Akute Gastroenteritis (Brechdurchfall)

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1 Seite 1 von 8 AWMF online Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Leitlinien der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE) AWMF-Leitlinien-Register Nr. 068/003 Entwicklungsstufe: 1 nicht aktualisiert Akute Gastroenteritis (Brechdurchfall) 1. Definition und Häufigkeit Die akute Gastroenteritis ist eine Störung der Darmschleimhautfunktion infolge einer Infektion mit Viren, Bakterien oder Protozoen. Sie ist im Kindesalter häufig. Durch den Wasser- und Elektrolytverlust kommt es zur Dehydratation. Auf Tabelle 1. ist eine Einteilung des Schweregrades der Dehydratation/Exsikkose dargestellt. Schwere Formen der Dehydratation sind seltener. Bei 70% der Patienten tritt eine isotone Dehydratation, bei 10% eine hyponatriämische und bei 20% eine hypertone (hypernatriämische) Dehydratation auf. Der Typ der Dehydratation ist unabhängig vom Erreger. Der Flüssigkeitsverlust kann das Zweibis Dreifache des zirkulierenden Blutvolumens betragen, nämlich ml/kg Körpergewicht/ Tag. Um das Blutvolumen konstant zu halten, entzieht der Körper dem Intrazellularraum Flüssigkeit. Dies führt zur Exsikkose. 2. Leitsymptome Nach einer Inkubationszeit von 1-7 Tagen beginnt die Erkrankung mit Erbrechen, Inappetenz, Bauchschmerzen, Durchfälle und oft Fieber. Gelegentlich werden blutige Stühle beobachtet. Eine Komplikation ist die schwere Exsikkose mit Volumenmangelschock, als deren Folge es zu cerebralen Symptome (Krämpfe, Enzephalopathie) kommen kann. Das Erbrechen sistiert meist nach Stunden, der Durchfall nach 2-7 Tagen. Begleiterkrankungen Begleiterkrankungen sind häufig Infekte der oberen Luftwege. Bei der Infektion mit Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter jejuni tritt gelegentlich eine reaktive Arthritis auf. Bei der Infektion durch enteroinvasive E. Coli kann es zum hämolytischurämischen Syndrom kommen. Die Infektion durch Salmonella typhi, bzw. paratyphi kann zu einem septischen Krankheitsbild mit multiplem Organbefall führen. 3. Diagnostik 3.1. klinische Diagnostik

2 Seite 2 von 8 Anamnese und klinischer Befund sind typisch für den akuten Brechdurchfall. Je nach Ausmaß des Flüssigkeitsverlustes können 3 Schweregrade der Exsikkose entstehen. Sie werden nach den klinischen Zeichen der Austrocknung beurteilt ( Tabelle 1) Tabelle 1: Einteilung der Schweregrade der Exsikkose bei Dehydratation Exsikkose Verlust des Körpergewichtes (in %) Symptome Leicht 5 Keine oder gering Mittel 5-10 Hautturgor vermindert: die Hautfalten am Abdomen verstreichen langsam. Schleimhäute trocken. Augen leicht haloniert. Fontanelle leicht eingefallen. Leichte Tachypnoe und Tachykardie Schwer > 10 Schlechter Allgemeinzustand. Hautfalten am Abdomen bleiben stehen. Fontanelle eingesunken. Schleimhäute ausgetrocknet. Hohes Fieber, Somnolenz oder Krämpfe. Zeichen des Volumenmangelschocks: kalte Extremitäten, Hautfarbe blaß-marmoriert, Tachypnoe, Tachykardie, kaum meßbarer Blutdruck, Oligo- oder Anurie. 3.2 Erregerdiagnostik In der Regel ist eine gezielte Erregerdiagnostik nicht notwendig (s. 3.4.). Zum Nachweis eignen sich kulturelle Anzüchtung oder der direkte Antigennachweis (z.b. bei Rotaviren), neuerdings werden auch molekularbiologische Methoden zum Nachweis mikrobieller Nukleinsäuren (z.b. Fluoreszenz in situ Hybridisierung "FISH") erprobt. Die häufigste Ursache im Kindesalter sind Virusinfektionen (Rotaviren, Adenoviren, Astroviren, Coxsackie- Viren, etc.) gefolgt von bakteriellen Infektionen (Salmonellen, enterotoxische E. Coli, Shigellen, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Klebsiellen und Vibrio cholera). Selten werden die Parasiten Giardia lamblia als Zysten im Stuhl oder direkt im Duodenalsaft oder Amoeben im frischen, warmen Stuhl nachgewiesen. Der Erregernachweis zum Nachweis einer bakteriellen Infektion ist notwendig bei Gruppenerkrankungen (Schulen, Kindergärten, Ferienlager), bzw. bei gleichzeitigem Befall anderer Organsysteme: Blut und Niere beim hämolytisch-urämischen Syndrom; Zentralnervensystem, Haut, Leber und Milz bei Typhus, bzw. Paratyphus. Der Nachweis von Parasiten ist notwendig bei protrahiertem Verlauf und schlechtem klinischen Zustand des Patienten. Bei immundefizienten Patienten (HIV, Chemotherapie) muss nach Cryptosporidien gesucht werden. In Abhängigkeit vom Verlauf und Befund sind die folgenden Laboruntersuchungen notwendig: Blutbild, Elektrolyte, Hämatokrit, Blutgase. Bei septischen Verlaufsformen sind Blutkulturen erforderlich. Der Nachweis der Enterotoxinen ist notwendig bei HUS (Verotoxin) und bei Antibiotika-Assoziierter-Diarrhoe (AAD) durch Clostridium difficile (Toxin A und B). 3.3 Apparative Diagnostik Bei AAD, die meist durch Clostridium difficile hervorgerufen wird, kommt es zu einer starken Verdickung der Darmwände, die sonographisch nachgewiesen werden kann. Bei der schweren Verlaufsform bei älteren Kindern und Jugendlichen mit blutig-eitrigen Stühlen sind endoskopisch die typischen Pseudomembranen nachweisbar. 3.4 Bewertung der Diagnostik

