51,6% Hausbesuch. Akuter Durchfall in der primärärztlichen Versorgung WS 2013/ P. Maisel Arbeitsbereich Allgemeinmedizin WWU Münster

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1 Der aktuelle Fall Anruf einer besorgten Mutter in der Sprechstunde: Bitte kommen Sie sofort! 17 Jahre, weiblich, 1. Lehrjahr Friseuse, am Vortag 2 x Erbrechen, dann 5 x Durchfall, heute 3 x Durchfall zu schlapp zur Fahrt in die Praxis P.Maisel * Was tun: Praxistermin / Hausbesuch / Krankenhauseinweisung? Während Brechdurchfallepidemien steigt die Anzahl von perforierten Appendizitiden um den Faktor 3 an; dies sollte uns motivieren, noch sorgsamer zu werden. (Mühlenfeld 2006) Hausbesuch Hausbesuchspatienten notwendig wertvoll zeitaufwendig unterbezahlt Voigt K et al, ZFA 2011 Beratungsanlässe bei Hausbesuchen 20 häufige Beratungsanlässe in der 51,6% Voigt K et al, ZFA 2011

2 Durchfall > 3 Stuhlentleerungen / Tag Stuhlmenge > 250g / Tag Flüssiger Stuhl mit > 75% Wassergehalt! Nichtinfektiöse Ursachen Medikamente Malabsorption Akutes Abdomen Appendizitis Divertikulitis Darmischämie Invagination Toxisches Megacolon Darmperforation Infektiöse Ursachen Viral Bakteriell Protozoen Toxine Erstmanifestation CED Kolon irritabile u.a. Akut: Chronisch: < 2 (4) Wochen > 2 (4) Wochen Akuter Durchfall RKI: Faustregel 1/3 fieberhaft 1/3 leicht 1/3 asymptomatisch Focus 46 / Beginn und Dauer der Häufigkeit, Menge des Durchfalls Stuhlbeschaffenheit: wässrig, blutig, schleimig, eitrig, fettig Dysenteriesymptome (ruhrartig): Fieber, Krämpfe, Blut/Eiter im Stuhl 2. Auswirkungen 3. Risikofaktoren

3 Auswirkungen Allgemeinzustand Volumenmangelsymptome: Durst, Tachykardie, Orthostase, verringerte Urinmenge, Lethargie, verminderter Hautturgor Risikofaktoren Reise in unterentwickelte Länder Heimaufenthalt Potentiell unsichere Nahrungsmittel Tierkontakte Erkrankungen im Lebensumfeld Medikamenteneinnahme Vorerkrankungen Beruf (Lebensmittel, medizinische ) Im Ausland erworbene Durchfallerkrankungen nach dem zeitlichen Ablauf Auftreten in der 1. Woche Auftreten in der Woche Durchfall nach Rückkehr - : Wässrige Durchfälle - Erregerquelle: Buffet - Wahrscheinlichste Ursache: ETEC - : Wässrige Durchfälle und Fieber - Erregerquelle: Pool, Trinkwasser - Wahrscheinlichste Ursache: Shigellen, u. a. - : Blutig-wässrige Durchfälle - Wahrscheinlichste Ursache: Salmonellen Untersuchung Allgemeinzustand Fieber Dehydratation Abdominelle Untersuchung Verdauungsprobleme nach Rückkehr - : Aufstoßen, Blähungen, weiche Stühle - Wahrscheinlichste Ursache: Lamblien Fettstuhl bei Sprue Die wichtigsten Ursachen des akuten Abdomens (Saegesser)

