Hat das Stadium der Niereninsuffizienz (präterminal, terminal, chronisch) einen Einfluss auf das Auftreten bzw. Ausmaß der Mangelernährung?

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1 ebm info.at ärzteinformationszentrum EbM Ärzteinformationszentrum Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie Donau-Universität Krems Antwortdokument zur Anfrage Hat das Stadium der Niereninsuffizienz (präterminal, terminal, chronisch) einen Einfluss auf das Auftreten bzw. Ausmaß der Mangelernährung? erstellt von Dr. Matyas; 8/2016 www. ebminfo.at/niereninsuffizienz_und_mangeler nährung Bitte das Ärzteinformations-Dokument wie folgt zitieren: Matyas N, Hat das Stadium der Niereninsuffizienz (präterminal, terminal, chronisch) einen Einfluss auf das Auftreten bzw. Ausmaß der Mangelernährung? EBM-Ärzteinformationszentrum; 2016 [August 2016]. Available from:

2 QUICK INFO Anfrage / PIKO Frage Hat das Stadium der Niereninsuffizienz (präterminal, terminal, chronisch) einen Einfluss auf das Auftreten bzw. Ausmaß der Mangelernährung? Ergebnisse In unserer Literatursuche konnten wir eine prospektive Kohortenstudie mit 50 PatientInnen (1) und vier Querschnittsstudien (2-5) mit insgesamt PatientInnen finden, die untersuchten, ob es einen Zusammenhang zwischen Stadium der Niereninsuffizienz und Ausmaß der Mangelernährung gibt. Die Kohortenstudie von Lawson (1) zeigte, dass normal ernährte PatientInnen eine bessere Nierenfunktion hatten (GFR von 28,5 ml/min) als PatientInnen mit leichter bis mittelschwerer Malnutrition (GFR von 20,7 ml/min, p = 0,04). Alle vier Querschnittsstudien bestätigten dieses Ergebnis und zeigten, dass es einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen Stadium der Niereninsuffizienz und Malnutrition gibt. Garg und Kollegen (2) führten die größte Querschnittsstudie mit TeilnehmerInnen durch. TeilnehmerInnen mit einer GFR < 30 ml/min zeigten eine niedrigere Protein- und Energieaufnahme und höhere Serummarker für Entzündungen (p < 0.001) als TeilnehmerInnen mit einer GFR von ml/min oder einer GFR > 60 ml/min. Die zweitgrößte Querschnittsstudie von Kopple (4) untersuchte Personen. Hier wurden die PatientInnen ebenfalls basierend auf der Schwere der Nierenfunktionseinschränkung in drei Gruppen geteilt. Es konnte gezeigt werden, dass PatientInnen mit einer GFR von ml/min, neben einigen anderen ernährungsspezifischen Parametern, eine signifikant niedrigere Protein- und Energieaufnahme und ein niedrigeres Serum-Albumin aufwiesen, verglichen mit PatientInnen mit einer GFR > 37 ml/min. Noch deutlicher war dieser Trend im Vergleich von Personen mit einer GFR von < 21 ml/min zu Personen mit einer GFR von > 37 ml/min zu sehen. Zwei weitere kleinere Querschnittstudien mit insgesamt 697 PatientInnen bestätigten dieses Ergebnis (3, 5). Obwohl für die Beantwortung der Frage, ob das Stadium der Niereninsuffizienz einen Einfluss auf den Malnutritionsstatus hat, ausschließlich Beobachtungsstudien zur Verfügung stehen, stufen wir die Stärke der Evidenz als moderat ein, dass ein solcher Zusammenhang besteht. Grund dafür ist, dass alle gefundenen Studien mit insgesamt über PatientInnnen einen Dosis-Wirkungs-Zusammenhang zeigen. Je schlechter die Niere, desto stärker die Mangelernährung. N I E R E N I N S U F F I Z I E N Z U N D M A L N U T R I T I O N 1 9

