SAKKAM AUSBILDUNG ALLGEMEINMEDIZIN THERAPIE MIT OPIATEN

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1 SAKKAM AUSBILDUNG ALLGEMEINMEDIZIN THERAPIE MIT OPIATEN Dr. Wallnöfer W. J. Arzt für Allgemeinmedizin Dr. Wallnöfer W. J. Arzt für Allgemeinmedizin Prad am Stilfserjoch

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3 Maßnahmen der Schmerztherapie Pflege, Behandlung von Nebenwirkungen Kausale Therapie Zusatztherpie Starke Opioide WHO Stufe 3 Schmerz Bio - psycho - sozial Psychosoziale spirituelle Betreuung schwache Opioide WHO Stufe 2 Nicht-Opioide Analgetica Ko Analgecta z. B. Antidepressiva usw

4 Was wollen wir erreichen? Den Ruheschmerz lindern Schmerz beim Stehen und bei Aktivität lindern Die Stunden des Schlafes steigern Die Lebensqualität heben Selbstständigkeit bewahren

5 Aktivierung des absteigenden, schmerzhemmenden Systems Hemmung der aufsteigenden Schmerzleitung im Rückenmark Hemmung der Schmerzausbreitung im Gehirn, Beeinflussung des Schmerzerlebens

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10 Ohne Opiat Mit Opiat Schmerz Rezeptor Analgesie Reiner Agonist High intrinsic activity Parzieller Agonist Antagonist High extrinsic activity Morphin Oxycodon Hydromorphon Fentanyl Methadon Buprenorphin Tramadol Codein Naloxon

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12 Wirkung abhängig von Applikationsform : oral, transdermal, intravenös, subcutan, transmukös Lipophilie Bindung an Plasmaproteine

13 Wirkung abhängig von Anzahl von besetzten Opioidrezeptoren Opiatgewohnter oder opiatnaiver Patient, Gewicht, Alter, Leber/Nierenfunktion usw. Schmerzart (neuropathisch, nozizeptiv)

14 Wichtig. Unbedingt beachten! Anzahl der Rezeptoren ist individuell sehr unterschiedlich! (Poor metabolizer, Cytochromoydase, genetische Varianten) Manche Menschen brauchen nur eine sehr geringe Dosis, manche eine sehr hohe ( individual responsivness ) Es gibt keine feste Beziehung zwischen Plasmakonzentration und analgetischer Wirksamkeit!

15 Begriffe: Potency und Efficacy Potenz (Wirkstärke) und Effizienz Potenz (Wirkstärke): Wirkstärke der Substanz auf der Basis der Dosis Effizienz (Wirksamkeit, Effektivität): Ausmaß der erreichbaren Schmerzlinderung Potenzunterschiede: Morphin = 1 Fentanyl = 100 Oxycodone = 2 Hydromorphon = 5

16 Potency und Efficacy Wirkstärke und Effizienz (Wirksamkeit) A n a l g e s i e 100% 50% Annähernd gleiche Analgesie z. B. Fenta z. B. Morphin z. B. Codein, Tramadol % Dosis (mg) nach Vere 1978; Boas et al. 1985

17 Ceiling Effect am Beispiel des partiellen Agonisten Buprenorhin Wirkung (Analgesie) Ceiling Effect B. z. B. Buprenorphin (5) - 18 mg log Dosis (mg)

18 Dosis Wirkungskurve Nebenwirkungen therapeutisches Fenster Wirkung (Analgesie) Plazebo nach Houde 1989; Inturrisi u. Foley 1984 log Dosis (mg)

19 Dosis Wirkungskurve maximal möglicher Effekt Wirkungsgipfel kein Effekt Wirkungsdauer Wirkungsbeginn Wirkungsende Verabreichung

20 Dosierungsmodi Schmerz Schmerz

21 Dosierungsmodi Besser!

22 Dosisanpassung Dosisanpassung und Titration bei Morphin (ca. 20 % der vorherigen Dosis bei Steigerung der Dosis ) z. B. Tumorprogression. Toleranzentwicklung Miteinbeziehen der Reservedosis, wenn sie mehr als 3x pro Tag benötigt wird.

