Kriterienbasierte Beurteilung der Arbeitsfähigkeit am Beispiel psychischer Störungen

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1 Kriterienbasierte Beurteilung der Arbeitsfähigkeit am Beispiel psychischer Störungen Prof. Dr. Michael Linden Forschungsgruppe Psychosomatische Rehabilitation an der Charité Universitätsmedizin Berlin und Abt. für psychische und psychosomatische Erkrankungen am Rehabilitationszentrum Seehof der Deutschen Rentenversicherung Bund, Teltow/Berlin

2 Krankschreibung? Die Feststellung des Vorliegens einer Krankheit bedingt nicht zwingend Arbeitsunfähigkeit

3 Was ist Arbeitsunfähigkeit? Arbeitsunfähigkeit (AU) ist ein sozial-rechtlicher Status, welcher einem Patienten nach ärztlicher Begutachtung zuerkannt werden kann AU ermöglicht es, ohne soziale Sanktionen (Kündigung, Lohnfortfall usw.) dem Arbeitsplatz fern zu bleiben

4 Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung (Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien) nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 SGB V (Bundesanzeiger Nr. 61 vom ) AU liegt vor, wenn jemand seine ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr einer Verschlimmerung seiner Erkrankung ausführen kann...aufgrund eines bestimmten Krankheitszustandes, der für sich allein noch keine AU bedingt, absehbar ist, dass aus der Ausübung der Tätigkeit für die Gesundheit oder die Genesung abträgliche Folgen erwachsen, die AU unmittelbar hervorrufen...ein kausaler Zusammenhang zwischen einer Krankheit und der dadurch bedingten Unfähigkeit zur Funktionsausübung besteht Bei der Beurteilung ist darauf abzustellen, welche Bedingungen die bisherige Tätigkeit konkret geprägt haben

5 Vorgehensweise bei der Beurteilung der Arbeits(un)fähigkeit Feststellen einer Krankheit nach den Regeln der medizinischen Kunst (ggf. juristisch überprüfbar nach Facharztstandard ) Erheben des objektivierbaren aktuellen (psychopathologischen) Befunds Ableiten der Unfähigkeit bzw. Fähigkeitsstörung, die sich unmittelbar aus dem aktuellen Befund ergibt Ermitteln der aktuellen Arbeitsplatzanforderungen Abgleichen von Rollenanforderung und Fähigkeit Überprüfen von Möglichkeiten der Arbeitsadjustierung = Feststellung der Arbeitsunfähigkeit

7 Bedingungsfaktoren von Absentismus Medizinische Gründe Krankheit Arbeitsgründe Krankheit Zeitdruck Lärm Gestank Schichtarbeit Stress Monotonie Versetzung, Umsetzung private Probleme Verhaltensgründe fehlende Motivation mangelndes Gefühl des Gebrauchtwerdens fehlende Verantwortung schlechte Bezahlung Soziale Konflikte Einstellungen Persönlichkeit Korr. Koeff. Ziegler et al Ztschr Arb Org Psychol 1996,40, ,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Allgemein Kollegen Vorgesetzte Organisation Information Drupp M. Höhe Krankenstand / Absentismus und Betriebsklimaindex Dtsch Ärzteblatt 2004, 101,

8 Ereignis Todesfall in der Familie Scheidung Eheprobleme Probleme mit den Kindern Schwerere Unfälle Schwere Krankheit Arbeitslosigkeit Anstrengende Arbeit Arbeitsunterforderung Opfer von Kriminalität Häufigkeit 100 % aller Menschen 43 % aller Ehen 100 % aller Paare 43 % Eltern 10 % aller Menschen 100 % aller Menschen 8 % der Erwerbstätigen 15 % der Erwerbstätigen 5 % aller Erwerbstätigen 8% aller Menschen

9 Was ist Krankheit Krankheit im Allgemeinen bezeichnet einen bestimmbaren Zustand eine unwillentlich gestörte Lebensfunktion Situationsinadäquatheit mit einer Zeitdimension Beginn und Verlauf Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit Teilhabestörungen Leiden > Wissenschaftlich und gesellschaftlich anerkannter negativer Gesundheitszustand (z.b. Sommersprossen, Leberfleck vs. Ekzem, Melanom) > Voraussetzung für Therapie und sozialmedizinische Leistungen in Abgrenzung z.b. zu Doping, Schönheitsoperation

