschritte haben wir verstanden und akzeptiert: 1.1 Die anatomischen Voraussetzungen, nämlich das Vorhandensein der Gebärmutter und mindestens eines funktionstüchtigen Eierstockes, sind bei der Frau gegeben. Spermien des Ehemannes (Samenerguß oder nach Hodengewebeentnahme) stehen für die Befruchtung zur Verfügung. Umfassende Informationen über Voruntersuchungen erhalten die behandelnden Ärzte durch uns, aus den medizinischen Aufzeichnungen, durch direkte Untersuchungen oder sonstige Maßnahmen, die zur Durchführung dieser Maßnahmen notwendig sind. Die letzte Entscheidung über die Aufnahme in das In-Vitro-Fertilisationsprogramm hat der behandelnde Arzt. Patienten mit schwerwiegenden medizinischen, chirurgischen und psychischen Problemen müssen evtl. von dem Programm ausgeschlossen werden. 1.2 Die Frau wird nach einem bestimmten Schema (der entsprechende Therapiebogen wird mitgegeben) Hormonspritzen erhalten (z.b. Luveris, Menogon HP, Gonal F, Puregon ), damit möglichst mehrere Eibläschen im Behandlungszyklus heranreifen. Im Vorzyklus beginnt eine Vorbehandlung zur Unterdrückung der Funktion der Hirnanhangdrüse (Nasenspray oder Spritzen ins Unterhautfettgewebe), damit diese im Stimulationszyklus nicht zu früh den Eisprung auslöst. 1.3 Ultraschalluntersuchungen werden nach einem festgelegten Schema durchgeführt. Mit der auch als Sonographie bezeichneten Methode können mit einem in die Scheide eingeführten Ultraschallkopf bei leerer Blase sowohl die Eierstöcke als auch die heranwachsenden Eibläschen (Follikel) sichtbar gemacht werden. IVF-Einverständnis.doc/UH/ Seite 1 von 5

2 1.4 Wenn eindeutig feststeht, dass mindestens drei Eibläschen weit genug entwickelt sind, erhält die Frau eine spezielle Hormonspritze (z.b. Choragon, Ovitrelle, Predalon ) zur Auslösung des Eisprungs. Anschließend erfolgt nach etwa 35 bis 36 Stunden die Eizellentnahme. 1.5 Die Eibläschen können unter sonographischer Sicht durch die Scheide punktiert werden (Follikelpunktion). Hierfür können ein Schmerz- oder Kurzschlafmittel durch den Narkosearzt verabreicht werden. Daher darf die Patientin sechs Stunden vor der Punktion nicht essen bzw. vier Stunden vorher nicht trinken. Die Eizellen werden zusammen mit der Eibläschenflüssigkeit abgesaugt. Dieser Eingriff dauert ca Minuten und wird ambulant durchgeführt. Die Frau verbleibt nach der Punktion zur Überwachung etwa zwei bis drei Stunden in der Praxis. Bei der Follikelpunktion kann es in weniger als 0,1% zu Verletzungen anderer Organe (Blutgefäße, Darm, Blase, Gebärmutter), Blutungen oder Infektionen kommen. Im Sonderfall könnte eine nachfolgende Operation notwendig sein; hierzu wäre eine Verlegung in eine nahe Klinik erforderlich. 1.6 Die gewonnenen Eizellen werden in eine Nährlösung eingebracht und für die Befruchtung vorbereitet. 1.7 Sofern keine tiefgefrorenen Spermien oder Spermien aus einer (tiefgefrorenen) Hodengewebeprobe vorliegen, gibt der Partner am Tag der Eizellgewinnung eine frische Samenprobe ab, die mit einem Kulturmedium aufbereitet und den Eizellen zugegeben wird. Die Geschlechtszellen verbleiben gemeinsam für einige Zeit unter festgelegten Laborbedingungen im Brutschrank. 1.8 Ist die Befruchtung erfolgt und laufen Zellteilungen ab, werden zwei bis vier Tage nach der Follikelpunktion die Embryonen mit Hilfe eines Katheters durch den Gebärmutterhals in die Gebärmutter eingebracht. Dieser Embryo-Transfer erfolgt ambulant und nur in Ausnahmefällen in Narkose. 