Neue Aspekte der Salzregulation

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1 Neue Aspekte der Salzregulation Peter R. Mertens Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Diabetologie und Endokrinologie Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg

2 Alternative Ansätze

3 m, 59 Jahre BMI 24,4 kg/m² Bluthochdruck seit 07/2015 Erstvorstellung bei uns 11/2015

4 m, 59 Jahre BMI 24,4 kg/m² Bluthochdruck seit 07/2015 Medikamente Valsartan 160 mg Lercanidipin 10 mg ½ -0 ½ Ebrantil 30 mg HCT 12,5 mg Besorgt über hohe Anzahl der Tabletten Therapietreue?

5 Die Beichte Täglicher Konsum einer Tüte gesalzener Erdnüsse Trinkmenge pro Tag darunter 2700 ml

6 Wieviel Kochsalz befindet sich in einer Tüte Erdnusssnacks?

7 Nährwerttabelle pro 100 g g Fett 8.84 g gesättigte Fette 3.71 g Zucker 1.96 g Salz 568 Kalorien

8 Eine Tüte Erdnüsse enthält 200 g ~ 4 g Kochsalz Der Bedarf an Natrium beträgt 1 2 g / Tag Die empfohlene Kochsalzzufuhr beträgt 6 g / Tag

9 Umstellung der Medikamente: Ebrantil beendet Zur Steigerung der Therapietreue Kombinationspräparat! Exforge HCT 10/320/25 mg 1x täglich

10 02/2016 nach beherzigter Salzreduktion und Tablettenumstellung

11 02/2016 nach beherzigter Salzreduktion und Tablettenumstellung Es erfolgte zunächst die Beendigung von Hydrochlorothiazid

12 Botschaft: Zu viel Kochsalz kann den Blutdruck deutlich anheben

13 Blutdruck & Kochsalz-Konsum Systolischer Blutdruck [mmhg] Rarotonga-Inseln ca. 8 g NaCl / Tag Pukapuka-Inseln 3-4 g NaCl/Tag Lebensalter Prior IAM et al, N Engl J Med 1968 Yanomamo (Süd-Venezula) <1 g Kochsalz/Tag

14 Nicht-medikamentöse Bluthochdruck-Therapie: Kochsalz-Reduktion Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Diabetologie & Endokrinologie, OvG Universität Genetisch bedingte Kochsalzempfindlichkeit nur teilweise bei Bluthochdruck (aber bis heute kein Test vorhanden) Blutdruck-Senkung bei Empfehlung: Kochsalzzufuhr auf 4-6 g/tag bei der Nahrungszubereitung grundsätzlich auf Kochsalz verzichten und stattdessen andere Gewürze pflanzlicher Herkunft Gerichte bei Tisch nicht nachsalzen frische oder tiefgefrorene Nahrungsmittel besser als Konserven kochsalzreiche Nahrungsmittel meiden

15 Tägliche Gehstrecke in Ballungsgebieten: Heute vor m 20 km

16 Nicht-medikamentöse Hypertonie-Therapie: körperliches Training

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18 Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Diabetologie & Endokrinologie, OvG Universität 500 Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (ohne Diabetes) alle mit ACE-Hemmer (Ramipril) Natrium/Kreatinin-Ratio im Urin: <100 meq/g Niedrigsalzgruppe <6 g/tag meq/g Mittelsalzgruppe 6-12 g/tag >200 meq/g Hochsalzgruppe >12 g/tag

19 Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Diabetologie & Endokrinologie, OvG Universität 500 Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (ohne Diabetes) alle mit ACE-Hemmer (Ramipril) Natrium/Kreatinin-Ratio im Urin: <100 meq/g Niedrigsalzgruppe <6 g/tag meq/g Mittelsalzgruppe 6-12 g/tag >200 meq/g Hochsalzgruppe >12 g/tag

20 Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Diabetologie & Endokrinologie, OvG Universität Anteil Patienten ohne Dialyse [%] Nachbeobachtung [Monate] <6 g NaCl/Tag 6-12 g NaCl/Tag >12 g NaCl/Tag

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22 Natriumausscheidung und Niereninsuffizienz <7 g/tag 7-9 g/tag 9-12 g/tag 12 g/tag

