Perioperative Versorgung des schmerzkranken Patienten

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1 Perioperative Versorgung des schmerzkranken Patienten M. Poels R. Joppich F. Wappler Einleitung Die Strategie der perioperativen Versorgung von Schmerzpatienten ist wesentlich durch die analgetische Vormedikation und dabei insbesondere durch eine vorbestehende Opioidtherapie beeinflusst. Zudem ist es wesentlich die Patienten zu erkennen, bei denen das Symptom Schmerz eine eigene Komorbidität darstellt. Für diese Schmerzkrankheit existiert keine allgemeingültige Definition, so dass in der Literatur oft nicht zwischen Schmerzkranken und Patienten mit chronischen Schmerzen differenziert wird. Jedoch weisen Schmerzkranke spezifische Faktoren auf, die sie von Patienten mit lang andauernden oder chronisch wiederkehrenden Schmerzen z.b. im Rahmen von Gelenkerkrankungen oder bei Migräne unterscheiden und die perioperativ beachtet werden müssen. Es gilt den Schmerzkranken bestenfalls schon präoperativ zu identifizieren, um einen in der Schmerztherapie erfahrenen Arzt frühzeitig zur Therapieplanung mit hinzuziehen. Fallbeispiel: Eine 45 jährige Frau ist zur elektiven Leistenhernien-Operation vorgesehen. Im Prämedikationsgespräch berichtet die Patientin über seit Jahren rezidivierend bestehende Unterbauchschmerzen. Sie habe schon mehrere erfolglose Operationen und Vorbehandlungen auf Grund der Schmerzen bekommen (diagnostische Laparoskopien, Colo- und Gastroskopien). Jetzt sei endlich die Ursache für ihre Beschwerden gefunden worden und sie ist voll freudiger Erwartung auf die morgige Operation. Die Patientin bietet keine kardiovaskulären oder pulmonalen Risikofaktoren. Als Dauermedikation gibt die Patientin 300/24mg Tilidin/Naloxon retard, 25mg Amitriptylin und 4g Metamizol an. In der Vergangenheit sind viele Medikamente darunter auch starke Opioide, erfolglos ausprobiert worden. Auf eigenen Wunsch wird die Patientin für eine Allgemeinanästhesie aufgeklärt. Die transabdominelle präperitoneale Netzimplantation (TAPP) und die Narkose verlaufen zunächst komplikationslos. Im Aufwachraum klagt die Patientin über unerträgliche abdominelle Schmerzen. Auch nach Titration von 45mg Piritramid windet sich die Patientin vor Schmerzen. Nach weiteren 15mg Piritramid wird der Patientin übel, aber sie gibt weiterhin eine Schmerzintensität von 10 auf der 11-stufigen numerischen Rangskala an (NRS: 0=kein Schmerz, 10=stärkster vorstellbarer Schmerz). Der hinzugezogene Operateur kann sich die Schmerzhaftigkeit nicht erklären und schließt eine chirurgische Komplikation aus. Die Hernie sei ohnehin nicht sehr gravierend gewesen. Nach Notfallaufklärung wird der Patientin ein Periduralkatheter gelegt. Trotz austestbarer Thermhypästhesie zwischen den Segmenten Th8 bis S5, gibt die Patientin weiterhin Schmerzen der Stärke NRS 7 an. Mit zusätzlicher Piritramid-PCA wird die Patientin auf eine Überwachungsstation verlegt und der Schmerzkonsiliar wird informiert. Dieser findet eine Patientin vor, deren Hoffnung auf Schmerzfreiheit durch den postoperativen maximalen Schmerz und über die in ihren Augen mißlungene Operation enttäuscht wurde. In der weiteren Anamnese berichtet die Patientin über die vielen erfolglosen Versuche ihre Unterbauchschmerzen zu lindern. Sogar ihren langjährigen Hausarzt hätte sie gewechselt, nachdem dieser ihr zu einer Psychotherapie geraten hätte, denn sie würde sich ihre Schmerzen schließlich nicht einbilden. In den nächsten Tagen beansprucht die Patientin viel Zeit sowohl des Akutschmerzdienstes und des Stationspflegepersonals als auch des Schmerzkonsiliars. Zwei Auslassversuche der Periduralkathetertherapie schlagen zunächst fehl und die darauffolgende Entwöhnung von der Piritramid-PCA gestaltet sich ebenso schwierig. In den Gesprächen können eine Reihe durchlebter und bestehender belastender Lebensereignisse exploriert werden. Der hinzugezogene Psychiater äußert den dringenden Verdacht auf das Vorliegen einer Somatisierungsstörung als Erklärung für die langjährigen Schmerzen. Diese oft als schwierige Fälle bezeichneten Patienten vereinen eine Vielzahl von Faktoren, die die Therapie von postoperativen Schmerzen erschweren und zu Frustration bei Patienten, Pflegenden und Ärzten führen können. Im Einzelfall führt dies für den Patienten zu einer iatrogenen Schädigung und einem weiteren Vorschub der Schmerzerkrankung, was unbedingt vermieden werden sollte. Schmerz, Chronischer Schmerz und Schmerzkrankheit Schmerz Die International Association for the Study of Pain (IASP) definiert Schmerz als ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktuellen oder potentiellen Gewebeschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Diese Definition bringt die Mehrdimensionalität von Schmerzen zum Ausdruck. Schmerzen sind nicht nur das Ergebnis eines Nozizeptorreizes, sondern können auch durch andere Reize entstehen. 145

2 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Die Abbildung 1 zeigt schematisch die Schmerzleitung und Verarbeitung sowie therapeutische Einflussmöglichkeiten. Der Endpunkt Schmerzerlebnis ist nicht linear zur Reizstärke, d.h. auch kleine Nozizeptorreize können über diesen Weg der Schmerzprozessierung zu einem starken Schmerzerleben führen. Die Bewertung und emotionale Färbung eines einwirkenden Schmerzreizes im Thalamus und limbischen System geschieht individuell auf Grund z.b. persönlichen, erlernten, kulturellen und spirituellen Überzeugungen und führt dazu, dass aus einem Reiz ein komplexes, psychosomatisches Schmerzerlebnis wird. Auf jeder Station der Schmerzleitung kann durch verschiedene medikamentöse bzw. nicht-medikamentöse Therapieansätze eingewirkt werden. Bei schmerzkranken Patienten, die infolge kognitiver und emotionaler Aspekte, wie Kontrollverlust, Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung, Depression und Verhaltensänderung eine starke Beeinträchtigung erfahren, reicht demzufolge ein unimodales Therapiekonzept nicht aus (1,2). Abbildung 1 Schmerzleitung und Verarbeitung Nozizeptor afferentes Neuron Rückenmark Hirnstamm Therapiemöglichkeit Nichtopioide Opioide Lokalanästhetika Antidepressiva Antikonvulsiva Nichtopioide Opioide Chronischer Schmerz Chronische Schmerzen werden von der IASP im wesentlichen zeitlich definiert: so gilt ein Schmerz als chronisch, wenn er nach abgeschlossener Wundheilung (in der Regel nach drei bis sechs Monaten) persistiert (3). Die American Society of Anesthesiologists (ASA) spricht von chronischen Schmerzen, wenn Dauer und/ oder Intensität der Schmerzen die Funktionsfähigkeit oder das Wohlbefinden beeinträchtigen (4). Entsprechend dieser beiden Definitionen sind eine Reihe von internationalen