1.9 In den folgenden zwei Wochen kann eine Krankschreibung erforderlich werden. Während dieser Zeit gewährleisten ggf. Injektionen und/oder Scheidenkapseln oder -zäpfchen die Unterstützung der Gelbkörperfunktion. Nach zwei Wochen erfolgt der Schwangerschaftstest aus dem Blut. 2. Wir wissen, dass mehrere Eizellen gewonnen werden, die alle mit den Samenzellen zusammengebracht werden. Das Embryonenschutzgesetz schreibt vor, dass maximal drei Embryonen entstehen dürfen und übertragen werden. Überzählige befruchtete Eizellen müssen im Vorkernstadium (befruchtet, aber noch nicht zu einem neuen Zellkern verschmolzen) entweder verworfen oder - auf schriftlichen Wunsch (siehe ggf. separaten Vertrag) - eingefroren werden. Darüber hinaus sind wir über folgendes aufgeklärt: 2.1 Mehrere Eizellen können gleichzeitig befruchtet werden. 2.2 Alle Embryonen müssen auch transferiert werden. Wenn das Patientenpaar weniger als drei Embryonen transferiert haben möchte, muß dies zum Zeitpunkt der Punktion bekanntgegeben werden. 2.3 Unbefruchtete Eizellen, Samenzellen, nicht übertragene oder anomal entwickelte Eizellen können nach medizinischer Beurteilung durch den unterzeichnenden Arzt oder seine Mitarbeiter verworfen werden. 3. Wir verstehen, dass folgende Risiken und Unannehmlichkeiten mit der Therapie verbunden sein können: 3.1 Die eireifungsfördernden Medikamente führen unter Umständen zu einer Überreaktion der Eierstöcke. Bei Behandlung in einem Zentrum mit erfahrenem ärztlichen Personal kommt es in weniger als 1 % zu einer schweren Überstimulation. Diese kann neben einer Vergrößerung der Eierstöcke auch zu Ausbildung von Zysten sowie zum Austritt von Flüssigkeit aus dem Blutgefäßsystem in den Bauchraum führen (Aszites). Dadurch kann es zur Eindickung des Blutes und zur Ausbildung von Blutgerinnseln (Thrombose) kommen. Daraus kann sich die Notwendigkeit einer stationären Überwachung und IVF-Einverständnis.doc/UH/ Seite 2 von 5

3 Behandlung ergeben. 3.2 Das Einbringen der befruchteten Eizellen in die Gebärmutter kann eine leichte Blutung verursachen. Eine Kurznarkose ist bei erschwerter Durchgängigkeit des Gebärmutterhalses erforderlich. Wenn diese Schwierigkeit entsprechend der Voruntersuchung wahrscheinlich ist, darf die Frau sechs Stunden zuvor nicht essen bzw. vier Stunden vorher nicht trinken. Die Möglichkeit, dass sich ein Embryo oder mehrere Embryonen in noch vorhandene Eileiter oder Resteileiter einnisten und eine Eileiterschwangerschaft verursachen, läßt sich nicht ausschließen (ca. 3-5%). Eine operative Behandlung wäre daraufhin notwendig. Die Übertragung der Embryonen führt in seltenen Fällen zu Entzündungen der Gebärmutterhöhle. In diesem Fall kann eine Antibiotikatherapie erforderlich werden. 3.3 Da bis zu drei Embryonen übertragen werden, ist die Mehrlingsrate gegenüber der Durchschnittsbevölkerung erhöht. Finanzielle und emotionale Belastungen sollten nicht unberücksichtigt bleiben. Ein Fetozid (Abtötung einzelner Embryonen) wird von uns nicht durchgeführt. 3.4 Die Fehlgeburtenrate nach IVF/ET liegt, wie nach allen anderen Sterilitätsbehandlungen, bei ca. 20%. 3.5 Gelegentlich empfinden Patientenpaare die Behandlung als psychisch belastend. Diese Belastung kann einen Therapieabbruch oder eine Therapiepause erforderlich machen. 