Chancen und Grenzen der ambulanten Palliativmedizin

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Christina Bayer
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1 Chancen und Grenzen der ambulanten Palliativmedizin

2 Aktuelle Zahlen Greifswald Palliativstation ca 360 Pat/2015, 8,5 Tage Liegezeit Hospiz 90 Pat/Jahr + SAPV ca 500 Pat/Jahr, 1 Monat Betreuung im Durchschnitt

3 Grenzen Bio Psycho sozial Reanimationsteam im Zentrum für Intensiv- und Überwachungspflege

4 Notfallplan- bekommt jeder Patient Empfehlungen bei: Dauerschmerzmittel: Schmerzspitze (Bedarfsschmerzmittel) oder Luftnot: CADD PCA 1600 mg Morphiumsulfat und 22,5 g Novalgin LZ 1ml/h Bolus 2,4 ml SPZ 120 min. iv. L Polamidon 25 Tr Boli aus PCA (nur geben, wenn AF > 10/min und Pat. wach) Obstipation (Verstopfung): Übelkeit/Erbrechen: Angst, Unruhe: 1. Aktuell nichts geben 1. Sancuso TTS 3,1 mg Wechsel alle 7 Tage 2. Zofran zydis bei Bedarf bis zu 2 x täglich!!! (wegen Sancuso) 3. Dronabinol 2 x 2,5 mg po 4. Dexamethason 4 mg po 1. 1 mg Tavor expidet (Lorezepam) bei Bedarf unter die Zunge max 3 x tgl, 2. wenn sublingual unzureichend Dormicum (Midazolam) 5 mg s.c. (Sicherheitsabstand 4 h) Rasselatmung: 1-2 Scopodermpflaster alle 3 Tage Sonstigem: Notfall: Doppelte Menge des Schmerzmedikamentes bei Schmerzspitze + ggf mg Dormicum s.c.

5 Grenzen der Medizin Schmerztherapie Unruhe, Delier Sedierung Infizierte Hüft TEP- Antibiose bis zum Lebensende? Keinerlei Mobilisation Wundbetreuung

6 20 Jahre MS und Ernährung? Vor 20 Jahren gesicherte MS Wachkoma neurol. Nachgewiesen künstl Ernährung seitdem Abbruch der künstl. Ernährung von Seiten des Sohnes gewünscht (Betreuer) Wird vom Pflegeheim verweigert Bitte um ambulantes palliativmed. Konsil: absetzten der Ernährung oder nicht? Übernahme in das Hospiz und absetzten der Ernährung- ruhiges Einschlafen der Patientin Klinik und Poliklinik für Innere Medizin C Hämatologie, Onkologie, Transplantationszentrum, Palliativmedizin Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

7 Neuroblastom ED mit 1,5 Jahre, gestorben mit 3 Jahren Inoperabeles N. 10 kg Gewicht Morpiumpflichtige Schmerzen Anfangsdosierung 2 x 1 mg, Bedarfsmittel 0,2 mg Keine Morphiumpumpeda noch mobil sein möchte MST Granulat abgewogen geteilt in Kapseln Klinik und Poliklinik für Innere Medizin C Hämatologie, Onkologie, Transplantationszentrum, Palliativmedizin Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

8 Ileus- Op oder nicht?

9 Entlastungs PEG 9 /

10 BWK 12 Fraktur beim multiplen Myelom OP; Radiatio oder Symptomkontrolle?- zuhause nur die Hände und ein Stethoskop: Nie zu früh aufgeben??

11 Totalatelektase Dyspnoe, wie behandeln: nur Symptomkontrolle??

12 12 / Wunden

13 Grenzen der ambulanten pall. Schmerztherapie (in Abhängigkeit von Erfahrung!!!) Reservemedikamente PCA Pumpen???? Pall. CTX, Radiatio??? Invasive Verfahren (Erstaszitis/Pleurapunktionen) Chronischer Schmerzpatient und palliative Situation Palliative Sedierung Häusliche Überforderung Ärztlich ass. Suizidwunsch (Zweitmeinung) 13 /

14 Schmerztherapie bei Palliativer Sedierung oder in der Terminal/ Finalphase es muss dafür gesorgt werden dass der Patient vor der palliativen Sedierung schmerzfrei/arm ist. Sedierungsmedikamente sind keine Analgetika Medikamente (im Endstadium nur i.v./s.c. applizierbare Medikamente verwenden) NSAR wie Novamin 1 g bis 4 x tgl Opioid: z.b. Morphiumperfusor durchschnittliche Dosis mg/tag + Boli (Ausnahmen bis 1000 mg/tag sind selten. Alternative Palladon (8 fach stärker) wenn unzureichend: Clonidin (gleichzeitig Medikament gegen Entzüge/Delir) Kurzinfusion 0,15 mg bis 4 x tgl oder Perfusor 1,5 mg/tag wenn unzureichend: Ketanest S; subanästhesiologische Dosierung ca mg/tag Cave: regelmäßige Schmerzdokumentation: mindestens 1 x /Schicht (objektiv/subjektiv) 14 /