epidemiologischen Untersuchungen durchgeführt worden, die Prävalenzen von 10 bis 50% für chronische Schmerzen in der Bevölkerung angeben (5 7). Allein in Deutschland sollen gemäß einer systematischen Übersichtsarbeit 17% der Bevölkerung an nicht-tumorbedingten chronischen Schmerzen leiden (8). Schmerzdauer und Intensität implizieren jedoch nicht automatisch eine schmerzbedingte Beeinträchtigung oder ein Leiden an Schmerzen bei den Betroffenen. In einer Kohortenstudie aus Großbritannien konnte gezeigt werden, dass 40% der Befragten über mehrere Jahre den gleichen Schmerzstatus berichteten und davon 12% trotz anhaltender Schmerzen - mit zum Teil hoher Intensität - keine Beeinträchtigung im Alltag angaben (9). Darüber hinaus bestanden in einer Untersuchung über persistierende Schmerzen nach Hüftgelenksendoprothesen zwar häufig 6 Monate nach OP weiterhin Schmerzen, aber die Lebensqualität der Patienten konnte deutlich verbessert werden (10). Die Faktoren Schmerzdauer und intensität sind ein wichtiger Bestandteil des Gesamtphänomens Schmerz. Sie reichen jedoch nicht aus, um schmerzkranke Patienten von Patienten mit (chronischen) Schmerzen zu unterscheiden. Schmerzkrankheit Begründet durch die Vorstellung, dass sich aus langandauernden Schmerzen eine eigenständige Erkrankung entwickeln Hypothalamus Thalamus limbisches System somatosensorischer Kortex Schmerzerlebnis Opioide psychologische Therapie Nichtopioide Opioide Antidepressiva Antikonvulsiva Stationen der Nozizeption und Therapiemöglichkeiten modifiziert nach (2). kann, wurde in der schmerztherapeutischen Literatur der Begriff Schmerzkrankheit geprägt. Durch Schmerzen können organische und konsekutive psychosoziale Veränderungen sowie weitere Folgeschäden entstehen, die alle Lebensbereiche eines Individuums nachteilig beeinflussen und es in seinem Lebensvollzug erheblich beeinträchtigen (11). In diesem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell besteht ein vielschichtiges Wechselspiel zwischen somatischen, psychischen und sozialen Faktoren (Abb. 2), die alle als integraler Bestandteil des Schmerzes und nicht als Folge der Nozizeption zu verstehen sind (12). Somit kann sich auch aus biografischen Belastungsfaktoren, traumatischen Lebensereignissen und multiplen körperlichen Beschwerden, eine Schmerzkrankheit entwickeln, ohne das ein ursächliches somatisches Korrelat vorliegt (13). Bei der Therapie müssen Verhalten, Emotionen, Kognitionen und biologische Prozesse berücksichtigt werden, ein rein somatisches Therapiekonzept reicht nicht aus (14). 146

3 Abbildung 2 Arztbesuch Medikamenteneinnahme Vermeidung körperlicher Aktivität Muskelverspannung Entzündung Nervenkompression Verhalten Emotionen Schmerzerleben biologische Prozesse Kognitionen Verzweiflung Hilflosigkeit Traurigkeit Ärger Katastrophisierung Schonmythen Überzeugung der Nichtbeeinflussbarkeit Das unimodale (grau) und das bio-psycho-soziale (grau und weiß) Modell der Schmerzkrankheit modifiziert nach (14). Die Gefahr ist, dass sowohl Patienten als auch Therapeuten dazu verleitet werden, die Therapie des Symptoms Schmerz und diagnostische Zufallsbefunde oder Normvarianten überzubewerten. Dies kann, wie im Fallbeispiel, in einem rein somatischen Konzept, zu nicht indizierten Verordnungen von Analgetika oder gar operativen Eingriffen führen. Um den Schweregrad und die Prognose einer Schmerzkrankheit zu bewerten, wurde in der algesiologischen Forschung der Terminus der Schmerzchronifizierung eingeführt. Als Messinstrumente stehen z.b. die Graded Chronic Pain Scale (GCPS) und das Mainzer Pain Staging System (MPSS) zur Verfügung (15,16). Den Grad der Chronifizierung bestimmen nach diesen Instrumenten der Verlust von Lebensqualität und das Maß der schmerzassoziierten Beeinträchtigung sowie die Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitssystems und das Medikamenteneinnahmeverhalten. Somatoforme Schmerzstörung Die Diagnose somatoforme Schmerzstörung erfordert eine seit mindestens sechs Monaten anhaltende Schmerzsymptomatik, die durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht hinreichend erklärt werden kann und deren Beginn in einem engen zeitlichen Zusammenhang mit einer psychosozialen Belastungssituation (Scheidung, Pflege/Tod eines nahen Angehörigen, Arbeitsplatzverlust) oder einer inneren Konfliktsituation steht. Wegweisend zur Diagnosestellung ist eine sorgfältige biografische Anamnese. Die Patienten beschreiben ihre Schmerzen überwiegend mit affektiven Begriffen (scheußlich, grauenhaft, beängstigend), mit höchster Schmerzintensität (NRS 8 bis 10) und ohne schmerzfreie Intervalle. Typischerweise wechseln die Angaben über die Schmerzlokalisation und überschreiten die anatomischen Grenzen sensibler Versorgungsgebiete. Somatoforme Schmerzen spielen sich auf rein zentraler Ebene ab, werden jedoch peripher lokalisiert - folglich sind klassische Analgetika wirkungslos und nicht indiziert. Definitionsgemäß davon abzugrenzen sind schmerzkranke Patienten mit z.b. nachweisbaren muskulären Spannungszuständen, auch wenn diese durch psychosoziale Stresssituationen bedingt sind, denn sie gelten im Rahmen eines psychophysiologischen Mechanismus als funktionelles, nozizeptives Schmerzgeschehen. Ebenso müssen Patienten mit primär nozizeptiven oder neuropathischen Schmerzen mit inadäquater Krankheitsbewältigung (Katastrophisieren, Resignieren) oder mit zusätzlicher psychischer Erkrankung (Depression, Anpassungsstörung) differentialdiagnostisch unterschieden werden (17). Prävalenz der Schmerzkrankheit In einer kürzlich erschienenen Untersuchung wurde erstmals in einer repräsentativen Stichprobe die Prävalenz von chronischen und beeinträchtigenden Schmerzen im Sinne einer Schmerzkrankheit in Deutschland bestimmt. 5,4% der Befragten gaben länger als 3 Monate Schmerzen mit negativen Auswirkungen auf die körperliche und soziale Funktion an. An einer Schmerzkrankheit mit assoziierter körperlicher, sozialer und seelischer Beeinträchtigung litten 2,3% (18). Diese Ergebnisse bestätigen die Sinnhaftigkeit einer separaten Betrachtung anhand geeigneter Erhebungsinstrumente von Patienten mit langandauernden oder wiederkehrenden Schmerzen und solchen, bei denen der Schmerz eine eigene bio-psycho-soziale Erkrankung darstellt. Häufigkeit und Relevanz des Problems perioperativ Präoperativer Schmerz stellt einen eigenen Risikofaktor für die Entwicklung von chronischen postoperativen Schmerzen dar (19). 46% der Patienten leiden schon vor einem operativen Eingriff an Schmerzen und davon 19% länger als ein Jahr (20). Die Prävalenz von vorbestehenden Schmerzen ist zudem abhängig von der Eingriffsart bzw. der Diagnose. In einem vornehmlich unfallchirurgisch/ orthopädisch geprägten Patientenkollektiv gaben 57% präoperativ Schmerzen an und bei 57% dieser Patienten bestanden die Schmerzen länger als 6 Monate. Die durchschnittliche Schmerzintensität in den letzten vier Wochen vor der stationären Aufnahme lag bei NRS 5 (NRS: 0=kein Schmerz, 10=stärkster vorstellbarer Schmerz). Die schmerzbedingte Beeinträchtigung wurde mit Hilfe der GCPS erfasst, so klagten ein Viertel der Patienten mit Schmerzen über mäßige und 10% über hochgradige schmerzbedingte Beeinträchtigungen der Lebensqualität (21). Obwohl ein Vergleich der Studien untereinander auf Grund verschiedener Erhebungsinstrumente und Patientenkollektive schwierig ist, scheint die Prävalenz von chronischen Schmerzen bei Krankenhauspatienten höher als in der Allgemeinbevölkerung zu sein. Vor dem Hintergrund, dass schmerzkranke Patienten oft eine langjährige Karriere mit mehreren erfolglosen Therapien hinter sich haben, bevor sie von Schmerzspezia- 147