4. Wir verstehen, dass weder der unterzeichnende Arzt noch seine Mitarbeiter versprechen oder garantieren können, dass eine Schwangerschaft eintritt. Selbst bei völlig normal fruchtbaren Paaren in der Altersgruppe um 30 Jahre beträgt die Schwangerschaftschance pro Zyklus etwa 25-30%. Eine feste Erfolgsrate kann nicht definitiv abgegeben werden. 5. Wir verstehen, dass jeder der folgenden Umstände eintreten und eine Schwangerschaft verhindern kann: 5.1 Der Zeitpunkt des Eisprungs ist falsch beurteilt oder völlig unvorhersehbar. Eine Eibläschenreifung ist im Behandlungszyklus trotz der stimulierenden Medikamente völlig ausgeblieben oder der Eisprung hat bereits stattgefunden, so dass keine Eizelle gewonnen werden kann. 5.2 Die Eizellgewinnung durch Ultraschallpunktion ist z B. infolge starker Verwachsungen oder besonderer anatomischer Verhältnisse erfolglos geblieben. 5.3 In den punktierten Eibläschen sind keine Eizellen enthalten. 5.4 Noch nicht ausreichend reife Eizellen können unter Laborbedingungen nicht nachreifen. 5.5 Der Samen des Partners ist aus verschiedenen Gründen nicht brauchbar oder enthält Bakterien, die eine Befruchtung der Eizellen verhindern. 5.6 Die Befruchtung bleibt aus. 5.7 Eine Eizelle befruchtet sich anomal mit mehr als einer Samenzelle. 5.8 Die Zellteilung einer befruchteten Eizelle bleibt aus. 5.9 Eine bereits befruchtete Eizelle entwickelt sich nicht oder nur anomal weiter Ein Laborzwischenfall verursacht den Verlust oder die Schädigung von Ei- und/oder Samenzellen bzw. von befruchteten Eizellen. IVF-Einverständnis.doc/UH/ Seite 3 von 5

4 5.11 Der Transfer von Embryonen bleibt erfolglos Die Einnistung des Embryos in die Gebärmutterschleimhaut findet nicht statt. 6. Wir verstehen, dass wie bei jeder Schwangerschaft weitere Risiken wie Fehlgeburten, Eileiterschwangerschaften, genetische Defekte oder Totgeburten nicht ausgeschlossen sind. 7. Wir verstehen, dass bei Eintritt einer Schwangerschaft Vorsorgeuntersuchungen von einem Gynäkologen unserer Wahl durchgeführt werden können. Ultraschall- und Fruchtwasseruntersuchungen sind möglich, um eine Anomalität des Feten weitgehend auszuschließen. Falls uns eine Amniozentese (Fruchtwasseruntersuchung) vorgeschlagen wird (im Allgemeinen bei Frauen über 35 Jahren), werden Vorteile und Risiken erklärt. Eine Akzeptanz oder Ablehnung wird uns überlassen. Sollten irgendwelche ernsten Anomalitäten auftreten, werden uns die verschiedenen Möglichkeiten des weiteren Vorgehens dargestellt, wobei die endgültige Entscheidung über das Vorgehen uns überlassen ist. Die Fehlbildungsrate von Kindern, die nach IVF/ET geboren werden, scheint nach verschiedenen Untersuchungen gegenüber jener nach natürlich eingetretener Schwangerschaft erhöht zu sein. 8. Wir bestätigen, dass jedes nach dieser IVF/ET-Behandlung geborene Kind von uns in jeglicher Hinsicht als unser natürliches Kind angesehen wird. 9. Wir verstehen, dass der unterzeichnende Arzt und seine Mitarbeiter alles tun werden, die während der Behandlung gesammelten Informationen vertraulich zu behandeln. Wir sind damit einverstanden, dass spezielle medizinische Details in fachlichen Publikationen verwendet werden, solange die Vertraulichkeit gewahrt bleibt. 