12. September Osteoporose. Gilliane Petitjean. Oberärztin Innere Medizin

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1 HERZLICH WILLKOMMEN

2 12. September 2013 Osteoporose Gilliane Petitjean Oberärztin Innere Medizin

3 Frage 1 Wie ist Osteoporose definiert? v Der T-Score vergleicht die Knochendichte mit dem Mittelwert von gesunden 50-jährigen Frauen (wird in Standardabweichungen angegeben). v Eine Osteoporose liegt vor, bei einem T-Score von SD. v Eine Osteopenie liegt vor bei einem T-Score zwischen -1.0 und -2.5 SD. v Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung mit verminderter Knochenmasse und gestörter Knochenarchitektur. Dies führt zu einer verminderten Widerstandsfähigkeit des Knochens und geht letztlich mit einem erhöhten Frakturrisiko einher. v Der Z-Score vergleicht die Knochendichte mit dem Mittelwert einer vergleichbaren Altersgruppe. Ein Z-Score -2.0 SD ist pathologisch. v Ein relevanter Anteil der Osteoporosefrakturen ereignet sich bei Patienten/innen mit Dichtewerten im Bereich der Osteopenie (ca. 50%). ca. 20 bis 30jährige Frauen ( peak bone mass ) -2.5

4 Definition der Osteoporose Ø SVGO 2010, (DVO Leitlinien 2009) Systemische Skeletterkrankung, die durch eine verminderte Knochenmasse und Störung der Knochenarchitektur (Knochenintegrität) zu einer verminderten Widerstandsfähigkeit des Knochens führt und letztlich mit einem erhöhten Frakturrisiko einhergeht. Ø WHO-Definition: Knochendensitometrie: T-Score -2.5 SD an der LWS und/oder am proximalen Femur - Die Knochendichteschwelle -2.5 SD im T-Score erfasst die 30% der weissen Frauen über 50 Jahre mit der tiefsten Knochendichte. - Nur ein Teil des Frakturrisikos wird durch die Knochendichte bestimmt, rund 50% der Osteoporosefrakturen ereignen sich bei Dichtewerten im Bereich der Osteopenie. - Der klinische Krankheitswert der Osteoporose liegt in der Fraktur. Die verminderte Knochendichte entspricht einem der wichtigsten Risikofaktoren.

5 Definition der Osteoporose Ø T-Score Einteilung normal Osteopenie Osteoporose Schwere Osteoporose Knochendichte T-Score -1.0 SD T-Score < -1.0 und > -2.5 SD T-Score -2.5 SD T-Score -2.5 SD und Fraktur(en) Eine Osteoporose liegt vor, wenn die Knochendichte mehr als 2.5 Standardabweichungen tiefer liegt als der Mittelwert gesunder junger Frauen bzw. Männer. Diese Definition ist unabhängig vom Alter. Ø Z-Score Standardabweichung der gemessenen Knochendichte vom Mittelwert einer alterskorrelierten Vergleichsgruppe. Z-Score -2.0: pathologisch

6 CT- Bild von Spongiosaknochen Gesunder Patient Patient mit Osteoporose

7 Typische osteoporotische Frakturen The Lancet 2011, Vol. 377

8 Frage 2 Epidemiologie v Das Lebenszeitrisiko für eine osteoporotische Fraktur beträgt in der Schweiz im Alter von 50 Jahren: v 51% für eine Frau v 5% für einen Mann v Die Schweiz gehört zu den Ländern mit den tiefsten Osteoporoseraten. v Die Inzidenz von WK-Frakturen und Hüftfrakturen nimmt mit dem Alter exponentiell zu. v Die Knochenmasse nimmt bei beiden Geschlechtern ab dem 50. Altersjahr ab. v Bei Frauen kommt es mit dem Menopauseneintritt zu einem beschleunigten Knochenabbau (durchschnittlich 2-3% jährlicher Verlust an der WS) während 6-8 Jahren. v Männer sind wesentlich seltener von Osteoporose betroffen als Frauen. Eine höhere peak bone Masse und das Fehlen einer akzelerierten postmenopausalen Abbauphase sind hierfür verantwortlich. 20% höchsten ab dritter Dekade