15 Palliative Sedierung Fragen, Fragen, Fragen Wie geht es mir als Arzt/Pflege damit? Indikation? Definition Entscheidungsfindung- wer entscheidet? Einwilligung Abgrenzung Müssen Angehörige dabei begleitet werden? (und wie?) Durchführung Überwachung Wann beginnt ein Sterbeprozess? Aktive oder passive Sterbehilfe? Ärztlich assistierter Suizid Welche Applikation? Euthanasie Diskontinuierlich oder kontinuierlich? Medikamente Muss ich Angst vor rechtlichen Konsequenzen haben? 15 /

16 Psychologische Grenzen Von Seiten des Patienten Von Seiten der Angehörigen Von Seiten der pflegenden- wieviel Tod verträgt eine Team??? Am Todestag mit 8 jähriger Tochter

17 Psychologische Grenzen Von Seiten des Patienten Von Seiten der Angehörigen Von Seiten der pflegenden- wie

18 Psychologische Grenzen Von Seiten des Patienten Von Seiten der Angehörigen Von Seiten der pflegenden- wie

19 Psychologische Grenzen ¾ Jahre Pflege Das KH kann nicht loslassen Das Kind entscheidet Wenn Kinder eher sterben

20 Soziale Grenzen Alleine Sterben?? Messihaushalt- Recht auf Verwahrlosung? Wenn Pflege nicht zugelassen wird- Frage des Geldes??

21 Grenzen der Pflege?? Alle Pflegedienste gleich? Ausbildung Kennt jeder die Medikamente, den Notfallplan Traut sich jeder zu spritzen Entfernung zum Patienten Einsätze nach 20 Uhr? Weißer Engel?? Motivation Bezahlung Alle SAPV TEAMS gleich? Reanimationsteam im Zentrum für Intensiv- und Überwachungspflege

22 neue Gesetzgebung der Sterbehilfe in der Palliativmedizin und Umsetzung in der täglichen Praxis wie gehen wir mit dem Wunsch nach Sterbehilfe um??

23 Sonstige Grenzen Behandlung von Verwandten, med. Personal

24 SAPV macht Spaß an der Peene

25 25 /

26 Dr. med. Andreas Jülich Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Greifswald Vor und Nachteile SAPV

27 Vorteile SAPV mit Vergleich zur alleinigen Betreuung HA/Krankenhaus 24 h Rufbereitschaft- viele Pat sagen Telefonnummer bringt Sicherheit Fachlichkeit von Pflegepersonal und Arzt (Routine im Umgang mit Sterben) alle Notfallmedikamente sind in Häuslichkeit- dadurch schnelle Reaktion möglich (DHD hat oft kein Morphium, Notarzt max 20 mg auf NEF) optimale Organisation der Pflege zuhause (Pflegestufe, MDK, Pflegebett, Hilfsmittel usw.)

28 Vorteile SAPV mit Vergleich zur alleinigen Betreuung HA/Krankenhaus Notfallplan mit Patientenverfügung/Vorsorgevollmacht Pall. Symptome oft besser gelindert werden als mit Hausarzt alleine Verhinderung Krankenhauseinweisung, Verhinderung Bereitschaftsdienstarzt ohne pall. Erfahrung/Notarzt Pflege burnout?? Verhindern- ggf doch Einweisung Hospiz/Palliativstation

29 Vorteile SAPV mit Vergleich zur alleinigen Betreuung HA/Krankenhaus enge Verbindung Onkologie (Tagesklinik) und Hospiz Entlastung Budget Hausarzt Rechtzeitige Wechsel der Opioide (Morphiumpumpe)- Logistik Angehörige bekommen Gabe von s.c. Morphium/Dormicum gezeigt und 75 % können es durchführen Zeit!!!, Pat wird mit Arzt und Schwester einmal/woche gemeinsam gesehen, einmal Schwester alleine

30 Nachteile SAPV Kommunikation mit Hausarzt- sehr unterschiedlich Sterben zu Hause nicht immer optimal Pflege burnout?? Finazierung Dokumentation

31 Nachteile SAPV Wie viel Tod verträgt ein SAPV TEAM- Supervision? Bereitschaftsdienste nicht gut personell abgedeckt Wenn Hausärzte besser ausgebildet und mehr Zeit/Geld für Betreuung Ihrer Pat bekämen- wären nur noch wenige SAPV Einsätze nötig (spez. Fällen)- wird derzeit stark in Frage gestellt Flächenland (bis 200 km pro Tag, teilweise 4 Pat.)

32 Wir erleben: viel Normalität

33 Wir erleben: Viel Dankbarkeit Vielen Dank

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