Aus der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Direktor: Prof. Dr. Dr. W. J. Spitzer Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar

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1 Aus der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Direktor: Prof. Dr. Dr. W. J. Spitzer Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar Röntgenologische Nachuntersuchung über das Resorptionsverhalten des zahnlosen Unterkiefers nach interforaminärer Implantatinsertion und Versorgung mit einer implantat-tegumental getragenen Deckprothese Dissertation zur Erlangung des Grades eines Doktors der Zahnheilkunde der Medizinischen Fakultät der UNIVERSITÄT DES SAARLANDES 2007 vorgelegt von: Anke Irmgard Lautwein geb. am: in Trier

2 Inhaltsverzeichnis 1. Zusammenfassung 1 Summary 4 2. Einleitung 7 3. Material und Methodik Auswertung der Patientenakten Zahnstatus und -situation vor der Implantation Indikationen für die Implantatinsertion Implantatinsertion Postoperative Komplikationen Suprakonstruktion Nachuntersuchung Intraoraler Befund Röntgendiagnostik Befragung der Patienten Röntgenbildauswertung Vermessung der Orthopantomogramme Messgenauigkeit Ergebnisse Auswertung der Patientenakten Alter und Geschlecht Implantationszeitraum Anzahl der Implantate Nachbeobachtungszeit Implantattypen Länge der Implantate Augmentation Indikationen für die Implantatinsertion Anästhesie Suprakonstruktion 19

3 4.2 Nachuntersuchung der Patienten Implantatverlust Zufriedenheit der Patienten Röntgenbildauswertung Nachbeobachtungszeitraum Messgenauigkeit Kieferkammhöhen Kieferkammatrophie Kieferkammatrophie Messregionen im Vergleich Geschlechtsbedeutung für die Kieferkammatrophie Zusammenstellung der Messergebnisse Diskussion Literaturverzeichnis Dank Lebenslauf 66

4 1. Zusammenfassung Die Versorgung des zahnlosen Unterkiefers mit 2 oder 4 interforaminären Implantaten und einer implantat-tegumental getragenen Deckprothese ist eine etablierte und effektive Methode zur prothetischen Rehabilitation des zahnlosen Patienten. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die Auswirkungen einer solchen Versorgung auf die Atrophie des Unterkiefers unter Berücksichtigung der Anzahl der Implantate und einer eventuell zusätzlich durchgeführten Augmentation zu untersuchen. Zu diesem Zwecke wurden 33 Patienten (25 weibliche und 8 männliche Patienten), bei denen die Implantatinsertion im Unterkiefer mindestens 5 Jahre zurücklag, klinisch untersucht. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 7,9 Jahre (Minimum 5 Jahre, Maximum 13,5 Jahre). Bei der klinischen Untersuchung wurde der intraorale Befund erhoben. Im Anschluss an die Untersuchung wurden die Patienten über ihre Zufriedenheit mit der Gesamtsituation befragt. Weiterhin wurden die postoperativen Panoramaschichtaufnahmen vermessen. Hierzu kamen alle Röntgenaufnahmen zur Auswertung, die in einem Abstand von mindestens 6 Monaten angefertigt wurden. Zur Korrektur des Vergrößerungs- und Verzerrungsfaktors der Röntgenaufnahmen wurden die bekannten Implantatlängen herangezogen. Von den 33 Patienten wurden 27 Patienten ohne zusätzliche Augmentation mit Implantaten versorgt; bei 25 der 27 Patienten wurden 2 Implantate und bei 2 Patienten wurden 4 Implantate inseriert. Bei 6 der 33 Patienten erfolgte simultan zur Implantation eine Kieferaugmentation mit autologem Knochen. Bei 2 von diesen 6 Patienten wurde zusätzlich alloplastisches Material (Hydroxylapatit) verwendet. Zwei der 6 Patienten wurden mit 2 Implantaten und 4 Patienten wurden mit 4 Implantaten versorgt. Insgesamt wurden bei den 33 Patienten 78 Implantate inseriert. Die Befragung der Patienten über ihre Zufriedenheit mit der Gesamtsituation ergab, dass 97% der Patienten (32 Patienten) mit der Situation zufrieden waren, nur ein Patient (3%) war unzufrieden. 1