23 Hypertonie: Themen Blutdruck Urin Kapillaren

24 Hypertonie: Themen Blutdruck Flüssigkeit Urin Kapillaren

25 Hypertonie: Themen Blutdruck Flüssigkeit Wie kräftig schlägt mein Herz? Wieviel Flüssigkeit trinke ich? Wieviel Urin scheiden meine Nieren aus? Wie weit sind meine Kapillaren gestellt? Urin 5 Wie elastisch sind meine Gefäße (Hauptschlagader)? Kapillaren

26 Die Langzeitblutdruckregulation ist eine Funktion der Körperflüssigkeitsbilanz arterielle Hypertonie Salz-sensitiv Salz-resistent (Defekt Na-Transport in Niere) Druck-Natriurese Long-term sodium balance in humans in a terrestrial space station simulation study. Titze et al., Am J Kidney Dis 40:508 (2002)

27 Laffer CL et al., Hypertension (2016)

28 Laffer CL et al., Hypertension (2016) Salz-sensitiv n=13 Salz-resistent n=8 Totaler peripherer Widerstand Mittlerer arterieller Blutdruck Herzzeitvolumen

29 Laffer CL et al., Hypertension (2016) Salz-sensitiv n=13 Salz-resistent n=8 Mittlerer arterieller Blutdruck Totaler peripherer Widerstand Herzzeitvolumen Salz-resistente Probanden können bei Salzmodifikation ihren totalen peripheren Widerstand nicht regulieren, d.h. die Kapillaren bleiben eng.

30 Hypertonie: Themen Flüssigkeit Nieren (Na-Exkretion) Urin Kapillaren

31 Botschaften Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Diabetologie und Endokrinologie Botschaft 1: Eine übermäßige Kochsalzzufuhr sowie exzessive Flüssigkeitszufuhr können zu Bluthochdruck führen. Botschaft 2: Die Sammlung von 24h Urin wird allgemein genutzt um den Kochsalzkonsum zu erfassen. 100 mmol entspricht ungefähr 6 g NaCl. Botschaft 3: Meist ist uns nicht bewusst, wieviel Kochsalz wir zu uns nehmen.

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34 Brot: Salat mit 12 g Salz Dressing & Oliven: 7 g Salz Frühstücksei und Mittagessen 6,5 g Salz

35 Pizza Brot

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38 m, 24J, gesund m, 85J, Bluthochdruck NDR Visite

39 Salz und neue Erkenntnisse zur Regulation

40 extrazellulär intrazellulär Welche Elektrolyte werden durch die Kugeln dargestellt? Natrium Welche Seite repräsentiert intra-, welche extrazellulär? 3000 Kalium Kalzium Magnesium 10 in mmol bei 70 kg Patient 130

41 extrazellulär intrazellulär Gesamtkörpernatrium: 30% in Knochen / Haut (nicht osmotisch wirksam) Natrium Na-K-ATPase 3000 Kalium Kalzium Magnesium 10 in mmol bei 70 kg Patient 130

42 Was weiß der Körper? extrazellulär Sensoren für extrazelluläre Na-Konzentration? Natrium 2800 Kalium 65 Kalzium 33 Magnesium 10 in mmol bei 70 kg Patient

43 Was weiß der Körper? extrazellulär Sensoren für extrazelluläre Na-Konzentration?? Titze, Machnik, Curr Opin Nephrol Hypertension 2010 in mmol bei 70 kg Patient Wasserhaushalt

44 Was weiß der Körper? extrazellulär Sensoren für extrazelluläre Na-Konzentration?? Na-Akkumulation in Glykosaminoglykan-Komplexen in Haut (osmotisch nicht aktiv) Immunsystem und Volumen-/Blutdruckregulation Subkutane Gewebemakrophagen: Transkriptionsfaktor: Tonicity enhancer binding protein bei Na-mediiertem osmotischem Stress: VEGF-C Sekretion: Lymphgefäßformation: enos-synthese Titze, Machnik, Curr Opin Nephrol Hypertension 2010 in mmol bei 70 kg Patient Wasserhaushalt

45 Was weiß der Körper? extrazellulär intrazellulär Sensoren für extrazelluläre Na-Konzentration? Natrium 110 Titze, Machnik, Curr Opin Nephrol Hypertension 2010

