Antragsunterlagen. Sicherheitschuhe und Einlagen. BGR 191 Rentenversicherung mindestens 15 Jahre Beitragszahlung erforderlich

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1 Antragsunterlagen Sicherheitschuhe und Einlagen BGR 191 Rentenversicherung mindestens 15 Jahre Beitragszahlung erforderlich Carl-Schneider-Str Ettenheim Tel

2 Berufsschuhtechnik Erfreulicherweise erfährt die Berufsschuhtechnik in jüngster Zeit erhöhte Aufmerksamkeit, wobei mit der BGR 191 ein Regelwerk etabliert wurde, das Normen setzt und Sicherheitsregeln definiert. In vielen Berufsfeldern werden Füße einseitig oder extrem belastet, Gefährdungen durch das Arbeitsumfeld und die Art der Tätigkeit kommen hinzu. An diesem Punkt setzt präventiv und kurativ Berufsschuhtechnik an. Es gilt, Fußtyp, Belastungsart und Schuhwerk optimal aufeinander abzustimmen. Am besten natürlich, bevor es zu Schädigungen gekommen ist. Sicherheitsschuhe Sicherheitsschuhe dienen - wie der Name schon sagt - u,a. der Unfallverhütung und sind in vielen Tätigkeitsfeldern vorgeschrieben, wobei BGR 191 definiert, welchen Anforderungsprofilen und Normen zu entsprechen ist. So müssen sie je nach Gefährdungsbeurteilung antistatisch sein, durchtrittsichere Sohlen und einen Zehenschutz haben, während z.b. ein Feuerwehrmann darüber hinaus hitzeresistentes Schuhwerk benötigt. Orthopädische Anpassungen und Ausgleichsmaßnahmen an Sicherheitsschuhen Sofern derartige Eingriffe erforderlich sind, schreibt BGR 191 zwingend vor, dass diese - wie auch die Schuhe - baumustergeprüft und zertifiziert sein müssen, weil sonst die Baumusterprüfung und damit auch der Versicherungsschutz erlischt. Das wiederum kann zu haftungsrechtlichen Konsequenzen führen. Daraus ergibt sich bereits, dass Einlagen für normales Schuhwerk keinesfalls in Sicherheitsschuhe übernommen werden dürfen, weil dann Teile der Schutzwirkung (z.b. Antistatik) verloren gehen oder neue Belastungen entstehen können Die gute Nachricht für alle Betriebe, die ihre M itarbeiter mit Sicherheitsschuhen ausrüsten müssen: gönnen Sie ihren M itarbeitern etwas mehr Komfort, eine optimale Prävention und Versorgung am Fuß. Gesteigerte Arbeitszufriedenheit, bessere M otivation und verringerte Ausfallzeiten werden es Ihnen danken. Das ist mit Sicherheitsschuhen aus Fernost vom Baumarkt um die Ecke nicht zu machen. Was muss ich tun? Sie wenden sich an Ihren Orthopädie- Schuhmacher, der zertifizierte Komponenten einsetzt und Sie beim Ablauf Ihrer individuellen Versorgung unterstützt. Ihre M itarbeiter werden optimal mit ebenfalls zertifiziertem Fußschutz ausgerüstet und in versicherungs- und haftungsrechtlichen Fragen sind Sie stets auf der sicheren Seite. Bei größerem Bedarf kommen wir gerne zu Ihnen ins Haus und unterstützen Ihre Sicherheitsbeauftragten vor Ort. Was kostet das? Die orthopädischen Komponenten werden in den meisten Fällen vom jeweiligen zuständigen Kostenträger übernommen. Die gute Nachricht für alle, die Sicherheitsschuhe tragen müssen Wenn Ihre Firma noch nicht von sich aus dafür sensibilisiert ist, machen Sie sie darauf aufmerksam, dass Qualitätsschuhe mehrere Vorteile haben: sie bieten hohen Tragekomfort, sind frei von Schadstoffen und ermöglichen ggf. auch orthopädische Versorgungen. Sofern derartige Anpassungen erforderlich werden, müssen diese - wie auch die Schuhe - baumustergeprüft und zertifiziert sein.

