Keine klare Definition des. Metabolischen Syndroms

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1 Quelle: Theresa Patzschke/Joe/bmp von Dr. Eva A. Schulte Dicke Kinder werden dicke Erwachsene. Etwa 36 Prozent aller adipösen Kinder und Jugendlichen weisen mindestens einen weiteren Faktor des Metabolischen Syndroms auf [3]. In der Musik ist ein perfektes Zusammenspiel in einem Quartett erwünscht. In der Medizin nicht unbedingt, vor allem, wenn es sich bei den Mitgliedern des Quartetts um Adipositas, Hyperinsulinämie, Hypertonie und Dyslipidämie handelt. Auch sie spielen perfekt zusammen, bedingen und verstärken sich gegenseitig. Bereits allein, vor allem aber in der Summe sind sie Indikatoren für ein deutlich erhöhtes Herz-Kreislauf-Erkrankungsrisiko bei den betreffenden Patienten. Schon um 1920 ließen sich in der medizinischen Fachliteratur Berichte finden, in denen über ein gehäuftes und gleichzeitiges Auftreten von Typ-2-Diabetes, Fettleibigkeit, Fettstoffwechselstörungen und Bluthochdruck bei Patienten berichtet wird. Aber erst Ende der 80er Jahre gab der Amerikaner Prof. Gerald Reaven dem Phänomen einen Namen: Syndrom X [1]. Nach einigen Namensänderungen man findet heute neben Syndrom X noch Insulin-Resistenz-Syndrom und Reaven-Syndrom in der Literatur wird das Clustering der oben erwähnten Einzelfaktoren bei einem einzigen Patienten als bezeichnet. Ebenso wie über den Namen herrscht auch über die Definition und einige der darin angegebenen Grenzwerte Uneinigkeit in der medizinischen Fachwelt. Keine klare Definition des Metabolischen Syndroms Die derzeit aktuelle Definition mit den entsprechenden Grenzwerten ist die der International Diabetes Federation (IDF), nach der man dann von einem Metabolischen Syndrom spricht, wenn neben einer viszeralen Adipositas noch mindestens zwei der folgenden vier Faktoren bei einem Patienten vorliegen: erhöhter Triglyzeridspiegel, verminderter HDL-Cholesterinspiegel, erhöhter Blutdruck und/oder erhöhter Nüchternblutzuckerspiegel [2]. Diese Definition hat allerdings einen entscheidenden Nachteil: Sie ist nur für die Diagnose bei Erwachsenen ausgelegt und berücksichtigt Kinder und Jugendliche nicht. Dabei beginnt diese spätere Störung mit Sicherheit bereits in der Kindheit, unterstreicht Christof Klinkert, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin in Herford. Dieser Tatsache werden sich Mediziner wegen beständig steigender Zahlen von übergewichtigen und adipösen Heranwachsenden immer bewusster. Für die kritischen Parameter BMI, Blutdruck und Blutglukosewerte liegen in Deutschland für Kinder und Jugendliche bereits verlässliche und international akzeptierte Grenzwerte vor. Lediglich die Werte für Bauchumfang, Triglyzeride und HDL sind für

2 das Metabolische Syndrom dieser Altersgruppen noch nicht etabliert. Das liegt vor allem daran, dass die Erkenntnisse über das Metabolische Syndrom bei Kindern und Jugendlichen erst jetzt zu wachsen beginnen, erklärt Christof Klinkert. Damit sind sichere Abgrenzungen zum,normalen nur schwer zu ziehen. Noch schwerer ist es, therapeutisch relevante Interventionsgrenzen festzulegen. Die Tabelle (s. unten) stellt einige Parameter und dazugehörige Grenzwerte zur Diagnose des Metabolischen Syndroms bei Kindern und Jugendlichen vor. Die Grenzwerte wurden aus der Definition der IDF und den für Deutschland geltenden Normalwerten abgeleitet [3, 7]. Dabei sei darauf hingewiesen, dass es neben einer Korrektur hinsichtlich Alter, Größe und Geschlecht auch Unterschiede zwischen verschiedenen ethnischen Gruppen gibt. Erschreckend hohe Prävalenz Genaue Zahlen zur Prävalenz des Metabolischen Syndroms in Deutschland sind nur schwer zu erhalten, da das Syndrom selbst nach wie vor keine Krankheit an sich, sondern vielmehr ein Symptomenkomplex aus Einzelerkrankungen umschreibt und demzufolge nur selten als Ganzes empirisch erfasst wird. Einige Experten gehen allerdings davon aus, dass 20 bis 30 Prozent aller Deutschen ein Metabolisches Syndrom entwickeln. Bezogen auf Kinder und Jugendliche hat die Murnauer Komorbiditätsstudie erstmals umfassendes Zahlenmaterial und Richtwerte geliefert. Dabei zeigte sich, dass 36 Prozent aller untersuchten adipösen Kinder bereits mit mindestens einem weiteren Faktor des Metabolischen Syndroms belastet waren; 16,4 Prozent wiesen zwei Faktoren auf und bei drei Prozent der untersuchten Kinder und Jugendlichen konnte von einem Clustering aller drei weiteren Faktoren gesprochen werden. Häufigste Begleiterscheinung der Adipositas war eine gestörte Glukosetoleranz, die bei etwa sechs Prozent der Fälle beobachtet wurde [3]. Zahlen aus US-amerikanischen Stu- 9 Übersicht über Grenzwerte zum Metabolischen Syndrom bei Kindern und Jugendlichen Alle Perzentilangaben sind spezifisch nach Alter und Geschlecht zu betrachten Faktor Niedrig Normal Erhöht Hoch BMI 1) < 90. Perzentile zwischen 90. und 97. Perzentile Übergewicht HDL- Cholesterin- Spiegel 35 mg/dl > 35 mg/dl 97. Perzentile Adipositas Die Adipositas- Epidemie der Jugend wird die Diabetes-, Hypertonie- und Herz-Kreislauf-Erkrankungsepidemie der Zukunft. Triglyzeride 110 mg/dl > 110 mg/dl Insulin 15µU/l µu/l > 20µU/l Glukose 2) < 100 mg/dl mg/dl > 126 mg/dl diabetisch Systolischer und diastolischer Blutdruck 3) < 90. Perzentile zwischen 90. und 95. Perzentile prähypertensiv 95. Perzentile hypertensiv 1) Empfehlung der deutschen Adipositas-Gesellschaft 2) kapilläres Vollblut 3) möglichst nach 24h-RR-Monitoring (modifiziert nach [3, 7])

3 10 Abb. 1: Schematische Zusammenhänge zwischen den vier Hauptfaktoren des Metabolischen Syndroms Quelle: mod. nach [8] Aktuelle Definition der IDF für das Metabolisches Syndrom unter: ta/docs/metac_synd rome_def.pdf dien sprechen eine noch dramatischere Sprache: Allgemein wird dabei eine Prävalenz des Metabolischen Syndroms bei Kindern und Jugendlichen zwischen 3,6 und 4,2 Prozent angenommen, wobei bei einer Studie übergewichtige Studienteilnehmer im Alter von vier bis 20 Jahren zu 40 Prozent, adipöse Studienteilnehmer gar zu 50 Prozent von dem Syndrom betroffen waren [4, 5, 6]. Deshalb sollte die Diagnose auch bei Kindern und Jugendlichen gestellt werden, um frühzeitig das Gesundheitsverhalten und bei Bedarf die Therapie zu lenken, betont Klinkert. Denn sonst könnte aus der Adipositas-Epidemie der Jugend in naher Zukunft eine Epidemie von Diabetes, Hypertonie und Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Erwachsenen werden. Der Zusammenhang zwischen Adipositas und Metabolischem Syndrom Dass das gemeinsame Auftreten von einigen oder allen Faktoren des Metabolischen Syndroms bei Kindern und Jugendlichen nicht zufällig, sondern unmittelbar und fast zwangsläufig ist, konnte bereits Mitte der 90er Jahre belegt werden [8] (siehe Abbildung 1). So wiesen in einer Untersuchung von 122 Heranwachsenden signifikant mehr Jugendliche der adipösen Gruppe im Vergleich zu der Gruppe der normalgewichtigen Studienteilnehmer eine Insulinresistenz und ein abnormales Lipidprofil auf [9]. Die Ergebnisse der Bogalusa Heart Study unterstreichen und verdeutlichen diese Befunde weiter [10, 11]. Dort zeigte sich, dass übergewichtige Schulkinder im Vergleich zu ihren normalgewichtigen Schulkollegen mit siebenmal höherer Wahrscheinlichkeit erhöhte Triglyzeridspiegel aufweisen. Das Risiko, eine Hyperinsulinämie zu entwickeln, war 13-fach erhöht (siehe Abbildung 2). Die Studie unterstreicht nicht nur den direkten Zusammenhang zwischen Übergewicht in Kindheit beziehungsweise Adoleszenz und Insulinresistenz, Hypertonie sowie Dyslipidämie bei jungen Erwachsenen. Sie stellt zudem die Bedeutung von juvenilem Übergewicht und Adipositas als Leitsymptom für ein bestehendes oder sich entwickelndes Metabolisches Syndrom und damit einhergehende kardiovaskuläre Risiken heraus. Dabei ist allerdings nicht nur die Höhe des Übergewichtes ausschlaggebend für einen Anfangsverdacht, sondern auch die Verteilung des Körperfetts. Kinder und Jugendliche des androiden Apfeltyps, also mit Fettdepots vor allem am Bauch, entwickeln deutlich häufiger ein als übergewichtige Kinder und Jugendliche des gynoiden Birnentyps mit Fettdepots an Hüfte und Po [12]. Die Studie weist darüber hi-

4 11 naus darauf hin, dass der gängige Parameter Body Mass Index (BMI) deutlich schlechter zur Diagnose des Metabolischen Syndroms geeignet ist als der Bauchumfang. Während es für Erwachsene geschlechtsspezifische Angaben zum maximal erlaubten Bauchumfang gibt (Männer 94 cm, Frauen 80 cm), liegen für Kinder und Jugendliche in Deutschland keine Angaben vor. Insulinresistenz ist ein wichtiger Hinweis Auch bei Vorliegen einer Hyperinsulinämie mit sich eventuell daraus entwickelnder Insulinresistenz und Typ-2-Diabetes sollte nach weiteren Faktoren des Metabolischen Syndroms gesucht werden. Frühere Definitionen des Metabolischen Syndroms (u. a. in den WHO-Kriterien von 1999) haben die Insulinresistenz als zentralen pathogenen Mechanismus in den Mittelpunkt gestellt. Weitergehende Studien haben allerdings die Bedeutung eines Typ-2-Diabetes im Vergleich zu den anderen Parametern relativiert. Dennoch kann eine Insulinresistenz ein wichtiger Hinweis auf weitergehende Probleme sein. Das meint auch Christof Klinkert: Der echte Typ-2-Diabetes ist ohne Adipositas in der Gruppe der unter 18-Jährigen kaum vorhanden. Damit sind diese Kinder und Jugendlichen schon mit zwei Faktoren für ein Metabolisches Syndrom belastet. Zusätzlich dazu werden bei vielen von ihnen noch weitere Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen gefunden. So wiesen 17 bis 32 Prozent aller untersuchten Jugendlichen mit Typ-2-Diabetes einen erhöhten Blutdruck und vier bis 32 Prozent erhöhte Triglyzeridwerte auf [13, 14]. Ein direkter Vergleich zwischen Kindern und Jugendlichen mit normalen und konstant erhöhten Insulinspiegeln zeigt, dass diejenigen mit konstant erhöhten Insulinspiegeln 36-mal häufiger unter Übergewicht, 2,5- mal häufiger unter Bluthochdruck und dreimal häufiger unter Dyslipidämie litten [15]. Ein besonderes Augenmerk sollte auf Kinder gerichtet werden, die bereits vor der Pubertät ein Risiko für ein aufweisen, d. h. bis zu diesem Zeitpunkt einen oder zwei Faktoren aufweisen. Denn während der Pubertät kommt es zu entscheidenden Stoffwechselveränderungen, die in ihrer Sum- Quelle: Theresa Patzschke Pubertät ist ein kritischer Zeitpunkt zur Entwicklung eines Metabolischen Syndroms. Der Bauchumfang ist deutlich besser zur Diagnose des Metabolischen Syndroms geeignet als der gängige Parameter Body Mass Index (BMI). Abb. 2: Wahrscheinlichkeit des Vorliegens weiterer Risikofaktoren bei übergewichtigen Kindern und Jugendlichen im Alter zwischen 5 und 17 Jahren; n = 9167 Quelle: mod. nach [11]

5 12 Adipositas ist Leitsymptom für das Metabolische Syndrom bei Kindern und Jugendlichen. Christof Klinkert Gesunde Ernährung und Bewegung sind die wichtigsten Bausteine der Therapie. Christof Klinkert me zur Ontogenese eines Metabolischen Syndroms führen können. So nimmt unter anderem die Insulinsensitivität ab, Körperfettanteil und systolischer Blutdruck nehmen vor allem bei Mädchen zu, ebenso wie der Gesamtcholesterinspiegel [16, 17, 18]. Durch die umfassenden Veränderungen im Stoffwechsel ist die Pubertät deshalb ein kritischer Zeitpunkt, ein zu entwickeln. Risikofaktor Herkunft Für die rapide Zunahme des Metabolischen Syndroms in den letzten Jahren werden vor allem die veränderten Lebensbedingungen von Kindern und Jugendlichen in den westlichen Industrienationen verantwortlich gemacht: weniger Bewegung, geringere körperliche Aktivitäten, verändertes Essverhalten. Neben diesen nicht zu verleugnenden soziokulturellen Ursachen spielen allerdings auch genetische und metabolische Faktoren eine Rolle. Wie bereits erwähnt, kann zum Beispiel die Zugehörigkeit zu einer bestimmten ethnischen Gruppe das Risiko deutlich erhöhen. Wie Studien aus den USA und der Türkei belegen, sind Kinder und Jugendliche kaukasischer Herkunft weit weniger gefährdet als Jugendliche afro-amerikanischer, hispanischer oder türkischer Herkunft [19, 20]. Unter den adipösen Jugendlichen aus diesen ethnischen Hochrisikogruppen kann man Faktoren des Metabolischen Syndroms in rund einem Drittel der Fälle nachweisen, verdeutlicht Klinkert. Eine positive Familienanamnese auf Typ-2-Diabetes oder Hyperlipidämie ist ebenfalls gleichbedeutend mit einem erhöhten Risiko. Unabhängig von diesen genetischen Quelle: photocase.com/bmp Faktoren hat zudem das Geburtsgewicht eines Kindes direkten Einfluss auf das Auftreten eines Metabolischen Syndroms [21]. Es wurde gezeigt, dass hypotrophe und hypertrophe Neugeborene im späteren Leben ein erhöhtes Risiko haben, eine Adipositas zu entwickeln. Damit ist auch das Risiko für die Entstehung eines Metabolischen Syndroms erhöht. Stationäre Therapie als Anstoß Da das Metabolische Syndrom als Summe verschiedener Einzelkomponenten an sich nicht als Krankheit anerkannt ist, gibt es auch keine allgemeingültigen Richtlinien für Therapie und Prävention, sondern jeweils nur für die Einzelkomponenten. Die Therapieoption der ersten Wahl ist dabei die Änderung des Lebensstils. Angestrebt werden sollte eine gesunde Ernährung und vermehrte Bewegung mit dem Ziel Normalgewicht, konkretisiert Klinkert. Eine Gewichtsreduktion hat dabei nicht nur positive Effekte auf den BMI, sondern auch auf LDL-Cholesterinspiegel, Blutdruck und Nüchternglukosespiegel, wie Studien aus den USA belegen [22]. Diese Effekte können bereits nach sehr kurzer Zeit erreicht werden. In einer Studie der University of California in Los Angeles wurden 16 übergewichtige Jugendliche davon sieben mit Metabolischem Syndrom einem zweiwöchigen stationären Programm unterzogen, bei dem neben einer fettreduzierten Diät auch täglich Aerobic durchgeführt wurde [23]. Obwohl in den zwei Wochen nur geringe Änderungen des BMI und des Körperfettanteils erreicht wurden, verbesserten sich doch alle anderen Parameter signifikant. Generell kann eine solche stationäre Therapie aber nur ein Anstoß für eine langfristige Änderung des Lebensstils sein, die in der Regel von der ganzen Familie des betroffenen Kindes mitgetra- Quelle: Theresa Patzschke