5 Die Auswertung der Röntgenaufnahmen zeigte, dass der durchschnittliche jährliche vertikale Höhenverlust des Kieferkammes bei den Patienten ohne Augmentation (n=27) im Bereich der Unterkiefermitte 0,14±0,12mm, im Prämolarenbereich 0,13±0,11mm und in der Molarenregion 0,16±0,10mm betrug. Bei den nicht augmentierten Patienten, die mit 2 Implantaten versorgt worden waren (n=25), lag die durchschnittliche jährliche Atrophie in der Unterkiefermitte bei 0,13±0,13mm, im Prämolarenbereich bei 0,14±0,11mm und in der Molarenregion bei 0,16±0,10mm; bei den nicht augmentierten Patienten, bei denen 4 Implantate inseriert worden waren (n=2), betrug die Kieferkammatrophie in der Unterkiefermitte 0,17±0,01mm, im Prämolarenbereich 0,01±0,004mm und in der Molarenregion 0,19±0,14mm. Die Patienten mit einer zusätzlichen Knochenaugmentation (n=6) wiesen eine durchschnittliche jährliche vertikale Kieferkammatrophie in der Unterkiefermitte von 0,28±0,42mm, im Prämolarenbereich von 0,31±0,27mm und in der Molarenregion von 0,35±0,25mm auf. Bei der Analyse nach der Geschlechtsverteilung zeigte sich, dass alle 8 männlichen Patienten mit 2 Implantaten versorgt worden waren und dass keine zusätzliche Augmentation durchgeführt wurde. Sie wiesen in der Unterkiefermitte einen jährlichen vertikalen Höhenverlust von 0,14±0,10mm, im Prämolarenbereich von 0,11±0,10mm und in der Molarenregion von 0,15±0,08mm auf. Die weiblichen Patienten mit 2 Implantaten ohne zusätzliche Augmentation (n=17) zeigten in der Unterkiefermitte eine jährliche vertikale Atrophie von 0,13±0,14mm, im Prämolarenbereich von 0,15±0,11mm und in der Molarenregion von 0,17±0,11mm. Das wesentliche Ergebnis der vorliegenden Untersuchung war, dass die ermittelten Werte für die vertikale Atrophie des Kieferkammes im Unterkiefer nach Versorgung mit einer implantatretinierten Versorgung geringer waren als die in der Literatur angegebenen Werte für zahnlose Patienten mit rein tegumental getragenen Prothesen (0,2 bis 0,4mm vertikaler Höhenverlust pro Jahr). Für die Patienten mit einer zusätzlichen Knochenaugmentation und anschließender Versorgung mit einer implantat-tegumental getragenen Deckprothese konnten geringere Werte für die vertikale Resorption des Augmentats beobachtet werden im Vergleich zu den in der Literatur angegebenen Werten für augmentierte Patienten mit einer rein tegumental getragenen Versorgung (2 bis 3mm vertikaler Höhenverlust in den ersten 2 Jahren bis hin zu einer kompletten Resorption des Knochenaugmentats nach 5 Jahren). Ein 2

6 Unterschied bezüglich der Resorption des Knochens zwischen der Versorgung mit 2 Implantaten oder 4 Implantaten konnte aufgrund der kleinen Zahl der Patienten mit 4 Implantaten nicht gezeigt werden. Weibliche Patienten zeigten eine tendenziell größere Atrophie des vertikalen Kieferkammes als männliche Patienten. Die vorliegenden Ergebnisse lassen den Schluss zu, dass die Versorgung des zahnlosen Unterkiefers mit interforaminären Implantaten und einer implantattegumental getragenen Versorgung die vertikale Atrophie des ortsständigen Kieferkammes und gegebenenfalls auch die Resorption eines Augmentats vermindert. 3

7 Summary Radiographic follow-up of the resorption of the edentulous mandible after interforaminal implantation and provision with an implant-tegumental supported overdenture. The provision of the edentulous mandible with 2 or 4 interforaminal implants and an implant-tegumental supported overdenture is an established and effective method for prosthetic rehabilitation of the edentulous patient. The aim of the present study was to evaluate the effect of such a provision on the atrophy of the mandible considering the number of implants and a possibly additional augmentation. For this purpose 33 patients (25 females and 8 males) who had implants placed in the mandible for a period of 5 years or more were clinically examined. The mean follow-up period was 7,9 years (minimum 5 years, maximum 13,5 years). During the clinical examination the intra-oral findings were recorded. After examination the patients were questioned about their satisfaction ratings of their rehabilitated status. Furthermore postoperative panoramic radiographs were measured. All radiographs made in a 6 month minimum interval were analysed. The known lengths of implants were used to correct the magnification and the distortion factors of the radiographs. 27 of the 33 patients were supplied with implants without additional augmentation; 25 of the 27 patients received 2 implants and 2 patients 4 implants each. 6 of the 33 patients obtained the implantation and simultaneously a jaw augmentation with autologic bone; in 2 patients alloplastic material (hydroxyapatite) was additionally used. 2 of the 6 patients had 2 implants inserted and 4 patients 4 implants. Altogether 78 implants were inserted in 33 patients. Questioning the patients on their satisfaction with the total outcome resulted in 97% (32 patients) being satisfied and just one patient (3%) was dissatisfied. 4