3 Ablaufbeschreibung: -Stempel- für Antrag auf orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen nach Din bzw. Versorgung mit orthopädischen Arbeitssicherheitsschuhen. Sehr geehrte Damen und Herren, sie möchten einen Antrag auf die Versorgung mit orthopädischen Einlagen und Arbeitssicherheitsschuhen nach Din. bzw. orthopädischen Arbeitsschuhen bei Ihrem Versicherungsträger stellen. Im Anhang sind alle notwendigen Unterlagen beigefügt. Um einen reibungslosen Ablauf zu gewährleisten, müssen diese Unterlagen komplett ausgefüllt werden. Unvollständige Anträge können vom Versicherungsträger nicht bearbeitet werden. Falls Sie Hilfe bei der Ausfüllung der Formulare benötigen, bietet die Deutsche Rentenversicherung Sprechtage in Rathäusern an. Vereinbaren Sie in diesem Fall bitte einen Termin in ihrem Rathaus. Die Servicerufnummer der Deutschen Rentenversicherung lautet 0800/ Datenschutzerklärung des Versicherten Diese Erklärung ermöglicht es uns, Ihre kompletten Unterlagen an Ihren Versicherungsträger weiterzuleiten. Ihre med. Daten werden durch uns nicht gespeichert oder weitergegeben! 2. Ärztlicher Befundbericht Dieser Bericht sollte vollständig von Ihrem Arzt ausgefüllt werden und eine genaue Diagnose und das Schmerzbild beinhalten. Die Diagnose sollte vollständig und ausführlich angegeben werden und event. Vorerkrankungen wie z.b. Bandscheibenvorfall, Bänderrisse, Fersensporne usw. beinhalten. Unvollständige Diagnosen können zur Ablehnung der Kostenübernahme führen. Insbesondere sind die Beschwerden und Funktionseinschränkungen aufzuführen. Der Arzt braucht für diesen Antrag nur orthopädietechnisch relevante Informationen zu dokumentieren. Krankheitsbilder und Informationen die keine Verbindung mit den vorliegenden orthopädischen Problemen haben, brauchen für diesen Befundbericht nicht angegeben zu werden. (Bitte streichen) Ihr Arzt erhält für diese Leistung 25,20 nach Eingang mit allen weiteren Unterlagen beim Versicherungsträger. 3. Notwendigkeitsbescheinigung Diese ist vom Arbeitgeber vollständig auszufüllen (bitte auch der Betrag, der für Sicherheitsschuhe ausgegeben wird) und zu unterschreiben. 4. Formulare G100 und G130 (Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben) Hier dürfen die Felder, die offensichtlich nichts mit der beantragten Leistung zu tun haben, gestrichen werden. Angaben zum berufl. Werdegang und zur zuletzt ausgeübten Tätigkeit sind allerdings immer anzugeben. (G 130 Punkt ) Diese beiden Formulare sind vom Versicherten nur bei der Erstversorgung einmalig auszufüllen! Bei einer Folgeversorgung benötigen Sie nur den Antrag auf Folgeversorgung. 5. ESD-Prüfung Wenn die Arbeitssicherheitsschuhe ESD Eigenschaften erfüllen müssen, dann muß diese Information dem ausliefernden Unternehmen mitgeteilt werden, damit vor der Auslieferung eine entsprechende ESD-Prüfung vorgenommen wird. Erst wenn alle Unterlagen komplett ausgefüllt wurden, bringen sie diese bitte zu Ihrem Orthopädieschuhmacher/ Orthopädietechniker, damit ein Kostenvoranschlag gemeinsam mit diesen Unterlagen an den Versicherungsträger zur Prüfung der Kostenübernahme geschickt werden kann.

4 Kennzeichen (soweit bekannt) Eingangsstempel der Antrag aufnehmenden Stelle Eingangsstempel des Rentenversicherungsträgers Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für Versicherte - Rehabilitationsantrag G100 Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir aufgrund des Sechsten Buches des Sozialgesetzbuches - Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI) - und des Neunten Buches des Sozialgesetzbuches - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX) - von Ihnen einige wichtige Informationen und Unterlagen. Wir möchten Sie deshalb bitten, die gestellten Fragen vollständig zu beantworten und uns die erbetenen Unterlagen möglichst umgehend zu überlassen. Ihre Mithilfe, die in den des Ersten Buches des Sozialgesetzbuches - Allgemeiner Teil (SGB I) - ausdrücklich vorgesehen ist, erleichtert uns eine rasche Erledigung Ihrer Angelegenheiten. Bitte bedenken Sie, dass wir Ihnen, wenn Sie uns nicht unterstützen, die Leistung ganz oder teilweise versagen oder entziehen dürfen ( 66 SGB I). Hat die gesetzliche Krankenkasse oder die Agentur für Arbeit schriftlich aufgefordert, diesen Antrag zu stellen?, die Krankenkasse 1 Beantragte Leistung, die Agentur für Arbeit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ( 15 SGB VI in Verbindung mit 26 ff. SGB IX) Anlage (Formular G110) bitte beifügen! stationär ganztägig ambulant Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Abhängigkeitskranke ( 15 SGB VI in Verbindung mit 26 ff. SGB IX) Anlage (Formular G110) bitte beifügen! stationär ganztägig ambulant ambulant Leistungen zur onkologischen Rehabilitation ( 15 oder 31 Absatz 1 Nummer 3 SGB VI) Anlage (Formular G110) bitte beifügen, sofern Sie keine Altersrente beziehen! Medizinische Leistungen zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit (Präventionsleistungen - 31 Absatz 1 Nummer 2 SGB VI) Anlage (Formular G110) bitte beifügen! Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Berufliche Rehabilitation - 16 SGB VI in Verbindung mit 33 ff. SGB IX) Anlage (Formular G130) bitte beifügen! Kraftfahrzeughilfe ( 33 Absatz 8 Nummer 1 SGB IX) Anlagen (Formulare G140 und G141) bitte beifügen! Hilfsmittel und technische Arbeitshilfen, die behinderungsbedingt zur Berufsausübung erforderlich sind ( 33 Absatz 8 Nummer 4 und 5 SGB IX) Anlage (Formular G130) bitte beifügen! Seite 1 von 7 G0100 PDF V