6 13 gen werden muss. Sollte trotz Sport und Normalgewicht ein relevantes Stoffwechselproblem bestehen bleiben, muss im E i n z e l f a l l ü b e r eine Erweiterung der Therapie entschieden werden, stellt Klinkert fest. Dabei müsse der behandelnde Arzt individuell nach Gegebenheiten, Ve r t r ä g l i c h k e i t und Begleitfaktoren entscheiden. Ist eine medikamentöse Therapie zum Beispiel mit Lipidoder Blutdrucksenkern indiziert, muss diese unverzüglich und konsequent durchgeführt werden. Dennoch sollten darüber hinaus Bewegung und gesundes Essverhalten nicht vergessen werden, denn nur mit einer sinnvollen Vernetzung aller Therapieoptionen kann dem Metabolischen Syndrom und damit dem Herz- Kreislauf-Erkrankungsrisiko erfolgreich begegnet werden. Quelle: Theresa Patzschke Literatur 1. Reaven GM: Role of insulin resistance in human disease. Diabetes Dec; 37(12): Alberti KG et al.: The metabolic syndrome a new worldwide definition. Lancet Sep; 366(9491): Mayer H, Wabitsch M: Murnau Comorbidity study on obesity in children and adolescents a call to prevention. MMW Fortschr Med Oct; 145(42): Srinivasan S et al.: Predictability of childhood adiposity and insulin for developing insulin resistance syndrome (syndrome X) in young adulthood: the Bogalusa Heart Study. Diabetes Jan; 51(1): Cook S et al.: Prevalence of metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey Arch Pediatr Adolesc Med Aug; 157(8): Weiss R et al.: Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med Jun; 350(23): Harrell JS et al.: Changing our future: obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. J Cardio Nurs Jul-Aug; 21(4): Steinberger J. Diagnosis of metabolic syndrome in children. Curr Opin Lipidol Dec; 14(6): Steinberger J et al.: Relationship between insulin resistance and abnormal lipid profile in obese adolescents. J Pediatr May; 12(2): Youssef, AA et al.: Time-course of adiposity and fasting insulin from childhood to young adulthood in offspring of parents with coronary heart disease: the Bogalusa Heart Study. Ann Epidemiol Nov; 12(8): Freedman DS et al.: The relation to overweight and cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics Jun; 103(6Pt1): Moreno LA et al.: Waist circumference for the screening of the metabolic syndrome in children. Acta Paediatr. 2002; 91(12): Pinhas-Hamiel O et al.: Increased incidence of noninsulin dependent diabetes mellitus among adolescents. J Pediatr May; 128(5Pt1): Fagot-Campagna A et al.: Type 2 diabetes among North American children and adolescents: an epidemiological review and a public health perspective. J Pediatr May; 136(5): Bao W et al.: Persistent elevation of plasma insulin levels is associated with increased cardiovascular risk in children and young adults. Circulation Jan; 93(1): Caprio S et al.: Increased insulin secretion in puberty: a contemporary response to reductions in insulin sensitivity. J Pediatr Jun; 114(6): Weir MR et al.: The relationship between sexual maturity rating, age, and increased blood pressure in adolescents. J Adolesc Health Care Nov; 9(6): Bradley CB et al.: The prevalence of high cholesterol, hypertension, and smoking in NC elementary schoolaged children. N C Med J Sep-Oct; 58(5): Park YW et al.: The metabolic syndrome: prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, Arch Intern Med Feb 24; 163(4): Sanisoglu SY et al.: Prevalence of metabolic syndrome-related disorders in a large adult population in Turkey. BMC Public Health Apr; 6: Boney, CM et al.: Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity and gestational diabetes mellitus. Pediatrics Mar; 115(3): Monzavi R et al.: Improvement in risk factors for metabolic syndrome and insulin resistance in overweight youth who are treated with lifestyle intervention. Pediatr Jun; 117 (6): Chen AK et al.: Effect of short-term diet and exercise intervention on metabolic syndrome in overweight children. Metabolism Jul; 55(7):