Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff kommt mit Auswirkungen auf die Erlöse?

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1 Forum I/2 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff kommt mit Auswirkungen auf die Erlöse? Berlin, 23. September 2015 Rechtsanwalt Kai Tybussek

2 Hintergrund Forderung nach einer Anpassung der gesetzliche Pflegeversicherung im Hinblick auf: die Erfordernisse des demografischen Wandels die steigende Anzahl von Menschen mit demenziellen Erkrankungen die pflegefachliche Entwicklung verlangte Veränderungen: neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff Änderungen im Leistungs-, Vertrags- und Vergütungsrecht Änderungen bei Qualitätssicherung und darstellung Verbesserung der Beratung Folie 2

3 Problematik bisheriger Pflegebedürftigkeitsbegriff seit Einführung in der Kritik nicht ausreichend pflegefachlich fundiert defizitorientiert vorrangige Ausrichtung auf Alltagsverrichtungen keine ausreichende Erfassung relevanter Aspekte von Pflegebedürftigkeit vorrangige Begünstigung Pflegebedürftiger mit körperlichen Beeinträchtigungen kognitive und psychische Beeinträchtigungen sowie demenziell Erkrankte nicht oder nicht ausriechend berücksichtigt Folge: Ungleichgewicht im Hinblick auf die Erteilung von Pflegestufen und damit die Sach- und Geldleistungen Folie 3

4 Reformbedarf - Überblick Aktueller Begriff der Pflegebedürftigkeit und Begutachtungsverfahren Verrichtungsbezogen Keine Abbildung des tatsächlichen Unterstützungsbedarfs Somatisch orientiert Systematische Benachteiligung kognitiv und psychisch beeinträchtigter Pflegebedürftiger Folie 4

5 Einführung von fünf Pflegegraden bisher: 3 Pflegestufen + Feststellung Vorliegen einer erheblichen eingeschränkten Alltagskompetenz ab 2017: einheitliches System mit 5 Pflegegraden Folie 5

6 Ziel Pflegeversicherung auf grundlegende neue, den pflegewissenschaftlichen Anforderungen entsprechende fachlich Grundlage stellen Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff Einführung des neuen Begutachtungsassessments (NBA) Einführung von fünf Pflegegraden (PG) Leistungsrechtliche Anpassungen Verbesserung der Beratung Weiterentwicklung der Regelungen zur Qualität und Qualitätssicherung Folie 6

7 Vorbereitung - Erprobung des NBA Vorbereitung der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) mit dem 2. Pflegestärkungsgesetz durch Modellprojekte Praktikabilitätsstudie zur Einführung des NBA Evaluation des NBA Erfassung des Versorgungsaufwands in stationären Einrichtungen Folie 7

8 Ergebnisse der Modellprojekte von 2015 Praktikabilität des NBA wurde bestätigt NBA wird von den Gutachtenden begrüßt, weil es nicht mehr Unterstützungsbedarf in Zeit, sondern Ressourcen und Beeinträchtigungen der Antragstellenden abbildet und somit eine bessere und differenziertere Erfassung der individuellen Problemlagen und Selbstständigkeitspotenziale der Pflegebedürftigen ermöglicht NBA ist in der Lage, kognitive und somatische Einschränkungen angemessen und vergleichbar zu erfassen NBA ist dem jetzigen Begutachtungssystem überlegen Studie liefert eine gute empirische Basis für die Ableitung relativer Leistungshöhen in Abhängigkeit vom Pflegeaufwand Studie stellt aussagekräftige Basis für künftige Bewertungen Pflegebedürftiger dar Folie 8

9 Gesetzgebungsverfahren Inkrafttreten Durchgang Bundesrat 12./ /3. Lesung Bundestag Bundestagsanhörung 24./ Lesung Bundestag (Paralleleinbringung) Durchgang Bundesrat (Paralleleinbringung) Kabinettsbeschluss Fachanhörung Referentenentwurf Quelle: Barmer GEK Folie 9

10 Gesetzentwurf zeitlicher Überblick Juni 2015: Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit Juli 2015: Stellungnahmen der Verbände und Fachanhörung August 2015: Gesetzentwurf der Bundesregierung Folie 10