5 Kennzeichen (soweit bekannt) 2 Angaben zur Person Name Vornamen (Rufname) Geburtsname frühere Namen Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit (ggf. frühere Staatsangehörigkeit bis) Geburtsort (Kreis, Land) männlich weiblich Straße, Hausnummer telefonisch tagsüber zu erreichen (Angabe freiwillig) Postleitzahl Wohnort Telefax, (Angabe freiwillig) 3 Angaben zum Familienstand und Beruf 3.1 Familienstand (gilt auch für eingetragene Lebenspartnerschaften im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes) 0 ledig 1 verheiratet 2 geschieden 3 verwitwet 3.2 Zuletzt ausgeübte Erwerbstätigkeit / zuletzt ausgeübter Beruf (möglichst genaue Bezeichnung) 4 Derzeitige Stellung im Beruf / Erwerbsleben (bei Arbeitslosigkeit / Arbeitsunfähigkeit geben Sie bitte die letzte berufliche Stellung davor an) 0 nicht erwerbstätig (zum Beispiel 1 Auszubildender (Anlernling, 2 Hausfrau / Hausmann, Rentner) Praktikant, Volontär, Student) ungelernter Arbeiter (nicht als Facharbeiter tätig) 3 angelernter Arbeiter in anerkanntem Anlernberuf (nicht als Facharbeiter tätig) 4 Facharbeiter 5 Meister, Polier 6 Angestellter 7 Beamter / DO-Angestellter, Versorgungsempfänger im Sinne des Beamtenrechtes 8 Selbständiger 5 Arbeit vor Antragstellung oder vor aktueller Arbeitsunfähigkeit 0 nicht erwerbstätig (nicht ankreuzen, wenn 6 oder 7 zutrifft) 1 Ganztagsarbeit ohne Wechselschicht / Akkord / Nachtschicht 2 Ganztagsarbeit mit Wechselschicht / Akkord 3 Ganztagsarbeit mit Nachtschicht 4 Teilzeitarbeit, weniger als die Hälfte der üblichen Arbeitszeit 5 Teilzeitarbeit, mindestens die Hälfte der üblichen Arbeitszeit 6 ausschließlich Tätigkeit als Hausfrau / Hausmann 7 arbeitslos gemeldet 8 Heimarbeit 9 Beschäftigung in einer Werkstatt für behinderte Menschen Seite 2 von 7 G0100 PDF V

6 Kennzeichen (soweit bekannt) 6 Strukturiertes Behandlungsprogramm - Disease-Management-Programm (DMP) Nehmen Sie an einem strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) teil? Krankenkasse Name Straße, Hausnummer Telefon Postleitzahl Ort Gesetzliche Krankenkasse Private Krankenversicherung 8 Behandelnde Ärztin / behandelnder Arzt Name Vorname Straße, Hausnummer Telefon Postleitzahl Ort 9 Beiträge zur Sozialversicherung 9.1 Haben Sie Beiträge zur Deutschen Rentenversicherung gezahlt? 9.2 Haben Sie Beiträge zur Sozialversicherung im Ausland gezahlt oder zahlen Sie aktuell Beiträge zur Sozialversicherung im Ausland?, Formular G105 (Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe bei grenzüberschreitenden Fällen) bitte beifügen! 9.3 Üben Sie derzeit eine Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit außerhalb der Bundesrepublik Deutschland aus?, Formular G105 (Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe bei grenzüberschreitenden Fällen) bitte beifügen! 10 Beamteneigenschaft Wird eine Beschäftigung ausgeübt, aus der nach beamtenrechtlichen oder entsprechenden Vorschriften Anwartschaft auf Versorgung gewährleistet ist oder besteht durch Bezug einer Versorgung wegen Erreichens einer Altersgrenze Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Rentenversicherung? Seite 3 von 7 G0100 PDF V

7 Kennzeichen (soweit bekannt) 11 Rentenleistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung 11.1 Beziehen Sie eine Rente oder haben Sie aktuell einen entsprechenden Antrag gestellt? Name des Rentenversicherungsträgers 11.2 Beabsichtigen Sie, in den nächsten 6 Monaten Altersrente von wenigstens zwei Dritteln der Vollrente zu beantragen? 12 Leistungen bis zum Beginn einer Altersrente Beziehen Sie eine Leistung, die regelmäßig bis zum Beginn einer Altersrente gezahlt wird (zum Beispiel betriebliche Versorgungsleistung, Vorruhestandsleistung, Anpassungsgeld, Knappschaftsausgleichsleistung)? Art der Leistung 13 Sonstige Angaben 13.1 Sind bei Ihnen Gesundheitsstörungen anerkannt worden als - Folge eines Arbeitsunfalls oder Wegeunfalls, - Berufskrankheit, - Folge einer Wehrdienstbeschädigung oder Zivildienstbeschädigung, - Folge einer gesundheitlichen Schädigung im Auslandseinsatz als Soldat oder Zivilist, - Folge einer Gewalttat im Sinne des Gesetzes über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten, - Verfolgtenleiden, - Impfschaden? Von welcher Stelle? Aktenzeichen Welche Gesundheitsstörungen? Haben Sie aktuell einen entsprechenden Antrag gestellt? Bei welcher Stelle? 13.2 Ist die zum Rehabilitationsantrag führende Minderung oder erhebliche Gefährdung Ihrer Erwerbsfähigkeit ganz oder teilweise Folge eines Unfalls oder durch andere Personen verursacht worden?, Fragebogen wegen Übergang von Schadensersatzansprüchen (Formular R870) bitte beifügen. Sind Schadensersatzansprüche geltend gemacht worden (zum Beispiel bei privaten Versicherungsgesellschaften)? am bei welcher Stelle? Aktenzeichen 13.3 Haben Sie in den letzten 4 Jahren Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (auch anderer Rehabilitationsträger, zum Beispiel Krankenkasse, Versorgungsamt, Unfallversicherungsträger) erhalten? Von welcher Stelle zuletzt? Aktenzeichen von - bis Seite 4 von 7 G0100 PDF V