46 Was weiß der Körper? extrazellulär Sensoren für extrazelluläre Na-Konzentration? ja Hypothalamus: Transient Receptor Potential Channel V4-Kanäle (TRPV4) Hypophysenhinterlappen: Na X Kasuistik mit Anti-Na x -Antikörpern: Serumnatrium 199 mmol/l Juxtaglomerulärer Apparat der Niere

47 Hyponatriämie Elison DH, Berl T. N Eng J Med.; 356:2064 (2007) Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Diabetologie & Endokrinologie, OvG Universität Plasma-ADH-Spiegel [pg/ml]

48 Was weiß der Körper? extrazellulär Zufuhr von 140 mmol Natrium: Flüssigkeitsretention 1 Liter Strauß-MB et al., Arch Intern Med 102:527 (1957)

49 Hypotone Hyponatriämie Serum-Osmolalität Urin-Osmolalität < 275 mosmol/l > 200 mosmol/l Anamnese/Ödeme! ECV: Hypovolämie hypotone Dehydratation Euvolämie Hypervolämie hypotone Hyperhydratation Urin-Na >20 mmol/l renal, z.b. -Diuretika -Aldosteronmangel Urin-Na <10 mmol/l extrarenal, z.b. Blutung Diarrhoe, Erbrechen, Verbrennung,Peritonitis Urin-Na >30 mmol/l SIADH Kortisonmangel Hypothyreose Psychopharmaka Urin-Na >30 mmol/l renal, z.b. -Niereninsuffizienz Urin-Na <10 mmol/l extrarenal, z.b. -Leberzirrhose -Herzinsuffizienz

50 Botschaften Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Diabetologie und Endokrinologie Botschaft 1: Im Körper wird Na an verschiedenen Stellen gemessen. Eine erhöhte Na-Konzentration verändert die Ausschüttung und Wirkung von Hormonen. Botschaft 2: NaCl Lager sind in der Haut nachweisbar. Diese Speicher werden reguliert, spiegeln sich in Lymphzusammensetzungsänderungen wieder. Botschaft 3: Bei einer positiven Kochsalzbilanz kommt es zu entzündlichen Veränderungen, die im Blut nachweisbar sind.

51 J Clin Invest, 125:4223 (2015)

52 Salz beeinflusst den Monozytenphänotyp Binger KJ et al. J Clin Invest, 125:4223 (2015)

53 Monozyten Binger KJ et al. J Clin Invest, 125:4223 (2015)

54 Binger KJ et al., J Clin Invest, 125:4223 (2015)

55 Binger KJ et al. J Clin Invest, 125:4223 (2015)

56 Die Langzeitblutdruckregulation ist eine Funktion der Körperflüssigkeitsbilanz arterielle Hypertonie Salz-sensitiv Salz-insensitiv (Defekt Na-Transport in Niere) Druck-Natriurese Guyton et al., Circ. Res 35:159 (1974) Long-term sodium balance in humans in a terrestrial space station simulation study. Titze et al., Am J Kidney Dis 40:508 (2002)

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58 Birukov A et al, Am J Clin Nutrition May 25 (2016)

59 Birukov A et al, Am J Clin Nutrition May 25 (2016)

60 Birukov A et al, Am J Clin Nutrition May 25 (2016) Ergebnisse: 1. Die Natriumausscheidung variiert sehr stark von Tag-zu-Tag, trotz gleicher Zufuhr. 2. Ein 7-tägiger Rhythmus ist erkennbar. 3. Aldosteron reguliert die Ausscheidung von Kalium, Natrium und Chlorid.

61 Oszillierende Immunfunktion bei Vögeln (IgY)

62 Zirkadiane Rhythmik der Natriumexkretion Nikolaeva S et al., J Am Soc Nephrol 23:1019 (2012) Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Diabetologie & Endokrinologie, OvG Universität

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64 Antimikrobielle Funktion wird durch Na in der Haut beeinflusst Jantsch et al., Cell Metabolism 23:1019 (2015)

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66 Botschaften Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Diabetologie und Endokrinologie Botschaft 1: Die Regulation der Natriumretention im Körper ist für viele entzündliche Prozesse bedeutsam. Botschaft 2: Mit einer einmaligen Sammelurinprobe kann die Natriumbalance nicht sicher abgeschätzt werden Botschaft 3: Viel Pizza Essen macht Infekt-anfällig

67 Peter R. Mertens Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Diabetologie und Endokrinologie Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg