LONG QT SYNDROM IM KINDESALTER " Wer hat s, was macht s, was ist zu tun? " H.E. Ulmer

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1 LONG QT SYNDROM IM KINDESALTER " Wer hat s, was macht s, was ist zu tun? " H.E. Ulmer Klinik für Pädiatrische Kardiologie / Angeborene Herzfehler Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Universitätsklinikum Heidelberg

2 LONG QT SYNDROM ( LQTS ) : DEFINITION " Das LQTS ist eine genetisch bedingte Anomalie von Ionenkanälen der Myokardzelle, die Störungen der ventrikulären Repolarisation verursacht, zum Auftreten spezieller ventrikulärer Tachykardien führt (sog. "Torsades de Pointes"), zu kardiogenen Synkopen und plötzlichem Herztod prädestiniert, - und im Oberflächen-EKG durch eine Verlängerung des QT-Intervalls gekennzeichnet ist. "

3 LQTS : ORCHIDEEN ODER KLINISCHER ALLTAG? Cattleya - Orchidee Blauer Eisenhut

4 LQTS : KLINISCHE PRÄSENTATION Prävalenz : 1 : Lebendgeborene Manifestation : 50% vor dem 18. LJ Kard. Synkopen : 40% rezidivierend Z.n.Reanimation : 10% Herzstillstand Mortalität : 10% vor dem 18 LJ * 2% beim 1. Ereignis * ( ca. 50% ohne Tachykardieprophylaxe )

5 HEIDELBERGER LONG QT REGISTER Patienten insgesamt n : 166 * Patienten 0 18 Jahre n : 123 * Alter bei Erstvorstellung a : 0-17,6 ( 8,8 ) Dauer der Überwachung a : 0 24,2 ( 9,7 ) Todesfälle während der n : 3 / 123 Überwachungsperiode * ( vor Ort kardiologisch untersucht )

6 LQTS : ALTER BEI DIAGNOSESTELLUNG Probanden / n LJ n % Total : a : a : a : a : Median 8,8 a

7 LQTS : SPEKTRUM GENOTYPEN Identifikation bei 44 / 93 ( 47% ) Probanden < 18 a LQT 1 LQT 2 LQT 3 LQT 4 LQT 5 n % Total : LQT 1 : LQT 2 : LQT 3 : 4 10 LQT 4 : 1 2 LQT 5 : 3 7 FISCHER M, 2008

8 LQTS : ABKLÄRUNG EINER SYNKOPE I V1 II V2 III V3 avr V4 avl V5 avf 1 s V6 QTm : 590 ms

9 LQTS : VERÄNDERUNG IM EKG BEURTEILUNGSKRITERIEN : QT - Intervall(-e), nativ ( QTm ) QTc -Wert(-e), "korrigiert" ( QTc ) QT - Dispersion, ( D-QT ) QT - Varianz, ( V-QT ) RR - Intervall(-e), Rhythmus T- Wellen - Morphologie

10 J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 17, 333, 2006

11 QT MESSUNG UND " FREQUENZ KORREKTUR " P R R RRI J T RRI = 850 ms QTm = 394 ms QTc = 427 " ms " Q S QTm RRI = 1110 ms QTm = 520 ms QTc = 494 " ms " QTm BAZETT " Korrektur " : QTc = QTm/ RRI ( " Frequenzadjustierung " )

12 LQTS : BEURTEILUNG DES QTc - WERTES Mittlere QTc-Werte bei Kindern ( 1 mon - 15 a ) : bei gesichertem LQTS : 484 ± 31 ms ½ bei Nicht - Betroffenen : 420 ± 21 ms ½ Identifikationsrate bei einem Cut-Off * von : 480 ms ½ : 100 von 200 Betroffenen 500 ms ½ : 140 von 200 Betroffenen * ( Population 1 Million, Prävalenz 1 : 5.000, Bazett-Korrektur ) ALLAN WC, 2001