23 Richtige und falsche Therapie Opiatkonzentration im Gehirn Bereich der Nebenwirkungen Unwirksamer Bereich, Schmerzen Zeit

24 Konzept der Basisdosierung und der bedarfsweisen Zwischendosierungen Plasmakonzentration Patient selber oder Angehörige sollen Zwischendosierungen geben! (bei Morphin ca. 1/6 der Tagesdosis) Beseitigt Unsicherheiten und Ängste beim Patienten! Zeit (h) Im gegenteiligen Fall: Erreiche ich im Falle von Schmerzen (meinen) einen Arzt?

25 Breakthrough pain, dolore episodico intenso, Durchbruchsschmerz Vorübergehendes Auftreten von starken Schmerzen bei Patienten, die schon unter analgetischer Therapie sind Tritt bei ca. 2 / 3 der Patienten mit Tumoren auf und dauert im Mittel 30 Minuten (Range min) Portenoy et al., PAIN 1990

26 Breakthrough pain, dolore episodico intenso, Breaktrough pain, dolore episodico intenso pazienti in 110 centri italiani Presente in 48,2% die paz. Oncologici mediana 2,6 attacchi/die Ministero dela salute il dolore cronico in medicina generale ottobre 2013 Rodorigo editore

27 Breakthrough pain, dolore episodico intenso, Breaktrough pain, dolore episodico intenso Breaktrouh pain kommt plötzlich, ohne Grund Sehr stark, lanzinierend, brennend Oft am Ort des Grundschmerzes Dauert kaum länger als 30 Minuten Kein Zusammenhang mit Zeit der Medikamentengabe

28 Breakthrough pain, dolore episodico intenso, Muss unterschieden werden von end of dose pain (Therapieanpassung) incident pain Ausgelöst durch Bewegungen, Umlagern, Aufstehen, Pflege, Abwaschen (Knochenmetastasen, Kompression von Nervenstrukturen...) 30 min vor Manipulationen schnellwirksames Opioid in richtiger Dosis

29 Bei einer täglichen Opioiddosis von 360 mg Morphinäquivalent oral benötigt man für die Therapie von Durchbruchsschmerzen oral einmalig ca. A. 5 mg Morphin B. 10 mg Morphin C. 20 mg Morphin D. 60 mg Morphin E. 120 mg Morphin

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31 WHO Stufenplan der Schmerztherapie 1. Stufe 2. Stufe 3. Stufe Schmerz Invasive Schmerz Therapie Schmerz schwache Opiate z.b. Codein starke Opiate z.b. Morphin Formen Nerven blockaden Schmerz Nichtopioide NSA z.b Ibuprufen Nichtopioide NSA z.b Ibuprufen Nichtopioide NSA z.b Ibuprufen Rücken marks nahe Verfahre Adjuvantien,Co- analgetica (Antidepressiva, n Antikonvulsiva, Pregabalin, Gabapentin, Ketamin, ) Corticoide Chirurgie, Radiotherapie, Chemotherapie,, Psychotherapie, Physiotherapie usw.