8 Kennzeichen (soweit bekannt) 14 Antragstellung durch eine andere Person Vollmacht oder Beschluss des Der Antrag wird in Vertretung gestellt von Gerichts bitte beifügen! Name, Vorname / Dienststelle (Aktenzeichen) In der Eigenschaft als gesetzlicher Vertreter Vormund Betreuer Bevollmächtigter Straße, Hausnummer telefonisch tagsüber zu erreichen (Angabe freiwillig) Postleitzahl Wohnort Telefax, (Angabe freiwillig) 15 Bankverbindung IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code) D E Geldinstitut (Name, Ort) Kontoinhaberin / Kontoinhaber 16 Kommunikationshilfen und anerkannte Hilfsmittel Sind Sie auf die Bereitstellung eines Gebärdensprachdolmetschers beziehungsweise anderer geeigneter Kommunikationshilfen angewiesen oder nutzen Sie behinderungsbedingt ein anerkanntes Hilfsmittel (zum Beispiel Rollstuhl, Führhund oder Assistenzhund)? Falls, ich bin angewiesen auf: 17 Dokumentenzugang für sehbehinderte Menschen Menschen mit einer Behinderung (zum Beispiel blinde oder sehbehinderte Menschen) haben Anspruch darauf, Dokumente in einer für sie wahrnehmbaren Form zu erhalten. Aufgrund meiner Behinderung bitte ich darum, mir Dokumente zusätzlich in einer für mich wahrnehmbaren Form zuzusenden, und zwar als Großdruck in Braille (Kurzschrift) in Braille (Vollschrift) als CD (Schriftdatei oder Textdatei im ".doc" - Format) als Hörmedium (Kassette) als Hörmedium (CD-DAISY Format) Seite 5 von 7 G0100 PDF V

9 Kennzeichen (soweit bekannt) 18 Erklärung und Information der Antragstellerin / des Antragstellers (nicht Zutreffendes streichen) 18.1 Einwilligungserklärung Ich willige ein, dass der Rentenversicherungsträger von den Ärzten und Einrichtungen, die ich im Antrag angegeben habe oder die aus den überlassenen Unterlagen ersichtlich sind, alle ärztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen anfordert, die er für die Entscheidung über meinen Antrag benötigt. Das schließt die Unterlagen ein, die diese Ärzte und Einrichtungen von anderen Ärzten und Einrichtungen erhalten haben. Ärztliche Untersuchungen, die während des Verfahrens - beispielsweise in einem Krankenhaus oder einer anderen Behandlungsstätte - stattgefunden haben, werde ich dem Rentenversicherungsträger umgehend mitteilen. Wenn ich bei dieser Mitteilung nichts Gegenteiliges erkläre, willige ich ein, dass auch die Unterlagen über diese ärztlichen Untersuchungen angefordert werden können. Ich willige außerdem ein, dass in den Fällen der Rückgriffsverfahren nach 110 / 111 des Siebten Buches des Sozialgesetzbuches - Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII) beziehungsweise der 116 / 119 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches - Verwaltungsverfahren (SGB X) die angefallenen Gutachten, Krankheitsbefunde (Krankengeschichten) und Röntgenaufnahmen an den Rentenversicherungsträger und an Dritte herausgegeben und von ihnen eingesehen und verwertet werden Information Wir möchten Sie darüber informieren, dass wir medizinische Daten, die uns bereits vorliegen oder die wir mit Ihrer obigen Einwilligung erhalten haben, an andere Sozialleistungsträger (zum Beispiel Krankenkasse, Agentur für Arbeit, Versorgungsamt oder Berufsgenossenschaft) für deren gesetzliche Aufgabenerfüllung oder für die Erfüllung eigener gesetzlicher Aufgaben weitergeben dürfen. Zur eigenen Aufgabenerfüllung dürfen wir diese medizinischen Daten auch an sonstige Dritte (zum Beispiel zu beauftragende Gutachter) übermitteln, sofern dies erforderlich ist. Die gesetzliche Grundlage hierfür ist 76 Absatz 2 Nummer 1 in Verbindung mit 69 SGB X. Sie können einer solchen Weitergabe aber jederzeit ohne Angabe von Gründen widersprechen. Das kann allerdings dazu führen, dass Ihnen eine Leistung ganz oder teilweise versagt oder entzogen wird, wenn Sie zuvor schriftlich auf diese Möglichkeit hingewiesen worden sind ( 66 SGB I). Ich nehme zur Kenntnis, dass - meine Krankenkasse dem Rentenversicherungsträger sämtliche Arbeitsunfähigkeitszeiten und die dazugehörigen Diagnosen (einschließlich der Angaben zu Krankenhausaufenthalten beziehungsweise Rehabilitationsaufenthalten) der letzten 3 Jahre übermittelt (AUD-Beleg). - ich gegenüber meiner Krankenkasse der Übermittlung von Diagnosedaten jedoch widersprechen kann. Dies gilt nicht für Mitglieder privater Krankenkassen Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wissentlich falsche Angaben die Erbringung von Leistungen ausschließen können. Ich verpflichte mich, jede Wohnungsänderung und alle Veränderungen in meinen wirtschaftlichen Verhältnissen (zum Beispiel Leistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung, Unfallversicherung, Krankenversicherung und Arbeitslosenversicherung) dem Rentenversicherungsträger sofort mitzuteilen Ermächtigung Ich ermächtige den Rentenversicherungsträger hiermit widerruflich, eine nach 32 SGB VI gegebenenfalls zu leistende Zuzahlung von dem unter Ziffer 15 des Antrages angegebenen Konto abzubuchen, falls die Rehabilitationseinrichtung den Zuzahlungsbetrag nicht bereits eingezogen hat. 19 Unterschrift Hinweis: Wegen der Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht ist die Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers - nicht die des eventuell Bevollmächtigten - erforderlich. Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers Seite 6 von 7 G0100 PDF V