4 Schwere blutige Durchfälle, schwerer oder protrahierter Verlauf (z.b. septische Temperaturen, extragastrointestinale Manifestation) Kürzliche Auslandsaufenthalte in Risikoländern Umgebungserkrankungen mit V. a. Lebensmittelvergiftung, endemisches Auftreten stationäre Patienten mit nosokomial erworbener Infektion primäre oder erworbene Immunschwäche V. a. hämolytisch-urämisches Syndrom (Hämolyse, Fragmentozyten) länger als 3-5 Tage Durchfall berufsspezifisch Lebensmittelverarbeitung Gemeinschaftseinrichtungen Indikationen zur Erregerdiagnostik Sonstige Laboruntersuchungen Nur bei schwerem Krankheitsverlauf oder längerer Dauer (> 5-7 Tage) Urin-Stix, CRP/BSG, Blutbild, Na, K, Kreatinin, GPT, Lipase, Empirische Therapie der komplizierten akuten Diarrhö Blutige Diarrhoe Shigellen: 15,3% Campylobacter: 6,2% Salmonellen: 5,2% E.coli, Shiga-toxin 2,6% Klinische Erwachsene Kinder Schwangere anhaltendes Fieber, Chinolone, Cotrimoxazol Ampicillin blutige Diarrhö Azithromycin (+ Azithromyc.) (+ Erythromycin) Symptomatische Durchfalltherapie Orale Rehydratation 1 l Wasser + ½ TL Salz + 8 TL Zucker + Fruchtsaft (KCl) Schmerzen: Buscopan Erbrechen: Metoclopramid / Vomex A Motilitätshemmer: Loperamid (KI beachten!) parenterale Rehydratation: Krankenhaus oder Ringerlactat / 2-3 l NaCl + 40 mmol/l Kcl In begründeten Ausnahmen 2 Tage zurück AU-Beginn AU: wegen Krankheit nicht oder nur unter Gefahr der Verschlimmerung bisherige Tätigkeit ausführbar AU bei Arbeitslosen: leichte Arbeiten < 3 Stunden / Tag Diagnose: ICD 10 Cave: Fett, Milchprodukte, Obst, Gemüse

5 Luise möchte ihre Fach-Arbeit am kommenden Freitag mitschreiben. Darf sie das? Infektionsschutzgesetz (IfSG) Erkrankung Virusenteritiden Rotaviren Noroviren Adenoviren Bakterielle Enteritiden Salmonellen Campylobacter, Yersinia ent. Inkubationszeit 1-3 T h 5-8 T 5-72 h 1-10 T 7-10 T Zulassung nach Krankheit nde 2 T nach geformt.stuhl nde Nach Abklingen des Durchfalls Schriftl. ärztl. Attest? Nein, ggf. einrichtungsspez. Festlegungen Nein, ggf. einrichtungsspez. Festlegungen Ausschluss von Ausscheidern entfällt nein Nein, wenn keine Nein, wenn keine Ausschluss von Kontaktpersonen Hygienemaßnahmen / Prophylaxe / Impfung Hand- und sonstige Hygiene, Impfung Rotaviren Effektive Hand- u. Lebensmitte lhygiene Nur für Kinder bis zum 6. Lebensjahr Besteht eine Meldepflicht? Diagnostik + Therapie in der Praxis akuter Durchfall 1. Arztbesuch: Anamnese, klinische Untersuchung 2-3 Tage symptomatische Therapie, sofern keine Risikofaktoren, schlechter AZ, Dehydrierung Labor (Urin, CRP) nur in Ausnahmefällen 2. Arztbesuch am Tag 3 Reevaluation der Risikofaktoren, symptomatische Therapie intensivieren Gesundheitsamt Landkreis Emsland Ordeniederung Meppen Gemeinschaftspraxis Prof. Dr. / R. Afting / F. Buning / A. Kellermann / E. Schulz Markt Emsbüren 3. Arztbesuch, Tag 5-7 Blut, Stuhlprobe, Urin Evtl. empirische Antibiotikatherapie Evtl. Krankenhaus Antibiotikatherapie (Clostridium diff) Tropenaufenthalt Schweres Krankheitsbild (Dysenterie: blutiger Stuhl, Krämpfe, Fieber) Relevante Vorerkrankungen

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