4 Aktuelles Wissen für Anästhesisten listen behandelt werden, wäre es wünschenswert, Patienten präoperativ auf das Vorliegen einer Schmerzkrankheit zu testen (22). Ziel müsste dabei sein, weitere invasive Maßnahmen zu vermeiden, bevor nicht ein multidimensionales Schmerzassessment stattgefunden hat. Der schmerzkranke Patient in der perioperativen Phase Präoperative Schmerzanamnese: Der Anästhesist hat im Rahmen der Prämedikationsvisite die Aufgabe, das individuelle Patientenrisiko zu ermitteln und geeignete Maßnahmen zur Risikominimierung zu treffen. Bei kardialen Risikopatienten z.b. wird bei unklarem Status ein kardiologisches Konsil zur präoperativen Optimierung der kardialen Therapie angefordert und ggf. ein erweitertes hämodynamisches Monitoring durchgeführt. Die Schweregradeinschätzung erfolgt hierbei anhand von exakten Messwerten oder etablierten Skalen. Eine Schmerzerkrankung wird in diesem Zusammenhang häufig nicht als relevante Komorbidität, die ebenfalls einer präoperativen Evaluation und Therapieoptimierung durch einen entsprechend spezialisierten Kollegen bedarf, erkannt. Jedoch kann auch eine Schmerzerkrankung den perioperativen Verlauf in vielfältiger Weise ungünstig beeinflussen. Wenn auch für Schmerzpatienten bislang keine für die präoperative Risikoeinschätzung validierten Messinstrumente existieren, so sind einige Risikofaktoren für die Entwicklung von chronischen postoperativen Schmerzen bekannt (Tab. 1) (19). Schmerzkranke Patienten können eine Vielzahl der beschriebenen Risikofaktoren aufweisen und sind deshalb in besonderem Maße gefährdet. Hierzu zählen insbesondere Angst, die Neigung zum Katastrophisieren und die wahrgenommene geringe Kontrolle über die bereits bestehenden Schmerzen. Hinweise auf eine Gefährdung finden sich vor allem in der Schmerzanamnese und dabei ist besondere Aufmerksamkeit auf das Vorliegen folgender Konstellationen geboten (Tab. 2): Liegen mehrere der genannten Faktoren aus Tabelle 2 vor, liegt der Verdacht auf eine Schmerzkrankheit im Sinne einer eigenen Komorbidität nahe. Trotzdem wird in der naturwissenschaftlichen Medizin gemäß des Reiz-Reaktions-Konzepts nach der Ursache (Reiz) für eine bestimmtes Symptom (Reaktion) gesucht und die gefundene Ursache beseitigt (1). Die Strategie der Suche sowie das therapeutische Angebot sind von der fachlichen Zugehörigkeit des Behandlers geprägt. Im Fallbeispiel wurde die Ursache des Symptoms Schmerz im Unterbauch von verschiedenen Disziplinen gemäß ihrer diagnostisch-therapeutischen Schwerpunkte, inhaltlich korrekt, aber letztlich erfolglos behandelt. Der Leidensdruck und nachvollziehbare Behandlungswunsch des Patienten erweitert die Suche nach der Reizursache zunehmend und führt zu den typischen Patientenkarrieren von schmerzkranken Patienten. Es fehlt eine Instanz, die erhobene Tabelle 1 Risikofaktoren für chronische postoperative Schmerzen nach (19,23). Präoperative Risikofaktoren Präoperativer chronischer Schmerz Jüngeres Alter Intraoperative Risikofaktoren Nervenverletzung Offene vs. Minimal-invasive Chirurgie Postoperative Risikofaktoren Starker postoperativer Akutschmerz Wundinfektion Weibliches Geschlecht Operationsdauer Frühe postoperative sekundäre Hyperalgesie Angst Schmerzbezogenes Katastrophisieren Hyperalgesie Eingeschränkte Fähigkeit zur Schmerzinhibition Genetische Disposition Frühe postoperative neuropathische Schmerzen Wahrgenommene geringe Kontrolle über den Akutschmerz Tabelle 2 Anamnestische Faktoren für das Vorliegen einer Schmerzkrankheit. Erfolglosigkeit mehrerer vorheriger medikamentöser, insbesondere aber auch invasiver bzw. operativer Schmerzbehandlungen des immer gleichen Schmerzes oder im gleichen Areal. Häufiges wechseln von Ärzten und Therapeuten. Inkonsistenter Hinweis oder kein Hinweis auf ein somatisches Korrelat. Wechselnde Schmerzlokalisationen mit Tendenz zur Generalisierung. Hochgradige schmerzbedingte Beeinträchtigung im täglichen Leben. Fortgeführte Schmerzmedikation ohne adäquate Linderung. Artikulierte psychosoziale Belastungsfaktoren (Verlusterfahrungen, Traumatisierungen). Die eigene Einschätzung Ich bin ein Schmerzpatient. Psychische Komorbiditäten (Angststörungen, Depression, somatoforme Störungen). Befunde und Symptome bei Schmerzpatienten interdisziplinär auf der bio-psycho-sozialen Ebene bewertet und eine individuelle, wenn erforderlich, multimodale Therapie einleitet. Die Überweisung zum Schmerzspezialisten erfolgt im Behandlungsverlauf meist erst als ultima ratio, wenn alle Therapieversuche fehlgeschlagen sind. Dem Anästhesisten bietet sich im Prämedikationsgespräch jedoch die Möglichkeit schmerzkranke Patienten anhand der 148

5 in Tabelle 2 genannten Faktoren zu identifizieren und analog zum Vorgehen bei kardialen Risikopatienten, einen in der Therapie von chronischen Schmerzen erfahrenen Kollegen zu konsultieren. Dieser sollte sich nicht nur auf eine Optimierung der medikamentösen Therapie beschränken, sondern eine fachärztlich algesiologische Empfehlung aussprechen, inwieweit der Patient vor dem geplanten Eingriff einem interdisziplinären Schmerzassessment zuzuführen ist. Im interdisziplinären Dialog mit der operativen Disziplin sollte nun im Einzelfall geprüft werden, ob die unimodale operative Therapie oder die Überführung in ein multimodales Therapiekonzept zur Behandlung der Schmerzen angezeigt ist. Dieses Vorgehen bedarf einer hohen Aufgeschlossenheit des Chirurgen, da unter Umständen die schon festgelegte OP-Indikation in Frage gestellt und möglicherweise sogar zu Gunsten eines interdisziplinären Schmerzassessments zurückgestellt wird. Solange keine validierten Messinstrumente existieren, um schmerzkranke Patienten objektiv identifizieren zu können, müssen Anästhesist bzw. hinzugerufener