10 Kennzeichen (soweit bekannt) 20 Bestätigung der Krankenkasse - wird von der Krankenkasse ausgefüllt, sofern die Antragstellung über die Krankenkasse erfolgt - (nur ausfüllen, wenn eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation beantragt wird; entfällt bei privater Krankenversicherung) 20.1 Name der Krankenkasse Institutionskennzeichen Sie ist / Er ist pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert Wurden für die Antragstellerin / den Antragsteller in den letzten 4 Jahren Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach 40 Absatz 1 SGB V (ambulante Rehabilitationsleistungen), 40 Absatz 2 SGB V (stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung) oder 41 Absatz 1 SGB V (Leistungen der Rehabilitation in einer Einrichtung des Müttergenesungswerkes) durchgeführt oder bezuschusst ( 12 Absatz 2 SGB VI)? Art und Zeitraum der Leistung Anmerkung: Nicht anzugeben sind ambulante und stationäre Vorsorgeleistungen ( 23 Absatz 2 und 4 SGB V) und Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter ( 24 Absatz 1 SGB V) Werden zurzeit Beiträge zur Deutschen Rentenversicherung gezahlt? - nur ausfüllen, wenn die Krankenkasse nach 28h Absatz 1 des Vierten Buches des Sozialgesetzbuches, Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung, auch Einzugsstelle für die Beiträge ist - letzter Beitrag Monat Jahr, 20.3 AUD-Beleg ist beigefügt Stempel der Krankenkasse, Unterschrift Datum Seite 7 von 7 G0100 PDF V

11 Kennzeichen (soweit bekannt) Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Berufliche Rehabilitation) Name, Vorname G130 Geburtsdatum 1 Schulausbildung Hauptschule / Polytechnische Oberschule (8 Klassen) Realschule (Mittelschule) / Polytechnische Oberschule (10 Klassen) Gymnasium / Erweiterte Oberschule Schulhre von - bis Schulhre von - bis Schulhre von - bis Schulhre von - bis Gesamtschule Sonstige Schule Art der Schule Schulhre von - bis Schulhre oder Semester von - bis Berufsschule / Berufsfachschule / Berufsaufbauschule Fachschule Fachoberschule Fachhochschule Schulhre oder Semester von - bis Schulhre oder Semester von - bis Schulhre oder Semester von - bis Schulhre oder Semester von - bis Hochschule / Universität Erreichte Schulabschlüsse oder Art der abgelegten Prüfungen 2 Berufsausbildung 2.1 Welche Berufsausbildung haben Sie? Berufsausbildung als von - bis Art der abgelegten Prüfung Berufsausbildung als von - bis Art der abgelegten Prüfung 2.2 Abgebrochene Berufsausbildung als warum abgebrochen? am Seite 1 von 5 G0130 PDF V

12 Kennzeichen (soweit bekannt) 2.3 Anlernberuf als von - bis Art der abgelegten Prüfung als von - bis Art der abgelegten Prüfung 2.4 Sind Sie schon einmal umgeschult worden? Umschulungsberuf von - bis Aus welchen Gründen erfolgte die Umschulung? Wer war Kostenträger (zum Beispiel Agentur für Arbeit)? Aktenzeichen Wo erfolgte die Umschulung (zum Beispiel Berufsförderungswerk)? 2.5 Haben Sie an Lehrgängen, Fernlehrgängen oder Kursen teilgenommen? Art und Zeitraum 2.6 Haben Sie Fremdsprachenkenntnisse? Sprache und Beherrschungsgrad 3 Bisher ausgeübte Tätigkeiten von - bis Art der Tätigkeit (kurze Beschreibung) 4 Arbeitsplatzbeschreibung (Tätigkeit, die zurzeit verrichtet wird oder zuletzt verrichtet wurde) Name und Anschrift des Arbeitgebers beschäftigt seit Anzahl der Mitarbeiter im Betrieb Art des Betriebes (zum Beispiel Druckerei, Kfz-Werkstatt, Einzelhandel) genaue Tätigkeit zurzeit / zuletzt (zum Beispiel Lkw-Fahrer - nicht Kraftfahrer, Intensivschwester - nicht Krankenschwester) ausgeübt von - bis beendet wegen Arbeit suchend gemeldet?, am bei welcher Agentur für Arbeit? Seite 2 von 5 G0130 PDF V

13 Kennzeichen (soweit bekannt) Weiter mit Ziffer 4 Arbeitslos gemeldet? bei welcher Agentur für Arbeit?, am Wird eine Weiterbeschäftigung oder Wiederbeschäftigung beim derzeitigen oder letzten Arbeitgeber gewünscht?, gegebenenfalls Wünsche zur innerbetrieblichen Umsetzung: Arbeitshaltung Heben / Tragen ständig überwiegend zeitweise Art der Lasten: stehend gehend sitzend gebückt Arme über Brusthöhe kniend / hockend auf Gerüsten / Leitern Gewichte häufig bis kg gelegentlich bis Sind technische Hebehilfsmittel vorhanden?, folgende weitere Bemerkungen kg Arbeitsorganisation Arbeitszeit: Stunden / Woche Ganztagsarbeit Teilzeitarbeit andere Arbeitszeitmodelle regelmäßige Frühschicht / Spätschicht regelmäßige Dreischicht nur Nachtschicht starrer maschinengebundener Arbeitstakt Einzelakkord Beschreibung Gruppenakkord Äußere Einflüsse Kälte, Zugluft, Nässe Hitze starke Staubentwicklung Rauchentwicklung starker Lärm Lärmschutz muss getragen werden Erschütterungen / Vibrationen Gerüche, Gase, Dämpfe, welche? hautreizende Stoffe, welche? atemwegsreizende Stoffe, welche? Berufliches Kraftfahren Pkw Lkw Baumaschinen / sonstige Fahrzeuge Personenbeförderung Gefahrguttransport Sonstiges Publikumsverkehr häufige Reisetätigkeit Auswärts-Montage Mitarbeiterführung erhöhte Unfallgefahr außerordentliche Konzentration erforderlich lange Anfahrtszeiten Minuten überwiegend im Freien überwiegend in Rohbauten überwiegend witterungsgeschützt keine geregelten Pausen überwiegend Bildschirmarbeit besondere Anforderungen an das Sehvermögen (zum Beispiel Feinarbeit) Seite 3 von 5 G0130 PDF V

14 Kennzeichen (soweit bekannt) Weiter mit Ziffer 4 Warum glauben Sie, die bisherige Arbeit nicht mehr verrichten zu können - gesundheitliche beziehungsweise andere Gründe -? Bitte Beschwerden angeben. Mit welchen Leistungen könnte die Deutsche Rentenversicherung Ihnen nach Ihrer Meinung helfen? 5 Arbeitsunfähigkeit und gesundheitliche Probleme Waren Sie innerhalb der letzten 6 Monate arbeitsunfähig? von - bis wegen Welche gesundheitlichen Probleme stehen bei Ihnen derzeit im Vordergrund? Haben oder hatten Sie noch andere Gesundheitsstörungen (zum Beispiel Bluthochdruck, Herzerkrankung, Zuckerkrankheit, Bronchitis, Gelbsucht, Unfallfolgen)?, Art der Gesundheitsstörung mit Zeitangabe: Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt oder sind Sie einem schwerbehinderten Menschen gleichgestellt? Art der Behinderung Grad der Behinderung Merkzeichen seit Seite 4 von 5 G0130 PDF V

15 Kennzeichen (soweit bekannt) 6 Arztbehandlungen Bei welchen Ärzten waren Sie in den letzten 12 Monaten in Behandlung? Name, Vorname und Anschrift Fachrichtung Erkrankung 7 Begutachtungen Sind Sie in den letzten 12 Monaten vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen, von der Agentur für Arbeit oder von einer anderen Stelle begutachtet worden?, wann und von welcher Stelle? 8 Betriebsarzt / Personalarzt Nehmen Sie an arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen teil?, wegen Ist ein Betriebsarzt / Personalarzt vorhanden? Name, Anschrift und Telefon des Betriebsarztes / Personalarztes Ich bin damit einverstanden, dass sich der Rentenversicherungsträger mit dem Betriebsarzt / Personalarzt oder dem Betrieb hinsichtlich einer Prüfung des Arbeitsplatzes und gegebenenfalls weiterer für erforderlich gehaltener Leistungen in Verbindung setzt (diese Erklärung kann jederzeit widerrufen werden). 9 Bereits gestellte Anträge Haben Sie aktuell einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bei einem anderen Leistungsträger gestellt (zum Beispiel Agentur für Arbeit, Berufsgenossenschaft)? Name und Anschrift des Leistungsträgers Ort, Datum Unterschrift Seite 5 von 5 G0130 PDF V

16 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Telefon , Telefax Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Versicherungsnummer Notwendigkeitsbescheinigung des Arbeitgebers zum Tragen von Arbeitssicherheitsschuhen oder von Arbeitsschuhen nach DIN EN ISO Name, Vorname der Versicherten/des Versicherten Geburtsdatum 1 Das Beschäftigungsverhältnis ist befristet, bis Das Beschäftigungsverhältnis ist gekündigt, zum Die Versicherte/der Versicherte ist verpflichtet, am Arbeitsplatz aufgrund geltender Unfallverhütungsvorschriften Arbeitssicherheitsschuhe zu tragen. Arbeitsschuhe zu tragen. (Beantwortung von Ziffer 2 nicht erforderlich) 2 Arbeitssicherheitsschuhe sind demnach entsprechend dem Gefährdungsrisiko der Versicherten/des Versicherten am Arbeitsplatz in folgender Ausführung notwendig: (Zutreffendes bitte ankreuzen) Schuhformen: A B C D E Klassifizierung I Kategorie SB S1 S2 S3 Halbschuh Stiefel niedrig Stiefel hoch Stiefel hoch Stiefel oberschenkelhoch Schuhe aus Leder oder anderen Materialien, mit Ausnahme von Vollgummischuhen oder Gesamtpolymerschuhen Schutzfunktion Schuhe mit Zehenkappe 200 J zusätzlich: Geschlossener Fersenbereich, Antistatik, Energieaufnahmevermögen im Fersenbereich wie S1, zusätzlich: Wasserdurchtritt, Wasseraufnahme wie S2, zusätzlich: Durchtrittsicherheit, profilierte Laufsohle Seite 1 von 2 REHA /11

17 Weiter mit Ziffer 2 Klassifizierung II Schuhe vollständig geformt oder vulkanisiert für den Nassbereich Kategorie S4 S5 Schutzfunktion Antistatik, Energieaufnahmevermögen im Fersenbereich wie S4, zusätzlich: Durchtrittsicherheit, profilierte Laufsohle Notwendige Zusatzanforderungen nach DIN EN ISO Symbol P A HI CI E WRU HRO Anforderung Durchtrittsicherheit Antistatische Schuhe Wärmeisolierung Kälteisolierung Energieaufnahmevermögen im Fersenbereich Wasserdurchtritt und Wasseraufnahme Verhalten gegenüber Kontaktwärme 3 Kosten für Arbeitssicherheitsschuhe/Arbeitsschuhe Die Kosten für ein Paar Arbeitssicherheitsschuhe ohne orthopädische Ausstattung in der oben genannten Ausführung betragen EUR einschließlich Mehrwertsteuer. Die Kosten für ein Paar Arbeitsschuhe ohne orthopädische Ausstattung betragen: EUR einschließlich Mehrwertsteuer. 4 Nur bei Folgeanträgen (Ersatzbeschaffungen) angeben: Die von der Versicherten/dem Versicherten bisher genutzten Arbeitssicherheitsschuhe oder Arbeitsschuhe sind weiter gebrauchsfähig. nicht weiter gebrauchsfähig. Ort, Datum, Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Telefonnummer für eventuelle Rückfragen Seite 2 von 2 REHA /11

18 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Telefon , Telefax Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Versicherungsnummer Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf orthopädische Sicherheitsschuhe Bei erstmaligem Antrag bitte dem Facharzt für Orthopädie vorlegen! Für den ausgefüllten ärztlichen Bericht wird eine Gebühr von 25,20 EUR (inklusive Schreibgebühr, Fotokopien und Porto erstattet. Hinweis: Eine Vergütung ist nur möglich, wenn Ihr Patient tatsächlich einen entsprechenden Antrag stellt. Angaben zur Person Name Vornamen (Rufname bitte unterstreichen) Geburtsname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Geschlecht männlich weiblich Postleitzahl Wohnort Beruf (bitte den Arbeitsplatz genau beschreiben) Maßangaben Gewicht kg Größe cm Beschwerden und Funktionseinschränkungen aktuell Diagnosen: Beschreiben Sie bitte ausführlich die bestehenden Funktionseinschränkungen und/oder Schmerzsymptomatik. Bitte Befunde beifügen REHA /11

19 Durch welche Versorgung können diese gebessert werden? Falls vorhanden, bitte Unterlagen zur bisherigen Diagnostik (z. B. Bilder, Podographie, Ganganalyse usw.) beifügen. Wurden bereits früher orthopädische bzw. Einlagen zu Lasten der Krankenkasse verordnet?, wann Welche Besonderheiten bzw. Veränderungen am Sicherheitsschuh sind medizinisch notwendig? antistatische Einlagen Verkürzungsausgleich Ballenpolster Schmetterlingsrolle sonstiges Falls Maßschuhe verordnet werden: Warum reichen Baumusterschuhe nicht aus? Bemerkungen Erbitte Rückruf durch den ärztlichen Dienst des RV-Trägers: Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen erbeten: Ort, Datum Stempel und Unterschrift

20 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Telefon , Telefax Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Abrechnung des Honorars Versicherungsnummer Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf orthopädische Sicherheitsschuhe Patient/in (Name, Vorname) Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Bei Angehörigen: Name und Geburtsdatum des versicherten Elternteils/Ehegatten/gleichgeschlechtlichen Lebenspartners Ärztlicher Befundbericht (einschl. Schreibgebühr, Kopien und Portokosten) 25,20 EUR Hinweis: Die Bezahlung ist nur möglich, wenn der Befundbericht und die Honorarabrechnung vollständig und gut leserlich ausgefüllt sowie mit Unterschrift und Stempel der Ärztin/des Arztes versehen ist und Ihr Patient einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe stellt. Die Vergütung der ärztlichen Leistung erfolgt auf der Grundlage der Verbandsempfehlung vom 29. November gültig ab 1. Januar Überweisungsweg Name des Kontoinhabers Kennziffer des Arztes Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort IBAN (International Bank Account Number) DE Geldinstitut (Name, Ort) BIC (Bank Identifier Code) Rechnungsnummer Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Arztes/Telefonnummer REHA /11

21 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Telefon , Telefax Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Ärztlicher Bericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsantrag) Versicherungsnummer Geburtsdatum Name, Vorname, ggf. auch Geburtsname Anschrift DMP-Patient A Diagnosen in der Reihenfolge einer Bedeutung für die Rehabilitation 1. Hauptdiagnose 2. Reha-relavante Nebendiagnosen 3. Sonstige Diagnosen Diagnoseschlüssel ICD Ein wesentliches Leiden ist (vermutlich) Folge eines Arbeitsunfalles/Berufskrankheit Privatunfalles B 1. Die Antragstellung wurde angeregt durch Patient beh. Arzt Betriebsarzt Krankenkasse Servicestelle 2. Arbeitsunfähigkeit besteht wegen, seit C 1. Missbrauch/Gefährdung durch (Laborwerte (g GT, CDT, MCV, Drogenscreening) bitte beifügen, soweit vorhanden) Alkohol Drogen Medikamente Sonstige 2. Entwöhnungsbehandlung angezeigt D 1. Krankheitsvorgeschichte und -verlauf (Berichte und Gutachten der letzten Jahre bitte beifügen) E 1. Therapie in den letzten 6 Monaten (Medikamente, physikalische Therapie, Psychotherapie, etc.) F 1. Jetzige Beschwerden, die für die Antragstellung maßgeblich waren G1. Gesundheitliche Einschränkungen im Alltag und Beruf REHA Satz 1. Blatt 1. 09/10 2. Ausprägungen der Einschränkungen ohne leicht- mittel- schwer- höchstgradig gradig gradig gradig

