Das bis Ende 2016 gültige Begutachtungsverfahren

Transkript

1 Das bis Ende 2016 gültige Begutachtungsverfahren Pflegebedürftig wann ist man das? Viele Menschen kommen aufgrund einer Krankheit, Behinderung oder in ihrer letzten Lebensphase nicht mehr ohne fremde Hilfe und häufig auch nicht ohne Pflege aus. Um diese Menschen zu unterstützen, trat zum 1. Januar 1995 das Pflegeversicherungsgesetz in Kraft. Damit war erstmals ein Versicherungsschutz für Pflegebedürftige innerhalb der Sozialversicherung eingerichtet. Welche Voraussetzungen müssen aber erfüllt sein, um Leistungen zum Beispiel im Rahmen einer Pflegestufe erhalten zu können? Wann ist ein Versicherter also vor dem Gesetz pflegebedürftig? Das Elfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) definiert dies in Paragraph 14 wie folgt: Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höheren Maße der Hilfe bedürfen. Zu den körperlichen, geistigen und seelischen Krankheiten oder Behinderungen zählen: Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen Bei der Antwort auf die Frage, inwieweit jemand pflegebedürftig ist, sind aber nicht Art und Schwere einer Krankheit ausschlaggebend, sondern allein der bestehende Hilfebedarf bei den gesetzlich definierten Verrichtungen des täglichen Lebens. Auch sagt der Grad einer Behinderung eines Menschen nichts über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit aus. Die von MEDICPROOF beauftragten Gutachter stellen fest, welche Hilfe in welchem Umfang erforderlich ist, ob damit eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher Pflegestufe diese zuzuordnen ist. Die Gutachten enthalten demnach Angaben zu medizinischen Voraussetzungen, pflegebegründenden Funktionseinschränkungen, Beeinträchtigungen und Kompensationsmöglichkeiten der zu begutachtenden Person zum zeitlichen Umfang des Hilfebedarfs bei einzelnen Verrichtungen der Grundpflege und des hauswirtschaftlichen Versorgungsbedarfs zum Beginn der Pflegebedürftigkeit zum Umfang der Pflegetätigkeit zur voraussichtlich weiteren Entwicklung der Pflegebedürftigkeit (Prognose)

2 zur Notwendigkeit von Pflege-/Hilfsmitteln oder Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds, die der Erleichterung der Pflege dienen zu möglichen Rehabilitationsmaßnahmen. Hilfeleistungen Die Arten der Hilfeleistung sind ebenfalls im SGB XI genau geregelt. Hier heißt es: Die Hilfe besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen. Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist entscheidend, wie hoch der Hilfebedarf bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens in der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ist. Zu den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen der Grundpflege zählen: im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung, im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung, im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung, im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung zählen das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen der Wohnung zu den anrechnungsfähigen Hilfeleistungen. Leistungen der Pflegeversicherung Die Leistungen der privaten Pflegepflichtversicherung sind nach Art und Umfang gleichwertig gegenüber denen der sozialen Pflegeversicherung. Unterschieden wird dabei zwischen häuslicher und stationärer Pflege. Wird der pflegebedürftige Mensch in seinem eigenen Haushalt oder im Haushalt eines Verwandten oder Lebensgefährten gepflegt, spricht man von häuslicher Pflege. Es handelt sich auch dann um häusliche Pflege, wenn der Pflegebedürftige tagsüber in einer Pflegeeinrichtung betreut wird. Leistungen der häuslichen Pflege erhalten auch Pflegebedürftige, die in einem Seniorenwohnheim ein Appartement oder eine Wohnung gemietet haben was häufig als Betreutes Wohnen bezeichnet wird. Um stationäre Pflege handelt es sich, wenn die pflegebedürftige Person in einem Pflegeheim lebt, mit dem die Pflegekassen einen entsprechenden Versorgungsvertrag abgeschlossen haben. Nur dann werden Leistungen gewährt, die für die stationäre Pflege vorgesehen sind. Die Leistungen in der häuslichen und stationären Pflege sind nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit gestaffelt. In der Regel rechnet ein privat versicherter Pflegeheimbewohner mit der Einrichtung ab und bekommt den Betrag von der Pflegeversicherung erstattet. Pflege-/Hilfsmittel, technische Hilfen und bauliche Maßnahmen Pflegebedürftige Versicherte haben außerdem einen Anspruch darauf, notwendige Pflegehilfsmittel und technischen Hilfen, die zur Erleichterung der Pflege oder Linderung der Beschwerden beitragen oder eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, erstattet oder überlassen zu bekommen.

3 Die Drei Pflegestufen Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich nicht nach Art und Schwere einer Krankheit oder Behinderung, sondern allein nach dem Umfang des Hilfebedarfs bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens. Darüber hinaus ist der Zeitaufwand, der für die Durchführung der notwendigen Pflegeleistung benötigt wird, ein entscheidendes Kriterium. Pflegebedürftige werden folgenden drei Pflegestufen zugeordnet: Pflegestufe I Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen. Pflegestufe II Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand muss in der Pflegestufe II im Durchschnitt täglich mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen. Pflegestufe III Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand muss in der Pflegestufe III im Durchschnitt täglich mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen. Pflegebedürftige der Pflegestufe III haben in Einzelfällen Anspruch auf höhere Erstattungsleistungen, wenn zum Beispiel die Grundpflege auch nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam und zeitgleich erbracht werden kann oder wenn die Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung und Mobilität mindestens sieben Stunden täglich und davon wenigstens zwei Stunden in der Nacht erforderlich ist. Diese sogenannte Härtefallanerkennung setzt immer voraus, dass ein professioneller Pflegedienst eingeschaltet wird, da es sich nicht um eine weitere Pflegestufe handelt, sondern um eine Sonderform der Pflegesachleistung. Wie beantrage ich eine Pflegestufe? Um Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten zu können, muss der Versicherte einen Antrag bei seinem Versicherungsunternehmen stellen. Dieser kann formlos erfolgen zum Beispiel telefonisch oder über ein entsprechendes Formular, das bei der zuständigen Pflegeversicherung erhältlich ist. Der Antrag sollte gestellt werden, sobald der Pflegefall eingetreten oder vorauszusehen ist. Das Verfahren

4 zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nimmt meist einige Zeit in Anspruch, deshalb werden die Leistungen auch rückwirkend erbracht frühestens aber vom ersten Tag des Monats der Antragstellung an. Mit Inkrafttreten des Pflegeversicherungsgesetzes am 1. Januar 1995 wurden die privaten Versicherungsunternehmen verpflichtet, für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie für die Zuordnung zu einer Pflegestufe dieselben Maßstäbe wie in der sozialen Pflegeversicherung anzulegen. Inwieweit Leistungen gewährt werden, wird von den Ergebnissen einer Begutachtung abhängig gemacht. Die Begutachtung erfolgt grundsätzlich im häuslichen Umfeld des Antragstellers oder in der vollstationären Pflegeeinrichtung, in der er betreut wird. Als Tochterunternehmen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) erfüllt die MEDICPROOF GmbH für den Bereich der privaten Pflegepflichtversicherung diese Aufgabe. MEDICPROOF sichert eine bundesweit und versicherungsübergreifend einheitliche Begutachtung und ist damit im Hinblick auf Pflegebegutachtungen vergleichbar mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Um täglich rund 520 Aufträge bearbeiten zu können, greift MEDICPROOF auf ein Gutachternetz von rund freiberuflich tätigen Ärzten und Pflegefachkräften zurück. Gutachten- und Auftragsformen An dieser Stelle sind sämtliche Gutachten- und Auftragsformen aufgeführt, die Privatversicherte bei Ihrem Versicherungsunternehmen beantragen können: Erstgutachten Stellt eine versicherte Person erstmals einen Antrag auf Pflegeversicherungsleistungen bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, wird MEDICPROOF mit der Erstellung eines Erstgutachtens beauftragt. Folgegutachten Bezieht eine versicherte Person aufgrund einer vorangegangenen Begutachtung Leistungen aus der Pflegeversicherung, besteht die Möglichkeiten einer Nachbegutachtung. Diese kann der Versicherte oder ein Bevollmächtigter selbst beantragen, wenn sich der Pflegebedarf in vermutlich pflegestufenrelevantem Umfang erhöht oder reduziert hat. In diesen Fällen handelt es sich um Gutachten nach Änderungsantrag. Kindergutachten Bei der Begutachtung von Kindern ist nur der krankheitsbedingte Mehraufwand an notwendigen Hilfeleistungen im Vergleich zu einem altersentsprechend entwickelten gesunden Kind zu berücksichtigen. In der Regel gestaltet sich die Begutachtung kranker, behinderter und pflegebedürftiger Kinder schwieriger und zeitaufwändiger als die Begutachtung von Erwachsenen. Die Aufträge werden deshalb an speziell dafür weitergebildete Gutachter vermittelt. Pflege-/Hilfsmittelgutachten Neben den Gutachten, die Aufschluss über die Pflegebedürftigkeit geben sollen, können auch eigenständige Gutachten beauftragt werden, die beurteilen, ob eine Versorgung mit Pflegehilfsmitteln oder die Anpassung des individuellen Wohnumfelds notwendig sind. Dies ist zum Beispiel dann angebracht, wenn nach einer vorangegangenen Standard-Begutachtung neue Bedürfnisse im Bereich der Pflegehilfsmittelversorgung entstanden sind, die eine neue Beurteilung rechtfertigen, ohne dass sich die Pflegestufe geändert hat. Eingeschränkte Alltagskompetenz Unter einer eingeschränkten Alltagskompetenz versteht das Pflegeversicherungsgesetz den Umstand, dass Personen mit geistigen Behinderungen, psychischen Erkrankungen und demenzbedingten Fähigkeitsstörungen einen besonderen Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf haben. Dazu müssen die

5 psychomentalen Fähigkeiten des Antragstellers beurteilt werden. Wird aufgrund einzelner Verhaltensauffälligkeiten ein erheblicher und dauerhafter Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf ermittelt, haben die Angehörigen und Pflegepersonen Anspruch auf Entlastung durch zusätzliche Betreuungsleistungen Zweitgutachten Gegen die Leistungsentscheidung eines privaten Versicherungsunternehmens kann innerhalb einer Frist von sechs Monaten Klage vor dem zuständigen Sozialgericht erhoben werden. Durch die Einholung einer zweiten Meinung in Form eines sogenannten Zweitgutachtens lässt sich die gerichtliche Auseinandersetzung aber häufig vermeiden. In diesem Fall sollte der Antragsteller sich an seine Pflegeversicherung wenden und aufzeigen, an welchen Punkten er mit den Feststellungen des Gutachters nicht einverstanden ist. Der Zweitgutachter setzt sich mit den Einwänden des Versicherten sowie mit den Erhebungen des Vorgutachters auseinander und kommt zu einem eigenen Ergebnis. Schulung pflegender Angehöriger im häuslichen Umfeld Angehörige und ehrenamtlich Tätige können an kostenlosen Schulungskursen teilnehmen, in denen Fertigkeiten für eine eigenständige Durchführung der Pflege vermittelt werden. Dafür ist auch eine Schulung in der häuslichen Umgebung der pflegebedürftigen Person vorgesehen. Was erwartet mich bei einer Begutachtung? Sie haben für sich selbst oder für einen Angehörigen Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragt und auch ein Termin mit einem Gutachter von MEDICPROOF ist inzwischen vereinbart? Was erwartet Sie, beziehungsweise Ihren Angehörigen, nun bei der Begutachtung? Zunächst einmal ist eine Pflegebegutachtung etwas völlig anderes als eine medizinische Untersuchung, wie man sie sonst etwa von einem Arztbesuch kennt. Der Gutachter wird in der Regel nicht den Blutdruck messen oder das Herz mit dem Stethoskop abhören, sondern mithilfe eines Fragenkatalogs den individuellen Hilfebedarf ermitteln. Er wird nach aktuellen Krankheiten und Vorerkrankungen fragen und sich einen Eindruck davon machen, was der Antragsteller im täglichen Leben noch selbstständig erledigen kann und wobei sie oder er unterstützt werden muss. Neben der Befragung führt der Gutachter außerdem Funktionsprüfungen durch zum Beispiel des Stützund Bewegungsapparates. Er beurteilt dadurch, inwieweit der Antragsteller in der Lage ist, selbstständig aufzustehen oder zu gehen. Ebenfalls beurteilt der Gutachter, ob psychomentale Einschränkungen vorliegen. Bei der Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen wird der Gutachter neben medizinischpflegerischen Aspekten auch die häusliche Pflege- und Versorgungssituation sowie das soziale Umfeld beurteilen. Er wird ferner Vorschläge unterbreiten, welche Maßnahmen notwendig, geeignet und zumutbar sind, um die Pflegesituation zu verbessern, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit entgegenzuwirken. Bei Antragstellung für stationäre Pflege erfolgt die Begutachtung in der entsprechenden Pflegeeinrichtung. Der Antragsteller erhält auf der Grundlage des Gutachtens eine schriftliche Mitteilung über den Umfang der Leistungen von seinem Versicherungsunternehmen.