3 Seite 3 von 8 Bei der unkomplizierten Gastroenteritis ist der Nachweis des Erregers entbehrlich. Bei endemischem Auftreten oder bei nosokomialen Infektionen muss auch bei unkompliziertem Brechdurchfall ein Erregernachweis erfolgen. Bei kompliziert verlaufender Gastroenteritis mit septischem Fieber, schweren blutigen Durchfällen, schlechtem Allgemeinzustand, Immundefizienz, extraintestinalem Organbefall oder jungem Alter (Früh-, Neugeborene, junge Säuglinge unter 4 Monate) ist ebenfalls ein Erregernachweis erforderlich. Sonographie und Endoskopie beiben den Sonderformen der akuten Gastroenteritis vorbehalten wie der AAD, Yersiniose (Nachweis von vergrößerten Lymphknoten im Abdomen) oder schweren blutigen Durchfällen ( DD Colitis ulcerosa) vorbehalten. 4. Therapie 4.1. Symptomatische Behandlung Der Flüssigkeits- und Salzverlust in den ersten 24 Stunden ist je nach Erreger verschieden. Während bei Cholera sehr viel Na+, Cl- und Wasser verloren geht als Folge der maximalen Stimulation der intrazellulären Adenylat-Zyklase, geht bei der Rotavirusinfektion und der ETEC (entero-toxische E.coli)-Infektion mehr K+ verloren. Im Mittel kann davon ausgegangen werden, daß zwischen ml Wasser/ kg /24 Stunden verloren gehen. Dies entspricht einer 5-10%igen Exsikkose Orale Rehydratation Die orale Rehydratation hat das Ziel, Wasser und Elektrolyte in den ausgetrockneten Körper des Kindes zurückzubringen. Hierbei werden industriell hergestellte Fertigprodukte verwendet oder selbsthergestellte Glucose-Elektrolyt-Lösungen. Tabelle 2 gibt einen Überblick über die im deutschsprachigen Raum hergestellten Glucose-Elektrolytlösungen. Während Lösungen mit hohem NaCl-Gehalt (90 mmol/l) in der dritten Welt zur Anwendung kommen, haben sich bei uns Glucose-Elektrolytlösungen entsprechend der ESPGHAN-Empfehlungen (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) bewährt, die zwischen mmol NaCl/l enthalten. Den Kindern wird die Lösung entweder mit flachen Löffeln in kühler Form gelöffelt oder mit der Flasche oder Glas verabreicht. Gelegentliches Erbrechen ist kein Grund, die orale Rehydratation zu beenden. Bei kontinuierlichem Erbrechen oder Trinkverweigerung kann die ORL (orale Rehydratations-Lösung) auch über eine Magensonde verabreicht werden. Gestillte Kinder werden zwischen der Gabe von ORL an die Brust angelegt. Die Dauer der Rehydratation beträgt Stunden, selten länger. Cola-Getränke sind wegen ihres fehlenden Salzgehaltes und ihrer hohen Osmolarität nicht für die Realimentation geeignet. Sie enthalten zudem sehr viel Kohlenhydrate (> 12 g/l) Intravenöse Therapie Für die Therapie der initialen Phase der Exsikkose ist der Zeitpunkt wichtig, wann man sich für eine intravenöse Therapie entscheiden muß. Während die Exsikkose mit 5% und weniger der rein oralen Therapie vorbehalten bleibt, sind stärkere Exsikkose-Grade der intravenösen Therapie zugeordnet. Hierbei lassen sich folgende Indikationen für eine intravenöse Therapie festlegen: 1. Schock (bei >10% Exsikkose) 2. Unfähigkeit, oral genügend Flüssigkeit aufzunehmen 3. Säuglinge mit deutlich beeinträchtigtem Allgemeinzustand 4. Schwere Malnutrition 4.4. Realimentation