11 Psychopathologie und Funktionsstörungen ICF Klassifikation der Körperfunktionen Kapitel 1: Mentale Funktionen globale Funktionen b110: Funktionen des Bewußtseins b114: Funktionen der Orientierung b117: Funktionen der Intelligenz b122: globale psychosoziale Funktionen b126: Funktionen von Temperament und Persönlichkeit b130: Funktionen der Energie und des psychischen Antriebs b134: Funktionen des Schlafs spezifische Funktionen b140: Funktionen der Aufmerksamkeit b144: Funktionen des Gedächtnisses b147: Psychomotorische Funktionen b152: emotionale Funktionen b156: Funktionen der Wahrnehmung b160: Funktionen des Denkens b164: höhere kognitive Funktionen b167: kognitiv-sprachliche Funktionen b172: das Rechnen betreffende Funktionen b176: Funktionen die die Durchführung komplexer Bewegungshandlungen betreffen b180: die Selbstwahrnehmung und das Zeiterleben betreffende Funktionen

13 Sozialmedizinischer Entscheidungsalgorithmus in Anlehnung an das Mini-ICF-APP Gibt es Fähigkeitseinschränkungen? z.b. bzgl. Anpassung an Regeln und Routinen Planung und Strukturierung von Aufgaben Flexibilität und Umstellungsffähigkeit Kompetenz und Wissensanwendung Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit Proaktivität und Spontanaktivitäten Widerstands- und Durchhaltefähigkeit Selbstbehauptungsfähigkeit Konversations- und Kontaktfähigkeit zu Dritten Gruppenfähigkeit Fähigkeit zu engen dyadischen Beziehungen Selbstpflege und Selbstversorgung Mobilität und Verkehrsfähigkeit 0: keine, 1: gering/leicht (irrelevant), 2: mäßig/mittelgradig (störend), 3: hoch/erheblich (Unterstützungsbedarf), 4: voll/komplett (Entpflichtung)

14 Ankerdefinitionen und Beispiele Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen Beurteilt wird die Fähigkeit des Probanden, sich an Regeln zu halten, Termine verabredungsgemäß wahrzunehmen und sich in Organisationsabläufe einzufügen. Dies beinhaltet bspw. die Erfüllung von täglichen Routineabläufen, Einhalten von Verabredungen, pünktliches Erscheinen. Beispiel für Fähigkeitseinschränkungen: - Ein dementer Patient hat Schwierigkeiten sich Termine zu merken und kommt zu spät. - Ein narzisstischer Patient hält sich nicht an Vorschriften, weil er denkt, dass sie für ihn nicht zutreffen. Rating: 0: keine Beeinträchtigung 1: leichte Beeinträchtigung, ohne Negativfolgen 2. mittelgradige Beeinträchtigung, mit Negativfolgen 3. hohe Beeinträchtigung, mit der Notwendigkeit von Unterstützung 4: vollständige Beeinträchtigung, mit der Notwendigkeit zur Entpflichtung

15 Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen Beispiele für Interviewfragen Hält sich der Proband nicht an Vorschriften, weil er denkt, dass sie für ihn nicht zutreffen? Passiert es immer wieder, dass der Proband bei Terminen, Verabredungen oder Konferenzen zu spät kommt oder vorzeitig geht? Wie oft und aus welchen Gründen? Kommt er morgens pünktlich zur Arbeit? Kommt es vor, dass man dem Probanden beispielsweise bei der Arbeit vorhält, dass er sich nicht an Vorgaben hält? Wie steht er dazu? Ist ihm dies egal? Gerät der Proband immer wieder in Diskussionen mit Anderen darüber, wie Dinge abzulaufen haben? Kennt der Proband die internen Regeln der Firma (Hausordnung) und hält er sich daran? Erledigt der Proband übertragene Aufgaben nach Vorschrift oder Gebrauchsanweisung?

17 Aktivitäten nach ICF Leistung ist, was ein Individuum in seiner üblichen Umwelt tut = performance was tut er Leistungsfähigkeit beschreibt die Fähigkeit eines Individuums eine Handlung oder Aufgabe durchzuführen = capacity was kann er Leistungsfähigkeitspotential (Traininglimits) = Reservekapazität (reserve capacity) was könnte er (die Reservekapazität wird in der ICF nicht explizit berücksichtigt, ist aber für sozialmedizinische Beurteilungen von großer Bedeutung!) Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie: Bei der Beurteilung ist darauf abzustellen, welche Bedingungen die bisherige Tätigkeit konkret geprägt haben

18 Sozialmedizinischer Entscheidungsalgorithmus in Anlehnung an das Mini-ICF-APP welcher Lebensbereich ist als Standard- bzw. Referenzbereich heranzuziehen? - konkreter Arbeitsplatz / Arbeitsunfähigkeit, AU? (z.b. Krankenschwester im OP) - Bezugsberuf / Berufstätigkeit (z.b. Krankenschwester) - allgemeiner Arbeitsmarkt / Erwerbsunfähigkeit, EU? (z.b. Hotel) - Teilhabe am sozialen Leben / Pflegebedarf (z.b. Restaurantbesuch) - experimenteller Standard (z.b. Ergotherapie Korbflechten) - Individueller Standard (Leistungsniveau vor Erkrankung)

20 ICF-Theoriemodell: Bio-psycho-soziales Modell der Behinderung Gesundheitsproblem oder Krankheit Geschädigte Körperfunktion und -struktur Beeinträchtigte Aktivitäten bzw. Fähigkeitsstörung Beeinträchtigte Partizipation Kontextfaktoren Umweltfaktoren Persönliche Faktoren

21 Alters-(=Person-) adjustierter IQ-Wert (z.b. für den Wertepunkt 94)

22 Übersetzung eines differentiellen Fähigkeitsprofils in einen sozialmedizinischen Befund Funktionsstörung nach ICF (gemessen z.b. n. AMDP) depressive Verstimmung, Antriebs- u. Konzentrationsstörung Fähigkeitsstörungen nach ICF (gemessen mit Mini-ICF-APP): Unfähigkeit andere emotional zu stimulieren Unfähigkeit über den Tag hin durchzuhalten Unfähigkeit sich selbst zu behaupten Außendienstmitarbeiter einer Pharmafirma: - kommunikative Fähigkeiten erforderlich, muss sich behaupten können und flexibel sein Sachbearbeiter am Computer: - Durchhaltefähigkeit erforderlich, muss Arbeit strukturieren können Postbote, der zu Fuß Post verteilt: - beeinträchtigte Fähigkeiten kaum relevant für Tätigkeit Partizipation: AU Partizipation: AU Partizipation: arbeitsfähig chronischer Zustand? Leistungen zur Teilhabe, EU

24 Unfähigkeit Fähigkeit

26 Ergebnisse einer Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit MdK Berlin-Brandenburg % 25% Pat. erscheint nicht nicht AU AU bestätigt 50%

27 Probleme bei der Feststellung von Arbeitsunfähigkeit AU wird mit dem Vorliegen einer Krankheit gleichgesetzt ohne Prüfung der Fähigkeitsstörung bzw. vorhandenen Fähigkeit der ärztliche Gutachter verläßt sich ausschließlich auf die subjektive Selbsteinschätzung des Patienten (besonderes Problem bei bei psychischen Störungen) der psychopathologische Befund wird nicht detailliert genug erhoben die Anforderungen des Arbeitsplatzes werden nicht erfragt das individuelle Fähigkeitsprofil und das berufliche Anforderungsprofil müssen bekannt sein, um Arbeitsunfähigkeit beurteilen zu können es wird nicht berücksichtigt, dass Fähigkeitsstörungen für die individuellen Arbeitsplatzanforderungen relevant sein können, aber nicht müssen man nimmt sich nicht die erforderliche Zeit für eine Klärung von Diagnose, Befund, Fähigkeitsprofil, Arbeitsplatzanforderung und Teilhabe Ärzte berücksichtigen als Therapeuten die Belange ihres Patienten und stellen ihre Aufgaben gegenüber der Solidargemeinschaft hintan Patienten sind Kunden und Ärzte sind kundenorientiert

28 Die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit und die Bescheinigung über ihre voraussichtliche Dauer erfordern [ ] wegen ihrer Tragweite für den Versicherten und ihrer arbeits- und sozialversicherungsrechtlichen sowie wirtschaftlichen Bedeutung besondere Sorgfalt. Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung (Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien) nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 SGB V Bundesanzeiger Nr. 61 vom

29 AU-Fälle und Tage nach ICD-Kapiteln TK Gesundheitsreport 2014 Infektionen Tumore Sroffwechsel Psyche Nerven Sinnesorgane Kreislauf Atmung Verdauung Haut AU-Fälle/100 Frauen AU-Fälle/100 Männer AU-Tage je Frau AU-Tage je Mann Muskel Skelett Urogenital Geburt Symptome Laborbefunde Verletzungen Vergiftungen

30 Erwartungen und Realität bei Arbeitsunfähigkeit bzw. Berentung

31 LINDEN M: Handwerkliche Aspekte der sozialmedizinischen Begutachtung bei psychischen Störungen. Die Rehabilitation, 2013, 52,

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