9 Epidemiologie Prävalenz und Inzidenz Lebenszeitrisiko für eine osteoporotische Fraktur beträgt in der Schweiz im Alter von 50 Jahren - für eine Frau 51% - für einen Mann 20% Inzidenz für WK-Frakturen in der Schweiz - bei postmenopausalen Frauen: 486/ /Jahr - Männer im Alter > 50 J.: 243/ /Jahr Inzidenz von WK-Frakturen bei postmenopausale Frauen - 50 Jahre: 121/ /Jahr J.: 1537/ /Jahr Inzidenz von Hüftfrakturen - Frauen >50J.: 621/ /Jahr - Männer >50J.: 232/ /Jahr Aufgrund der demographischen Entwicklung wird die Osteoporose weiter an Bedeutung gewinnen! Lippuner, Osteoporosis Int 2010 Rizzoli R; Schweiz Med Forum 2008

10 Verlauf der Knochendicht mit dem Alter Abnahme der Knochenmasse ab der 3. Lebensdekade bei beiden Geschlechtern. Bei Männern ist die peakbone mass grösser als bei Frauen. Beschleunigter postmenopausaler Knochenverlust bei Frauen.

11 Frage 3 Epidemiologie 2 v Vertebrale Frakturen sind die häufigsten Osteoporosefrakturen. v Vertebrale Frakturen sind meistens mit starken Schmerzen verbunden. v 1 von 5 postmenopausalen Frauen mit einer Wirbelkörperfraktur erleidet innerhalb eines Jahres eine weitere Wirbelkörperfraktur. v Aufgrund der demographischen Entwicklung wird die Osteoporose weiter an Bedeutung gewinnen. v 8 von 10 Frauen erhalten im Jahr nach einer osteoporotischen Fraktur keine Therapie. v Die Steroidosteoporose ist die häufigste sekundäre Osteoporose, die Frakturschwelle liegt oft bei höheren Knochendichtewerten als bei der primären Osteoporose. v Sekundäre Osteoporosen sind bei Männer seltener als bei Frauen. v Osteoporotische Frakturen sind mit deutlicher Einschränkung der Lebensqualität und einer erhöhten Pflegebedürftigkeit assoziiert. Die Mortalität ist jedoch nicht erhöht. 2/3 asymptomatisch Häufiger bis 64% auch Mortalität erhöht

12 Alters und geschlechtsspezifische Inzidenz von radiologischen Wirbelkörper-, Hüft- und distalen Unterarmfrakturen Sambrook P, Lancet 2006

13 Folgen der Frakturen Erhöhte Morbidität Einschränkung der Lebensqualität Zunehmende Pflegebedürftigkeit Erhöhte Mortalität (20-25% für Frakturen des proximalen Femurs) Enorme direkte (Behandlung) und indirekte (sozial etc.) Kosten

14 Frage 4 Knochenzellen und Interaktionen v Knochen wird dauernd auf- und abgebaut (remodeling). Osteoblasten und Osteoklasten sind in der Remodeling-Einheit gekoppelt. Längerfristiges überwiegen des Abbaus führt zur Osteoporose. v Osteoblasten sind die wichtigsten Zellen für den Knochenabbau. v Osteoklasten sind die wichtigsten Zellen für den Knochenaufbau. v Osteoblasten sezernieren RANKL, welcher die Differenzierung, die Aktivierung und das Überleben von Osteoklasten fördert. v Osteoklasten produzieren OPG (Osteoprotegerin), welches RANKL bindet und so die Osteoklastenaktivität hemmt. v Bei entzündlichen Erkrankungen kommt es durch aktivierte T-Zellen zu einer Stimulierung des RANK/RANKL/OPG-Systems. Aufbau Abbau Osteoblasten

15 Zusammensetzung des Knochens Zellen: - Osteoblasten - Osteozyten - Osteoklasten Knochen Matrix: - Organische Matrix: ca. 35%: Kollagen I ca. 90% Proteine Lipide - Mineral: ca. 65% : Hydroxyapatite

16 Interaktion zwischen Osteoblasten und Osteoklasten RANK/RANKL/OPG- System MCS-F: Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor RANKL: Rezeptor-Aktivator des nukleären Faktors B-Ligand fördert die Entwicklung und Aktivität der Osteoklasten OPG: Osteoprotegerin (Scheinrezeptor (Decoy Rezeptor) für RANKL hemmt Osteoklastenaktivität M. Kraenzlin, SMF 2010

17 Frage 5 Risikofaktoren für eine Osteoporose sind? v Alter v Cortisontherapie v Adipositas v Hypothyreose v Schenkelhalsfraktur der Mutter v M. Crohn v Nikotinabusus v Hypoparathyreoidismus v Rheumatoide Arthritis v Alkoholabusus BMI <20 Hyperthyreose Hyperparathyreoidismus

18 Einteilung der Osteoporose 1. Primäre Formen Postmenopausal oder senil Idiopathisch (niedrige maximale Knochenmasse) Familiäre Belastung 2. Sekundäre Formen a. Endokrin Kortikosteroide Hyperthyreose Hypogonadismus Hyperparathyreoidismus b. Toxisch Chronischer Alkoholismus und Tabakkonsum Chemotherapie Strahlentherapie c. Entzündlich Rheumatoide Arthritis d. Tumoral Myelom Leukämien e. Mangelerscheinungen Malabsorption f. Längere Bettlägerigkeit / Immobilisation 3. Angeborene Formen Osteogenesis imperfecta Ehler-Danlos-Syndrom Marfan-Syndrom Homozystinurie R. Rizzoli, CHUV, Abklärung und Therapie des Knochen- und Mineralstoffwechsels

19 Pathogenese Knochenan- und -abbau sind in der Remodelingeinheit gekoppelt. Längerfristiges Überwiegen des Abbaus führt zur Osteoporose % der maximalen Knochenmasse sind genetisch determiniert. Erreichen/Nicht-Erreichen der genetisch determinierten maximalen Knochenmasse wird beeinflusst von: Ernährung, körperliche Aktivität, Sexualhormone im Jugend/Adolenszentenalter. Beschleunigter Abbau (durchschnittlich 2-3% jährlicher Verlust an der WS) während der ersten 6-8 Jahren nach Menopausen-Eintritt. Anschliessend verlangsamter Altersverlust mit durchschnittlich 0.5%/ Jahr: abnehmende Calciumresorption, Vitamin D-Hydroxilierung, körperliche Aktivität und Wachstumshormonsynthese sind am Altersverlust beteiligt.

20 Frage 6 Prävention v Schwimmen ist eine ideale Sportart zur Osteoporoseprävention. v Pro Tag sollten 500 mg Calcium mit der Nahrung eingenommen werden. v Die Vitamin D-Bildung in der Haut benötigt Wellenlängen zwischen 280 und 320 nm (UV-B) und ist in den Regionen jenseits des 40. Breitengrades nur im Frühling und Sommer verfügbar. (Die Schweiz liegt zwischen dem 45. und 50. Breitengrad) v Eine genügende Vitamin D-Versorgung ( 800E/d) ist für den Knochen wichtig. v Ein Vitamin D-Mangel führt zu verminderter Muskelkraft und zu vermehrten Stürzen. v Nikotin hat keinen Einfluss auf die Knochendichte. v Eine Sturzprophylaxe ist eine zentraler Pfeiler in der Osteoporose- Fraktur-Prävention. falsch 1000mg bis max mg falsch

21 Prävention Primärprävention Bestmögliche Werte für die maximale Knochenmasse ( Peak bone mass ) erreichen Physiologischer Abbau nach der Menopause und im Alter vermindern Sekundärprävention (Verhinderung von Frakturen) Allgemeine Massnahmen Genügende Kalziumzufuhr (1000 mg/d) Genügende Vitamin D-Versorgung ( 800 E/Tag); ev. Supplementation bei Mangelernährung, verminderter Sonnenexposition) Ausgeglichene Ernährung mit genügender EW-Zufuhr (1g/kg KG) Regelmässige körperliche Aktivität Sturzprophylaxe Vermeiden von Risikofaktoren Rauchen und übermässigem Alkoholkonsum Vermeiden von Medikamenten, die den Knochen-SW beeinflussen (Glukokortikoide, Antiepileptika etc.) Hormontherapie bei Hypogonadismus SVGO- Leitlinien 2010

22 Prävention DVO- Leitlinien 2009

23 Diagnostik Bei allen Personen, bei denen anhand klinischer Risikofaktoren ein erhöhtes Frakturrisiko zu erwarten ist, wird eine Diagnostik empfohlen. Bei vorliegen sekundärer Ursachen für eine Osteoporose ist eine Diagnostik angezeigt. 1. Anamnese und klinische Untersuchung 2. Konventionelles Röntgen 3. Densitometrie 4. Evaluation des Frakturrisikos -> FRAX: Fracture Risk Assessment Tool 5. Labor SVGO- Leitlinien 2010

24 Diagnostik 1. Anamnese und klinische Untersuchung a) Anamnese Allgemeinzustand, klinisches Beschwerdebild Risikofaktoren Fraktur- und Sturzanamnese Krankheiten oder Medikamente mit Einfluss auf den Knochenstoffwechsel oder auf Stürze b) Klinische Untersuchung Körpergrösse und gewicht (BMI, Körpergrössenabnahme?) Hinweise für sekundäre Osteoporose oder Malignom Sturzrisiko erfassen Short Physical Performance Battery Timed-up-and go Chair rising-test Tandemmanöver SVGO- Leitlinien 2010

25 Diagnostik Klinische RF, die in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht mit einem signifikant erhöhten Frakturrisiko assoziiert sind: SVGO- Leitlinien 2010

26 Diagnostik 2. Konventionelles Röntgen BWS und LWS a/p und seitlich - Bei Folgeuntersuchungen im Allgemeinen nur seitliche Aufnahme Radiologische Definition der WK-Fraktur: mindestens 20% Höhenminderung WK-Frakturen verlaufen oft oligo - bis asymptomatisch. Ev. Skelettszintigraphie bei V.a. Malignom - Ausnahme: bei V.a. Myelom MRI SVGO- Leitlinien 2010, Updates in Rheumatologie 2008

27 Einteilung der Wirbelkörperfrakturen

28 Frage 7 Densitometrien / FRAX v Die Strahlenbelastung einer Densitometrie ist gering. v Densitometrien sind generell eine Pflichtleistung der Krankenkassen. v Das FRAX (fracture risk assessment tool) gibt Auskunft über das 10-Jahres-Frakturrisiko. Seit 2009 sind epidemiologische Daten von der Schweiz verfügbar. v Wirbelkörperfrakturen und Femurfrakturen nach inadäquatem Trauma sind unabhängig vom FRAX-Resultat eine Indikation für eine spezifische antiosteoporotische Therapie. v Das FRAX ist für Femur und Wirbelsäule evaluiert. v Stürze und eingeschränkte Mobilität werden im FRAX erfasst. nein nur für Femur nein

29 Diagnostik 3. Densitometrie Empfehlung zur Densitometrie mittels DXA bei: Wirbelkörperfraktur(en) spontan oder nach inadäquatem Trauma Periphere Fraktur(en) nach inadäquatem Trauma Sekundäre Ursachen und Risikofaktoren (siehe Anamnese und klinische Untersuchung) DXA Indikationen mit Pflichtleistungscharakter (gemäss KLV Anhang 1 Abs. 9) Klinisch manifeste Osteoporose (ab T-Score <-2.5) Knochenbruch durch inadäquates Trauma Langzeittherapie mit Kortikosteroiden Hypogonadismus Gastrointestinale Erkrankung (Malabsorption, M. Crohn, Colitis ulcerosa) Primärer Hyperparathyreoidismus bei unklarer Operationsindikation Osteogenesis imperfecta Verlaufskontrollen unter Therapie (alle 2 Jahre) SVGO- Leitlinien 2010

30 Evaluation des Frakturrisikos FRAX TOP / Tool Osteoporose Plattform

31 Evaluation des Frakturrisikos: FRAX FRAX :

32 Bemerkungen zu den Risikofaktoren im FRAX FRAX

33 Indikationen für eine medikamentöse Intervention Ø Bereits erlittene Fraktur - Wirbelkörperfrakturen oder Fraktur proximaler Femur à Spezifische medikamentöse Therapie - Periphere Fraktur nach Bagatelltrauma à Evaluation Frakturrisiko nach FRAX und Intervention basierend auf absolutem Frakturrisiko Ø Ohne Fraktur Eine medikamentöse Therapie wird empfohlen, wenn das auf der Grundlage der derzeit verfügbaren epidemiologischen Daten geschätzte absolute 10-Jahresrisiko für eine osteoporotische Fraktur dem absoluten Risiko einer Person gleichen Alters mit prävalenter Fraktur entspricht. SVGO- Leitlinien 2010

34 Altersadaptierte Interventionsschwelle für eine medikamentöse Intervention SVGO- Leitlinien 2010

35 Limitationen von FRAX Nicht erfasst werden: Erhöhte Knochenabbaurate Stürze und eingeschränkte Mobilität Glukokortikoid: dosisabhängiger Risikofaktor! Dosis und Zeitpunkt werden nicht erfasst Nur für Femur evaluiert (teilweise LWS deutlich schlechter als Femur, Risiko wird unterschätzt) Erst ab Alter (40)-45J. evaluiert

36 Diagnostik FRAX TOP / Tool Osteoporose Plattform

37 TOP

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40 TOP

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43 TOP

44 Diagnostik 5. Labor Ziel: Nachweis bzw. Ausschluss sekundärer Osteoporoseursachen Laboruntersuchungen sind indiziert bei: Frakturen nach Bagatelltraumen Hinweise für eine sekundäre Grunderkrankung aus der Anamnese und/ oder klinischer Untersuchung SVGO- Leitlinien 2010

45 Diagnostik SVGO- Leitlinien 2010

46 Diagnostik Knochenumbaumarker C. Meier, SVGO-aktuell 8/2013

47 Frage 8 Therapie v Bisphosphonate stimulieren die Osteoblasten und führen dadurch zu einem vermehrten Knochanbau. v Nebenwirkungen von Langzeitbisphosphonaten: Kiefernekrosen und atypische Femurfrakturen v Denosumab (Prolia) ist ein monoklonaler Antikörper gegen RANKL. Denosumab hemmt somit die Osteoklastenrekrutierung und Aktivierung und führt so zu einer Resorptionshemmung. v Pharmakologisch, intermittierend verabreichtes Parathormon (Teriparatid (Forsteo)) wirkt anabol. Initial kommt es v.a. zu einer Stimulierung der osteoblastären Knochenneubildung. Später wird sowohl die Knochenneubildung wie auch die Knochenresorption stimuliert à positive Bilanz für Knochenneubildung. Hemmen Osteoklastenrekrutierung, Osteoklastenaktivität und fördern Osteoklastenapoptose. Dies führt letztlich zu einer Resorptionshemmung

48 Medikamentöse Therapieoptionen Ø Hemmung des Knochenabbaus Calcium und Vitamin D Bisphosphonate Monoklonale AK gegen RANKL Oestrogene Oestrogen-Gestagen Analoga Oestrogenrezeptormodulatoren (SERM) Calcitonin Testosteron Ø Stimulierung des Knochenanbaus Parathormon (Strontium)

49 Medikamentöse Therapieoptionen SVGO- Leitlinien 2010

50 Fallbeispiele 1 65-jährige Patientin, 58 kg, 165 cm keine vorausgehende Fraktur keine Hüftfraktur eines Elternteils gegenwärtiger Nikotinabusus keine Medikamenteneinnahme keine Erkrankungen gelegentlich Alkohol am Wochenende Wie hoch ist das 10-Jahres-Frakturrisiko für eine major osteoporotic fracture a. ohne Messung einer Knochendichte? b. bei einem T-Score von -1.5? c. bei einem T-Score von -2.6?