Schmerzexperte daher interdisziplinär so gut vernetzt sein, dass ein fruchtbarer Austausch mit den operativen Kollegen stattfinden kann. Im günstigsten Fall stehen darüber hinaus noch hausintern die personellen und strukturellen Ressourcen zur Verfügung, um das erforderliche multimodale Schmerzassessment durchzuführen. Sofern der Patient hierfür extern vorgestellt werden muss, bleibt im derzeitigen Klinikalltag das vorgeschlagene Vorgehen eine Wunschvorstellung. Es bleibt zu hoffen, dass die Einführung des Querschnittsbereichs 14 Schmerzmedizin in die studentische Lehre mit dazu beiträgt, dass in Zukunft die interdisziplinäre Beurteilung und Behandlung von schmerzkranken Patienten selbstverständlich wird. Derzeit bleibt vielfach nur die Beschränkung auf ein perioperatives algesiologisches Management des schmerzerkrankten Patienten innerhalb des geplanten (operativen) unimodalen Vorgehens. Hierzu werden im Folgenden einige grundlegende Überlegungen und Strategien anhand der bisherigen Literatur und persönlichen Erfahrung der Autoren dargelegt: Schmerzmessung Die Erfassung der Schmerzintensität erfolgt in der Regel durch eindimensionale verbale, visuelle oder numerische Rangskalen, z.b. 0=keine Schmerz, 10=stärkster vorstellbarer Schmerz. In Empfehlungen zur postoperativen Schmerztherapie werden anhand der erhobenen Werte Interventionsgrenzen festgelegt. So gelten Ruheschmerzen von NRS>3 und Belastungsschmerzen von NRS>5 als therapiebedürftig (25). Viele Qualitätsmanagementsysteme und Standard Operating Procedures in der Akutschmerztherapie bauen darauf auf. Die Anwendung dieser Interventionsgrenzen und der hinterlegten allgemeinen Therapiekonzepte auf schmerzkranke Patienten ist nicht unproblematisch, denn schmerzkranke Patienten können auf Grund ihrer Gesamtpathologie schon präoperativ über stärkste Schmerzen klagen und bewegen sich deshalb außerhalb dieser Standards. Bei Schmerzkranken empfiehlt es sich die durchschnittliche Schmerzintensität zu erfragen und z.b. auf dem Narkoseprotokoll zu vermerken und daran Änderungen im perioperativen Verlauf der Schmerzintensität zu beurteilen. Umgang mit Vormedikation Einige Besonderheiten der perioperativen Behandlung von schmerzkranken Patienten ergeben sich aus der analgetischen Vormedikation. Schwache und starke Opioide, Nicht-Opioid- Analgetika (NOPA) sowie Antidepressiva und Antikonvulsiva kommen als Mono- oder Kombinationstherapie zur Anwendung. Medikamenteninteraktionen und typische Nebenwirkungen müssen berücksichtigt werden. Oftmals werden die Einzelsubstanzen in inadäquater Dosierung eingenommen. Tabelle 3 gibt Auskunft über Dosis und Einnahmeintervalle der gängigen Analgetika und Koanalgetika. Schmerzkranke tendieren dazu falsch-niedrige Dosierungen ihrer Opioidmedikation anzugeben, was zu (unerklärlichen) Entzugsphänomenen führen kann (26). Manche der betroffenen Patienten verfügen aber auch über ein pharmakologisches Partialwissen, das in Bezug auf bestimmte Analgetika das des Anästhesisten übersteigen kann. So kennt sich beispielsweise kaum ein schmerztherapeutisch nicht weitergebildeter Anästhesist mit der Wirkweise und dem Einsatz hochprozentigen Capsaicins in der Schmerztherapie aus. In diesem Fall könnte der Hinweis, dass man sich bzgl. der algesiologischen Vormedikation noch mit einem schmerztherapeutisch erfahrenen Kollegen beraten wird, mehr Vertrauen generieren, als die banalisierende Bemerkung, dass dies ohnehin keine Relevanz besitze. Generell ist zu beachten, dass sich die sedierenden Eigenschaften von Benzodiazepinen, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Anästhetika und Opioiden gegenseitig verstärken und Kumulationseffekte auftreten können, die zu Störungen der Kognition, Erinnerungsfähigkeit und Funktionalität im Alltag führen. Zudem können sich die anticholinergen Effekte von Benzodiazepinen, trizyklischen Antidepressiva und Opioiden addieren und zu Gedächtnisstörungen, Sturzneigung und Delir führen. Die individuelle Empfindlichkeit für beide Phänomene ist sehr unterschiedlich, besonders sensibel reagieren Patienten im höheren Lebensalter. Nicht-Opioid-Analgetika (NOPA) Zu den Nicht-Opioid-Analgetika (NOPA) zählen alle traditionellen nicht steroidalen Antirheumatika (tnsar), Coxibe, Paracetamol und Metamizol. Sie sind indiziert bei leichten und mittelstarken Schmerzen. Gehört ein NOPA zur präoperativen Dauermedikation kann dieses grundsätzlich perioperativ weiter gegeben werden. Jedoch sollte eine Risiko-Nutzen-Abwägung hinsichtlich der spezifischen Risiken des jeweiligen Präparates und des Risikoprofils des Patienten erfolgen. In diesem Zusammenhang gelten für tnsar und Coxibe als Kontraindikationen eine Niereninsuffizienz, Therapie mit β-rezeptorblockern, ACE-Hemmern oder Schleifendiuretika, ein nicht eingestellter 149

6 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Tabelle 3 Verordnungen einzelner Analgetika. Wirkstoff Applikation: THD Nicht-Opioid-Analgetika Handelsname Beispiel Dosis/ Verabreichungsintervall Einschränkungen Kontraindikationen Paracetamol i.v. Perfalgan 15mg/kgKG b.bd. bzw. 4x/die NI: Kinder p.o. akut Ben-u-ron Saft 15mg/kgKG b.bd. bzw. 4x/die LI: kontraindiziert 60mg/kgKG p.o. retard Sonst: Ibuprofen i.v. Kinder p.o. akut Nurofen-Saft 10mg/kgKG b.bd. bzw. 3x/die LI: 30mg/kgKG p.o. retard Sonst: Ibuprofen i.v. Erwachsene p.o. akut Ibuprofen 600 mg b.bd. bzw. 4x/die LI: 2400 mg p.o. retard 800 mg b.bd. bzw. 3x/die Sonst: gi VE, kv VE Diclofenac i.v. Voltaren inject 75 mg b.bd. 150 mg p.o. akut Voltaren 50 mg b.bd bzw. 3x/die LI: p.o. retard Voltaren resinat 75 mg 2x/die Sonst: gi VE, kv VE Celecoxib i.v. 400 mg p.o. akut Celebrex 200 mg b.bd. bzw. 2x/die LI: p.o. retard Sonst: kv VE Etoricoxib i.v. 120 mg p.o. akut LI: p.o. retard Arcoxia 60, 90, 120 mg 1x/die Sonst: kv VE Parecoxib i.v. Dynastat 40 mg b.bd. bzw. 2x/die 80 mg p.o. akut LI: p.o. retard Sonst: kv VE Metamizol i.v. Novalgin 1000 mg b.bd. bzw. 4-5x/die NI: 5000 mg p.o. akut Novalgin 1000 mg b.bd. bzw. 4-5x/die LI: p.o. retard Sonst: Opioidanalgetika Tramadol i.v. Tramal 50, 100 mg b. Bd 600 mg p.o. akut Tramal 50 mg (20 ) b.bd. LI: Dosisreduktion p.o. retard Tramal long 100,150, 200 mg 2-3x/die Sonst: Tilidin/ i.v. NI: Naloxon p.o. akut Valoron N 50 mg (20 ) b.bd. LI: kontraindiziert 600 mg p.o. retard Valoron N retard 100, 150, 200 mg 2-3x/die Sonst: Morphin i.v., s.c. MSI nach Bedarf Keine THD p.o. akut Sevredol 10, 20 mg b.bd. LI: Dosisreduktion p.o. retard MST 10, 20,, 100 mg 2x/die Sonst: Piritramid i.v., s.c. Dipidolor nach Bedarf NI: Dosisreduktion Keine THD p.o. akut LI: p.o. retard Sonst: Oxycodon i.v., s.c. Oxygesic inject nach Bedarf NI: Dosisreduktion Keine THD p.o. akut Oxygesic akut 5, 