ANZEIGE. 1. Angaben zur Person. 2. Anschriften / Kontaktdaten

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1 ANZEIGE über die Aufnahme einer Tätigkeit als Nachweisberechtigter für Brandschutz nach Art. 62 Abs. 2 Satz 5 i.v.m. Art. 61 Abs. 6 BayBO Nur für Personen, die bereits als Nachweisberechtigte für Brandschutz in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem gleichgestellten Staat niedergelassen sind und dort eine der bayerischen Nachweisberechtigung für Brandschutz vergleichbare Berechtigung mit vergleichbaren Anforderungen besitzen. Hiermit zeige ich mein erstmaliges Tätigwerden als Nachweisberechtigter für Brandschutz in Bayern an: Eingegangen: EA S4 1. Angaben zur Person 1.1 Name Vorname (Rufname) 1.2 Akademische Grade, Dienstbezeichnungen, Titel (Nachweise erforderlich) 1.3 Geboren am Geboren in (Ort/Staat) 1.4 Staatsangehörigkeit 2. Anschriften / Kontaktdaten 2.1 Privat Straße, Hausnummer Landeskennzeichen / PLZ / Ort Telefon / Fax Mobil Internet 2.2 Büro / Firma Büro- / Firmenname Straße, Hausnummer Landeskennzeichen / PLZ / Ort Telefon / Fax Mobil Internet Schloßschmidstraße München Tel.: Fax:

2 2 zur Anzeige über die Aufnahme einer Tätigkeit als Nachweisberechtigter für den Brandschutz 2.3 Adressverwendung Gebührenbescheid an Privatanschrift an Büro- /Firmenanschrift Sonstige Korrespondenz (Bei Inhabern und Mitinhabern eines Ingenieurbüros Versand nur an die Büroadresse) an Privatanschrift an Büro- /Firmenanschrift Planer- und Ingenieursuche / Veröffentlichung Privatanschrift Büro- /Firmenanschrift Ich bin darüber informiert, dass nach Art. 20 Abs. 1 BauKaG bei Darlegung eines berechtigten Interesses Auskünfte über Namen, akademische Grade, Anschriften, Fachrichtungen und Tätigkeitsart sowie über Telefon, Telefaxnummern und -Adressen erteilt werden können. Nach Art. 20 Abs. 2 BauKaG dürfen diese Angaben auch veröffentlicht oder zum Zwecke der Veröffentlichung übermittelt werden, soweit der Betroffene nicht widerspricht. Ich widerspreche der Veröffentlichung Hinweis: Bei einem Widerspruch zur Veröffentlichung sind die Eintragungen in der Planer- und Ingenieursuche nicht sichtbar Unterschrift des Antragstellers 3. Angaben zur bestehenden Berechtigung 3.1 Ich bin in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem nach dem Recht der Europäischen Gemeinschaft gleichgestellten Staat als Nachweisberechtigter für Brandschutz niedergelassen. Staat der Niederlassung 3.2 Ich besitze eine vergleichbare Berechtigung. 3.3 Für diese Berechtigung musste ich vergleichbare Anforderungen erfüllen. (z.b. Bauvorlageberechtigung, Nachweis der erforderlichen Kenntnisse im Brandschutz; Art. 62 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 BayBO) 3.3 Ich habe noch in keinem anderen deutschen Bundesland mein Tätigwerden als Nachweisberechtigter für Brandschutz angezeigt (falls doch, ist eine weitere Anzeige gegenüber der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau nicht erforderlich). 4. Nachweise / Anlagen Folgende notwendige Beilagen füge ich bei: 4.1 Nachweis darüber, dass im Staat der Niederlassung für die Tätigkeit als Nachweisberechtigter für Brandschutz mindestens die Voraussetzungen des Art. 62 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 BayBO erfüllt werden mussten (z.b. Bauvorlageberechtigung, Nachweis der erforderlichen Kenntnisse im Brandschutz). 4.2 Bescheinigung des betreffenden Staates (nicht älter als 3 Monate), dass die Niederlassung als Nachweisberechtigter für Brandschutz rechtmäßig ist und die Tätigkeit als Nachweisberechtigter für Brandschutz nicht, auch nicht vorübergehend, untersagt ist. 4.3 Nachweis/e über die absolvierte/n Ausbildung/en (z.b. Diplom-, Bachelor- und/oder Masterurkunde, Abschlusszeugnisse) 4.4 Projektliste als Nachweis der geforderten praktischen Tätigkeit Schloßschmidstraße München Tel.: Fax:

3 3 zur Anzeige über die Aufnahme einer Tätigkeit als Nachweisberechtigter für den Brandschutz 5. Bestätigung der Anzeige Ich beantrage eine Bestätigung über diese Anzeige des erstmaligen Tätigwerdens als Nachweisberechtigter (Gebühr 30,- Euro) Hinweis: Die Bayerische Ingenieurekammer-Bau kann die Tätigkeit als Nachweisberechtigter für Brandschutz untersagen, wenn die unter Ziffer genannten Voraussetzungen nicht vorliegen. In diesem Fall wird eine Gebühr von 295,- Euro fällig. 6. Gebühren (Gemäß der Gebührenordnung der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau) 6.1 Für die Bestätigung der Anzeige (siehe oben Ziffer 5) fällt eine Gebühr von 30,-- Euro an. ( 13 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 Gebührenordnung) 6.2 Für das Untersagen der Tätigkeit als Nachweisberechtigter für Brandschutz wird eine Gebühr von 295,-- Euro erhoben. ( 8 Abs. 6 Satz 2 Gebührenordnung) 7. Erklärungen 7.1 Von den Erläuterungen zur Adressverwendung - insbesondere zum Widerspruch der Veröffentlichung von Adressdaten unter Ziffer habe ich Kenntnis genommen. 7.2 Ich versichere, dass alle vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind. 8. Unterschrift des Antragstellers Anlagen Weitere, außer den unter Nr. 4 genannten Anlagen Schloßschmidstraße München Tel.: Fax:

4 Anlage 1 zum Antrag auf Eintragung in die Liste Nachweisberechtigten für Brandschutz PROJEKTLISTE Name Nr. 0 Vorname Auftraggeber / Bauherr Art des Bauvorhabens z.b. Max Mustermann Neubau Bürogebäude / Stahlbeton-Skelettbau Die Projektliste soll Ihre praktische Tätigkeit auf dem Gebiet der brandschutztechnischen Planung und Ausführung von Gebäuden oder deren Prüfung für die letzten 2 Jahre belegen. Damit sich der Eintragungsausschuss von Ihrer praktischen Tätigkeit ein ausreichendes Bild machen kann, wird gebeten, für jedes nachzuweisende Berufsjahr mindestens 3-5 Projekte anzugeben. Zusätzlich wird gebeten, für 3 Einzelprojekte die Anlage 2 auszufüllen. Art der brandschutztechnischen Leistung Erarbeiten des Brandschutzkonzepts einschl. Festlegung anlagentechnischer Maßnahmen, Abstimmung mit Behörden, Erstellen von Brandschutzplänen, Prüfen vorgelegter Verwendbarkeitsnachweise, Fachbauleitung Brandschutz 1 Leistungsphasen Leistungsphasen 2-8 Zeitraum 2013 / 2014

5 Anlage 1 zum PROJEKTLISTE Nr. Auftraggeber / Bauherr Art des Bauvorhabens Art der brandschutztechnischen Leistung Leistungsphasen Zeitraum Diese ist ggf. mehrfach zu verwenden!

6 Anlage 1 zum PROJEKTLISTE Nr. Auftraggeber / Bauherr Art des Bauvorhabens Art der brandschutztechnischen Leistung Leistungsphasen Zeitraum Unterschrift, Stempel (Bei Angestellten Bestätigung des Arbeitgebers)

7 Anlage 2 zum EINZELNACHWEIS Objekt-Nr. (vgl. Anlage 1) Die brandschutztechnische Planung und Ausführung des Gebäudes oder dessen Prüfung wurde vom Antragsteller durchgeführt. Standort Bauaufsichtsbehörde: Entwurfsverfasser: Art und Umfang des Bauvorhabens: (Neubau/Umbau etc., Art der Nutzung, Einstufung nach Art. 2 BayBO; rechtliche Grundlagen, maßgebliche brandschutzrelevante Angaben; z.b. Bauart, Höhe, Grund- bzw. Geschoßfläche, Anzahl der Personen usw.) Art, Umfang und Zeitraum der erbrachten Leistungen: Besonderheiten in brandschutztechnischer Hinsicht: Unterschrift, Stempel (Bei Angestellten Bestätigung des Arbeitgebers) 1

8 Anlage 2 zum EINZELNACHWEIS Objekt-Nr. (vgl. Anlage 1) Die brandschutztechnische Planung und Ausführung des Gebäudes oder dessen Prüfung wurde vom Antragsteller durchgeführt. Standort Bauaufsichtsbehörde: Entwurfsverfasser: Art und Umfang des Bauvorhabens: (Neubau/Umbau etc., Art der Nutzung, Einstufung nach Art. 2 BayBO; rechtliche Grundlagen, maßgebliche brandschutzrelevante Angaben; z.b. Bauart, Höhe, Grund- bzw. Geschoßfläche, Anzahl der Personen usw.) Art, Umfang und Zeitraum der erbrachten Leistungen: Besonderheiten in brandschutztechnischer Hinsicht: Unterschrift, Stempel (Bei Angestellten Bestätigung des Arbeitgebers) 2

9 Anlage 2 zum EINZELNACHWEIS Objekt-Nr. (vgl. Anlage 1) Die brandschutztechnische Planung und Ausführung des Gebäudes oder dessen Prüfung wurde vom Antragsteller durchgeführt. Standort Bauaufsichtsbehörde: Entwurfsverfasser: Art und Umfang des Bauvorhabens: (Neubau/Umbau etc., Art der Nutzung, Einstufung nach Art. 2 BayBO; rechtliche Grundlagen, maßgebliche brandschutzrelevante Angaben; z.b. Bauart, Höhe, Grund- bzw. Geschoßfläche, Anzahl der Personen usw.) Art, Umfang und Zeitraum der erbrachten Leistungen: Besonderheiten in brandschutztechnischer Hinsicht: Unterschrift, Stempel (Bei Angestellten Bestätigung des Arbeitgebers) 3

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