3 Methoden Um relevante Studien zu finden, wurde in folgenden Datenbanken recherchiert: Cochrane Library, Embase, PubMed, Clinical Evidence, UpToDate. Wir verwendeten Suchbegriffe, die sich vom MeSH (Medical Subject Headings) System der National Library of Medicine ableiteten. Zusätzlich wurde mittels Freitext gesucht. Dies ist kein systematischer Review, sondern eine Zusammenfassung der besten Evidenz, die in den obengenannten Datenbanken zu diesem Thema durch Literatursuche gewonnen werden konnte. Resultate In unserer Literatursuche konnten wir zu Ihrer Frage eine prospektive Kohortenstudie mit 50 PatientInnen und 4 Querschnittsstudien mit insgesamt PatientInnen finden. Die prospektive Kohortenstudie von Lawson und Kollegen (1) untersuchte die Prävalenz und prognostische Relevanz von Malnutrition bei PatientInnen mit chronischer Niereninsuffizienz. Es wurden 50 PatientInnen mit einer Kreatininkonzentration von über 1,7 mg/dl über 12 Monate beobachtet. Relevante Parameter zur Erfassung einer Malnutrition wurden zu Beginn und am Ende der Studie erhoben. Dazu zählten anthropometrische Daten wie BMI, Bauchumfang, Hüftumfang und Armumfang. Weiters wurden Serum-Albumin-Konzentration und absolute Lymphozytenzahl bestimmt und ein Subjective Global Assessment (SGA) 1 durchgeführt. Von den 50 StudienteilnehmerInnen waren nach Kriterien des SGA 36 (72 %) gut ernährt, 14 (28 %) zeigten jedoch leichte bis schwere Formen der Malnutrition. PatientInnen mit leichter bis schwerer Malnutrition wiesen eine signifikant niedrigere mittlere GFR von 20,7 ml/min auf verglichen mit 28,5 ml/min bei normal ernährten PatientInnnen (p = 0,04). Die Kreatinin-Clearance schwankte ebenfalls in Abhängigkeit vom Ernährungszustand (18,9 vs. 36,5 ml, p < 0,001). Keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Ernährungszustands ergaben sich bei Messungen des Serum-Albumin-Spiegels, des Bikarbonats, der Hämoglobinkonzentrationen und der absoluten Lymphozytenzahlen. Nach 12 Monaten war die Mortalität (21 % vs. 3 %, p = 0,04) und die Wahrscheinlichkeit für eine akute Spitalsaufnahme (87 % vs. 23 %, p = 0.001) in der Gruppe mit leichter bis schwerer Malnutrition deutlich höher als bei den normal ernährten StudienteilnehmerInnen. Auch die vier Querschnittsstudien (2-5) zu dieser Fragestellung zeigten, dass ein höherer Anteil an Personen mit schwer eingeschränkter Nierenfunktion eine Malnutrition aufweist, verglichen mit Personen deren Nierenfunktion weniger eingeschränkt ist. 1 Subjective Global Assessment (SGA) = ein Tool zur Einschätzung des Ernährungszustandes, besteht aus Anamnese (Fragen nach Gewichtsveränderungen, Nahrungszufuhr, GI-Symptomen, Leistungsfähigkeit und Hauptdiagnose mit Auswirkung auf den Nährstoffbedarf) und körperlicher Untersuchung (Verlust von subkutanem Fettgewebe, Muskelschwund, Ödeme, Aszites) N I E R E N I N S U F F I Z I E N Z U N D M A L N U T R I T I O N 2 9

4 Die größte der drei Querschnittsstudien (2) untersuchte TeilnehmerInnen im Rahmen der National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Sie wurden anhand ihrer glomerulären Filtrationsrate (GFR) und somit Stadium der Niereninsuffizienz in 3 Gruppen geteilt (GFR < 30 ml/min, GFR ml/min und GFR > 60 ml/min). Als unterernährt galten PatientInnen, welche zumindest 3 der folgenden 5 Kriterien erfüllten: 1.) Serum-Albumin 37 g/l, 2.) Männer 63,9 kg, Frauen 51,8 kg, 3.) Serum Cholesterin < 4.1 mmol/l, 4.) Energieaufnahme < 15 kcal/kg/tag und 5.) Proteinzufuhr < 0.5 g/kg/tag. TeilnehmerInnen mit einer GFR < 30 ml/min zeigten sowohl bei Männern als auch bei Frauen eine signifikant niedrigere Protein- und Energieaufnahme und signifikant höhere Serummarker für Entzündungen verglichen mit Personen in der Gruppe mit einer GFR von > 60 ml/min (p < 0.001). In multivariaten Analysen war eine GFR < 30 ml/min ein unabhängiger Risikofaktor für Malnutrition. Paradoxerweise zeigten Männer mit niedriger GFR einen Trend für niedriges Körpergewicht, reduzierte Muskelmasse und reduziertem Fettanteil, Frauen mit niedriger GFR hingegen hatten sogar mehr Muskelmasse und ein höheres Körpergewicht als Frauen mit höherer GFR. Die zweitgrößte Querschnittsstudie von Kopple und Kollegen (4) untersuchte PatientInnen mit mittlerer bis schwerer Niereninsuffizienz. Sie wurden ebenfalls nach Schweregrad der Einschränkung in drei Gruppen geteilt: GFR < 21 ml/min, GFR ml/min, GFR > 37 ml/min. Es zeigte sich, dass PatientInnen mit einer GFR von ml/min (566 PatientInnen) signifikant niedrigere ernährungsspezifische Parameter aufwiesen verglichen mit der Gruppe, die eine GFR > 37 ml/min (869 PatientInnen) hatte. Noch deutlicher war dieser Trend bei den TeilnehmerInnen mit einer GFR unter 21 ml/min (350 PatientInnen) verglichen mit PatientInnen mit einer GFR von > 37 ml/min zu sehen. Parameter, die sowohl bei Männern als auch bei Frauen bei niedriger GFR statistisch signifikant geringere Werte aufwiesen, waren Proteinaufnahme (g/kg/tag), Energieaufnahme (kcal/kg/tag) und Serum-Albumin. Bei Männern war der Zusammenhang zwischen GFR-Gruppe < 21 ml/min im Vergleich zur GFR-Gruppe > 37 ml/min für alle Parameter statistisch signifikant. Bei Frauen hingegen gab es keine signifikanten Ergebnisse für Serum Cholesterin, Körpergewicht, BMI und Hautfaltenmessungen. Diese Resultate decken sich mit der Studie von Garg, bei der sich bei Frauen ebenfalls kein Zusammenhang zwischen niedrigerem Körpergewicht, BMI und niedriger GFR zeigte (2). Die Querschnittsstudie von Duenhas (3) aus 2002 untersuchte 487 PatientInnen mit moderater bis fortgeschrittener Niereninsuffizienz bei ihrem ersten Besuch einer Nierenambulanz. Die StudienteilnehmerInnen wurden nach Kreatininclearance in vier Gruppen geteilt (Gruppe 1: < 19.9 ml/min, Gruppe 2: ml/min, Gruppe 3: ml/min und Gruppe 4 mit 43 ml/min). Es zeigte sich, dass die Energieaufnahme in Gruppe 1 signifikant niedriger war verglichen mit Gruppe 4. Der BMI (Body Mass Index) lag in den ersten 3 Gruppen deutlich unter dem von Gruppe 4. Es zeigte sich, dass die Kreatininclearance direkt mit der Energieaufnahme korrelierte (p < 0,01). Betrachtet man Serum Kreatinin alleine, zeigte sich, wenn auch schwächer, ebenfalls eine signifikante negative Korrelation zwischen Serum Kreatinin und Energie- (p < 0,05) bzw. Eiweißaufnahme (p < 0,02). Je höher der Serum Kreatininspiegel der PatientInnen, desto niedriger die Energie- bzw. Eiweißaufnahme. N I E R E N I N S U F F I Z I E N Z U N D M A L N U T R I T I O N 3 9

5 Die retrospektive Studie von Chan aus 2014 (5) untersuchte die routinemäßig erhobenen Daten zum Ernährungszustand von 210 PatientInnen in den CKD Stadien 4 (56,5 %) und 5 (38,2 %). Wie auch in den anderen Studien zeigte sich erneut, dass PatientInnen mit schlechterer Nierenfunktion eine signifikant niedrigere Energie- und Proteinaufnahme und einen niedrigeren BMI aufwiesen (p < 0.05). Fazit Die Evidenz dafür, ob das Stadium einer Niereninsuffizienz einen Einfluss auf das Auftreten bzw. Ausmaß einer Mangelernährung hat, ist moderat. Unsere Einstufung als moderat basiert auf der Tatsache, dass die meisten Studien Querschnittsstudien und somit Momentaufnahmen sind und von Anfang an nur mit niedriger Evidenz eingestuft werden. Die einzige eingeschlossene Kohortenstudie schloss lediglich 50 Personen ein und es ist unklar, ob Untersucher, die Endpunkte wie Leistungsfähigkeit und Nahrungsaufnahme erhoben haben, verblindet waren. Da jedoch das Ergebnis in allen Studien, die wir zu dieser Fragestellung gefunden haben, konsistent ist und zeigt, dass je ausgeprägter die Niereninsuffizienz, desto schlechter auch der Zustand der Mangelernährung ist, stufen wir die Stärke der Evidenz als moderat ein. Es ist sehr wahrscheinlich, dass es tatsächlich einen Zusammenhang gibt zwischen dem Stadium der Niereninsuffizienz und dem Ausmaß der Mangelernährung. Stärke der Evidenz Hoch Moderat Niedrig Insuffizient Die Stärke der Evidenz ist hoch. Es ist unwahrscheinlich, dass neue Studien die Einschätzung des Behandlungseffektes/der Intervention verändern werden. Die Stärke der Evidenz ist moderat. Neue Studien werden möglicherweise aber einen wichtigen Einfluss auf die Einschätzung des Behandlungseffektes/der Intervention haben. Die Stärke der Evidenz ist niedrig. Neue Studien werden mit Sicherheit einen wichtigen Einfluss auf die Einschätzung des Behandlungseffektes/der Intervention haben. Die Evidenz ist unzureichend oder fehlend, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung/der Intervention einschätzen zu können. N I E R E N I N S U F F I Z I E N Z U N D M A L N U T R I T I O N 4 9

6 Suchstrategien Ovid Medline Renal Insufficiency/ or exp Renal Insufficiency, Chronic/ (107014) 2 exp Renal Dialysis/ (100287) 3 (chronic* adj6 (renal or kidney) adj1 (failure or Insufficiency or impair* or dysfunction or disease)).ti,ab.(60250) 4 (h?emodialysis or dialysis).ti,ab. (129344) 5 or/1-4 (227207) 6 Nutritional Status/ (34841) 7 nutrition assessment/ (11714) 8 (Nutrition* adj (status or evaluation* or assessment* or Examination* or measurement*)).ti,ab. (37820) 9 or/6-8 (67161) 10 5 and 9 (3245) 11 exp Malnutrition/ (109189) 12 Nutrition Disorders/ (17965) 13 Malnutrition*.ti,ab. (31062) 14 malnourish*.ti,ab. (8859) 15 undernutrition*.ti,ab. (5644) 16 undernourish*.ti,ab. (3072) 17 (Nutrition* adj1 (deficien* or inadequat* or unbalanced)).ti,ab.(4892) 18 or/11-17 (147884) and 18 (1375) 20 exp animals/ not exp humans/ ( ) not 20 (1370) 22 exp age groups/ not exp adult/ ( ) not 22 (1318) N I E R E N I N S U F F I Z I E N Z U N D M A L N U T R I T I O N 5 9

7 24 23 and (english or german).lg. (1180) 25 meta analysis.mp,pt. or (review.mp,pt. and (search* or systematic*).tw.) or systematic review.mp. or (search* adj3 systematic*).tw. (271498) and 25 (14) 27 exp guideline/ or exp Guidelines as Topic/ or (guideline? or guidance).ti,ab. (396539) and 27 (55) 29 exp Malnutrition/di, ep, et [Diagnosis, Epidemiology, Etiology] (30208) 30 Nutrition Disorders/di, ep, et [Diagnosis, Epidemiology, Etiology] (6166) 31 (diagnos* or screen*).ti,ab. ( ) 32 (test* or assess* or evaluat*).ti. ( ) 33 or/29-32 ( ) and 33 (688) 35 exp Randomized Controlled Trial/ (422580) 36 (random* and control* and trial).ti,ab. (149571) or 36 (475538) and 37 (35) 39 exp Controlled Clinical Trial/ (508852) 40 observational study/ (23312) 41 exp case-control studies/ or cross-sectional studies/ (996256) 42 (control* adj3 (trial* or study or design or group?)).ti,ab. (710540) 43 (case-control or cross-sectional).ti,ab. (322462) 44 (cohort* and (control* or group? or compar*)).mp. (305014) 45 or/39-44 ( ) and 45 (289) N I E R E N I N S U F F I Z I E N Z U N D M A L N U T R I T I O N 6 9