4 Seite 4 von 8 Unmittelbar nach der Rehydratation beginnt die Realimentation. Sie beginnt früh, etwa 6 Stunden nach Beginn der Rehydratation. Hierbei ist die Reduktion von kurzkettigen Kohlenhydraten (Laktose, Maltose) bei jungen Säuglingen < 6 Monaten günstig. Polymere Kohlenhydrate haben durch ihre erniedrigte osmotische Kraft Vorteile: Dextrinmaltose, gequollene Stärke (Amylose). Die Verdünnung kann durch Mischung der vorher verabreichten Säuglingsmilch mit ORL hergestellt werden. Hierbei haben sich Mischungen im Verhältnis 1 : 1 bewährt. Fette und Eiweiße werden entsprechend verdünnt. Die Gesamtosmolarität sollte einen Wert von 300 mosmol/l nicht übersteigen. Bei gestillten Kindern erfolgt die Realimentation mit Muttermilch. Bei Säuglingen über 6 Monaten kann unverdünnte Säuglingsmilch gegeben werden. Ein Umsetzen auf eine spezielle Nahrung (sogenannte "Heilnahrungen" mit reduziertem Lactose-, Fettgehalt; Sojanahrung oder Hydrolysatnahrungen) ist nicht angezeigt. Säuglinge, die eine hypoallergen Säuglingsmilch erhalten, sollen keine andere Säuglingsmilch auf Kuhmilch- oder Sojabasis erhalten. Bei Gestillten soll neben der Rehydratation von Anfang an parallel Muttermilch gefüttert werden. Bei Kleinkindern wird als Aufbaudiät eine langsame, stufenweise Einführung von polymeren kohlenhydratreichen, fettreduzierten Nahrungsmittel: geriebener Apfel, geschlagene Banane, Zwieback, Schleimsuppe (Reis- oder Gerstenschleim), Wasserkakao, Kartoffelbrei mit Wasser angerührt, Reis, Bouillon, trockene Brötchen mit Konfitüre empfohlen Medikamentöse Behandlung Eine medikamentöse Behandlung ist bei der unkomplizierten Gastroenteritis nicht indiziert. Dazu zählen Antiemetika, Adsorbentien, Sekretionshemmer und Motilitätshemmer. Die Gabe von lyophilisierten Hefen hat keinen Vorteil bei akutem Brechdurchfall gegenüber Placebo. Studien mit Lactobazillen haben Vorteile bei akutem Brechdurchfall zeigen können. Einen Überblick über die Notwendigkeit einer antiinfektiösen Therapie gibt die folgende Tabelle. Tabelle 2: Antiinfektiöse Therapie bei akutem Brechdurchfall Obligate Therapie Medikament Dosis Salmonella typhi Trimethoprim- Sulfamethoxazol 6-12 mg TMP/kg/Tag plus mg/kg/tag i. 2 Dosen p.o. Ampicillin i.v. Ciprofloxacin i.v. Chloramphenicol i.v Vibrio cholera Trimethoprim- Sulfamethoxazol siehe Typhus Entamoeba histolytica p.o Clostridium difficile Fakultative Therapie Yersinia enterocolitica Campylobacter jejuni Metronidazol Vancomycin i.v. Saccharomyces boulardii p.o Trimethoprim- Sulfamethoxazol Erythromycin p.o (400) mg/kg/tag 8-14 mg/kg/tag i. 2 Dos. Neugeb mg/kg/tag Kinder: mg/kg/tag mg/kg/tag mg/kg/tag i.v mg/kg/tag Säugl.: 3x50 mg/tag Kleink.: 3x150 mg/tag Kinder: 3x250 mg/tag p.o. siehe Typhus mg/kg/tag