10. Wir bestätigen, dass wir hinsichtlich der IVF/ET-Methode über ein ausreichendes Verständnis verfügen und dass wir über die häufigsten Risiken, die diese Behandlung mit sich bringen kann, informiert worden sind. Wir verstehen, dass darüber hinaus irgendein Risiko bestehen kann, das zu diesem Zeitpunkt noch unbekannt ist. Wir hatten Gelegenheit, jede anstehende Frage zu stellen. Diese Fragen sind zu unserer Zufriedenheit beantwortet worden. 11. Wir verstehen, dass der unterzeichnende Arzt und seine Mitarbeiter uns weder eine Garantie noch ein Versprechen geben können in bezug auf Ergebnisse oder Erfolge der IVF/ET-Methode und der operativen sowie diagnostischen Methoden bzw. Behandlungen. 12. Hinsichtlich der IVF/ET-Behandlung, der wir zustimmen und die wir von dem unterzeichnenden Arzt durchgeführt wissen möchten, entlasten wir ihn und seine Mitarbeiter ausdrücklich von jeder Verantwortlichkeit, die durch Komplikationen während der Befruchtung, des Embryotransfers, der anschließenden Embryonalentwicklung oder durch die Geburt von in irgendeiner Weise anomalen Kindern entstehen kann. Wir entlasten den unterzeichnenden Arzt und seine Mitarbeiter des Weiteren von jeder widrigen Konsequenz, die uns oder unseren Kindern in Verbindung mit diesem Verfahren oder als Folge dieses Verfahrens und damit verbundenen Tests und Behandlungen erwachsen könnte. Wir verstehen und erwarten jedoch ausdrücklich, dass die Methoden und die damit verbundenen Behandlungen in voller Übereinstimmung mit den üblichen Standards medizinischer Sorgfalt durch den unterzeichnenden Arzt und seine Mitarbeiter durchgeführt werden. IVF-Einverständnis.doc/UH/ Seite 4 von 5

5 13. Wir wissen und stimmen zu, dass Planung, Überwachung und Durchführung der IVF-Therapie in der ausschließlichen Verantwortung des unterzeichnenden Arztes und seiner im IVF-Team mitarbeitenden ärztlichen Kollegen liegen. Darüber hinaus sind wir über folgendes aufgeklärt: 13.1 Bei gesetzlich Versicherten, die Anspruch auf Abrechnung der bei Ihnen im Rahmen der IVF-Therapie erbrachten Leistungen über die Krankenversichertenkarte (oder den Überweisungsschein) haben, ist ausschließlich die Gynäkologische Praxis Dr. med. Ulrich Hilland berechtigt, diese Leistungen über die vorgelegte Krankenversichertenkarte (oder den Überweisungsschein) abzurechnen Sofern im Einzelfall Untersuchungen, Ultraschalluntersuchungen, Injektionen, Blutentnahmen oder Blutuntersuchungen in unmittelbarem Bezug zur IVF-Behandlung nicht durch die Gynäkologische Praxis Dr. med. Ulrich Hilland durchgeführt werden, sind diese Leistungen als Service-Leistungen nicht über die Krankenversichertenkarte abrechenbar, sondern von uns selbst zu tragen. Insoweit handelt ein außerhalb der Gynäkologischen Praxis Dr. med. Ulrich Hilland tätiger Arzt auch nicht als Erfüllungsgehilfe der Gynäkologischen Praxis Dr. med. Ulrich Hilland. Der diese Erklärung unterzeichnende Arzt hat uns über die Voraussetzungen und die Durchführung der In- Vitro-Fertilisation sowie des Embryotransfers einschließlich der hiermit verbundenen Risiken ausführlich aufgeklärt. Darüber hinaus haben wir diese Einverständniserklärung gelesen und verstanden. Wir unterzeichnen sie freiwillig. Besondere Anmerkungen (ggf. handschriftliche Eintragung der Eheleute: Wir haben keine weiteren Fragen ): Ehefrau: Ehemann: Bocholt, den Unterschrift der Ehefrau Unterschrift des Ehemannes Ich habe das oben unterzeichende Paar beraten und ihm den Inhalt dieser Einverständniserklärung dargelegt. Bocholt, den Unterschrift beratender Arzt IVF-Einverständnis.doc/UH/ Seite 5 von 5