8 Cochrane Library #1 [mh ^"Renal Insufficiency"] or [mh "Renal Insufficiency, Chronic"] (4840) #2 [mh "Renal Dialysis"] (4770) #3 (chronic* near/6 (renal or kidney) next (failure or Insufficiency or impair* or dysfunction or disease)):ti,ab,kw (7348) #4 (hemodialysis or haemodialysis or dialysis):ti,ab (9303) #5 {or #1-#4} (13911) #6 [mh ^"Nutritional Status"] (1794) #7 [mh ^"nutrition assessment"] (491) #8 (Nutrition* next (status or evaluation* or assessment* or Examination* or measurement*)):ti,ab,kw (4245) #9 {or #6-#8} (4245) #10 #5 and #9 (320) #11 #10 in Other Reviews, Technology Assessments and Economic Evaluations (10) #12 [mh Malnutrition/di,ep,et] (678) #13 [mh ^"Nutrition Disorders"/di,ep,et] (113) #14 (diagnos* or screen*):ti,ab (77738) #15 (test* or assess* or evaluat*):ti (76647) #16 {or #12-#15} (145901) #17 #10 and #16 in Trials (66) #18 rct or random* (769121) #19 #17 and #18 (49) N I E R E N I N S U F F I Z I E N Z U N D M A L N U T R I T I O N 7 9

9 Referenzen 1. Lawson JA, Lazarus R, Kelly JJ. Prevalence and prognostic significance of malnutrition in chronic renal insufficiency. J Ren Nutr Jan;11(1): PubMed PMID: English. 2. Garg AX, Blake PG, Clark WF, Clase CM, Haynes RB, Moist LM. Association between renal insufficiency and malnutrition in older adults: results from the NHANES III. Kidney Int Nov;60(5): PubMed PMID: English. 3. Duenhas MR, Draibe SA, Avesani CM, Sesso R, Cuppari L. Influence of renal function on spontaneous dietary intake and on nutritional status of chronic renal insufficiency patients. Eur J Clin Nutr Nov;57(11): PubMed PMID: English. 4. Kopple JD, Greene T, Chumlea WC, Hollinger D, Maroni BJ, Merrill D, et al. Relationship between nutritional status and the glomerular filtration rate: results from the MDRD study. Kidney Int Apr;57(4): PubMed PMID: Epub 2000/04/12. eng. 5. Chan M, Kelly J, Batterham M, Tapsell L. A high prevalence of abnormal nutrition parameters found in predialysis end-stage kidney disease: is it a result of uremia or poor eating habits? J Ren Nutr Sep;24(5): PubMed PMID: English. N I E R E N I N S U F F I Z I E N Z U N D M A L N U T R I T I O N 8 9

10 Partner Das EbM Ärzteinformationszentrum wird durch eine Kooperation des niederösterreichischen Gesundheits- und Sozialfonds und der Donau-Universität Krems www. donau-uni.ac.at/ebm ermöglicht. Disclaimer Dieses Dokument wurde vom EbM Ärzteinformationszentrum des Departments für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie der Donau-Universität Krems - basierend auf der Anfrage eines praktizierenden Arztes / einer praktizierenden Ärztin - verfasst. Das Dokument spiegelt die Evidenzlage zu einem medizinischen Thema zum Zeitpunkt der Literatursuche wider. Das EbM Ärzteinformationszentrum übernimmt keine Verantwortung für individuelle PatientInnentherapien. PARTNER N I E R E N I N S U F F I Z I E N Z U N D M A L N U T R I T I O N 9 9