10 mg b.bd. LI: Dosisreduktion p.o. retard Oxygesic 5, 10, 20, 40 mg 2x/die Sonst: Oxycodon/ i.v. NI: Dosisreduktion Naloxon p.o. akut LI: kontraindiziert 80/40 mg p.o. retard Targin 10/5, 20/10, 40/20 mg 2x/die Sonst: Hydromorphon i.v., s.c. Palladon inject nach Bedarf NI: Keine THD p.o. akut Palladon 1,3; 2,6 mg b.bd. LI: p.o. retard Palladon 4, 8, 16, 32, 64 mg 2x/die Sonst: Tapentadol i.v. NI: Dosisreduktion 500 mg p.o. akut Nucynta (U.S.A.) LI: p.o. retard Palexia 50, 100, 150, 200, 250 mg 2x/die Sonst: Fentanyl TTS transdermal Durogesic-SMAT 12, 25, 50, 75, 100 µg/h alle 72h NI: Dosisreduktion Keine THD LI: Dosisreduktion Sonst: Buprenorphin transdermal Transtec 35, 52,5, 70 µg/h alle 96h NI: TTS Transtec PRO 35, 52,5, 70 µg/h alle 96h LI: Dosisreduktion Keine THD Norspan 5, 10, 20 µg/h alle 7 Tage Sonst: µ-partialagonist Bemerkungen Nebenwirkungen (NW) antipyretisch antiphlogistisch antiphlogistisch nur in Kombination mit PPI antiphlogistisch nur in Kombination mit PPI antiphlogistisch antiphlogistisch antiphlogistisch spasmolytisch, antipyretisch NW: Allergie, Anaphylaxie, Agranulozytose, Hypotonie möglich möglich möglich, Histaminliberation möglich möglich möglich, Obstipation geringer möglich, geringe Interaktionen antineuropathisch NW: Mundtrockenheit, opioidtypische NW möglich Hautirritationen möglich Hautirritationen THD: Tageshöchstdosis, NI: Niereninsuffizienz, LI: Leberinsuffizienz, PPI: Protonenpumpeninhibitor, gi VE: gastrointestinale Vorerkrankung, kv VE: kardiovaskuläre Vorerkrankung, ki: kontraindiziert. 150

7 Tabelle 3 (Fortsetzung) Verordnungen einzelner Analgetika. Wirkstoff Applikation: THD Trizyklische Antidepressiva Amitriptylin 150 mg p.o. p.o. retard Handelsname Beispiel Amitriptylin Amitriptylin retard Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren (SNRI) Duloxetin 120 mg Venlafaxin 150 mg Antikonvulsiva Gabapentin 3600 mg Pregabalin 600 mg Dosis/ Verabreichungsintervall 10, 12,5, 25, 50, 75 mg 25, 75 mg Einschränkungen Kontraindikationen NI: Dosisreduktion LI: Dosisreduktion Sonst: kv VE p.o. Cymbalta 30, 60 mg 1(2)x/die schwere NI: ki schwere LI: ki p.o. p.o. retard Venlafaxin Venlafaxin retard 37,5, 75 mg 1(2)x/die 37,5, 75, 150 mg 1(2)x/die NI: LI: Dosisreduktion Dosisreduktion p.o. Neurontin 100, 300, 400, 600, 800 mg 3x/die NI: Dosisreduktion LI: Sonst: Pankreatitis p.o. Lyrica 25, 50, 75, 150, 225, 300 mg 2x/die NI: Dosisreduktion LI: Sonst: Bemerkungen Nebenwirkungen (NW) langsam eindosieren, Mundtrockenheit, Obstipation, Harnverhalt, Arrhythmien langsam eindosieren, Kopfschmerzen, Schwindel, Schläfrigkeit langsam eindosieren, Hypertonie, Schwindel, Schläfrigkeit, Kopfschmerzen langsam eindosieren: alle 3 Tage um 3x100 mg steigern NW: Müdigkeit, Schwindel langsam eindosieren: alle 2 Tage um 2x75 mg steigern NW: Müdigkeit, Schwindel THD: Tageshöchstdosis, NI: Niereninsuffizienz, LI: Leberinsuffizienz, PPI: Protonenpumpeninhibitor, gi VE: gastrointestinale Vorerkrankung, kv VE: kardiovaskuläre Vorerkrankung, ki: kontraindiziert. arterieller Hypertonus und die dekompensierte Herzinsuffizienz (27). Zu beachten ist, dass bisher klinisch stumme Nebenwirkungen in der postoperativen Phase auf Grund der Beeinflussung der Organfunktion apparent werden können. Hier ist insbesondere auf ein akutes Nierenversagen bei Einnahme von Coxiben und tnsar zu achten, letztere verstärken auch die Blutungsneigung (28). Ob die Kombination von NOPA untereinander zu einem additiven analgetischen Effekt führt, bleibt auf Grund fehlender randomisierter Studien mit hoher Fallzahl unklar. Allerdings ist zu bedenken, dass alle NOPA über einen Ceiling-Effekt verfügen, d.h. ab einer bestimmten Dosis folgt keine Verstärkung der Analgesie, aber eine Zunahme von Nebenwirkungen. Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva (TZA) Trizyklika gehören zu den ältesten antidepressiven Substanzgruppen. Neben ihrer psychiatrischen Indikation werden sie häufig in der Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt und finden sich deshalb häufig bei schmerzkranken Patienten. Sie wirken arrhythmogen, verlängern das QTc- Intervall und vermindern die Kontraktilität des Herzens (29). In üblichen Dosierungen scheint dies klinisch keine Relevanz zu besitzen, so dass eine bestehende Dauertherapie mit einem TZA perioperativ nicht abgesetzt werden sollte (30). Das TZA Amitriptylin ist darüber hinaus auch parenteral verfügbar. Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren (SNRI) SNRI hemmen die präsynaptische Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin und werden vorwiegend zur antidepressiven Therapie eingesetzt. Sie bieten ein günstigeres Nebenwirkungs- und Interaktionsspektrum als TZA. In Deutschland sind Venlafaxin und Duloxetin verfügbar, letzteres ist auch für die Behandlung der diabetischen Polyneuropathie zugelassen. Bislang sind keine schwerwiegenden perioperativen Komplikationen bekannt (31). Gleichwohl erhöht die Kombination von SNRI und t-nsar das Risiko für gastrointestinale Blutungen (32). Wenn möglich sollten TZA und SNRI wegen der Gefahr eines serotonergen Syndroms weder miteinander, noch mit Tramadol, Pethidin, Methadon und Fentanyl kombiniert werden. Einen Überblick über die klinischen Kennzeichen des serotonergen Syndroms gibt Tabelle 4. Tabelle 4 Symptomkomplex des serotonergen Syndroms Vegetative Symptome Zentralnervöse Erregung Tachykardie Unruhe Tremor Schwitzen, Grippegefühl Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe Halluzinationen Akathisie Neuromuskuläre Symptome Myoklonie Krämpfe Tachypnoe Hypomanie gesteigerte Reflexe Mydriasis Kopfschmerzen Bewusstseinsstörungen Koordinationsstörungen pathologische Reflexe Anfälle 151

8 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Antikonvulsiva Zur Therapie von neuropathischen Schmerzen sind Antikonvulsiva weit verbreitet. Ein besonders günstiges Nebenwirkungsprofil im Gegensatz zum klassischen Carbamazepin haben Gabapentinoide. Sie wirken antihyperalgetisch, senken den Opioidverbrauch und reduzieren somit opioid-bedingte Nebenwirkungen (33,34). Pregabalin ist auch zur Therapie von Angststörungen zugelassen. Ein abruptes Absetzen kann zu Krampfanfällen führen, so dass Gabapentinoide perioperativ weiter eingenommen werden sollten. Bei Therapiebeginn werden Antikonvulsiva einschleichend aufdosiert. Eine zu schnelle Dosissteigerung führt regelhaft zu Nebenwirkungen wie Benommenheit und Schwindel. Gabapentinoide sind nicht parenteral verfügbar, seit kurzem ist magensondengängiger Pregabalin-Saft erhältlich. Opioide In den letzten Jahren ist ein deutlicher Anstieg in der Verschreibung von opioidhaltigen Medikamenten auch bei Schmerzen nicht maligner Genese zu verzeichnen (35). Eine Opioidvormedikation bei schmerzkranken Patienten ist deshalb sehr wahrscheinlich. Es existieren mittlerweile verschiedenste Präparate und Applikationsformen, die bei der Medikamentenanamnese innerhalb der Prämedikationsvisite sorgfältig abgefragt werden müssen - gerade transdermale Systeme werden von vielen Patienten vergessen. Aus der Erfahrung der Autoren empfiehlt sich folgendes Vorgehen: Zu erheben sind Wirkstoffe, Dosierungen, Einnahmeintervalle, aktuelle Wirksamkeit sowie Nebenwirkungen und ob zusätzlich kurzwirksame Präparate bei Schmerzspitzen benutzt werden. Die Ermittlung der Gesamttagesdosis an Opioiden ist notwendig, um den postoperativen Opioidbedarf abzuschätzen oder für eine perioperative Konversion von oraler auf intravenöse oder transdermale Opioidgabe. Die Umstellung der Applikationsart auf eine intravenöse Gabe ist bei zu erwartender postoperativer Schluckstörung oder Intensivpflichtigkeit mit Intubation und Analgosedierung notwendig. Zudem kann die Wirksamkeit von transdermalen Systemen infolge von Flüssigkeitsverschiebungen, Störungen der Hämostase und des Wärmehaushaltes beeinträchtigt werden. Zur Umstellung von Opioiden existieren Opioid-Umrechnungstabellen, welche die Äquivalenzdosen der einzelnen Wirkstoffe in Abhängigkeit von der Applikationsart angeben. Die Angaben in Tabelle 5 sind nur als Richtwerte zu betrachten. Bei der Opioidrotation sind zur Sicherheit zuerst immer nur 50% bis 2/3 der errechneten Dosis zu verwenden, denn aus bisher noch nicht genau geklärten Gründen ist die Effektivität von Opioiden individuell sehr unterschiedlich und Patienten benötigen bei der Umstellung auf ein anderes Opioid meist weniger als die abgeschätzte Äquivalenzdosis (36). Selbstverständlich sollte eine Rescuemedikation in der Umstellungsphase verordnet werden, damit Schmerzspitzen oder Entzugserscheinungen umgehend behandelt werden können. Die Dosis der Rescuemedikation sollte bei Tumorpatienten gemäß einer üblichen Tabelle 5 Äquivalenzdosen von Opioiden. Opioid Tagesdosis in mg Faktor Morphin s.c./i.v ,33 Morphin p.o Piritramid i.v ,5 Oxycodon p.o ,65 Fentanyl TTS µg/h 12, , ,4 Buprenorphin TTS µg/h , ,5 0,6 Hydromorphon ,2 Tramadol p.o Valoron p.o Tapentadol ,5 Sufentanil i.v. µg/h 7, , ,5 0,25 Die tatsächliche Dosis muss individuell titriert werden. Es handelt sich um Näherungswerte nach (36,41). Faustregel etwa einem Sechstel der Opioidtagesdosis entsprechen (37). Für Nicht-Tumorpatienten, die Opioide einnehmen, gibt es kein empfohlenes Vorgehen. Allerdings entspricht es der Erfahrung der Autoren, dass auch hier die genannte Faustregel angewendet werden kann. Des Weiteren ist bei einer Opioidrotation die Anflutungszeit bzw. Wirkdauer der einzelnen Substanzen zu beachten. So erreicht ein Fentanyl-Pflaster erst 12 Stunden nach Applikation systemisch wirksame analgetische Konzentrationen und nach mindestens 24 bis 36 Stunden Klebedauer einigermaßen konstante Plasmaspiegel, die dann über den restlichen Zeitraum der 72-stündigen Anwendung relativ gleich bleiben. Die Fentanyl-Serumkonzentrationen sind abhängig von der Fläche des transdermalen Pflasters. Bei der zweiten 72-stündigen Applikation wird eine steady-state- Serumkonzentration erreicht, die während weiterer Anwendungen mit einem Pflaster der gleichen Größe erhalten bleibt. Bei der Umstellung auf ein Fentanylpflaster sollte deshalb die Morgenmedikation eines üblichen oralen Retard-Opioids letztmalig mit Aufkleben des Pflasters gegeben werden, um zwischenzeitliche Entzugssymptome zu vermeiden. Ausgenommen sind hiervon 24-Stunden-Retardformulierungen, bei denen es im Falle einer überlappenden Einnahme mit einer Pflasterapplikation sogar zu Überdosierungen kommen kann. Bei Entfernung eines Fentanyl-Pflasters ist unbedingt zu beachten, dass die Wirkung nur langsam im Verlauf von 13 bis 24 Stunden nachlässt bzw. sistiert (38). Der µ-partialagonist und κ-antagonist Buprenorphin ist ebenfalls als transdermales Pflastersystem verfügbar. Wichtige Unterschiede zu Fentanyl sind eine noch längere Abflutungszeit des Wirkstoffes (bis zu 35 Stunden nach Pflasterentfernung) und auf Grund des Partialagonismus am µ-rezeptor eine geringere Toleranzentwicklung und höhere Rezeptorreserve. Falls Unsicherheiten bei der Opioidrotation bestehen, sollte ein erfahrener Kollege kontaktiert werden, um Entzugserscheinungen oder Überdosierungen zu vermeiden. 152

9 Zur perioperativen Dosierung einer vorbestehenden Opioidtherapie ist festzuhalten, dass die präoperativ eingenommene Opioiddosis perioperativ beibehalten werden sollte, sofern die Operation die Ursache der Opioideinnahme nicht beseitigt. Eine Allgemeinanästhesie und postoperative Schmerztherapie sollte einfach zusätzlich zur Basismedikation verabreicht werden, wobei berücksichtigt werden muss, dass bei Patienten mit vorbestehender Opioidmedikation im Vergleich zu opioidnaiven Patienten ein höherer Opioidbedarf nach gleichen Operationen auftreten kann. Für den gleichen analgetischen Effekt sind Dosissteigerungen von 25-50% möglich, in Einzelfällen sogar bis zu 100% (39). Wird der Schmerz, der die Ursache der Opioideinnahme war, durch die Operation beseitigt (z.b. Knie-TEP bei Gonarthrose) bzw. wird die Schmerztherapie perioperativ durch ein Regionalanalgesieverfahren gewährleistet, so ist zwar keine Opioidtherapie zur Analgesie mehr erforderlich, allerdings müssen 1/3 bis 50% der vorbestehenden Opioidmedikation als Erhaltungsdosis zur Entzugsprophylaxe weiter verordnet werden (Abb. 3). Bei der Verwendung von transdermalen Systemen ist darauf zu achten, dass diese perioperativ nicht durch wärmende Maßnahmen unmittelbar erhitzt werden, da dies zu einer erhöhten Wirkstoffabgabe von klinischer Relevanz führen kann. Andererseits können Lagerungsmaßnahmen oder Umlagerungen mit Rollbrett leicht zur akzidentellen Pflasterentfernung führen, die oft initial nicht bemerkt wird und erst durch das Auftreten von Entzugssymptomen oder einer Schmerzexazerbation nach wenigen Stunden auffällt. Jede Langzeit-Opioidtherapie führt mit Ausnahme der Auswirkungen auf die gastrale Motilität und Miosis zu Toleranzentwicklungen. Trotzdem ist bei diesen Patienten ein höheres Risiko für eine Atemdepression beschrieben worden, so dass in Abhängigkeit vom operativen Eingriff und Allgemeinzustand des Patienten, eine intensivere Überwachung von Sedierung und Atemfrequenz angezeigt ist (40). Zudem ist mit einem deutlich verlängerten Zeitraum für die Notwendigkeit der postoperativen Schmerztherapie zu rechnen. Perioperative Strategie 2. Falls eine Operation durchgeführt wird, sollte das schmerztherapeutische Vorgehen den Ort, die Art und Größe des Eingriffs, die analgetische Vormedikation sowie den Allgemeinzustand und die Vorerkrankungen des Patienten berücksichtigen (Abb. 3) (42). Bei schmerzkranken Patienten sollten nach dem Konzept der präventiven Analgesie, die durch prä-, intra- und postoperative Stimuli ausgelösten Sensibilisierungsprozesse, minimiert werden (43). Regionalanästhesieverfahren und minimalinvasive OP-Techniken gelten in dieser Hinsicht als sehr effektiv. Einen vollständigen Überblick über die verschiedenen Einflussfaktoren gibt Tabelle 6. Besonderes Augenmerk sollte auf die Interaktion mit dem schmerzkranken Patienten gelegt werden. Schmerzkranke wirken oft zu Unrecht wehleidiger, denn es gibt Hinweise, dass im Rahmen von zentralen Sensibilisierungsprozessen, die Fähigkeit zur endogenen Schmerzinhibition gestört ist (44). Oftmals haben diese Patienten eine Geschichte fehlgeschlagener Behandlungen und negative Erfahrungen mit Ärzten und Pflegekräften. Dies gepaart mit Angst und einer Neigung zum Katastrophisieren kann zu äußerst schwierigen Behandlungssituationen führen, die zu einer Belastungsprobe für das therapeutische Team werden kann. Die Thematisierung dieser Probleme in einer Teamkonferenz ist sinnvoll und hilfreich. Leider sind Teamkonferenzen, wenn sie nicht etabliert sind, zeitintensiv in der Organisation und Durchführung, was häufig dazu führt, dass sie wenn überhaupt - erst anberaumt werden, wenn die Problematik bereits eskaliert ist. Sind Teamsitzungen fest etabliert, helfen sie Probleme frühzeitig zu deeskalieren und reduzieren somit Streß bei Patient und Behandlerteam sowie Behandlungszeit. Die geplante Operation steht nicht im Zusammenhang mit den Schmerzen oder der Schmerzursache. Abhängig von der Art des Eingriffs, des Allgemeinzustandes des Patienten und der Vormedikation ist auch hier gemäß Tabelle 6 Bestandteile eines präventiven Analgesiekonzeptes ergänzt nach (2). Die geplante Operation steht im Zusammenhang mit den Schmerzen oder der Schmerzursache. 1. Um ein iatrogenes Fortschreiten der Schmerzchronifizierung zu verhindern, ist bei schmerzkranken Patienten die Überprüfung der Operationsindikation bei elektiven Eingriffen durch den Operateur und einen Schmerztherapieexperten angezeigt. Im Fallbeispiel wären dann höchstwahrscheinlich begründete Zweifel an der Operationsindikation artikuliert und in einem darauffolgenden interdisziplinären Schmerzassessment schon präoperativ die psychiatrische Komorbidität entdeckt worden. Besteht nach Diagnosesicherung einer Schmerzkrankheit mit biologischen, sozialen und psychischen Faktoren dennoch eine eindeutige OP- Indikation, sollte perioperativ eine algesiologische Mitbetreuung des Schmerzpatienten erfolgen. Chirurg minimalinvasive OP-Techniken Nervenschonung TEAM (Pflegekräfte, Chirurg, Anästhesist, Akutschmerzdienst, Schmerztherapeut,) psychologische Führung realistische Therapieziele vorab definieren glaubwürdiges, ehrliches und empathisches Verhalten fachpsychologische Behandlung keinen falschen Behandlungsergeiz Anästhesist Regionalanästhesie individuelle Opioidtitration antihyperalgetische Therapie (Ketamin, Coxibe, Gabapentinoide) 153

10 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Abbildung 3 präoperativ: Patient mit analgetischer Dauermedikation (Opioide) Nein OP Gebiet = Schmerzareal z chronischer Schmerz kann durch OP beeinflusst werden Ja großer Eingriff kleiner Eingriff z wenn möglich, Regionalanästhesie durchführen z Umrechnung der Opioiddauermedikation auf parenterale Applikation: zunächst Gabe von 50% der errechneten Dosis z Individuelle Titration erforderlich z z z Opioiddauermedikation belassen mit erhöhtem Opioidbedarf postoperativ rechnen individuelle Opioidtitration z wenn möglich, Regionalanästhesie durchführen z postoperativ Opioiddauermedikation auf 1/3-50 % der Ausgangsdosis reduzieren z individuelle Opioidtitration z CAVE: Entzug- oder Überdosierungssymptome + klinikinterne Standardtherapie + klinikinterne Standardtherapie + klinikinterne Standardtherapie Überwachungsindikation großer Eingriff kleiner Eingriff mindestens IMC- Überwachung erforderlich Ja ASA-Klassifikation 3 Nein intensivierte Überwachung auf Normalstation individuelle analgetische Neueinstellung im Verlauf Planungsalgorithmus für das Vorgehen bei Patienten mit Opioiddauermedikation in Abhängigkeit von der Eingriffsschwere, des Allgemeinzustands des Patienten und des Einflusses der Operation auf den vorbestehenden Schmerz, modifiziert nach (42). 154

11 Abbildung 3 zu planen. Auch wenn nicht im Schmerzbereich operiert wird, ist von einem erhöhten postoperativen Schmerzmittelbedarf auszugehen. Das generelle therapeutische Vorgehen ist analog zum oben Genannten. Die Durchführung einer Regionalanästhesie ist vorteilhaft, da unter Umständen neben der weitergeführten Opioiddauermedikation, zusätzliche Opioidgaben eingespart werden können (40). Patienten kontrollierte intravenöse Analgesie (PCIA) Die PCIA ist im Vergleich zur Regionalanästhesie das Verfahren der zweiten Wahl. Dennoch bietet sie sich bei schmerzkranken Patienten an, da der individuell sehr unterschiedliche Opioidbedarf vom Patienten selbst titriert werden kann. Unabdingbare Voraussetzung ist allerdings, dass die Effektivität und Nebenwirkungen der Therapie durch geschultes Personal (Akutschmerzdienst, geschulte Stationspflegekräfte) überwacht werden (42). Dies gilt umso mehr bei opioidgewöhnten Patienten, da in diesen Fällen die in der Literatur empfohlenen Standardeinstellungen für die Pumpensysteme häufig unzureichend sind und höhere Bolusgaben erforderlich sein können. Bei kleinen Eingriffen kann eine orale oder transdermale Opioidvortherapie perioperativ weitergeführt werden. In diesem Fall erhält der Patient eine PCIA ohne Basalrate, um Schmerzspitzen oder einen gesteigerten postoperativen Schmerzmittelbedarf auszugleichen. Abhängig von der vorbestehenden Opioiddosis müssen Bolusmenge und Vier-Stunden-Grenze bei der Programmierung der PCIA-Pumpe berücksichtigt werden. Lock-Out Zeiten richten sich nach der Pharmakokinetik und sollten nicht verändert werden (45). Bei großen Eingriffen mit voraussichtlicher postoperativer Schluckstörung und unkalkulierbarer transdermaler Opioidresorption (z.b. hohe Volumenumsätze, Katecholamintherapie), sollte die orale oder transdermale Opioidtherapie beendet werden. Stattdessen erhält der Patient eine PCIA mit Basalrate in Kombination mit der Möglichkeit zur zusätzlichen Bolusgabe. Wie im Absatz Opioide bereits beschrieben wurde, sollte bei der Umrechnung der vorbestehenden Opioiddosis auf ein alternatives Opioid die Dosis reduziert werden. In Tabelle 7 ist die Opioid-Konversion exemplarisch unter Berücksichtigung der Äquivalenzdosen und von Sicherheitsaspekten beschrieben. Postoperative Schmerzexazerbation Generell besteht bei Patienten mit chronischen Schmerzen zunächst kein Unterschied im Vorgehen bei postoperativen Schmerzzuständen. Objektivierbare Ursachen wie zu enge Verbände etc. müssen ausgeschlossen werden und der Schmerz durch geeignete Maßnahmen nach Möglichkeit behandelt werden. Allerdings sollte grundsätzlich auch frühzeitig daran gedacht werden, einen schmerztherapeutisch erfahrenen Kollegen hinzuzuziehen. Neben der Möglichkeit, dass die systemische Schmerztherapie unterdosiert ist, kommen folgende Phänomene als Ursache einer postoperativen Schmerzverstärkung in Betracht: Akute Opioid-induzierte Hyperalgesie OIH Auch schmerzkranke Patienten, die postoperativ Opioide erhalten, können mit einer Zunahme der Schmerzintensität durch jede weitere Opioidgabe reagieren (46). Diesem als opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH) bekannten Phänomen liegt wahrscheinlich eine Up-Regulation von pronozizeptiven Prozessen im zentralen und peripheren Nervensystem zugrunde (47). Die OIH kann durch verschiedenste Opioide wie Fentanyl, Sufentanil und Remifentanil ausgelöst werden (48). Die Pathophysiologie der OIH ist nicht abschließend geklärt, die verfügbaren Daten lassen auf eine Beteiligung des Tabelle 7 Beispiel für die Berechnung der intravenösen PCIA-Dosis für Morphin und Piritramid in Abhängigkeit von der oralen Vormedikation, für kleine und große operative Eingriffe. Kleiner Eingriff Großer Eingriff Vormedikation Oxygesic 80mg/die Oxygesic 80mg/die Morphinäquivalent Morphin PCIA Morphin 120mg/die oral Morphin 40mg/die i.v. Bolusdosis: 3mg Berechnung Bolusdosis: 1) 1 /6 Tagesdosis 6-7mg i.v. 2) 50% Sicherheitsreduktion Morphin 120mg/die oral Morphin 40mg/die i.v. Bolusdosis: 3mg Basalrate: 0,8mg/h Berechnung Basalrate: 1) Tagesdosis 2) 50% Sicherheitsreduktion Piritramid PCIA Morphin: 40mg:6=6,6mg 6,6mg:2=3,3mg Bolusdosis: 4mg Berechnung analog: Wirkstärke Piritramid 0,7 Morphin: 40mg:2=20mg 20mg/die=0,8mg/h Bolusdosis: 4mg Basalrate: 1,2mg/h Berechnung analog: Wirkstärke Piritramid 0,7 155

12 Aktuelles Wissen für Anästhesisten glutaminergen Systems und eine Aktivierung des N-methyl- D-aspartat (NMDA) Rezeptors schließen. Beeinflusst wurde die OIH durch die Gabe von α2-agonisten, Cyclooxygenase (COX)-2 Inhibitoren und NMDA-Rezeptorantagonisten. In Studien wurde der positive Einfluss von Ketamin und Dextrometorphan auf die OIH belegt (47,48). Opioidtoleranz Adaptive Effekte auf Rezeptorebene führen zu tachyphylaktischen Phänomenen, die bei Patienten mit vorbestehender Opioidtherapie zum Teil hohe Opioiddosen erforderlich machen, um einen analgetischen Effekt zu erreichen. Mechanismen wie die µ-rezeptor-internalisierung, bei der der Rezeptor in die Zellmembran abtaucht und zur Bindung nicht mehr zur Verfügung steht, oder die Entkopplung des Rezeptors von der intrazellulären G-Protein-Kaskade werden diskutiert (49). Des Weiteren können durch die Phosphorylierung von NMDA- Rezeptoren exzitatorische Transmitter freigesetzt werden, die eine Hyperalgesie vermitteln (49). Beide beschriebenen Phänomene sind klinisch schwer voneinander zu unterscheiden, haben aber mit der Aktivierung des NMDA-Rezeptors eine gemeinsame Pathologie. Bei Patienten mit postoperativ unerwartet hohen Dosen an Opioiden ohne suffiziente Analgesie kann demnach der Einsatz von Ketamin (0,3mg/kgKG über 30 Minuten als Bolus und 0,1µg/kg/min über 24h) sinnvoll sein, um einer möglichen Opioidtoleranz oder OIH entgegenzuwirken (48,50). Bei der Verwendung von Ketamin müssen Nebenwirkungen wie Hypersalivation, Sedierung, Schlafstörung, Alpträume und Halluzinationen beachtet werden. Gerade bei ängstlichen Patienten muss hier die prophylaktische Gabe eines Benzodiazepins erwogen werden. Psychische Komorbiditäten, Angst, die Neigung zum Katastrophisieren und fehlgeschlagene Vorbehandlungen wirken sich ungünstig auf die Schmerzverarbeitung aus und verstärken die Schmerzintensität. Deshalb sollte bei exazerbierten Schmerzzuständen neben einer optimalen medikamentösen und ggf. regionalanästhesiologischen Therapie auch die aktuelle Krisensituation des Patienten ernst genommen werden und das Verhalten des therapeutischen Teams glaubwürdig und empathisch sein. Schließlich gibt es auch Situationen, in denen sich der Grund der Schmerzexazerbation nicht erschließt. In dieser Situation, in der sogar der Schmerzspezialist versagt ist es wichtig, einerseits nicht in Aktionismus zu verfallen und beispielsweise Regionalanästhesieverfahren auf Verdacht neu anzulegen und andererseits den Patienten nicht als psychisch überlagert abzustempeln, da beides meist nicht zielführend ist, sondern lediglich den Behandler entlastet und den Patienten belastet. Manchmal muss es auch der Arzt bzw. Experte aushalten, nichts tun zu können. Doch wenn nichts mehr hilft, hilft menschliche (therapeutische) Zuwendung noch am besten, ohne weiteren Schaden zuzufügen. Kernaussagen Bei schmerzkranken Patienten stellt der Schmerz eine eigene Komorbidität dar, so dass sich Schmerzkranke durch bestimmte Faktoren von Patienten mit Schmerzen unterscheiden. Unimodale, rein somatisch orientierte Therapiekonzepte sind beim schmerzkranken Patienten unzureichend, weshalb eine multimodale Behandlung angestrebt werden sollte. In Bezug auf die Analgetika ist vor allem ein differenziertes Verständnis der Opioide für den Anästhesisten essentiell, welches über die Kenntnis der Pharmakologie im Rahmen der Anästhesie hinausgeht. Entsprechend der personellen und strukturellen Möglichkeiten eines Krankenhauses sollten hausinterne Vorgehensweisen zur frühzeitigen Einbindung eines Schmerztherapeuten erarbeitet werden. Literatur 1. Egle UT, Hoffmann SO: Der Schmerzkranke. Grundlagen, Pathogenese, Klinik und Therapie chronischer Schmerzsyndrome aus bio-psycho-sozialer Sicht. Stuttgart, New York: Schattauer; Zenz M, Niesert W: Prophylaxe chronischer Schmerzen. Dtsch Ärztebl 2005;102: Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain Suppl 1986;3: Practice guidelines for the prevention, detection, and management of respiratory depression associated with neuraxial opioid administration. Anesthesiology 2009;110: 1 5. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D: Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10: Langley PC: The prevalence, correlates and treatment of pain in the European Union. Curr Med Res Opin 2011;27: Ohayon MM, Stingl JC: Prevalence and comorbidity of chronic pain in the German general population. J Psychiatr Res 2012;46: Wolff R, Clar C, Lerch C, Kleijnen J: Epidemiologie von nicht tumorbedingten chronischen Schmerzen in Deutschland. 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