13 QTc : VARIANZ IM VERLAUF ÜBER 24 STUNDEN QTc / ms ½ LQTS CONT h

14 LQTS : ELEKTRO-MECHANISCHE DIFFERENZ * I V1 II V2 III V3 avr V4 avl V5 avf 1 s V6 ( QTc : 610 ms ½ ) PKG * FISCHER M, 2008

15 LQTS : DIAGNOSE SCORE NACH SCHWARTZ * EKG - Veränderungen QTc - Wert > 480 ( ms ) 3 QTc ( ms ) 2 QTc ( ms ) 1 Torsades de Pointes 2 T - Wellen - Alternans 1 T - Wellen - Kerbungen 1 Niedrige Herzfrequenz 0,5 Eigen - Anamnese Synkope, stressinduziert 2 Synkope, aus Ruhe heraus 1 Innenohrschwerhörig., kong. 0,5 Familien - Anamnese LQTS bei Familienmitglied 1 Unerklärter plötzlicher Herztod ( < 30 a ), SCD 0,5 Diagnose LQTS nach Score-Punkten : 1 = gering, 2-3 = möglich, 4 = wahrscheinlich * SCHWARTZ PJ, Circulation 1993

16 LQTS : SCHWARTZ SCORE ( 1993 ) Probanden / n Probanden n : 123 ( <18 a) Score < 3 3 < 4 4 < 6 6 Score Punkte * : < 3 n : 7 3 < 4 n : 19 4 < 6 n : 73 6 n : % der Probanden haben 3 Punkte! * ( bei Erstvorstellung ) FISCHER M, 2008

17 LQTS : BEDEUTUNG PHÄNOTYP / GENOTYP " Die Diagnose eines Long QT-Syndroms ist mit klinischen Mitteln unter Anwendung des sog. SCHWARTZ-Scores zu stellen. " " Die Identifikation des Genotyps eines LQTS ist hilfreich bei der individuellen Risikostratifikation, beim Familien-Screening und zur orientierenden Ausrichtung einer Behandlung. " RODEN DM, 2008

18 LQTS : " Was macht s? "

19 LQTS : TORSADES DE POINTES LQTS < 18 a...

20 LQTS : KARDIALE EREIGNISSE PRÄSYNKOPEN kurze, selbstlimitierende VT s, Bradykardien SYNKOPEN selbstlimitierende VT s oder kurze TdP s AKUTER HERZTOD ( funktioneller Herzstillstand ) anhaltende Torsades de Pointes ( TdP ), Kammerflattern, Kammerflimmern, Asystolie ( Zerebrale Krampfanfälle sind meist sekundäre Folgezustände einer Minderdurchblutung des Gehirns. )

21 LQTS : RISIKOFAKTOREN BEI KINDERN Klinische Faktoren 1. Lebensalter 2. Geschlecht 3. Genotyp, ( Mutation ) 4. Triggeraktivitäten 5. ( Schwerhörigkeit ) EKG Veränderungen 1. Basale Herzfrequenz 2. QTc-Wert > 500 ms ½ 3. Short- Long-Sequenzen 4. T-Wellen-Morphologie 5. ( QT-Dispersion ) GOLDENBERG I, 2008

22 LQTS : KLINISCHE RISIKOFAKTOREN 1. Lebensalter multivariate Abhängigkeit ( m, QTc > 500 ms ½, Genotyp ) 2. Geschlecht ( nach 1. und bis 12. Lebensjahr ) häufiger : m 5%, w 2%, schwerer : m 12 x mehr SCD 3. Genotyp LQT1 : früher, " leichter ", LQT2 : später, resistenter, LQT3 : spät, plötzlicher Herztod oft beim 1. Anfall 4. Triggeraktivitäten ( prinzipiell : " Alle für Alle " ) LQT1 : Aktivität, LQT2 : Erschrecken, LQT3 : Schlaf AKUTER WASSERKONTAKT, TAUCHEN! 5. ( Schwerhörigkeit ) JERVELL, LANGE-NIELSEN spezifische Genotypen, Risiko SCD < 40 LJ : 93%