5 Seite 5 von 8 Shigella Trimethoprim- Sulfamethoxazol p.o. Ciprofloxacin i.v. Keine Antibiotika bei unkompliziertem Verlauf Salmonella enteritidis Shigellen E. coli siehe Typhus siehe Typhus 4.4. Praktisches Vorgehen Die Anamnese erfaßt Art und Dauer der Symptomatik, mögliche Infektionsursachen (Umgebung, Reisen), Ernährung, Einnahme von Medikamenten (Antibiotika) und Begleiterkrankungen. Bei der Untersuchung wird der Exsikkosegrad entsprechend der Tabelle 1 festgestellt. und das unbekleidete Kind gewogen. Danach kann nach dem Flußschema der Abbildung 1 verfahren werden. Die Eltern sollten über sorgfältig über die Pathophysiologie und Komplikationsmöglichkeiten aufgeklärt werden. Abbildung 1:

6 Seite 6 von 8 5. Primäre und Sekundäre Prävention Da die akute Gastroenteritis in der Regel auf einer fäko-oralen Infektion durch kontaminierte Hände, kontaminierte Lebensmittel, kontaminierte Gebrauchsgegenstände oder kontaminiertes Trinkwasser beruht, kommt der Hygiene, insbesondere der Händehygiene eine große

7 Seite 7 von 8 Bedeutung zu. Dies trifft für Medizinalpersonal ebenso zu wir für Personen aus dem Bereich der Herstellung und Vertrieb von Lebensmitteln des allgemeinen Verzehrs. Zu beachten ist hierbei auch die Meldepflicht nach 3 des Bundesseuchengesetzes. Für hospitalisierte Patienten gilt die strikte Beachtung krankenhaushygienischer Maßnahmen (Einmalhandschuhe, patientenbezogene Kittelpflege, Händedesinfektion, Routine-Scheuer- Wischdesinfektion der unbelebten Umgebung, wenn möglich Kohortierung von Ausscheidern, eigene Toiletten). Besonders gilt dies für Infektionen mit Clostridium difficile. Hierbei handelt es vor allem um eine nosokomial erworbene Infektion. Literatur 1. Avery ME, Snyder JD. Oral therapy for acute diarrhea. The underused simple solution.n Engl J Med 1990; 323: Booth I, Desjeux J-F, Ferreire RC, Farthing M, Guandalini S, Hoekstra H, Isolauri E, Milla P, Molla M, Sandhu B, Taminiau J, van Caille-Bertrand M, Walker-Smith J. Recommendations for composition of oral rehydration solutions for the children of Europe. Report of an ESPGAN working group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14: Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics, Mauer AM, Dweck HS, Finberg L, Holmes F, Reynolds JW, Suskind RM, Woodruff CW, Hellerstin S. Use of oral fluid therapy and posttreatment feeding following enteritis in children in a developed country. Pediatrics 1985; 75: Goriup U, Keller KM, Koletzko B, Lentze MJ, Stern M. Therapie akuter Durchfallerkrankungen bei Kindern. Empfehlungen der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung. Monatsschr Kinderheilk 1994; 142: Verfahren zur Konsensbildung: Es wurde eine Expertenkommission gebildet, die sich speziell mit dem Thema befasst. Darüber hinaus wurde die Leitlinie vom Vorstand und Beirat diskutiert, bearbeitet, zur Überarbeitung an die Autoren zurückgegeben und nach Akzeptanz durch den Beirat und Vorstand den Mitgliedern bei der Mitgliederversammlung vorgstellt. Nach einer Einspruchsfrist wurde die Leitlinie als akzeptiert betrachtet. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Michael Lentze Universitätskinderklinik Bonn Adenauerallee Bonn Prof. Dr. Berthold Koletzko Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. v. Haunerschen Kinderspital Lindwurmstr München Erstellungsdatum: April 2002 Letzte Überarbeitung: Nächste Überprüfung geplant:

8 Seite 8 von 8 April 2004 Zurück zum Index Leitlinien Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (DPGE) Zurück zur Liste der Leitlinien Zurück zur AWMF-Leitseite Stand der letzten Aktualisierung: April 2002 Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online HTML-Code aktualisiert: ; 10:34:36