8 The evaluation of the radiographs showed that the mean yearly vertical jaw height loss in those patients without augmentation (n=27) was 0,14±0,12mm in the region of the middle of the mandible, 0,13±0,11mm in the premolar region and 0,16±0,10mm in the molar region. The non-augmented patients who received 2 implants (n=25) had mean yearly atrophy in the middle of the mandible of 0,13±0,13mm, in the premolar region of 0,14±0,11mm and in the molar region of 0,16±0,10mm; the non-augmented patients with 4 implants inserted (n=2) had jaw atrophy in the middle of the mandible of 0,17±0,01mm, in the premolar region of 0,01±0,004mm and in the molar region of 0,19±0,14mm. The patients with additional bone augmentation (n=6) showed a mean yearly vertical jaw atrophy of 0,28±0,42mm in the middle of the mandible, of 0,31±0,27mm in the premolar region and of 0,35±0,25mm in the molar region. Analysis according to sexual distribution showed that all 8 male patients who had 2 implants inserted without additional augmentation showed a yearly vertical height loss of 0,14±0,10mm in the middle of the mandible, of 0,11±0,10mm in the premolar region and of 0,15±0,08mm in the molar region. The female patients with 2 implants without additional augmentation (n=17) showed a yearly vertical atrophy of 0,13±0,14mm in the middle of the mandible, of 0,15±0,11mm in the premolar region and of 0,17±0,11mm in the molar region. In conclusion the present study showed that the investigated data on vertical atrophy of the mandible jaw after treatment with an implant-retained prosthesis was less than those described in literature for edentulous patients with only tegumental supported dentures (0,2 to 0,4mm vertical height loss per year). Patients with an additional bone augmentation followed by treatment with an implant-tegumental supported prosthesis showed less vertical resorption of the augmentation than described previous in the literature for augmented patients with only a tegumental supported provision (2 to 3mm vertical height loss in the first 2 years up to a complete resorption of the bone augmentation after 5 years). A difference relative to the resorption of the bone between the provision with 2 implants or 4 implants could not be shown because of the small number of patients. Female patients showed a tendancy for greater atrophy of the vertical jaw than male patients. 5

9 The present results show that the provision of the edentulous mandible with interforaminal implants and an implant-tegumental supported prosthesis reduces the vertical atrophy of the local jaw and should the occasion arise also minimize the resorption of an augmentation. 6

10 2. Einleitung Die Zahnlosigkeit ist auch in der heutigen Zeit ein relativ häufiger Befund. So waren laut der Vierten Deutschen Mundgesundheitsstudie des Instituts der Deutschen Zahnärzte (2006) ,6% der Jahre alten Senioren in Deutschland im Ober- und Unterkiefer zahnlos. Die konventionelle Vollprothese stellt häufig, besonders im Unterkiefer, ein großes Problem für den zumeist älteren Patienten dar. Geringer Prothesenhalt und geringere Prothesenstabilität, zusammen mit einer verminderten Kaufunktion sind die häufigsten Beschwerden dieser Patienten (VAN WAAS, 1990; STELLINGSMA et al., 2004). Die genannten Probleme sind auf die zumeist fortgeschrittene Atrophie des zahnlosen Unterkiefers zurückzuführen. Es gibt vielfältige Ursachen für die Atrophie des Unterkieferkammes nach Zahnverlust (TALLGREN, 1972; WICAL und SWOOPE, 1974; MARXKORS, 1980; ZARB, 1985). Eine wesentliche Bedeutung kommt der Belastung durch den schleimhautgetragenen Zahnersatz zu. Nach längerer Zahnlosigkeit liegt die durchschnittliche jährliche vertikale Höhenreduktion zwischen 0,2 und 0,4mm (TALLGREN, 1972; ATWOOD und COY, 1971). Mit der Einführung von enossalen Implantaten und implantatgestützten Deckprothesen wurde es möglich, die Funktion des zahnlosen Unterkiefers wiederherzustellen (LEDERMANN, 1979; VAN STEENBERGHE et al., 1985; NAERT et al., 1988 und 1991; BOERRIGTER et al., 1995; CHAO et al.,1995; WISMEIJER, 1996; BATENBURG et al., 1998; WRIGHT, 2006). Der klinische Erfolg einer Implantatversorgung im zahnlosen Unterkiefer wird stark durch die Patientenzufriedenheit beeinflusst. Zahlreiche Studien konnten einen hohen Zufriedenheitsgrad der Patienten belegen (KENT, 1992; BOUMA et al., 1997; LOCKER, 1998; RAGHOEBAR et al., 2000; STELLINGSMA et al., 2003). Verschiedene Studien untersuchten die Atrophie des Kieferkammes nach interforaminärer Implantatinsertion in Kombination mit einer Deckprothese im zahnlosen Unterkiefer (SCHRAMM-SCHERER et al., 1988; SENNERBY et al., 1988; JACOBS et al., 1992; WRIGHT et al., 2002; KORDATZIS et al., 2003). In diesen Studien wurden meist 2 Implantate, seltener 3 oder 4 Implantate in der regio interforaminalis inseriert und mit einer Deckprothese versorgt. Dabei beschrieben SCHRAMM-SCHERER et al. (1988), SENNERBY et al. (1988), WRIGHT et al. 7

11 (2002) und KORDATZIS et al. (2003), dass die Versorgung mit einer implantatgestützten Deckprothese die vertikale Kieferkammresorption des Unterkiefers reduziert. JACOBS et al. (1992) hingegen beobachteten eine zwei- bis dreifach höhere jährliche Resorption bei Patienten mit implantatgestützten Deckprothesen im Vergleich zu Patienten mit rein tegumental getragenen Deckprothesen. Waren die Patienten länger als 10 Jahre zahnlos, konnte kein Unterschied mehr zwischen den Patientengruppen festgestellt werden. Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es, das Resorptionsverhalten des zahnlosen Unterkiefers nach Insertion von zwei oder vier interforaminären Implantaten und der Versorgung mit einem implantat-tegumental getragenem Zahnersatz röntgenologisch zu untersuchen und mit den aus der Literatur bekannten Resorptionsraten des zahnlosen Unterkiefers mit rein tegumental getragenen Prothesen zu vergleichen. Außerdem soll das Resorptionsverhalten bei einer zusätzlich zur Implantation durchgeführten Knochenaugmentation untersucht werden. Folgende Fragen sollten insbesondere bearbeitet werden: 1. Kommt es bei Patienten mit implantat-tegumental gestützten Deckprothesen zu einer vergleichbaren Atrophie des Unterkieferkammes als bei Patienten mit rein tegumental getragenen Prothesen? 2. Zeigen Patienten mit 2 interforaminären Implantaten ein anderes Resorptionsverhalten des Kieferkammes als Patienten mit 4 interforaminären Implantaten? 3. Wie groß ist die Resorption bei Patienten mit einer zusätzlich zur Implantation durchgeführten Augmentation? 4. Zeigen sich geschlechtsspezifische Unterschiede im Resorptionsverhalten des Kieferkammes? 8

12 3. Material und Methodik Im Rahmen der Untersuchung wurden die Patientenakten von allen Patienten ausgewertet, bei denen im Zeitraum vom Dezember 1988 bis August 1999 in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in der regio interforaminalis des Unterkiefers zwei oder vier enossale Implantate im zahnlosen Unterkiefer inseriert wurden und die wenigstens 5 Jahre röntgenologisch nachuntersucht wurden. 3.1 Auswertung der Patientenakten Die Unterlagen der Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden hinsichtlich der allgemeinen Anamnese, der Ausgangsdiagnose, der Anzahl und Art der Implantate, dem chirurgischen Vorgehen, der Suprakonstruktion und der Komplikationen ausgewertet. Mittels der ACCESS-Software wurde hierzu eine Datenbank erstellt (Abb. 1a und Abb. 1b). Die erfassten Daten wurden mittels ACCESS, EXCEL und SPSS ausgewertet. Abb. 1a: ACCESS-Datenbank zur Auswertung der Patientenakten. 9

13 Abb. 1b: ACCESS-Datendank zur Auswertung der Patientenakten. 10

14 3.1.1 Zahnstatus und situation vor der Implantation Es wurden der Zahnstatus sowie die prothetische Versorgung vor der Implantatinsertion erfasst. Zusätzlich wurden präimplantologische Maßnahmen wie Extraktionen, Augmentation, Vestibulum-Plastiken und Weichgewebschirurgie dokumentiert Indikationen für die Implantatinsertion Die Indikation für die interforaminäre Implantatinsertion im zahnlosen Unterkiefer bei den nachuntersuchten 33 Patienten, wurde anhand der Einträge in den Patientenunterlagen ermittelt. Hierbei kamen auch Mehrfachnennungen vor Implantatinsertion Es wurde die Art, der Hersteller und die Anzahl der Implantate dokumentiert. Außerdem wurde erfasst, ob die Implantate in Lokalanästhesie oder in einer Intubationsnarkose inseriert wurden. Gleichzeitige modellierende Chirurgie sowie intraoperative Komplikationen wurden zusätzlich dokumentiert Postoperative Komplikationen Es wurde erfasst, ob und welche postoperativen Komplikationen auftraten. Zusätzlich wurde festgehalten, ob ein oder mehrere Implantate explantiert werden mussten Suprakonstruktion Es wurde die Art der implantatprothetischen Versorgung dokumentiert. Hierbei wurde zwischen Kugelkopfankern, Steggelenken und Steggeschiebe mit Extension unterschieden. 3.2 Nachuntersuchung Alle Patienten, die im zahnlosen Unterkiefer mit 2 oder 4 Implantaten versorgt wurden und deren Implantatinsertion im August 2004 mindestens 5 Jahre zurücklag, wurden schriftlich zu einer Nachuntersuchung eingeladen Intraoraler Befund Es wurde dokumentiert, ob die eingesetzten Implantate noch in situ waren. 11

15 3.2.2 Röntgendiagnostik Falls medizinisch indiziert wurde bei den Patienten eine Panoramaschichtaufnahme (Orthopantomogramm) zur Kontrolle der Implantate und des Knochens angefertigt Befragung der Patienten Im Rahmen der Nachuntersuchung wurden die Patienten gebeten, die jetzige Situation zu bewerten. Bei der Befragung konnten die Patienten angeben ob sie mit der bestehenden Versorgung zufrieden oder unzufrieden waren. Hierzu konnten sie nach dem Schulnotenprinzip die Noten eins bis sechs vergeben. 3.3 Röntgenbildauswertung Bei allen Patienten, von denen eine Röntgendokumentation über einen Zeitraum von mindestens 5 Jahren vorlag, wurden die unmittelbar nach der Implantatinsertion, sowie die im Rahmen der routinemäßigen Nachkontrollen angefertigten Panoramaschichtaufnahmen vermessen Vermessung der Orthopantomogramme Auf jedem OPG wurden folgende Punkte festgelegt: Punkt (a): Posteriorer Rand des Foramen mentale Punkt (b): Mittelpunkt der Verbindungsstrecke (a) rechts und (a) links Punkt (c): Anteriore gedrittelte Strecke der Verbindungslinie von (a) und dem Mittelpunkt des Foramen mandibulae Die vertikale Knochenhöhe wurde an jedem OPG an fünf Stellen ermittelt (modifiziert nach BINGER und HELL, 1999) (Abb. 2): Unterkiefermitte: Die Senkrechte auf die Verbindungsstrecke der Punkte (a) durch den Mittelpunkt dieser Strecke (Punkt (b)). Prämolarenregion beidseits: Die Senkrechte auf die Unterkiefertangente durch den Punkt (a). Molarenregion beidseits: Die Senkrechte auf die Verbindungslinie von Punkt (a) und dem Mittelpunkt des Foramen mandibulae durch den Punkt (c). 12

16 Abb. 2: Schematische Darstellung der Röntgenbildvermessung. Um verschiedene Vergrößerungsfaktoren in den Orthopantomogrammaufnahmen durch unterschiedliche Positionierung des Patienten im Orthopantomographen ausgleichen zu können, musste ein Korrekturfaktor eingeführt werden. Hierzu wurden die Implantate herangezogen, deren reale Länge bekannt war. Die fünf Messwerte wurden nun mit dem individuell für jede Kieferhälfte ermitteltem Faktor multipliziert. Für den Messwert in der Unterkiefermitte wurden die Faktoren der rechten und linken Seite gemittelt. Die Kieferkammhöhen wurden auf jedem Röntgenbild für die Unterkiefermitte, die Prämolarenregion und die Molarenregion bestimmt. Für die Prämolaren- und Molarenregion wurden die Werte der rechten und linken Seite eines jeden Bildes gemittelt. Die Werte wurden in einer ACCESS-Datenbank erfasst und mittels ACCESS, EXCEL und SPSS ausgewertet Messgenauigkeit Zur Ermittlung der Messgenauigkeit wurden drei zufällig ausgewählte Röntgenbilder jeweils fünf Mal vermessen. Mittels dieser Daten wurden der Mittelwert und die Standardabweichung der Messwerte ermittelt. 13

17 4. Ergebnisse 4.1 Auswertung der Patientenakten Vom Dezember 1988 bis August 1999 wurden bei 84 Patienten zwei oder vier Implantate im zahnlosen Unterkiefer inseriert. Bei 33 Patienten (39,3%) betrug die Nachuntersuchungszeit mindestens 5 Jahre (maximal 13,5 Jahre, durchschnittlich 7,9 Jahre) Alter und Geschlecht Das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt der Implantatinsertion betrug 59,8 Jahre, der jüngste Patient war 40, der älteste 75 Jahre alt. Die meisten Patienten (16 Patienten, 48,5%) waren zwischen 50 und 59 Jahre alt (Abb. 3). Patienten Alter Abb. 3: Altersverteilung der 33 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens fünf Jahren. Der Altersgipfel lag zwischen 50 und 59 Jahren (16 Patienten, 48,5%). 25 (75,8%) der 33 Patienten waren weiblichen und 8 (24,2%) männlichen Geschlechts (Abb. 4). 14

18 männlich 24,2% weiblich 75,8% Abb. 4: Geschlechterverteilung bei 33 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens fünf Jahren. 25 Patienten (75,8%) waren weiblich, 8 (24,2%) männlich Implantationszeitraum Die Implantate der 33 Patienten wurden zwischen Dezember 1988 und August 1999 inseriert Anzahl der Implantate Insgesamt wurden bei den 33 Patienten 78 Implantate eingesetzt. 27 (81,8%) der 33 Patienten wurden mit zwei Implantaten, 6 Patienten (18,2%) mit vier Implantaten versorgt (Abb. 5). 4 Implantate 18,2% 2 Implantate 81,8% Abb. 5: Verteilung der Patienten mit zwei und vier Implantaten. 15

19 4.1.4 Nachbeobachtungszeit Der Nachbeobachtungszeitraum der Patienten mit zwei Implantaten betrug durchschnittlich 8,3 Jahre (mindestens 5,5, höchstens 13,5 Jahre), der Nachbeobachtungszeitraum der Patienten mit vier Implantaten betrug durchschnittlich 6,25 Jahre (mindestens 5, höchstens 8 Jahre). Die augmentierten Patienten wurden durchschnittlich 8 Jahre (mindestens 5,5, maximal 11,5 Jahre) nachkontrolliert, die nicht augmentierten Patienten durchschnittlich 7,9 Jahre (mindestens 5, maximal 13,5 Jahre). Die Gesamtnachuntersuchungszeit betrug durchschnittlich 7,9 Jahre (mindestens 5, höchstens 13,5 Jahre) Implantattypen Es wurden plasmaflame beschichtete ITI Schraubenimplantate und plasmaflame beschichtete ITI Hohlzylinderimplantate (Straumann AG, Waldenburg, Schweiz), sowie Brånemark Implantate mit maschinierter Oberfläche (Nobel Biocare AB, Göteburg, Schweden) eingesetzt. Am häufigsten wurden die Patienten mit ITI Schraubenimplantaten versorgt (84,8%, 28 Patienten). Bei 3 Patienten (9,1%) wurden Brånemark Implantate und bei 2 Patienten (6,1%) wurden ITI Hohlzylinderimplantate inseriert (Abb. 6). ITI Hohlzylinderimplantat 6,1% Brånemark Implantat 9,1% ITI Schraubenimplantat 84,8% Abb. 6: Verteilung der Implantattypen. 16

20 Bei 66,6% (22 Patienten) der 33 Patienten wurden jeweils zwei ITI Schraubenimplantate inseriert, bei 18,2% (6 Patienten) wurden jeweils vier ITI Schraubenimplantate gesetzt. 9,1% (3 Patienten) wurden mit jeweils zwei Brånemark Implantaten und 6,1% (2 Patienten) mit jeweils zwei ITI Hohlzylinderimplantaten versorgt. Bei den 27 Patienten, die mit zwei interforaminären Implantaten versorgt wurden, wurden am häufigsten ITI Schraubenimplantate (81,5%, 44 Implantate), am zweithäufigsten Brånemark Implantate (11,1%, 6 Implantate) und am seltensten ITI Hohlzylinderimplantate (7,4%, 4 Implantate) inseriert. Bei den 6 Patienten, die mit vier interforaminären Implantaten versorgt wurden, handelte es sich in allen Fällen (100%, 24 Implantate) um ITI Schraubenimplantate. Von den insgesamt 78 inserierten Implantaten wurden am häufigsten ITI Schraubenimplantate implantiert (87,2%, 68 Implantate), am seltensten ITI Hohlzylinderimplantate (5,1%, 4 Implantate) Länge der Implantate Insgesamt betrug die durchschnittliche Implantatlänge 13,2mm, die längsten Implantate waren 16mm, die kürzesten 10mm lang. Am häufigsten wurden Implantate mit der Länge 12-14mm (67,9%, 53 Implantate) inseriert, am zweithäufigsten Implantate, die länger als 14mm (21,8%, 17 Implantate) waren. Am seltensten wurden Implantate inseriert, die kürzer als 12mm (10,3%, 8 Implantate) waren. Bei den Patienten mit zwei Implantaten betrug die durchschnittliche Implantatlänge 13,2mm, bei den Patienten mit vier Implantaten betrug die durchschnittliche Implantatlänge ebenfalls 13,2mm. Die 68 ITI Schraubenimplantate (87,2%) waren durchschnittlich 13,3mm lang (minimal 10mm, maximal 16mm), die 6 Brånemark Implantate (7,7%) waren durchschnittlich 13,7mm lang (minimal 13mm, maximal 15mm), die 4 ITI Hohlzylinderimplantate (5,1%) waren alle 12mm lang (Abb. 7). 17

21 30 25 Anzahl ITI Hohlzylinder Brånemark ITI Schraube mm 12mm 13mm 14mm 15mm 16mm Länge der Implantate Abb. 7: Verteilung der Implantatlängen: am häufigsten kamen 12mm lange Implantate zur Anwendung Augmentation Bei 6 (18,2%) der insgesamt 33 Patienten wurde zusätzlich zu der Implantatinsertion eine Knochenaugmentation mit autologem Knochen durchgeführt. In zwei Fällen wurde außerdem alloplastisches Material (Hydroxylapatit) beigemischt. Bei 27 Patienten (81,8%) wurde nicht zusätzlich augmentiert. Die 6 Patienten, bei denen eine Knochenaugmentation durchgeführt wurde, wurden zu 33,3% (2 Patienten) mit zwei Implantaten und zu 66,7% (4 Patienten) mit vier Implantaten versorgt. Bei den 27 Patienten, bei denen zwei Implantate inseriert wurden, wurde nur in 7,4% (2 Patienten) augmentiert; bei den 6 Patienten, die mit vier Implantaten versorgt wurden, wurde häufig eine zusätzliche Augmentation (66,7%, 4 Patienten) durchgeführt Indikationen für die Implantatinsertion 23 der 33 Patienten (69,7%) wiesen eine Kieferkammatrophie des Unterkiefers auf. Bei 15 Patienten (45,5%) wurde ein insuffizienter Prothesenhalt beobachtet. Ein insuffizientes Prothesenlager wurde bei 4 Patienten (12,1%) diagnostiziert. 3 Patienten (9,1%) zeigten einen Mangel an befestigter Mukosa. Bei jeweils einem Patienten (jeweils 3,0%) wurden ein Mundbodenhochstand, neuralgiforme Beschwerden, eine Protheseninsuffizienz, Myoarthropathie, eine starke Verengung des Vestibulums und ein Schlotterkamm diagnostiziert (Tabelle 1). 18

22 Tabelle 1: Indikationen für eine interforaminäre Implantatinsertion bei den nachuntersuchten 33 Patienten. Es waren pro Patient auch mehrere Indikationen möglich. Die häufigste Indikation war die Kieferkammatrophie (69,7%, 23 Patienten). Indikation Anzahl Prozent Kieferkammatrophie 23 69,7 Mangel an befestigter Mukosa 3 9,1 insuffizientes Prothesenlager 15 45,5 Mundbodenhochstand 4 12,1 neuralgiforme Beschwerden 1 3 Protheseninsuffizienz 1 3 Myoarthropathie 1 3 starke Verengung des Vestibulums 1 3 Schlotterkamm Anästhesie Bei 26 (78,8%) der 33 Patienten wurden die Implantate unter Lokalanästhesie inseriert, bei 7 Patienten (21,2%) wurde die Implantatinsertion in Intubationsnarkose durchgeführt. Bei den 6 Patienten, die jeweils mit vier Implantaten versorgt wurden, wurde die Implantatinsertion bei 4 Patienten (66,7%) in Intubationsnarkose und bei 2 Patienten (33,3%) in Lokalanästhesie durchgeführt. Bei den 27 Patienten, bei denen zwei Implantate inseriert wurden, erfolgte bei 3 Patienten (11,1%) die Operation in Intubationsnarkose und bei 24 Patienten (88,9%) in Lokalanästhesie Suprakonstruktion Bei 22 Patienten (66,7%) wurden als Retentionselemente Kugelkopfanker verwendet (Abb. 8). Bei 2 Patienten (6,1%) wurden zuerst Kugelkopfanker eingesetzt, diese wurden jedoch zu einem späteren Zeitpunkt durch einen Steg ersetzt. 5 Patienten (15,1%) wurden mit einem Steggeschiebe mit Extension und 4 Patienten (12,1%) mit einem Steggelenk ohne Extension versorgt (Abb. 9). Bei den 6 Patienten, die jeweils mit vier Implantaten versorgt wurden, wurde bei 5 Patienten (83,3%) eine Stegversorgung mit Extension (Abb. 10) und bei einem Patienten (16,7%) eine Stegversorgung ohne Extension eingesetzt. Von den 27 Patienten, die zwei Implantate erhielten, wurden bei 22 Patienten (81,5%) Kugelkopfanker und bei 2 Patienten (7,4%) zuerst Kugelkopfanker und später ein Steg eingesetzt. 3 Patienten (11,1%) erhielten eine Stegversorgung ohne Extension. 19

23 Abb. 8: Prothesenverankerung auf Kugelköpfen und Panoramaschichtaufnahme mit Kugelkopfankern. 20

24 Abb. 9: Steggelenkversorgung und Panoramaschichtaufnahme mit einem Steg ohne Extension. Abb. 10: Steggeschiebeversorgung und Panoramaschichtaufnahme mit einer Stegversorgung mit Extension. 21

25 4.2 Nachuntersuchung der Patienten 84 Patienten wurden zur Nachuntersuchung einbestellt. In drei Fällen (3,6%) wurde mitgeteilt, dass die Patienten zwischenzeitlich verstorben waren. 48 Patienten (57,1%) sind entweder nicht erschienen oder haben abgesagt. 33 Patienten (39,3%) konnten nachuntersucht werden Implantatverlust Bei den 33 Patienten wurden insgesamt 78 Implantate inseriert. Im Laufe der Nachuntersuchungszeit kam es zum Verlust eines Implantats (1,3%). 98,7% (77 Implantate) der inserierten Implantate waren zum Zeitpunkt der letzten Untersuchung in situ Zufriedenheit der Patienten 97% der Patienten (32 Patienten) gaben an mit ihrer Implantatversorgung sowie ihrem Zahnersatz zufrieden zu sein (Note eins bis drei), nur ein Patient (3%) war aufgrund einer rezidivierenden Periimplantitis und wiederkehrenden Problemen mit der Suprakonstruktion unzufrieden (Note sechs). 4.3 Röntgenbildauswertung Insgesamt wurden 158 Röntgenbilder von den 33 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens fünf Jahren ausgewertet. Es handelte sich ausschließlich um Panoramaschichtaufnahmen. Durchschnittlich wurden pro Patient 4,8 (Minimum 2, Maximum 9) Röntgenbilder vermessen Nachbeobachtungszeitraum Die ausgewerteten Röntgenbilder wurden zwischen Dezember 1988 und August 2004 angefertigt Messgenauigkeit Zur Ermittlung der Messgenauigkeit wurde die Standardabweichung von fünffach vermessenen Röntgenbildern ermittelt (Tabelle 2). Die einzelnen Standardabweichungen wurden dann für die jeweiligen Messpunkte ermittelt (Tabelle 3). Die höchste Standardabweichung von 0,0547mm hatten die Messwerte in der Unterkiefermitte. Die Standardabweichung der Messwerte im Prämolarenbereich 22

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