23 LQTS : T WELLEN - INVERSION LQTS < 18 a...

24 LQTS : T WELLEN - ALTERNANS

25 LQTS : SHORT LONG SEQUENZEN

26 LQTS : FUNKTIONELLER 2 : 1 AV-BLOCK 1 s QTm = 620 ms QTc = 650 ms½ Torsades de Pointes WIEBE W, 2008

27 LQTS : " Was ist zu tun? "

28 LQTS : PRINZIPIEN DER BEHANDLUNG 1. Vermeidung von Trigger-Aktivitäten Wettkampfsport, Vagusmanöver, Medikamente * - Tauchen, plötzlicher Wasserkontakt! 2. Medikamentöse Tachykardieprophylaxe Beta-Blocker sind bei allen Formen wirksam - jedoch verschieden stark, " Einstiegsmedikament " LQT1 : BB, LQT2 : BB+K +, LQT3 : Mexiletin (+SM) 3. Elektrische Tachykardieprophylaxe, -therapie Stimulations-SM : HR 60, " Frequenzglättung " Defibrillator, ICD : Ereignisse unter Medikation * RODEN DM, 2008

29 LQTS : BETA-BLOCKER, WIRKSAMKEIT, GRENZEN 1. BB sind beim LQTS der effektivste Schutz vor schweren kardialen Ereignissen : ACA 64% * 2. BB wirken prinzipiell bei allen genotypischen Formen des LQTS, aber unterschiedlich effektiv ( LQT1 > LQT2 > LQT3 ) 3. BB senken bei LQTS die HR nur gering ( < 10% ), BB führen NICHT zu einer Verkürzung von QTc! 4. Propranolol : 3x1 mg/kg/d, Metoprolol 2-3 mg/kg/d 5. Rezidivrate unter BB-Prophylaxe innerhalb 5 a : LQT1 : 10%, LQT2 : 23%, LQT3 : 32% Erhöhtes Risiko : QTc > 500 ms ½, männlich * HOBBS JS, 2006

30 LQTS : IMPLANTIERBARER CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR (ICD)

31 LQTS : ICD MANAGEMENT 1. Indikation für ICD bei LQTS < 18 a ist noch nicht standardisiert ( > 18a Evidenz-liste * ) 2. Sichere Ind. : Z.n. Reanimation, dok. TdP / VT s 3. Technik muß sich am Alter orientieren : - epimyokardiale / transvenöse Elektroden - Zweikammersysteme sind zu bevorzugen - Stimulationsfrequenz mindestens 60 bpm 4. Abgestuftes Vorgehen möglich : Stim.-SM ICD 5. Medikamentöse Tachykardieprophylaxe beibehalten * RODEN DM, 2008

32 LQTS : ADÄQUATER SCHOCK BATRA AS, 2002

33 LQTS : GUIDELINES FÜR DAS MANAGEMENT * Evidenzlevel Empfehlung Wettkampfsport : I : Generell keine Teilnahme ( Wasser! ) ( Betroffene oder asympt. Genträger ) Beta-Blocker : I : Betroffene mit QTc > 460 ms ½ II a : Genträger mit normalen QTc ICD-Implantation: I : Betroffene nach Herzstillstand II a : Betroffene nach Synkope unter BB II b : Primärprophylaxe wg. hohen Risikos ( LQT2, LQT3, mit QTc > 500 ms ½ ) * NUR FÜR > 18 a SCHWARTZ-Score 3 ZIPES DP, 2006

34 Long QT - Syndrom... SUDDEN ARRHYTMIA DEATH SYNDROMES FOUNDATION 508 E. South Temple, # 20 Salt Lake City, UT

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