32 Zentrale Wirkungen der Opiate Schmerzlinderung Euphorie, Dysphorie Sedierung, hypnotische Wirkung antidepressiv Hustenlindernd, Atemnot lindernd Atemdepression Erbrechen (emetisch) Miosis

33 Periphere Wirkungen der Opiate Tonussteigerung der glatten Muskulatur Obstipation Verzögerte Blasenentleerung Harnverhaltung

34 Praxisrelevante Nebenwirkungen Aufklärung von Patient u. Angehörigen Obstipation (keine Toleranzentwicklung) keine Besserung während der Therapie Brechreiz, Erbrechen (Toleranzentwicklung) Sedierung (Toleranzentwicklung) Robert Twycross. Oral morphine in advanced cancer 3. edition

35 Gelegentliche Nebenwirkungen Mundtrockenheit Schwitzen Myoclonus Juckreiz Harnverhaltung Atemdepression Robert Twycross. Oral morphine in advanced cancer 3. edition

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37 Atemdepression ist extrem selten! Schmerz ist der Antagonist der opiatinduzierten Atemdepression Dosiabhängige Atemdepression bei schmerzfreien Gesunden Bei Orientierung an Schmerzreduktion bei Patient mit starkem Schmerz gibt es keine Atemdepression! nur bei massiver Überdosierung

38 Eine göttliche Aufgabe ist es den Schmerz zu lindern Hippokrates Oft grosse Schwierigkeiten, dieses Ziel zu erreichen

39 Patient und Angehörige müssen wissen? Vollkommene Schmerzfreiheit können wir nur selten herstellen! Besser immer von Schmerzlinderung sprechen

40 Patient und Angehörige müssen wissen? Bei Therapie state of the art in % Schmerzlinderung möglich Anfangs bedarf es einer Periode des Ausprobierens

41 Morphin, das Opiat der 1. Wahl Am häufigsten angewendet, Billig, am besten untersucht s. c. fast gleich wie i.v. gute Steuerbarkeit

42 Morphin, das Opiat der 1. Wahl geringe beherrschbare Nebenwirkungen große therapeutische Breite, weitgehend fehlende Organtoxizität

43 Morphin, das Opiat der 1. Wahl Eines der besten Medikamente bei subjektiv starker Atemnot mit Todesangst Erhöhung der CO2 Toleranz, Atemfrequenzssenkung, Dämpfung der emotionalen Reaktion Problematik: Morphin 6 Glucuronid

44 Applikationsformen von Opiaten

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46 Beginn Opiattherapie mit schnellwirksamem Morphin bei Erwachsenen Morfina cloridrato 2 g auf 100 ml Aqua dest (2%ig) 1 Tropfen ist 1 mg, 5 Tropfen sind 5 mg (oder Oramorph Sirup 2 mg / ml in entsprechender Dosis ) 5 mg x 6 (alle 4 Stunden oral) 5 mg bei Bedarf (n mal) Bewertung nach 24 Stunden Schmerz kontrolliert Erhaltungsdosis Schmerz nicht kontrolliert Dosisanpassung: Totale Dosis in 24 Stunden / 6 (5 mg x 6 + n x 5 mg) / 6

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48 Erhaltungstherapie Schmerz ist kontrolliert?! Schmerz am Ende der Dosis Übergang zu langwirkenden Opiaten z. B. MS Contin in 2 bis 3 Tagesdosen + Rescue dose 1 / 6 der Tagesdosis Schmerz ist stabil Steigerung der Tages Dosis um 30 % MS 3x + Rescue dose Durchbruchschmerz Break through pain Dolore intenso episodico Transdermale Systeme Äquivalente Dosen anderer starker Opiate + Rescue dose

49 Exemplum Oramorph 4 stündlich 30 mg = 180 mg Umstellung auf 3 x 60 mg Morphin retard oder Umstellung auf Hydromorphon oral Jurnista 32 mg einmal am Tag Oder Umstellung auf Fentanylpflaster 50-75% µg/h

50 Vorteil der Retardformen Bequeme Dosierung (z. B. 1x oder 2x pro Tag) Weniger Nebenwirkungen Keine Atemdepression Keine Euphorie

51 Beginn Opiattherapie mit Retardpräparaten in manchen Situationen möglich Wenn keine schnelle Analgesie notwendig ist ausgehend von der 1. Stufe WHO Skala Morphin retard mg alle 12 Stunden Oxycodon 5-10 mg alle 12 Stunden Hydromorphon 4 mg alle 24 Stunden ausgehend von der 2. Stufe WHO Skala. Therapie mit schwachen Opiaten Morphin retard mg alle 12 Stunden Oxycodon mg alle 12 Stunden Hydromorphon 8-12 mg alle 24 Stunden

52 Kleine Pause zum Verschnaufen

53 Oxycodone (Oxycontin 5, 10, 20, 40, 80 mg rilascio controllato ) Dapalgos mg mg Paracetamol alle 6 Stunden Reiner µ Rezeptoragonist mit hoher oraler Bioverfügbarkeit von ca. 70% Duale Freisetzungsgalenik (Kaiko 1997) Frühes Wirkungsmaximum nach 1 h (ca. 40% ) protrahierte Wirkung über 12 h (ca. 60%)

54 Oxycodone (Oxycontin 5, 10, 20, 40, 80 mg rilascio controllato ) Dapalgos mg mg Paracetamol alle 6 Stunden Eliminationshalbwertszeit 4,5 h Clearence 0,3-0,8 l/min Inaktiver Metabolit Noroxycodon Abbau in Leber, Ausscheidung über Nieren Bei Nieren und/oder Leberinsuffizienz Plasmaspiegel um 50% erhöht Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit geringer ausgeprägt

55 Oxycodone (Oxycontin) Äquianalgetische Dosen Morphin oral : Oxycontin oral = 2 : 1 (Beaver et al. 1978) Nicht teilen! Nicht halbieren! Als ganze Tablette schlucken! Nicht kauen! Therapiebeginn bei opiatungewohnten Patienten: Oxycodon retardiert 5-10 mg alle 12 Stunden Zwischendosis bei Bedarf mit nichretardiertem Morphin, einem 1/6 der Tagesdosis von Oxycodon entsprechend Beim Wechsel von Morphin auf Oxycodon: Patient erhält die Hälfte des bisherigen Morphinverbrauchs / 24 h in mg

56 Oxycodone + Naloxone TARGIN*28CPR 5MG+2,5MG RP TARGIN*28CPR 10MG+5MG RP TARGIN*28CPR 20MG+10MG RP TARGIN*28CPR 40MG+20MG RP

57 Hydromorphon, Merkmale (Jurnista) 4, 8, 16, 32 mg Packungen zu 14 Tabl. Reiner Agonist, Wirkung hauptsächlich am µ Rezeptor ähnlich dem Morphin, niedrige Plasmaeiweissbindung derzeit in Italien nur als 24 h Retardpräparat oral Bioverfügbarkeit oral: 30-40% Hydromorphon Wirksubstanz Osmotisches Polymer Austritt von Hydromorphon Eintritt von Wasser Nicht teilen! Nicht halbieren! Als ganze Tablette schlucken! Nicht kauen!

58 Hydromorphon, Merkmale (Jurnista) 8, 16, 32 mg Packungen zu 14 Tabl. Keine schmerzwirksamen Metaboliten (Abbau in Leber zu Hydromorphon 3 Glucuronid, Äquivalenzdosis: Potenz ca. 5 - (7,5) x höher als Morphin 8 mg Hydromorphon entspricht mg Morphin Geringere Übelkeit und Sedierung (Wechselopioid)

59 Fentanyl Merkmale µ Rezeptor Agonist Analgetische Potenz ca. 100 mal höher als Morphin Nebenwirkung Obstipation eher geringer Pflaster TTS als Reservoir oder Matrix 25, 50, 75, 0der 100 µg / h

60 Ab wann ist bei der erstmaligen Applikation eines Fentanylpflasters mit der vollen analgetischen Wirkung zu rechnen? (analgetisches Maximum) nach 2 bis 4 Stunden? nach 6 bis 12 Stunden? X Nach 12 bis 24 Stunden?