22 H Untersuchungsbefund 1. Normalbefunde/normale Funktion Datum der letzten Befunderhebung 2. Sinnesorgane Bauchorgane untere Extremitäten Haut Kontinenzorgane Nervensystem Atmungsorgane Wirbelsäule Psyche Herz/Kreislauf obere Extremitäten geistige Leistungsfähigkeit pathologische Befunde/Funktionsstörungen I Taubheit Blindheit ausgeprägte Gehstörung auf Rollstuhl angewiesen ausgeprägte geistige Behinderung Gewicht Größe RR Puls kg cm mmhg Ziele einer Rehabilitationsmaßnahme aus Ihrer Sicht 2. Sind diese mit dem Patienten besprochen? J 3. Ist der Patient motiviert, aktiv an der Rehabilitation mitzuwirken? 4. Rehabilitationsbedürftigkeit des Patienten aus Ihrer Sicht 5. In welchem Ausmaß erwarten Sie eine nachhaltige Besserung der gesundheitlichen Beeinträchigungen durch die Rehamaßnahme? 6. Erwarten Sie, dass die bisherige beruliche Tätigkeit weitergeführt werden kann? 7. Haben Sie zu einem Rentenantrag geraten? 1. Anregung spezieller Maßnahmen minimal sehr ausgeprägt minimal sehr ausgeprägt 2. Wird eine bestimmte Behandlungsstätte bevorzugt? wenn, welche? K 1. Ist in Kürze weitere Diagnostik oder Akuttherapie (z. B. OP) geplant? wenn, welche? 2. Ist Verständigung in deutscher Sprache für erfolgreiche Rehabilitation ausreichend? wenn, welche? REHA Satz 2. Blatt 1. 09/10 3. Besteht ausreichende Belastbarkeit für eine Rehabilitationsmaßnahme? 4. Besteht ausreichende Belastbarkeit für eine ganztägig ambulante Rehabilitation? (tägl. Hin- und Rückfahrt zu und von der Reha-Einrichtung, häusliche Versorgung) 5. Besteht die Notwendigkeit einer zeitweisen Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld? 6. Besteht Reisefähigkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln? L 1. Erbitte Rückruf durch den zuständigen Arzt Uhrzeit des Rentenversicherungsträgers der Reha-Klinik 2. Bitte um Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen M 1. Telefonnummer des Arztes Ort, Datum Unterschrift/Stempel des Arztes Bitte beifügen (möglichst in Kopie): Apparative Befunde, Facharzt-/Krankenhausberichte, Gutachten (z. B. MDK) der letzten 4 Jahre, DMP-Dokumentationsbögen

23 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Telefon , Telefax Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Abrechnung des Honorars Versicherungsnummer Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für Patient/in (Name, Vorname) Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Bei Angehörigen: Name und Geburtsdatum des versicherten Elternteils/Ehegatten/gleichgeschlechtlichen Lebenspartners Ärztlicher Befundbericht (einschl. Schreibgebühr, Kopien und Portokosten) 25,20 EUR Hinweis: Die Bezahlung ist nur möglich, wenn der Befundbericht und die Honorarabrechnung vollständig und gut leserlich ausgefüllt sowie mit Unterschrift und Stempel der Ärztin/des Arztes versehen ist und Ihr Patient einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe stellt. Die Vergütung der ärztlichen Leistungen erfolgt auf der Grundlage der Verbandsempfehlung vom 29. November 2001 gültig ab 1. Janur Überweisungsweg Name des Kontoinhabers Kennziffer des Arztes Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort IBAN (International Bank Account Number) D E Geldinstitut (Name, Ort) BIC (Bank Identiier Code) Rechnungsnummer Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Arztes/Telefonnummer REHA Satz 3. Blatt 1. 09/10

24 Firmenstempel Datenschutzerklärung des Patienten Sehr geehrte Damen und Herren, um Ihren Antrag auf orthopädische Einlagen und/oder Sicherheitsschuhe bei ihrem Versicherungsträger komplett einzureichen, benötigen wir alle dazu gehörigen Unterlagen. Diese werden durch uns an Ihren Versicherungsträger postalisch weitergeleitet. Die betroffenen Unterlagen werden nicht durch uns archiviert und nur an den Versicherungsträger weitergeleitet. Name, Vorname Geb. Datum Straße PlZ / Ort Hiermit beauftrage ich die oben genannte Firma, meinen Antrag auf orthopädische Einlagen und/oder Sicherheitsschuhe bei meinem Versicherungsträger einzureichen. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass zu diesem Zweck meine persönlichen Daten an den entsprechenden Versicherungsträger weitergeleitet werden. Mit einer zusätzlichen Verwendung meiner Daten darüber hinaus erkläre ich mich nicht einverstanden. Mit freundlichen Grüssen Datum und Unterschrift

25 Checkliste Rentenversicherung: - Antrag G100 - Antrag G130 - Reha 0032 (Notwendigkeitsbescheinigung) - Reha 0200 (Hausarzt) - Reha 0205 (Orthopädiearzt) - Verordnung des Orthopäden - Kostenvoranschlag - Trittspur - Podogramm - Fotos

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