11 Agenda 1 Zusammenfassung PSG I 2 PSG II Hintergrund und Vorbereitung 3 Wesentliche Inhalte des Entwurfs zum PSG II 4 Übergangsvorschriften 5 Pflegesatzverfahren ab 2017 Folie 11

12 Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff definiert Hilfebedarfe neu Einführung zum 01. Januar 2017 erfasst gleichermaßen die Beeinträchtigungen und Fähigkeitsstörungen von vorrangig somatisch sowie vorrangig kognitiv und psychisch beeinträchtigter Menschen modernisiert die pflegerische Versorgung pflegefachlich auf aktuellem Stand berücksichtigt umfassend alle relevanten Aspekte von Pflegebedürftigkeit Orientierung an verbleibenden Ressourcen und Fähigkeiten handlungsleitend für moderne und pflegefachlich fundierte Leistungen und deren Erbringung Folie 12

13 Wesentliche Änderungen Überblick Neuer Begriff der Pflegebedürftigkeit und Begutachtungsverfahren Bestimmung des Grades der Selbständigkeit in 5 Stufen mit neuem Begutachtungsassessment Gleichstellung somatisch, kognitiv und psychisch eingeschränkter Personen Folie 13

14 Begriff der Pflegebedürftigkeit Hilfebedarf muss direkt auf Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeitsstörungen beruhen Ermittlung erfolgt personenbezogen und unabhängig vom (Wohn-) Umfeld nicht selbständige Kompensierung / Bewältigung von: die körperliche oder psychische Schädigungen, Beeinträchtigungen körperlicher oder kognitiver oder psychischer Funktionen gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen maßgeblich sind Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen in sechs festgelegten Bereichen (Modulen) Folie 14

15 Module des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs neue Bedarfskriterien ermöglichen erstmals präzise Aussagen über den Hilfebedarf der Hilfebedarf wird mit einem modular gegliederten Fragekatalog erfasst es handelt sich um acht Module, wobei die beiden letzten lediglich allgemeine Hilfekriterien für ein Leben zuhause aufzeigen Folie 15

16 Bewertungssystematik Grad der Selbständigkeit 1. keine 2. geringe 3. erhebliche 4. schwere 5. umfassende Items 1 Gewichtung der Module Modul 1 Item 2 Item Bestimmung des Pflegegrades Modul Grad der Selbständigkeit 1. selbständig 2. überwiegend selbständig 3. überwiegend unselbständig 4. unselbständig Folie 16

17 Module im Überblick Modul 1 Mobilität (bereits heute pflegestufenrelevant) Modul 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Modul 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Modul 4 Selbstversorgung (bereits heute pflegestufenrelevant) Folie 17

18 Module im Überblick Modul 5 Modul 6 Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Modul 7 Außerhäusliche Aktivitäten (keine Betrachtung bei Berechnung) Modul 8 Haushaltsführung (keine Betrachtung bei Berechnung) Folie 18

19 Modul 1: Mobilität Fortbewegung im Haus + Lageveränderungen des Körpers entspricht heutigem 14 Abs.4 Nr. 3 SGB XI mit Ausnahme des An- und Auskleidens Halten einer stabilen Sitzposition Treppensteigen Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs Positionswechsel im Bett Umsetzen Folie 19

20 Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten basale geistige Funktionen: Gedächtnis, Wahrnehmung, Denken, Urteilen, Kommunikation, etc. Erkenn von Personen aus näherem Umfeld zeitliche und örtliche Orientierung Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben Verstehen von Sachverhalte und Informationen Erkennen von Risiken und Gefahren Mitteilen von elementaren Bedürfnissen Verstehen von Aufforderungen Beteiligung an einem Gespräch Folie 20

21 Modul 3: Verhaltensweisen und psych. Problemlagen Verhaltensweisen, die Selbst- oder Fremdgefährdung bedeuten oder die nicht zu tolerierende Probleme mit sich bringen können psychische Probleme: Ängstlichkeit, Panikattacken, Wahnvorstellungen, etc. motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten nächtliche Unruhe Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten Beschädigen von Gegenständen physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen verbale Aggressionen andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen Wahnvorstellungen Ängste Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage sozial inadäquate Verhaltensweisen sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen Folie 21

22 Modul 4: Selbstversorgung Körperpflege, Ernährung, Ausscheiden, An- und Auskleiden entspricht heutigem 14 Abs.4 Nrn.1,2 und z. T. in Nr. 3 SGB XI Körperpflege: Waschen des vorderen Oberkörpers Im Bereich des Kopfes Waschen des Intimbereiches Duschen oder Baden einschließlich Waschen der Haare An- und Auskleiden: Ober- und Unterkörper Ernährung: mundgerechtes Zubereiten der Nahrung Eingießen von Getränken Essen und Trinken Besonderheiten bei Sondenernährung Besonderheiten bei parenteraler Ernährung Ausscheiden: Toilette/Toilettenstuhl benutzen Harn-/Stuhlinkontinenz bewältigen Umgang mit Dauerkatheter Umgang mit Stoma Folie 22

23 Modul 5: Bewältigung/Umgang mit krankheitsoder therapiebedingten Anforderungen Aktivitäten, die direkt ausgerichtet sind auf die Kontrolle von Erkrankungen und Symptomen oder Durchführung therapeutischer Interventionen Medikation, Injektion Versorgung intravenöser Zugänge Absaugen oder Sauerstoffgabe Einreibungen Kälte- und Wärmeanwendungen Messung und Deutung von Köperzuständen körpernahe Hilfsmittel Verbandswechsel und Wundversorgung (auch Stoma) regelmäßige Einmalkatheterisierung Nutzung von Abführmethoden zeit- und technikintensive Maßnahmen/ Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung Arztbesuche (zeitlich ausgedehnter) Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen Einhalten einer Diät / anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften Folie 23

24 Modul 6: Alltagsleben und soziale Kontakte Zeiteinteilung Pflege sozialer Beziehungen Regelmäßiger Wach- Schlafrhythmus Gestaltung des Tagesablaufs Anpassung an Veränderungen Ruhen und Schlafen sich beschäftigen in die Zukunft gerichtete Planungen vornehmen Interaktionen mit Personen im direkten Kontakt Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes Folie 24

25 Bestimmung des Grads der Pflegebedürftigkeit Bestimmung der Beeinträchtigung der Selbständigkeit mittels Gesamtpunktwerts: PG 1: geringe Beeinträchtigung (12,5 bis unter 27 Punkte) PG 2: erhebliche Beeinträchtigung (27 bis unter 47,5 Punkte) PG 3: schwere Beeinträchtigung (47,5 bis unter 70 Punkte) PG 4: schwerste Beeinträchtigung (70 bis unter 90 Punkte) PG 5: schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Punkte) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Folie 25

26 Neues Begutachtungsassessment (NBA) Module Gewichtung Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 1 Mobilität 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 2/3 Höchster Wert aus 2 / 3 4 Selbstversorgung 5 Umgang mit krankheitsund therapiebedingten Anforderungen 6 Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte 10% 15% 40% 20% 15% keine geringe erhebliche schwere schwerste ,5 5 7, ,75 7,5 11, ,75 7,5 11,25 15 Folie 26

27 Leistungsrechtliche Ausgestaltung Folie 27

28 Leistungen bei PG1 Pflegeberatung durch Pflegeberater der Pflegekassen Beratung in der eigenen Häuslichkeit durch zugelassene Pflegeeinrichtung von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannte Beratungsstelle von der Pflegekasse beauftragte externe Pflegefachkraft zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen Versorgung mit Pflegehilfsmitteln finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfeldes zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro monatlich (Kostenerstattung) Zuschuss in Höhe von 125 Euro bei vollstationärer Pflege Folie 28

29 Pflegesachleistung, 36 SGB XI Anspruch bei PG 2 bis 5 bei häuslicher Pflege auf körperbezogene Pflegemaßnahmen pflegerische Betreuungsmaßnahmen Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung in Höhe von Euro pro Kalendermonat PG Leistungen bis zu einem Gesamtwert von bis zu Euro Euro Euro Euro Folie 29

30 Pflegegeld, 37 SGB XI Anspruchsvoraussetzung: Sicherstellung häuslicher Pflege Anspruchshöhe je Kalendermonat PG Höhe des Pflegegelds Euro Euro Euro Euro (anteiliges) Pflegegeld nach 38 SGB XI während Kurzzeitpflege bis zu 8 Wochen und Verhinderungspflege bis zu 6 Wochen je Kalenderjahr in halber Höhe Folie 30

31 Vergütung von Beratungseinsätzen, 37 SGB XI Anspruch auf Beratung im Hinblick auf häusliche Pflege Pflegebedürftige PG 1 PG 2 und 3 (bei Pflegesachleistung oder Pflegegeld) PG 4 und 5 (bei Pflegesachleistung oder Pflegegeld) Anspruchshöhe 23 Euro (halbjährlich) 23 Euro (halbjährlich) 33 Euro (vierteljährlich) Folie 31

32 Zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen, 38a SGB XI Pauschaler monatlicher Zuschlag: 214 Euro anbieterverantwortete ambulant betreute Wohngruppen nicht anerkennungsfähig bei weitgehendem Äquivalent zu vollstationärem Leistungsangebot parallele Inanspruchnahme teilstationärer Leistungen ( 41 SGB XI) nur bei sonst nicht sichergestellter Pflege Folie 32

33 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson, 39 SGB XI Aufwendungen bis zu Euro im Kalenderjahr mögliche Erhöhung: bis zu 806 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege ( Euro) Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege angerechnet Folie 33

34 Vollstationäre Pflege, 43 SGB XI pauschale Leistungsbeträge für pflegebedingte Aufwendungen Aufwendungen für Betreuung Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege Anspruchshöhe je Kalendermonat PG Leistungen bis zu einem Gesamtwert von bis zu Euro Euro Euro Euro Folie 34

35 Vollstationäre Pflege PG 1: Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich als Kostenerstattung (wie bei häuslicher Pflege) PG 2 bis 5 ohne Erforderlichkeit vollstationärer Versorgung (Prüfung durch Pflegekasse): Zuschuss lediglich in Höhe von 80 Prozent des für den jeweiligen PG 2 bis 5 vorgesehenen Gesamtwerts bzw. des Geldbetrags für PG 1 Erhöhung des einheitlichen Eigenanteils bei PG 2 bis 5 Folie 35

36 Auswirkungen des 80-Prozent-Zuschusses Ambulante Sachleistungen PS 1 ohne EA 468 mit EA 689 PS II ohne EA 1144 mit EA 1298 PS III ohne EA 1612 mit EA 1612 Härtefälle ohne EA 1995 mit EA 1995 Vollstationäre Pflege Leistungen i.h.v. 80 % PG 2 PG 3 PG 4 PG , Folie 36

37 Zusätzliche Betreuungskräfte i.s.d. 87b SGB XI Neu: leistungsrechtlicher Individualanspruch des Pflegebedürftigen keine finanzielle Belastung für Pflegebedürftige keine Absenkung vereinbarter Pflegesätze aufgrund der Vereinbarung der Vergütungszuschläge Vereinbarung separater Vergütungszuschläge durch die Einrichtungen für Finanzierung zusätzlichen Betreuungspersonals es ist abzustellen auf: tarifvertraglich vereinbarte Vergütungen Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen Folie 37

38 Agenda 1 Zusammenfassung PSG I 2 PSG II Hintergrund und Vorbereitung 3 Wesentliche Inhalte des Entwurfs zum PSG II 4 Übergangsvorschriften 5 Pflegesatzverfahren ab 2017 Folie 38

39 Überleitung von Pflegestufe in Pflegegrad Leistungsbezieher sollen nicht schlechter als bisher gestellt werden Vermeidung von umfangreichen Neubegutachtungen Überleitungsregelungen für bisherige Leistungsbezieher ab 01. Januar 2017: einfacher Stufensprung in PG mit gleich hohen oder höheren Leistungen (z.b. Pflegestufe 1 PG 2) doppelter Stufensprung für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (z.b. Pflegestufe 1 PG 3) übergeleiteter PG bleibt bis zu einer erneuten Begutachtung bestehen Wiederholungsbegutachtungen erst ab 1. Januar 2019; keine Verschlechterung möglich Änderungsanträge weiterhin möglich Versagung der Pflegebedürftigkeit nach 2019 kein Besitzstandsschutz Folie 39

40 Bestandsschutz bei häuslicher Pflege Anspruch auf (monatlich) regelmäßig wiederkehrende Leistungen der häuslichen Pflege weiterhin ab 01. Januar 2017 Anspruch muss zum Zeitpunkt der Umstellung bestehen kein Besitzstandsschutz für: einmalige Leistungen Kurzzeitpflege Besitzstandsschutz gilt in sozialer und privater Pflegeversicherung Irrelevant für Besitzstandschutz: Wechsel der Pflegeversicherung kurzfristige Unterbrechung im Leistungsbezug (z.b. Krankenhausaufenthalt im Dezember 2016) Folie 40

41 Bestandschutz bei vollstationärer Pflege Überleitung der Pflegesätze bzw. deren Neuverhandlung: kein Pflegebedürftiger, soll höheren Eigenanteil am Pflegesatz entrichten müssen Voraussetzung für Bestandsschutz: einrichtungseinheitlicher Eigenanteil für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 im ersten Monat nach 01. Januar 2017 höher als der jeweilige individuelle Eigenanteil im Vormonat Folge: Pflegekasse muss (dauerhaft) Zuschlag in Höhe der Differenz zahlen Änderung der Differenz (zwischen Leistungsbetrag und Pflegesatz) in Folgezeit : pflegebedürftige Person muss Anstieg tragen Folie 41

42 Bestandsschutz für erhöhten Betrag 45b ab 2017: pauschaler Entlastungsbetrag von 125 Euro pro Monat Besitzstandsschutz in Form eines Zuschlags möglich Zuschlag i.h.v. 83 Euro (Differenzbetrag) Voraussetzung für Besitzstandsschutz: 2016 Anspruch auf erhöhten Betrag Höchstleistungsansprüche trotz doppelten Stufensprungs ab 2017 nicht mindestens 83 Euro höher als 2016 Beispiel: Person mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und Anspruch auf Pflegegeld sowie erhöhten Betrag 2016: PS (gemäß 123 SGB XI) = : PG monatlich nur 21 mehr und nicht mindestens 83 Besitzstand sschutz Zuschlag von 83 pro Monat Folie 42

43 Übergangsregelungen im Begutachtungsverfahren 01. Januar 2017 bis 01. Januar 2019: keine Wiederholungsbegutachtungen für übergeleitete (Pflegestufe in PG) Versicherte Ziel: Vermeidung neuer Begutachtungen kurz nach Überleitung Änderungsanträge weiterhin möglich 01. Januar 2017 bis 31. Dezember 2017: Grundsatz: 5-Wochen-Frist gemäß 18 Abs. 2 SGB XI unbeachtlich Ausnahme: 5-Wochen-Frist gilt bei besonders dringlichem Entscheidungsbedarf Spitzenverband Bund der Pflegekassen entwickelt Kriterien für das Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs Folie 43

44 Agenda 1 Zusammenfassung PSG I 2 PSG II Hintergrund und Vorbereitung 3 Wesentliche Inhalte des Entwurfs zum PSG II 4 Übergangsvorschriften 5 Pflegesatzverfahren ab 2017 Folie 44

45 Variante 1 - Neuverhandlung Befristung der zum Zeitpunkt der Gesetzesverkündung geltenden Pflegesatzvereinbarungen bis zum 31. Dezember 2016 Pflegesatzverhandlungen in 2016 weiterhin möglich neue Pflegesätze werden ebenfalls bis 31. Dezember 2016 befristet Neuverhandlungen für 2017 ab Inkrafttreten bis zur Überleitung möglich (einrichtungsindividuelles Verhandlungs- und Vereinbarungsprinzip) Vorgesehen: vereinfachtes Verfahren sowie angemessener Zuschlag für voraussichtliche Kostensteigerungsraten (Personal- und Sachkosten) Verfahren ist schiedsstellenfähig Folie 45

46 Variante 2 - Überleitung keine neue Vereinbarung bis zum 30. September 2016 Überleitung bisheriger Pflegesätze Verfahren zur Überleitung: pauschales, verformeltes Verfahren zur Überführung der bisherigen Vergütungsstrukturen einrichtungseinheitliche Eigenanteile (Pflegegraden 2 bis 5) Pflegesätze stehen im Durchschnitt aller Einrichtungen in Relationen zueinander Folie 46

47 Verfahren für die Umrechnung 1. Schritt - Ermittlung Gesamtbetrag der Pflegesätze Gesamtbetrag der Pflegesätze (Stichtagsbezogen, ausgehend vom aktuellen Pflegestufenmix) in den Pflegeklassen I bis III einschließlich der Härtefälle sowie Bewohnern ohne Pflegestufe, aber mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz Folie 47

48 Verfahren für die Umrechnung 2. Schritt - Ermittlung des einheitlichen Eigenanteils Umrechnung des Gesamtbetrags der bisherigen Pflegsätze in PG 2 bis 5 Übergeleitete Pflegesätze = Summe aus Leistungsbetrags nach 43 SGB XI und einheitlichem Eigenanteil Ermittlung des Eigenanteils Summe aktueller Pflegesätze abzgl. Summe aller Leistungsbeträge ermittelt aus Faktor der jeweiligen Leistungsbeträge für PG 2 bis 5 mit Anzahl der jeweiligen Bewohner der PG 2 bis 5 Division durch Anzahl aller Bewohner = einheitlicher Eigenanteil Folie 48

49 Umrechnungsbeispiel Teil 1 Ausgangssituation: Pflegestufe Belegungszahl Pflegesatz Anteil der Pflegekasse Eigenanteil 1 30 (20 mit EA) 2764, , , (20 mit EA) 3486, , , (10 mit EA) 4233, , ,30 20 x 104 und 30 x 208 ( 45b SGBXI) 1. Schritt - Ermittlung Gesamtbetrag der Pflegesätze pro Monat PS 1 PS 2 PS 3 erhöhte Beträge Gesamtwert = (30x2764,80 ) + (50x3486,00 ) + (20x4233,30 ) + (20x104 ) + (30x208 ) Gesamtwert = Folie 49

50 Umrechnungsbeispiel Teil 2 2. Schritt - Ermittlung des einheitlichen Eigenanteils Umrechnung: PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 EA= (10x770 ) (50x1262 ) (30x1775 ) (10x2005 ) EA= EA= EA= 2061,30 Folie 50

51 Umrechnungsbeispiel Teil 3 Berechnung der neuen Pflegesätze: PG 2 = 2016, = 2831,30 PG 3 = 2016, = 3323,30 PG 4 = 2016, = 3836,30 PG 5 = 2016, = 4066,30 Monatlicher Gesamtwert ab 2017: PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Gesamtwert = (10x2831,30 ) + (50x3323,30 ) + (30x3836,30 ) + (10x4066,30 ) Gesamtwert = Gesamtwert pro Monat 2016 = Gesamtwert pro Monat 2017 Folie 51

52 Umrechnung im teilstationären Bereich Rechenmodus teilstationär: PG 2 Aufwandsfaktor 1,0 Aufwandsfaktoren für die anderen Pflegegrade: Folie 52

53 Kalkulation der Pflegesätze Neureglung mit entscheidender Bedeutung: für Pflegesätze sind in den Pflegegraden 2 bis 5 für die jeweilige Pflegeeinrichtung gleich hohe Beträge für die nicht von der Pflegeversicherung gedeckten Kosten vorzusehen (einrichtungseinheitliche Eigenanteile) prospektive Ermittlung Sicherstellung, dass zu tragender Eigenanteil nicht mit der Schwere der Pflegebedürftigkeit steigt Folie 53

54 Pflichten der Beteiligten Übermittlung der ermittelten Pflegesätze an beteiligte Kostenträger bis spätestens zum 31. Oktober 2016 Pflegeheim übermittelt diese mit folgenden Angaben: bisherigen Pflegesätze Aufteilung der maßgeblichen Heimbewohnerzahl entsprechend ihrer bisherigen Einstufung Stichtagsbetrag Angaben sind durch geeignete Unterlagen zu belegen Folie 54

55 Ihr Ansprechpartner: Kai Tybussek Geschäftsführender Partner Bitte Foto einfügen CURACON Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft mbh Scharnhorststraße Münster Tel: / Fax: / Mobil: 0173 / kai.tybussek@curacon-recht.de Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft mbh Folie 55

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