61 Fentanyl Merkmale Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Von 1995 bis Verdachtsberichte, 128 Todesfälle (unsachgemäßer Gebrauch) 84% erstmalige Anwendung bei Opiatnaiven Cave: von Kindern fernhalten

62 Fentanyl transdermal Beginn der Wirkung erst nach h Bei Beginn der Therapie ursprüngliches Opioid noch für h weitergeben!

63 Fentanyl transdermal Wirkdauer ca. 72 Stunden (3 Tage) aber nicht immer! Oft auch weniger! Wirkung je nach Situation unsicher Nach Entfernung des Pflasters Wirkeffekt noch für ca. 18 h

64 Dosisfindung bei vorheriger Mo. Therapie Vorherige orale Morphindosis mg/tag Parenterale Morphindosis mg/tag Abgaberate µikrogr./h Fentanyl- Pflaster- Tägliche gehalt größe Abgaberate 2 mg cm mg/24 h < 90 < µg/h 2,5 mg 10 cm 2 0, µg/h 5,0 mg 20 cm 2 1, µg/h 7,5 mg 30 cm 2 1, µg/h 10 mg 40 cm 2 2,4 weitere 60 mg / Tag weitere 15 mg / Tag 25 µg/h 2,5 mg 10 cm 2 0,6

65 Fentanyl Transdermal Für Beginn einer Therapie nicht geeignet! Für Terminalphase auch nicht geeignet Bei instabilem Schmerzsyndrom mit Bedarf der schnellen Dosissteigerung nicht geeignet! Beginn einer Therapie mit Pflaster Durogesic 25 µg/h entspricht einem Therapiebeginn mit mg Morphin oral / Tag

66 Fentanyl Transdermal Bei Absetzen des Pflasters Besonderheit beachten! Pflaster nicht zerschneiden!?!? Hautproblematik! Schwitzen! Hitze! Fieber

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68 Höhe der Zwischendosis von rasch wirksamem Morphin bei Therapie mit Fentapflaster Abgaberate µikrogr./h Pflaster- Tägliche größe Abgaberate 2 cm mg/24 h Morphin s.c./i.v. mg Morphin oral mg 25 µg/h 10 cm 2 0,6 5 mg 15 mg 50 µg/h 20 cm 2 1,2 7 mg 20 mg 75 µg/h 30 cm 2 1,8 10 mg 30 mg 100 µg/h 40 cm 2 2,4 13 mg 40 mg

69 Fentanylcitrat bei opiatgewohnten Patienten für Break troug pain Actiq Stick Fentanyl citrato oral transmukös 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µg parenteral transmucös : enteral = 25 : 75 Biodisponibilität 50% Effentora BuccalTabletten Fentanyl citrato oral transmukös 100, 200, 400, 600, 800 µg Aufnahme transmukös 50% Biodisponibilität 65%

70 Fentanylcitrat bei opiatgewohnten Patienten für Break troug pain Abstral sublingual Fentanyl citrato oral transmukös , 400, 600, 800 µg je 10 Tabl Biodisponibilität 70%

71 Fentanylcitrat bei opiatgewohnten Patienten für Break troug pain Effentora buccal nicht kauen, nicht lutschen zwischen Wangenschleimhaut und Zahnfleisch geben (Wangentasche) Lösen sich in ca min auf Cave! Tabletten sind für Kleinkinder tödlich!

72 Fentanylcitrat bei opiatgewohnten Patienten für Break troug pain Instanyl Nasenspray 50, 100, 200 µg Bioverfügbarkeit bis zu 90% Mercadante S. et al 2009 Current medical research... vol 25 nr

73 Actiq Stick 400 µg entspricht ca Morphin schnellwirksam oral mg Morphin i.v. Subcutan 4-8 mg Effentora 200 µg für Patienten in Therapie mit mindestens 60 mg Morphin / 24 h, mindestens Fentaplaster 25 µg/h mindestens 30 mg Oxycodone / 24 mindestens Hydromorphon 8 mg / 24 h

74 Buprenorphin Merkmale Sublingual 0,2 mg (OP 10 Tabl) fiale 0,3 mg (OP 5 fiale) transdermal 35, 52,5 70 µg/h Partieller µ Agonist und kappa Antagonist mit hoher Rezeptoraffinität (Antagonisation mit Naloxon nicht vorhanden!!) 0,8 mg sublingual = 0,4 mg i.m 0,8 mg sublingual = 60 mg Morphin oral = 35 µg / h Pflaster

75 Sublingual 0,2 mg (OP 10 Tabl) Buprenorphin Merkmale fiale 0,3 mg (OP 5 fiale) transdermal 35, 52,5 70 µg/h Gute Resorption sublingual: Wirkeintritt in min Wirkdauer der Tabletten: 6-8 Stunden Wirkdauer des Pflasters ca. 72 h Wirkeintritt des Pflaster 18 Stunden, Latenz nach Entfernung Stunden

76 Buprenorphin Merkmale Sublingual 0,2 mg (OP 10 Tabl) fiale 0,3 mg (OP 5 fiale) transdermal 35, 52,5 70 µg/h Niereninsuffizienz beeinträchtigt Abbau nicht Ceiling Effekt bei Tagesdosen ab 5-18? mg Geringere Obstipation und Miktionsbeschwerden

77 Begriff: Morphinäquivalent (Foley 1993, Portenoy 1999 narcotic equivalent Grossmann u. Sheidler 1987 ) Morphin aquivalent daily dose Konzept der äquianalgetischen Dosierung (Houde et. Al Wallenstein 1980) Austauschbarkeit der starker Opiate untereinander

78 Begriff: Morphinäquivalent (Foley 1993, Portenoy 1999 narcotic equivalent Grossmann u. Sheidler 1987 ) Vergleichsstandart ist die Analgesie, die durch 10 mg Morphin i.m. entsteht Grundlage wissenschaftliche Vergleichbarkeit Austauschtabellen sind ein Anhaltspunkt, aber bedenke! immer individuell dosieren, nicht blind anwenden!

79 Begriff: Morphinäquivalent oral Codein 30 mg 1:10 Morphin 3 mg Tramadol 100 mg 1: 5 Morphin 20 mg Morphin fiale 10 mg x 3 Morphin 30 mg Oxycodon 5 mg x 2 Morphin 10 mg Hydromorphon 4 mg x 5 Morphin 20 mg Tapentadol 100 mg 1: 3 Morphin 30 mg Buprenorphin 35 µg/h... Morphin ca. 60 mg /die Fentanyl 25 µg/h... Morphin ca. 60 mg /die

80 Was ist beim Opiatwechsel zu beachten? Beachten der inkompletten Kreuztoleranz durch initiale Dosisreduktion; es gilt die sogenannte 50% Regel Cave! Gängige Umrechnungstabellen, bzw. Dosimeter enthalten keinen Hinweis auf die 50% Reduktion

81 Was ist beim Opiatwechsel zu beachten? Beim Wechsel von Morphin auf Fentanyl ist die fixe Dosisrelation der Tagesdosis von 100 : 1 relativ sicher z. B. 60 mg Morphin oral/die = 0,6 mg Fenta / die = 25 µg/h

82 Was ist beim Opiatwechsel zu beachten? Wechsel auf METHADON Erfahrenen Schmerztherapeuten hinzuziehen! Schmerzambulanz! Morphin < 90 mg... Morphin/Methadon 4 : 1 Morphin mg. Morphin/Methadon 8 : 1 Morphin > 300 mg... Morphin/Methadon 12 : 1

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84 Nebenwirkungen: Obstipation schon bei niederen Dosen verschwindet während Therapie nie. Bei der Obstipation gibt es keine Toleranzentwicklung Bereits zu Beginn der Therapie prophylaktisch Laxantien geben!

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86 Prophylaxe / Therapie Obstipation Klaschick E. et al., Support Care Cancer 2003; 11: Manuelle Ausräumung 7. Rizinusöl 6. Senna & Paraffinöl & Gastrografin 5. Macrogol & Senna & Paraffinöl & Supp. & Einlauf 4. Macrogol & Senna & Paraffinöl 3. Macrogol & Senna 2. Macrogol & Natriumpicosulfat 1. Macrogol

87 Obstipation: weitere Möglichkeiten Naloxon oral kann die Obstipation lindern, Stuhlfrequenz erhöht sich, weniger Bedarf an Laxantien möglich Methylnaltrexone (Relistor) subcutan 8 mg (38-60 kg) 12 mg kg Bei Patienten in Opiattherapie, die nicht auf Laxantien ansprechen

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89 Nebenwirkungen: Übelkeit Erbrechen Aktivierung von Dopaminrezeptoren in der Area postrema im Gehirn Herabsetzung der Darmtätigkeit Zu Beginn einer Therapie in 20% der Fälle danach Toleranzenwicklung zu erwarten Bei Beginn der Opioidtherapie immer Antiemetica geben!

90 Prophylaxe / Therapie Übelkeit / Erbrechen Klaschick E. et al., Support Care Cancer 2003; 11: Ondansetron (Zofran) 2 x 8 mg Corticosteroide (Dexamethason) Tranquillantien. Scopolamin Haloperidol 3 x 0,5 mg Dimenhydrinat (Valontan supp) Mittel der ersten Wahl: Metoclopramid (Plasil) mg 4 stündlich Domperidon (Motilium) 3 x 10 mg Dimenhydrinat 3x1 Tabl / 3x 1 supp Haloperidol 3-10 gtt zur Nacht

91 Prinzipien und Regeln Möglichst lange orale Therapie (Patient bleibt selbständig) Am Anfang schnellwirkende Präparate dann erst Retardpräparate oder Pflaster Oral vor Pflaster, vor Spritzen Individuelle Dosierung, Achtung auf Details und Nebenwirkungen

92 Prinzipien und Regeln Richtiges Opioid in richtiger Dosierung nach der Schmerzstärke Beginn der Therapie nicht erst Lebensende Regelmäßig nach der Uhr und nicht bei Bedarf Opiatmythos abbauen; Unterweisung und Aufklärung der Patienten und Angehörigen

93 Prinzipien und Regeln Prophylaxe / Vorbeugen von Nebenwirkungen Kontinuierliches Schmerzmonitoring Bereitstellen von schnellwirksamen Opiaten bei Durchbruchsschmerzen (break through pain)

94 Häufige Fehler Wirkstärke und Wirkdauer nicht kennen Fehler bei Opiatwechsel Kombination starke mit schwachen Opiaten Kein Bereitstellen von Medikamenten für Durchbruchschmerz

95 Häufige Fehler Fehleinschätzung / Fehldiagnose des Schmerzes Kein Naloxon vorhanden?! Keine Prophylaxe und Behandlung der Nebenwirkungen usw...

96 Take home message Keine Angst vor Opioiden! Keine Angst vor Morphin

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98 Literatur Lehrbuch der Palliativmedizin Aulbert, Nauck, Radbruch Schattauer Verlag ISBN -10; X 2007 Palliativmedizin; S. Husebö, E. Klaschnik Springer Verlag ISBN X 2003 Medikamente gegen Krebsschmerzen; Jürgen Jage, Georg Thieme Verlag ISBN Das Schmerztherapie - Buch; H. C. Diener, C. Maier Urban u. Fischer Verlag ISBN X 2003 Palliativmedizin auf einen Blick; H. Neuenschwander; N. Steiner u. a. Schweizerissche Krebsliga Kursbuch Schmerz Sandner-Kiesling, Likar, Ilias, Harmann Unimed Verlag ISBN