Adipositas und Essstörungen: zur Notwendigkeit eines spezialisierten Behandlungskonzepts

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1 Adipositas und Essstörungen: zur Notwendigkeit eines spezialisierten Behandlungskonzepts Prof. Dr. Martina de Zwaan Klinik für Psychosomatik und Bad Bramstedt,

2 Diagnostik und Epidemiologie DSM-5 ICD-11 Klinik für Psychosomatik und

3 Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS) 23% der Männer und 24% der Frauen sind adipös. Die Prävalenz hat besonders bei Männern im jungen Erwachsenenalter weiter zugenommen. Robert Koch-Institut Berlin 2012 Klinik für Psychosomatik und

4 Adipositas Grad 3 in der Deutschen Bevölkerung 3 2,5 bis ab 75 Prozent pro Altersgruppe 2 1,5 1 0,5 0,4 1,2 0,9 0,7 0,7 0,5 0,5 0,4 1,3 1,8 2,2 0 BMI 40+ aktuell 0 BMI 40+ aktuell ,7% 1,6% max. BMI BMI 40 + de Zwaan, Verhaltenstherapie ,5% 3,6% max. BMI Psychosomatik und

5 Binge-Eating - Essanfall -Geschichte- Das Auftreten von Essanfällen bei Übergewichtigen wurde erstmals 1959 von Albert Stunkard beschrieben. DSM IV (1994): Forschungskriterien der Binge-Eating -Störung (BES) werden in den Appendix bzw. unter der Kategorie nicht näher bezeichnete Essstörungen ( EDNOS ) aufgenommen (307.50). DSM-5 (2013): die BES wird zur eigenständige Essstörung. Die Forschungskriterien wurden übernommen. Im ICD-10 keine Erwähnung (unter F 50.9 kodierbar) ICD-11? Klinik für Psychosomatik und

6 Kriterien der Binge-Eating -Störung A. Wiederholte Episoden von Essanfällen, gekennzeichnet durch 1) ungewöhnlich große Nahrungsmengen 2) Kontrollverlust B. Essanfälle gemeinsam mit mindestens 3 der folgenden Symptome 1) wesentlich schneller essen als normal 2) bis zu unangenehmen Völlegefühl 3) große Nahrungsmengen, auch wenn kein Hunger 4) alleine essen aus Verlegenheit 5) Ekelgefühle, Deprimiertheit, große Schuldgefühle nach dem Essen C. Deutliches Leiden wegen der Essanfälle D. Essanfälle durchschnittlich mindestens an DSM-5: 2 Tagen/Woche an 1 Tag/Woche für 6 Monate für 3 Monate E. Essanfälle ohne regelmäßigen Einsatz von unangemessenen kompensatorischen Verhaltensweisen (DSM-5) Klinik für Psychosomatik und

7 BES - Einfluss auf Gewichtsverlauf Nach 5 Jahren (in der Allgemeinbevölkerung): es kommt zu einer deutlichen Zunahme des Übergewichtes bei Personen mit BES. Fairburn et al., Archives of General Psychiatry, 2000

8 BES Epidemiologie Kessler et al., WHO, Biol Psychiatry 2013,73, Lebenszeitprävalenz Allgemeinbevölkerung 1,9% (0,2-4,7-14 Länder) Weibliches Geschlecht OR 2,4 Jüngeres Alter Teilnehmer an Gewichtsreduktionsprogrammen 16-30% vor Adipositaschirurgie median 20% Klinik für Psychosomatik und

9 Komorbidität des BES

10 Komorbidität Übergewichtige Frauen mit BES im Vergleich zu übergewichtigen Frauen ohne BES: Mehr essstörungsspezifische Psychopathologie (Sorgen um Gewicht, Figur, Essen). Mehr allgemeine Psychopathologie (Selbstwert, Depression, Angst, Substanzmissbrauch, Persönlichkeitsstörungen) de Zwaan et al., Compr Psychiatry, 2004

11 Eating Disorder Examination - Q -vor Adipositaschirurgie- BES (n=19) keine BES (n=91) 6 5 * * 4 3 ** gezügeltes Essen essensbezogene Sorgen Sorgen um Gewicht Sorgen um Figur de Zwaan et al., Compr Psychiatry, 2004 Psychosomatik und

12 Adipöse Patienten mit Essstörung haben mehr psychische Probleme (Lebenszeitstörungen) % Pat. keine Essstörung (n=73) Essstörung (n=73) Depression Angst Abhängigkeit irgendeine psychische Störung Mühlhans et al., Gen Hosp Psychiatry, 2009 Adipositaschirurgie; alle Störungen: p<0.001

13 Lernkurve BE + (n=29) vs. BE - (n=89) Iowa Gambling Task (IGT) Adipöse Pat. mit Binge Eating habe eine schlechtere Lernkurve als Pat. ohne Binge Eating: Sie bleiben bei unvorteilhaften Entscheidungen. Müller et al., Compr Psychiatry 2013

14 Leitlinien zur Therapie der Binge- Eating-Störung State-of-the-Art Klinik für Psychosomatik und

15 Behandlungsziel bei der Binge-Eating - Störung (BES) 1. Behandlung der Symptome der BES (Essanfälle, essstörungsspezifische Psychopathologie) 2. Behandlung komorbider psychischer Störungen/ Symptome (z.b. Depression, soziale Angst, Impulsivität) 3. Behandlung des Übergewichts/der Adipositas 4. Prävention beziehungsweise Rückfallprophylaxe Herpertz et al., Dtsch Ärzteblatt 2011 Klinik für Psychosomatik und

16 Deutsche S3 Leitlinien: BES -- ist Therapie 1. Wahl (A). Die KVT verfügt über die sichersten Wirksamkeitsbelege (A). IPT ist ebenfalls wirksam (B) Es besteht auch begrenzte Evidenz, dass die tiefenpsychologisch fundierte wirksam ist (0). Klinik für Psychosomatik und

17 1,5 Deutsche S3 Leitlinien Reduktion der Anzahl der Essanfälle Post-Vergleich zwischen Interventions- und Kontrollgruppen Effektstärke >.2 = kleiner, >.5 mittlerer und >.8 großer Effekt. 1 0, (5) Vocks et al., Meta-Analyse, IJED 2009 Pharmakotherapie (6)

18 Aufrechterhaltung der BES Negativer Affekt Affektregulationsstörung Hänseleien aufgrund des Gewichts Negatives Körperbild Erhöhte Impulsivität Unregelmäßiges Essverhalten Interpersonelle Probleme, z.b. gestörte Familieninteraktion Hilbert, 2013

19 Kognitive Verhaltenstherapie -Elemente- Exposition in der Therapie der BES Nahrungsmittelkonfrontation Spiegelkonfrontation

20 CBT vs. IPT (Gruppentherapie) bei BES (n= 162) EDE Subskalen CBT und IPT zeigten gleiche Effekte im Hinblick auf Kern- und assoziierte Symptome der BES, der Gewichtsverlust war signifikant, aber aus klinischer Sicht gering. Nach einem Jahr hatten Pat. ohne BED mehr Gewicht verloren als Pat. mit BED Wilfley et al. 2002

21 Therapie der Binge-Eating -Störung Das Anliegen der meisten Patienten mit BES zielt in der Regel auf die Behandlung der zumeist gleichzeitig vorliegenden Adipositas ab, also auf eine Gewichtsreduktion. Herpertz et al., DÄB 2011 Klinik für Psychosomatik und

22 Gewichtsreduktion Gewichtsreduktion wäre einfach. Nahrungsumstellung (Kalorienreduktion) Bewegungssteigerung Verhaltensänderung ( lifestyle ) Trotz der Vielzahl an Diätbüchern zeigt die epidemisch steigende Zahl Adipöser, dass diese Programme versagt haben. Haslam & James, Lancet, 2005 Psychosomatik und

23 Auswirkungen einer vorübergehenden hypokalorischen Diät auf das Körpergewicht 15 Ursprungsgewicht 10 Hypokalorische Diät Lockerung der Diät oft Überschießen Jojo-Effekt Versagen in > 90% der Fälle 5 Neues Gewicht, Stabilisierung

24 Gewichtsstabilisierung ist das Problem Bischoff et al., Int J Obes 2012;36: Klinik für Psychosomatik und

25 Gewichtsreduktionsprogramme und BES Kein Unterschied zwischen Übergewichtigen/Adipösen mit und ohne BES im Ausmaß der Gewichtsabnahme in der Therapieabbruchsrate, nach konservativer und operativer Behandlung Es kommt sogar zu einer signifikanten Reduktion der Essanfälle Klinik für Psychosomatik und

26 Gewichtsreduktion bei BES Essanfälle treten bei Gewichtswiederzunahme häufig erneut auf. Essanfälle haben eine negativen Effekt auf die Gewichtsstabilisierung. Bei Pat. mit häufigem Jojo-Effekt und frühem Beginn der Essanfälle sollten primär die Essanfälle behandelt werden (Level II).

27 1 Einfluss von von BES auf das Gewicht (Post-Vergleich zwischen Interventions- und Kontrollgr.) 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Effektstärke >.2 = kleiner, >.5 mittlerer und >.8 großer Effekt. 0,2 0, (4) Pharmakotherapie (6) Vocks et al., Meta-Analyse, IJED 2009

28 S3 Leitlinien: BES - Einfluss von auf das Gewicht- Die Patienten müssen darüber informiert werden, dass alle psychotherapeutischen Ansätze nur einen geringen Effekt auf das Körpergewicht haben. ABER: Patienten, deren Essstörung in Remission ist, verlieren mehr an Gewicht und können das Gewicht besser halten. UND: erfolgreiche Reduktion der Essanfälle verhindert möglicherweise eine weitere Gewichtszunahme.

29 Magenband Magen-Bypass Schlauchmagen Klinik für Psychosomatik und

30 Wird der postoperative Gewichtsverlauf von präoperativem binge eating negativ beeinflusst? Autoren Technik N Katamnese BE(S) sagt Gewichtsverlauf voraus Busetto et al., 1996 Bypass Mo Nein Hsu et al., 1996 Gastroplastik 24 3,5 J Nein Hsu et al., 1997 Bypass Mo Ja Powers et al., 1999 restriktiv 72 5,5 J Nein Dymek et al., 2001 Bypass 32 6 Mo Ja Busetto et al., 2002 Banding J Nein Sabbioni et al., 2002 Gastroplastik 82 2 J Nein Boan et al., 2004 Bypass 40 6 Mo Nein Green et al., 2004 Bypass 65 6 Mo Ja Burgmer et al., 2005 Banding 118 > 12 Mo Nein Busetto et al., 2005 Banding J Nein Malone & Alger-Mayer, 2005 Bypass Mo Nein Bocchieri-Ricciardi et al., 2006 Bypass Mo Nein Sallet et al., 2007 Bypass J Ja Kalarchian et al., 2008 Bypass Mo Nein White et al., 2009 Bypass J und 2 J Nein de Zwaan et al., 2010 Bypass 59 2 J Nein Psychosomatik und

31 Postoperatives Essverhalten Nach Adipositaschirurgie ist es schwer zwischen normalem und pathologischem Essverhalten zu unterscheiden. Objektiv große Nahrungsmenge? binge-eating loss of control eating Die Patienten sind gezwungen ein Essverhalten zu entwickeln, das gekennzeichnet ist durch: Restriktion der Nahrungsmenge Restriktion der Nahrungsauswahl Ritualisiertes Verhalten in der Art der Nahrungsaufnahme (z.b. Kauen). Psychosomatik und

32 Loss of control eating prä- und postoperativ (Bypass, n=361, EDE-Q) Essanfälle ("loss of control eating") Patienten (%) prä OP 6 Mo post OP 12 Mo post OP 24 Mo post OP Präoperatives binge eating ist prädiktiv für postoperatives LOC eating Postoperatives LOC eating ist mit geringerer Gewichtsabnahme assoziiert White et al., J Clin Psychiatry 2010 Klinik für Psychosomatik und

33 Prozent BMI Abnahme wird durch häufiges LOC eating neg. beeinflusst (n=59, Bypass, 24 Monate post OP, EDE) % BMI Abnahme ** kein LOC <1 LOC/Wo >=1 LOC/Wo de Zwaan et al., SOARD, 2011 EDE-Interview Psychosomatik und

34 Wird der postoperative Gewichtsverlauf vom Wiederauftreten von Essanfällen negativ beeinflusst? Autoren Technik N Katamnese BE(S), LOC sagt Gewichtsverlauf voraus Rowston et al., 1992 BPD 16 2 J Ja Pekkarinen et al., 1994 Gastroplastik 27 5,4 J Ja Hsu et al., 1996 Gastroplastik 24 3,5 J Ja Mitchell et al., 2001 Bypass J Ja Kalarchian et al., 2002 Bypass J Ja Guisado & Vaz, 2003 Gastroplastik Mo Ja Larsen et al., 2004, 2006 Banding 157 > 2 J Ja White et al., 2009 Bypass und 2 J Ja de Zwaan et al., 2011 Bypass 59 2 J Ja Die Gewichtsabnahme ist meist aber immer noch beträchtlich!! LOC=loss of control eating Psychosomatik und

35 S3 Leitlinien Adipositaschirurgie Die Binge-Eating -Störung stellt heute keine generelle Kontraindikation gegen bariatrische Maßnahmen mehr dar. Loss of control eating sollte postoperativ identifiziert und ggf. behandelt werden. Psychosomatik und

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