51 Fallbeispiele 1a

52 Fallbeispiele 1b

53 Fallbeispiele 1c

54 Fallbeispiele 1 65-jährige Patientin, 58 kg, 165 cm keine vorausgehende Fraktur keine Hüftfraktur eines Elternteils gegenwärtiger Nikotinabusus keine Medikamenteneinnahme keine Erkrankungen gelegentlich Alkohol am Wochenende Wie hoch ist das 10-Jahres-Frakturrisiko für eine major osteoporotic fracture a. ohne Messung einer Knochendichte? 11% b. bei einem T-Score von -1.5? 8.6% c. bei einem T-Score von -2.6? 15% Altersadaptierte Interventionsschwelle für eine spezifische medikamentöse Therapie bei 65 Jahren: 20%

55 Fallbeispiele 2 75-jährige Patientin, 72 kg, 169 cm Radiusfraktur nach Stolpersturz keine Hüftfraktur eines Elternteils kein Nikotinabusus keine Glukokortikoide keine rheumatoide Arthritis gelegentlich Alkohol am Wochenende T-Score -1.8 Wie hoch ist die 10-Jahres-Frakturwahrscheinlichkeit für eine major osteoporotic fracture? Ist eine spezifische antiosteoporotische Therapie indiziert?

56 Fallbeispiele 2

57 Fallbeispiele 2 75-jährige Patientin, 72 kg, 169 cm Radiusfraktur nach Stolpersturz keine Hüftfraktur eines Elternteils kein Nikotinabusus keine Glukokortikoide keine rheumatoide Arthritis gelegentlich Alkohol am Wochenende T-Score -1.8 Wie hoch ist die 10-Jahres-Frakturwahrscheinlichkeit für eine major osteoporotic fracture? 28% Ist eine spezifische antiosteoporotische Therapie indiziert? Nein; altersadaptierte Interventionsschwelle für eine spezifische antiosteoporotische Therapie bei 75 Jahren: 35-40%

58 Fallbeispiele 3 75-jährige Patientin, 72 kg, 169 cm Zufallsbefund einer BWK 10-Fraktur im Thoraxröntgen keine Hüftfraktur eines Elternteils kein Nikotinabusus keine Glukokortikoide keine rheumatoide Arthritis gelegentlich Alkohol am Wochenende T-Score -2.6 Wie hoch ist die 10-Jahres-Frakturwahrscheinlichkeit für eine major osteoporotic fracture? Ist eine spezifische antiosteoporotische Therapie indiziert?

59 Fallbeispiele 3

60 Fallbeispiele 3 75-jährige Patientin, 72 kg, 169 cm Zufallsbefund einer BWK 10-Fraktur im Thoraxröntgen keine Hüftfraktur eines Elternteils kein Nikotinabusus keine Glukokortikoide keine rheumatoide Arthritis gelegentlich Alkohol am Wochenende T-Score -2.6 Wie hoch ist die 10-Jahres-Frakturwahrscheinlichkeit für eine major osteoporotic fracture? 38% Ist eine spezifische antiosteoporotische Therapie indiziert? Ja, bei WK-Frakturen und Femurfrakturen nach inadäquatem Trauma ist eine Therapie unabhängig vom FRAX-Wert indiziert.

61 Fallbeispiele 4 75-jährige Patientin, 72 kg, 169 cm Beginn einer Steroidtherapie bei Neudiagnose einer Polymyalgia rheumatica Keine vorausgehenden Frakturen keine Hüftfraktur eines Elternteils kein Nikotinabusus keine Glukokortikoide keine rheumatoide Arthritis gelegentlich Alkohol am Wochenende T-Score -1.6 Wie hoch ist die 10-Jahres-Frakturwahrscheinlichkeit für eine major osteoporotic fracture? Ist eine spezifische antiosteoporotische Therapie indiziert?

62 Fallbeispiele 4

63 Fallbeispiele 4 75-jährige Patientin, 72 kg, 169 cm Beginn einer Steroidtherapie bei Neudiagnose einer Polymyalgia rheumatica Keine vorausgehenden Frakturen keine Hüftfraktur eines Elternteils kein Nikotinabusus keine Glukokortikoide keine rheumatoide Arthritis gelegentlich Alkohol am Wochenende T-Score -1.6 Wie hoch ist die 10-Jahres-Frakturwahrscheinlichkeit für eine major osteoporotic fracture? 27% Ist eine spezifische antiosteoporotische Therapie indiziert? Ja, bei Steroidtherapie ist eine spezifische antiosteoporotische Therapie bei einem T-Score -1.5 indiziert.

64 Glucocorticoide Updates in Rheumatologie 2008, Rheumaliga Schweiz

65 HERZLICHEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT

66 Algorhythmus für Langzeit- Therapie- Monitoring National Osteoporosis Guideline Group, update 2013